5. Медицинское страхование

В системе мероприятий по улучшению социальной защищенности граждан важное место занимает предоставление им возможности получить необходимую, своевременную и качественную медпомощь.

Финансирование здравоохранения может быть бюджетным (страхование или отсутствует совсем, или является незначительным), социальным (основанное на целевых взносах предприятий, работников, на государственных субсидиях) и частным.

Социальное финансирование наиболее распространено в мире и обеспечивает право каждого гражданина на получение медпомощи. Оно может быть обеспечено системой страховой медицины, важным элементом которой является медицинское страхование. Социальная и экономическая эффективность медицинского страхования зависит от того, насколько глубоко и всесторонне разработана концепция развития страховой медицины в стране.

Объектом медицинского страхования является жизнь и здоровье граждан. Цель его проведения состоит в обеспечении гражданам в случае возникновения страхового случая возможности получения медпомощи за счет накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий.

Закон Украины «О страховании» предусмотрел осуществление медицинского страхования в обязательной и добровольной формах.

Медицинское страхование, которое ведется в обязательной форме, приобретает форму социального страхования, поскольку порядок его проведения определяется государственным законодательством. Обязательная форма страхования координируется государственными структурами. Страховые платежи, выплачиваемые работодателями и работниками, имеют форму налога. Эти средства формируют страховой фонд, которым руководит государство. Из средств созданного страхового фонда происходит возмещение необходимого минимального уровня затрат на лечение застрахованных работников в случае их нетрудоспособности из-за потери здоровья.

Обязательное медицинское страхование базируется на таких принципах:

1. Принцип всеобщности состоит в том, что все граждане независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг.

2. Принцип государственности означает, что средства обязательного медицинского страхования — это государственная собственность. Государство обеспечивает постоянство системы обязательного медицинского страхования и есть непосредственным страхователем для неработающей части населения (например, пенсионеров).

3. Некоммерческий характер обязательного медицинского страхования базируется на том, что его осуществление и прибыль — это несовместимые вещи. Прибыль от проведения обязательного медицинского страхования является источником пополнения финансовых резервов системы такого страхования и не может быть средством обогащения.

Для обязательного медицинского страхования характерно то, что уплата страхователями взносов осуществляется в установленных размерах и в установленное время, а уровень страхового обеспечения одинаковый для всех застрахованных. Программа обязательного медицинского обслуживания охватывает минимально необходимый перечень медицинских услуг, гарантированных каждому гражданину, который имеет право ими пользоваться.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

- страховщики — это независимые страховые организации, которые имеют статус юридического лица и лицензию государства на право осуществлять медицинское страхование,

- страхователи – работодатели и работники,

- застрахованные — это граждане, в пользу которых заключаются договоры страхования,

- медицинские учреждения, которые имеют лицензию на право предоставления медпомощи и услуг в соответствии с программами обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование охватывает практически все население и удовлетворяет основные первоочередные потребности, но оно не может охватить весь объем рисков. Поэтому неудовлетворенный страховой интерес реализуется организацией добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному. В рамках добровольного медицинского страхования предполагается оплата медицинских услуг свыше программы обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование имеет целью обеспечить страхователю (застрахованному) гарантии полной или частичной компенсации страховщиком дополнительных затрат, связанных с обращением к медицинскому учреждению за услугой, которая предоставляется в соответствии с программой добровольного медицинского страхования.

Программы добровольного медицинского страхования различаются между собой в зависимости от перечня медицинских услуг (например, в случае стационарного лечения или вызова врача домой); контингента застрахованных (услуги детям или взрослым); перечня медицинских учреждений, предлагаемых страховой организацией для выполнения программы добровольного медицинского страхования; от стоимости предоставляемых услуг.

Программы добровольного медицинского страхования предусматривают мероприятия, которые расширяют возможности и улучшают условия предоставления профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи населению. К этой работе через систему добровольного медицинского страхования удается привлекать квалифицированные медицинские кадры, повышая качество медицинских услуг. Добровольная форма медицинского страхования предусматривает предоставление страхователю (застрахованному) более широкого права выбора врачей-специалистов, а также учреждений для получения необходимой помощи; улучшенное содержание в стационаре, лечебно-восстановительном учреждении; увеличенный по срокам послелечебный патронаж; уход на дому и др.

Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы страхователя или застрахованного, которые связаны с затратами на получение медпомощи. Добровольное медицинское страхование базируется на привлечении свободных средств предприятий, организаций и населения в сферу здравоохранения.

Страховщиками в сфере добровольного медицинского страхования являются независимые страховые компании (организации), которые имеют статус юридического лица, лицензию на право осуществлять добровольное медицинское страхование.

Страхователями в системе добровольного медицинского страхования являются дееспособные физические или юридические лица. Страхователи - физические лица имеют право заключать договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц. Основными страхователями по добровольному медицинскому страхованию являются предприятия, которые заключают договоры коллективного страхования в пользу всех своих работников или отдельных профессиональных групп. Предприятия платят страховые взносы из полученной прибыли.

Страховые медицинские организации заключают с медицинскими учреждениями договоры о сотрудничестве относительно предоставления медпомощи и лечения застрахованных по условиям договоров добровольного медицинского страхования. Договор обычно предусматривает контроль за качеством предоставления застрахованным медицинских услуг, соответствия последних перечня, который гарантируется программой добровольного медицинского страхования.

Медпомощь в системе медицинского страхования может быть предоставлена и самостоятельно практикующими врачами, которые имеют на это право.

Добровольное медицинское страхование ведется в границах созданных страховой медицинской компанией правил и может быть индивидуальным или коллективным. Для коллективной формы страхования характерным является то, что страховые взносы уплачиваются за счет средств юридических лиц. При индивидуальной форме источником уплаты взносов есть доходы отдельных граждан.

По срокам заключения договора добровольное медицинское страхование может быть кратко- или долгосрочным, а иногда и пожизненным.

Договор добровольного медицинского страхования заключают на основании заявления страхователя. Факт заключения договора подтверждается страховым полисом. Как договор, так и полис добровольного медицинского страхования могут иметь типичную форму, рекомендованную для использования страхователям.

Страховой полис должен содержать правила страхования, а также дополнительные условия, имеющие для застрахованного важное значение.

Объем обязательств страховщика по договору добровольного медицинского страхования определяется перечнем страховых случаев, в случае наступления которых у страховщика возникает обязанность провести страховую выплату.

При заключении договора страхователем избирается программа добровольного медицинского страхования.

Страховой суммой в добровольном медицинском страховании является предельный уровень страхового обеспечения, который определяется в соответствии с перечнем и стоимостью медицинских услуг, предусмотренных договором страхования.

Страховые взносы, которые платит страхователь, зависят от избранной программы добровольного медицинского страхования, уровня страхового обеспечения, срока страхования, тарифной ставки и других условий, предусмотренных договором. Чем более широкий перечень страховых событий, за которые страхователь несет ответственность, тем выше размер страхового взноса.

В случае потери здоровья застрахованным в связи с заболеванием или несчастным случаем страховая организация оплачивает счета лечебного учреждения, исходя из фактического количества дней лечения застрахованного по установленным в договоре ежедневным нормативам стоимости лечения.

Медицинские учреждения должны нести экономическую ответственность за предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг, объем и уровень качества которых предусмотрен договором страхования. В случае нарушения медицинским учреждением медико-экономических стандартов страховщик может частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

Контрольные вопросы:

1. Что представляет собой личное страхование? Каковы его особенности по сравнению с другими отраслями страхования?

2. Для чего существует социальное страхование? Кто его осуществляет?

3. По каким критерия осуществляется классификация личного страхования? Дать характеристику каждому из них.

4. Какие виды личного страхования вы знаете?

5. Что такое смешанное страхование жизни?

6. Кто и для чего осуществляет добровольное страхование дополнительной пенсии?

7. В каких формах осуществляется страхование граждан от несчастных случаев?

8. Охарактеризовать обязательное страхование от несчастных случаев и его виды.

9. Каковы особенности добровольных видов страхования от несчастных случаев?

10. Что такое медицинское страхование? В каких формах оно осуществляется?

11. Как проводится обязательное медицинское страхование?

12. Каковы особенности добровольного медицинского страхования?