II. Неэпителиальные опухоли.

Среди неэпителиальных новообразований преобладают доброка­чественные опухоли-гемангиомы и нейрофибромы. Чаще встречаются у детей.

5.4.5 Опухоли челюстных костей

(Вовчик, пожалей меня – в 4 часа утра я уже не в силах переводить стоматологическую ботву, все-таки целых 8 листов – я их вырезал).

5.4.6. Меланома

Меланома - эта опухоль имеет ряд синонимов: меланобластома, меланокарцинома, меланосаркома. Это - наиболее злокачественная опухоль, которая отличается быстрым ростом и обширным метастазированием. Обилие названий показывает, что гистогенез опухоли долгое время был неясен. Описал ее в 1854 г. Р.Вирхов. Ее относили к ракам, к саркомам и значительно позднее стали говорить, что она происходит из пигментообразующих клеток - меланоцитов.

Меланома чаще всего возникает на коже, значительно реже - в гла­зу и совсем редко - в оболочках головного и спинного мозга, в толстой и прямой кишке.

Наибольшее практическое значение имеют меланомы кожи (около 20%). Чаще всего поражаются открытые участки, доступные солнечным

155

лучам. Это - лицо, руки и туловище (чаще у мужчин), нога (чаще у жен­щин). Слабая пигментация кожи способствует развитию опухолей. Так, более всего поражаются блондины с белой, бледно-розовой кожей, люди с беспигментными участками. У смуглых или у этнических групп с ко­ричневой или черной кожей меланома возникает на слабо пигментиро­ванных местах тела (ладони, подошвы, конъюнктива). Учитывая это об­стоятельство, четко выражена географическая патология. В Индии, где коренное население сохранилось от колонизации, меланома составляет 0,2 на 100000 населения. В Австралии, где коренное население в основ­ном заменилось пришельцами - колонизаторами, в 82 раза чаще (16,4%). Меланома кожи развивается либо на почве меланоза, либо из невуса.

Меланоз кожи может быть физиологическим, врожденным или при­обретенным. Невус - это доброкачественная опухоль. Меланоз и невус - это факультативные предраки. Предопухолевый меланоз Дюбрея - это облигатный предрак (до 40% малигнизации даже после лечения). Мела­ноз Дюбрея встречается чаще всего у женщин после 50 лет. На коже лица, кистей рук, груди, слизистой полости рта появляются коричневые пигментные пятна диаметром от 2-6 см. Под микроскопом видно утолщение кожи, акантоз, появление крупных меланоцитов. Реакция стромы отчетлива - воздвигается барьер из лимфоцитов, макрофагов, плазмати­ческих клеток.

Невус - невоидная опухоль, родимое пятно – дизонтогенетическая доброкачественная опухоль - порок развития. Сразу после рождения и в раннем детском возрасте они не видны. Патогенез - меланобласты из нейроэктодермальной трубки в эмбриональном периоде устремляются в базальный слой эпидермиса, остаются там, или, не доходя до него, образуют порок развития (гамартому). Очаг этих клеток под воздейст­вием солнечной радиации, гормонов и других факторов продуцирует меланин, увеличивается в размерах. Он может быть внутри эпителия, на границе между ним и дермой, в глубине дермы. В старости может подвергаться регрессии.

Выделяют разные варианты невусов. Наиболее опасны так назы­ваемые пограничные невусы, голубые невусы, невусы Оты, которые раз­виваются на лице в зоне разветвления тройничного нерва (околодермальный меланоз - Ога и Иго 1938). Эти невусы могут быть отнесены к предопухолевым процессам. Итак, меланома обычно не развивается на неизмененной почве. Внешний вид: папиллома, язва, пятно. Они могут быть пигментными и беспигментными. Узловая форма - это бляшка

156

иссиня-черного цвета. Клеточный состав меланомы разнообразен.

1) Эпителиоподобные клетки - с большой зоной цитоплазмы и чет­кими зернами пигмента. Ядро округлое, гаперхромное, хроматин иногда образует лучистые структуры.

2) Веретенообразные клетки - образуют пучки и концентрические фигуры.

3) Невусоподобные клетки - мелкие, с округлым темным ядром.

4) Баллонообразные клетки - похожие на макрофагов. В них много цитоплазмы, а вокруг маленького темного ядра располагается широкий ободок "пустой" цитоплазмы.

Меланома имеет стадийное развитие. От того, на какой стадии выявлено заболевание, зависит прогноз.

Опухолевые клетки могут быть обнаружены:

а) только в эпидермисе.

б) на границе базальной мембраны и сосочкового слоя дермы,

в) в дерме, в различных ее слоях,

г) и, наконец, в подкожной клетчатке.

Рост меланомы идет в двух направлениях: вертикально - на поверх­ность и вглубь, и радиально.

При радиальном росте всегда можно видеть четкую инфильтрацию со стороны клеток стромы. При самой неблагоприятной узловой форме преобладает вертикальный рост. И при этом мы всегда видим своеобраз­ное "клеточное безмолвие' - преграда из клеток - эффекторов иммунной защиты отсутствует.

Меланома активно метастазирует по лимфатическим путям и по кровеносному руслу. Наиболее частые формы распространения - это генерализованная диссеминация кожи, метастазы в легкие и печень. Иног­да клинические проявления начинаются прямо с метастазов (первично-метастатическая форма). Обычно же начало заболевания - это появление невуса или увеличение его с изменением цвета, изъязвлением, кровоточивостью. Наблюдаются случаи спонтанной регрессии первичного очага (изменение цвета на голубой, сероватый, белый, депигментирование, руб­цевание). А метастазы могут прогрессировать.

Прогноз зависит от стадии заболевания. Бели первичный очаг не проникает глубоко - возможно 100% излечение. При глубоком первич­ном поражении - достоверное излечение (более 5 лет) возможно в 45-75%. Если меланома успела дать хотя бы регионарные метастазы, только 30% доживет после операции до 5 лет. При отдаленных метаста­зах человек обречен, и жить он будет не более 5 лет.

157

Меланомы глаза - возникают в сосудистом тракте глазного яблока. на конъюнктиве, на эписклере. Часто они возникают на фоне невуса. Воз­раст - обычно к 50 годам. Энуклеация глаза обязательна. Метастазы ча­ще всего бывают в печени. Редкой формой бывает меланома мягкой обо­лочки головного и спинного мозга. Прогноз всегда неблагоприятный. Также редко бывают и также неблагоприятно протекают меланомы ки­шечника. Они бывают в топкой и в прямой кишке и проявляют себя болями и кровотечением.