5.4. Муниципальное управление охраной здоровья населения

Основы государственной и муниципальной политики

в сфере охраны здоровья населения

Под охраной здоровья понимается совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-эпидемиологического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Здравоохранение является одним из важнейших компонентов социальной инфраструктуры муниципального образования. Соблюдение конституционных гарантий по оказанию медицинской помощи и созданию благоприятных санитарно-эпидемиологических условий жизнедеятельности населения предполагает структурные преобразования в системе здравоохранения, предусматривающие:

- новые подходы к принятию политических решений и формированию бюджетов всех уровней с учетом приоритетности задач охраны здоровья населения;

- формирование новой нормативно-правовой базы деятельности учреждений здравоохранения в условиях рыночной экономики;

- приоритетность в системе здравоохранения профилактических мероприятий по снижению заболеваемости и смертности населения, угроз возникновения эпидемий;

- защиту прав пациента на получение своевременной и качественной медицинской помощи как исходное условие здорового образа жизни.

Правовой основой деятельности органов местного самоуправления в области охраны здоровья населения являются Конституция РФ, Законы "О медицинском страховании граждан в РФ", "О лекарственных средствах", "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", а также Концепция охраны здоровья населения РФ на период до 2005 года и иные нормативные правовые акты всех уровней власти по вопросам охраны здоровья населения.

Конституция РФ определяет здравоохранение как предмет совместного ведения РФ и ее субъектов. Поэтому система управления здравоохранением носит иерархический характер. Основной объем массовых видов медицинской помощи населению оказывается на муниципальном уровне.

Муниципальная система здравоохранения включает в себя располагающиеся на территории муниципального образования лечебно-профилактические и иные учреждения системы здравоохранения, находящиеся в муниципальной, государственной или частной собственности, а также органы муниципального управления охраной здоровья населения (рис. 5.4.1). Удельный вес муниципальных учреждений здравоохранения в разных муниципальных образованиях может быть различным.

┌────────────────────────┐

│ Система здравоохранения│

└────────────┬───────────┘

┌─────────────────┴───────────────┐

│ Управление здравоохранением │

└─────────────────┬───────────────┘

┌────────┬────────┴───────┬───────┐

│┌───────┴─────────┐┌─────┴──────┐│┌──────────────┐

┌───────────────────┐││ Амбулаторно- ││ Стационары │││ Научно- │

│ Центры │││профилактические ││ │├┤исследователь-│

│ государственного │││ учреждения ││ │││ ские │

│ санитарно- ├┤└───────┬─────────┘└─────┬──────┘││ учреждения │

│эпидемиологического││ │ │ │└──────────────┘

│ надзора (СЭС) ││ └────────┬───────┘ │┌──────────────┐

└───────────────────┘│┌────────────────┴──────────────┐││ Медицинские │

┌───────────────────┐││ Многопрофильные │││ высшие │

│ Станции скорой ├┤│ (поликлиники, больницы) │├┤ и средние │

│ помощи ││├───────────────────────────────┤││ учебные │

└───────────────────┘││Специализированные (диспансеры,│││ заведения │

┌───────────────────┐││родильные дома, женские ││└──────────────┘

│ Санаторно- │││консультации, стоматологические││┌──────────────┐

│ оздоровительные │││клиники, реабилитационные │││ Врачебно- │

│ учреждения │││центры, психоневрологические │├┤ фельдшерские │

│ (санатории- ├┤│дома, госпитали, │││ пункты │

│ профилактории, │││диагностические центры и др.) ││└──────────────┘

│ пансионаты и пр.) ││└───────────────────────────────┘│┌──────────────┐

└───────────────────┘│ ││ Частные │

┌───────────────────┐│ ││ лечебные │

│ Аптеки ├┘ ││ организации │

└───────────────────┘ └┤(офтальмологи-│

│ческие центры,│

│стоматологии, │

│хосписы и пр.)│

└──────────────┘

Рис. 5.4.1. Система здравоохранения

на территории муниципального образования

Цели и задачи муниципального здравоохранения

Главная цель муниципальной системы здравоохранения - удовлетворение потребностей населения в услугах сферы здравоохранения, отнесенных к предметам ведения местного самоуправления, на уровне не ниже государственных минимальных социальных стандартов. В конкретных условиях могут формироваться локальные цели, например удовлетворение потребностей населения в услугах здравоохранения на принципах общедоступности, соблюдение гарантий предоставления объемов медицинских услуг (лечебно-профилактических, оздоровительных, медико-диагностических и др.), обеспечение их качества и т.п.

Федеральный закон 2003 года возлагает решение вопросов местного значения в сфере здравоохранения на муниципальные районы и городские округа. К их числу отнесены вопросы организации оказания скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовой период. Иные, более сложные виды медицинской помощи могут оказываться через муниципальную систему здравоохранения в виде государственных полномочий, переданных органам местного самоуправления вместе с соответствующими финансовыми средствами.

Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан определены государственные полномочия в области охраны здоровья, которые могут передаваться органам местного самоуправления с соответствующим финансированием. К ним относятся:

- контроль соблюдения законодательства в области охраны здоровья граждан; защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;

- формирование органов управления муниципальной системой здравоохранения;

- координация и контроль деятельности предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения в пределах своих полномочий, контроль качества оказываемой медико-социальной помощи в частной системе здравоохранения;

- осуществление мер по обязательному медицинскому страхованию граждан;

- лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности на подведомственной территории по поручению органа государственного управления здравоохранением субъекта РФ;

- регулярное информирование населения о распространенности социально значимых заболеваний;

- создание и обеспечение деятельности учреждений для реабилитации инвалидов и лиц, страдающих психическими расстройствами; организация их обучения, профессиональной переподготовки и трудоустройства, создание специализированных учреждений для неизлечимо больных;

- санитарно-гигиеническое образование населения.

Субъектами здравоохранительной деятельности на муниципальном уровне являются в основном муниципальные учреждения, номенклатура которых утверждается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.

Органы местного самоуправления осуществляют оптовую закупку лекарственных средств для муниципальных лечебно-профилактических учреждений, контроль деятельности всех фармацевтических учреждений на территории муниципального образования, независимо от формы собственности, так как лекарственное обеспечение населения является одной из важнейших социальных задач. Федеральным законодательством для ряда категорий населения установлена широкая система льгот при оплате лекарственных средств, бесплатный отпуск отдельных лекарств по рецептам врачей, а также при лечении в медицинских стационарах, для чего требуются крупные бюджетные расходы.

Для муниципальных учреждений местная администрация может выдавать муниципальный заказ на лекарственное обслуживание населения и устанавливать предельный размер надбавок к оптовым ценам на лекарственные средства. В условиях бюджетного дефицита органы местного самоуправления вынуждены жестко подходить к установлению льгот на лекарственные средства, ограничивать сумму муниципального заказа.

Осуществление мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения является, согласно Закону, расходным обязательством федерального бюджета. Органы местного самоуправления за счет своих средств обеспечивают соблюдение требований законодательства РФ в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Совместно с государственными органами санитарно-эпидемиологического надзора органы местного самоуправления разрабатывают и реализуют местные программы обеспечения санитарного благополучия населения.

Необходимым условием обеспечения санитарного благополучия населения является гигиеническое воспитание и образование граждан. Оно осуществляется в образовательных учреждениях путем включения в программы обучения и воспитания разделов о гигиенических знаниях. В процессе профессиональной подготовки и аттестации руководителей, специалистов предприятий и организаций, характер деятельности которых связан с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, коммунальным и бытовым обслуживанием населения и т.д., предусматривается гигиеническая подготовка.

Органы местного самоуправления обязаны регулярно информировать население, в том числе через средства массовой информации, о распространенности социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Основы законодательства РФ об охране здоровья (ст. 19) устанавливают, что граждане имеют право на регулярное получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние. Основное внимание уделяется информации о санитарно-эпидемиологическом благополучии района проживания, рациональных нормах питания, продукции, работах, услугах, их соответствии санитарным нормам и правилам. Эта информация должна предоставляться органами местного самоуправления средствами массовой информации, а также непосредственно гражданам по их запросам в порядке, устанавливаемом Правительством РФ.

Финансирование муниципального здравоохранения

Одной из самых сложных проблем муниципального здравоохранения является его финансирование, которое носит многоканальный характер (рис. 5.4.2).

┌──────────────────────────────────────┐

│ Источники финансирования │

│ муниципального здравоохранения │

└──────────────────┬───────────────────┘

┌──────────────┬─────────┴──────┬───────────────┐

┌─────┴─────┐┌───────┴───────┐┌───────┴──────┐┌───────┴─────┐

│ Бюджетные ││ Фонд ││ Добровольное ││ Платные │

│ средства ││ обязательного ││ медицинское ││ медицинские │

└───────────┘│ медицинского ││ страхование ││ услуги │

│ страхования │└──────────────┘└─────────────┘

└───────────────┘

Рис. 5.4.2. Источники финансирования

муниципального здравоохранения

За счет бюджетных средств финансируются профилактические мероприятия, обеспечивается санитарно-эпидемиологическое благополучие на территории муниципального образования, детское здравоохранение, лечение отдельных заболеваний (туберкулез, психические заболевания) и т.п.

Система обязательного медицинского страхования подразумевает бесплатное предоставление гражданам определенного набора медицинских услуг за счет средств государственного внебюджетного фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). Этот набор определяется в перечнях, утверждаемых органами государственной власти субъектов РФ и местного самоуправления (региональные и муниципальные программы обязательного медицинского страхования). Источником средств ФОМС являются страховые взносы, уплачиваемые работодателями за своих работников в рамках единого социального налога. Нормативы взносов устанавливаются федеральным законом. За неработающее население страховые взносы до недавнего времени выплачивались из местных бюджетов, причем муниципальные образования были крупными должниками ФОМС. Затем эти функции были переданы органам государственной власти субъектов РФ и Пенсионного фонда РФ. Страховые организации, в распоряжение которых поступают средства ФОМС, заключают договоры с лечебно-профилактическими учреждениями и оплачивают оказанные ими медицинские услуги по фактически пролеченному количеству пациентов и характеру оказанных услуг. Таким образом, пациент, имеющий полис обязательного медицинского страхования, в принципе имеет возможность выбора между лечебно-профилактическим учреждениями, что позволяет создать конкуренцию в медицинском обслуживании и повысить его качество. Фактически система обязательного медицинского страхования работает неустойчиво и нуждается в серьезном реформировании.

Договор добровольного медицинского страхования может быть заключен со страховой организацией гражданином, желающим бесплатно получать отдельные дополнительные медицинские услуги, не включенные в региональные и муниципальные программы обязательного медицинского страхования.

Остальные медицинские услуги оказываются на платной основе, причем органы местного самоуправления утверждают цены и тарифы на услуги, оказываемые муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями. Они устанавливаются с учетом специфики муниципальных организаций здравоохранения, вида оказываемых ими услуг, структуры потребностей населения, местных особенностей и других факторов.

В качестве дополнительных источников финансирования муниципального здравоохранения могут рассматриваться доходы от ценных бумаг, банковские и другие кредиты, безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования, иные источники, не запрещенные законодательством РФ.

Проблемы муниципального здравоохранения

Состояние здоровья населения в современной России характеризуется низким уровнем рождаемости и высоким уровнем смертности (10,5 случая на 1000 населения), высоким уровнем общей смертности (16 случаев на 1000 населения), особенно среди мужчин трудоспособного возраста. Показатели здоровья отрицательно сказываются на продолжительности жизни, которая в 2005 году составила 65,6 года, в том числе у мужчин - 59 лет, у женщин - 72 года. По продолжительности жизни мужчин РФ занимает в мире 134 место, женщин - 100-е.

В отечественной системе здравоохранения, в том числе, конечно, муниципальной, существует огромное количество проблем, основными из которых являются: недоукомплектованность поликлиник и больниц врачами (56%); износ медицинского оборудования (65%); слабая оснащенность медицинских учреждений диагностическим оборудованием (высокотехнологическую медицинскую помощь получает лишь каждый четвертый); скудное финансирование (финансирование оказания дорогостоящих видов медицинской помощи составляет 30% от необходимого объема); низкая заработная плата медицинского персонала и пр.

Все это послужило основанием для разработки приоритетного национального проекта в области здравоохранения, который включает в себя совокупность мер по решению основных проблем здравоохранения, а именно оптимизацию расходования бюджетных средств, организацию оказания первичной медицинской помощи (догоспитальный этап), профилактическую направленность здравоохранения. Цель настоящего приоритетного проекта - сделать дорогостоящую (высокотехнологическую) помощь доступной для как можно большего числа граждан.

Реализация проекта будет осуществляться за счет средств федерального бюджета и государственных внебюджетных фондов в соответствии с Федеральными законами от 26 декабря 2005 года N 189-ФЗ "О федеральном бюджете на 2006 год", от 22 декабря 2005 года N 171-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2006 год" и от 22 декабря 2005 года N 173-ФЗ "О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2006 год". На реализацию мероприятий проекта в 2006 году предусмотрены денежные средства в объеме 88,4 миллиарда рублей.

Причем средства федерального бюджета, выделенные на первоочередные меры в сфере здравоохранения, - не просто помощь муниципальному здравоохранению на текущие нужды. Это целевые ресурсы, которые направляются на решение приоритетных государственных задач.

Минздравсоцразвития России заключает соглашения между федеральным центром и регионами, в которых будут определены "встречные обязательства" территорий по уровню финансирования здравоохранения, обеспечению целевого использования выделяемых средств, обеспечению взаимодействия по реализации данного проекта.

Реализация основных мероприятий данного проекта позволит получить следующие результаты:

- снижение показателей смертности и инвалидности населения Российской Федерации за счет повышения доступности и качества медицинской помощи;

- удовлетворение потребности населения Российской Федерации в бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи;

- приближение отечественного здравоохранения к европейским стандартам оказания медицинской помощи населению (оборудование, технологии, уровень сервиса, квалификация работников);

- укрепление позиций России на внутреннем и международном рынке медицинских услуг и технологий (экономические и профессиональные стимулы для реализации отечественных разработок на международном уровне и привлечения иностранных пациентов в российские клиники);

- улучшение качества жизни больных, нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи (снижение времени ожидания услуги до минимума; сохранение частичной или полной трудоспособности);

- решение социальных проблем в части медицинского обеспечения граждан, нуждающихся в государственной социальной поддержке;

- повышение престижа труда медицинских работников первичного звена здравоохранения, в участковую службу должны прийти молодые квалифицированные специалисты.

Муниципальные органы управления здравоохранением

Для осуществления собственной и переданной компетенции в области охраны здоровья населения органы местного самоуправления создают управленческие структуры в форме отделов (комитетов, управлений) здравоохранения. В небольших муниципалитетах либо выделяется ставка специалиста по вопросам здравоохранения в комплексном отделе социальной политики, либо полномочия по управлению здравоохранением возлагаются на главного врача территориального медицинского объединения (ТМО).

При муниципальных органах здравоохранения в соответствии с уставом муниципального образования могут создаваться комиссии для коллегиального обсуждения вопросов охраны здоровья местного населения, рассмотрения муниципальных программ здравоохранения, в частности определения видов, объемов и объектов медицинской помощи, источников ее финансирования, порядка предоставления бесплатной медицинской помощи, контроля выполнения установленных норм и правил.

Муниципальные органы управления здравоохранением осуществляют свою деятельность в соответствии с планами, сформированными с учетом региональных планов развития здравоохранения, анализа состояния здоровья населения муниципального образования, имеющихся местных ресурсов отраслевой системы.

Вопросы для самоконтроля

1. Что включает в себя система здравоохранения на территории муниципального образования?

2. Каковы цели и задачи муниципальной системы здравоохранения?

3. Каковы полномочия органов местного самоуправления по охране здоровья населения?

4. Каковы источники финансирования муниципального здравоохранения?