5.4. Частные формы опухолей

5.4.1.Рак молочной железы

Распространенность. Рак молочной железы занимает 4-5 место среди всех злокачественных опухолей. Во многих странах (Англия, США, Германия, Канада, Норвегия) рак молочной железы занимает I место. Почти во всех странах рак молочной железы занимает первое место среди женщин. Исключение в странах с высоким уровнем эконо­мического развития составляет Япония. В ней рак молочной железы встречается с частотой 12 : 100000, тогда как в других странах - с час­тотой 70-80 : 100000.

Эффективность лечения. Без лечения больные раком молочной же­лезы живут 2,5 года. Лечение сокращает цифры смертности от рака молочной железы в 4 раза; 12,3% (заболеваемость), смертность – 3,7%. Эффективность лечения достоверно связана со стадией заболевания.

Этиопатогенез. Рак молочной железы - гормонозависимая опухоль. Риск ее возникновения достоверно связан с нарушением баланса поло­вых гормонов. Поэтому на риск возникновения этой формы рака и на географические особенности влияют те факторы, которые способствуют нарушению гормонального баланса. К ним относятся:

• конституциональные (наследственные),

• уклад жизни.

127

Так из данных анамнеза можно установить наследственные факторы неполноценности гормонального баланса (рак матки, рак молочной железы, диабет, ожирение, различные формы дисгормонозов).

Уклад жизни, бытовые и социальные условия, национальные тради­ции определяют недостаточность репродуктивной и лактационной функ­ции, нарушения гормонального баланса, вызываемые путем вмешательства в эндокринный статус (аборты, контрацептивы, наркотики).

Так, низкие цифры заболеваемости раком молочной железы в раз­личных странах (Средний Восток, Япония) и отдельных регионах (сред­неазиатские республики СССР) всегда наблюдаются там, где имеют мес­то:

а) раннее начало подовой жизни с ранними родами,

б) редкость абортов,

в) нераспространение противозачаточных средств, особенно пероральных контрацептивов,

г) повторность родов,

д) длительность лактационного периода.

Среди больных раком молочной железы 35% - не рожали вовсе, 14% - рожали только один раз, 50% больных женщин рожавших - не кормили ребенка.

Среди факторов, определяющих фон для развития рака молочной железы, в первую очередь отмечаются:

а) заболевания НЭС,

б) заболевание половых органов,

в) травмы ЦНС,

г) тяжелый стресс.

Предраковые состояния. Доброкачественные опухоли (аденома, папиллома) редко являются фоном для злокачественных опухолей (0,3%).

Дисгормональные гиперплазии как предраковые состояния харак­теризуются неоднозначно.

Фиброаденома интраканаликулярная и периканаликулярная сочета­ются со злокачественными опухолями чрезвычайно редко (0,1%).

Мастопатия - угрожаема по развитию рака в зависимости от ее фор­мы или стадии прогресссирования. Фиброзная мастопатия является лишь факультативным предраком (0,3-1%). Пролиферативная форма мастопатии, особенно ее криброзный вариант является облигатным предраком (до 40%).

128

Рак молочной железы может иметь различные источники

• из мелких молочных ходов,

• из эпителия протоков,

" из эпителия альвеол. Такая форма рака встречается в 1-2%. Это так называемый "дольковый" рак, представляющий собой атипичные дольки,

• из соска - из эпителия крупного протока. Это так называемая болезнь Педжета, рак, имеющий более доброкачественное течение (от 3-х до 16 лет).

По макроскопической картине выделяют узловую и диффузную формы рака. При узловой форме определяется шаровидное образование шюиюй консистенции. Бывает это уплотнение со втяжением в центре, При скиррочных формах уплотнение более плоское звездчатой формы, Диффузная форма имеет более злокачественное течение. В этой форме выделяют следующие варианты:

1) отечно-инфильтративная форма, характерная для женщин моло­дого возраста, для беременных, для кормящих;

2) панцирная форма - для которой типичен скиррозный вариант с уменьшением объема молочной железы;

3) рожеподобная и маститоподобная формы, которые сопровождаются сопутствующим воспалением и типичны для беременных и кор­мящих женщин.

Макроскопическая форма рака определяется;

а) типом роста (неинфильтрирующий - (дольковый и нротоковый) и инфильтрирующий),

б) соотношением стромы и паренхимы (скирр, мозговик, простой- simplex).

Макроскопическая форма рака определяет течение и прогноз. Так, диффузные формы протекают тяжелее узловатых, а скирры - тяжелее мозговиков. Микроскопическое строение рака молочной железы разно­образно, наблюдаются все варианты раков с различной степенью диф­ференцировки.

Плоскоклеточный рак чаще бывает при болезни Пэджета. Может быть рак из эпителия крупных протоков, распространяющийся по про­токам. Протоковый рак - не инфильтративный с более доброкачествен­ным течением.

129

Железистый рак - аденокарцинома. При внутрипротоковом возник­новении он имеет форму папиллярного, криброзного или угревидного ра­ка. В последнем случае из протоков выдавливается содержимое - как сердцевина кожных угрей. Эти формы рака часто кровоточат.

Самый неблагополучный вариант аденокарцином наблюдается, ког­да они приобретают характер скирра или слизистого рака, Скиррозные аденокарциномы являются одной из самых частых форм рака.

3) Солидный рак - это самая частая форма рака по степени дифференцировки. Он может быть микроальвеолярным (очень часто) и макроальвеолярным (редко). Источником бывает эпителий мелких протоков. Как правило, солидный рак бывает скирром.

4) Низкодифференцированный рак чаще бывает крупноклеточным (мягким), реже - мелкоклеточным (скирром).

В целом, самой частой формой рака бывает скирр молочной желе­зы по своей дифференцировке - микроальвеолярный солидный рак (75%). В практической диагностике его называют инфильтративным ра­ком.

Рост и распространение рака молочной железы:

1) по системе протоков - к соску,

2) вдоль протоков по перидуктальным лимфатическим капиллярам,

3) по межтканевым щелям,

4) по кровеносным сосудам.

Факторы, влияющие на метастазирование;

- экзогенные - массаж, неполная операция, Уф-облучение, тепло.

- эндогенные гиперэстрогенизм, беременность, лактация, прием гормональных препаратов.

Выживаемость после операции при раке молочной железы увели­чивается с возрастом. Среди женщин моложе 40 лет свыше 5 лет выжи­вает около 30%. Среди женщин старше 40 лет свыше 5 лет выживает до 60%.

Диагностика рака молочной железы всегда бывает поздней. К моменту установления рака регионарные метастазы обнаруживаются у 50% больных. В основу клинико-морфологической классификации рака положен принцип TNM (Tumor, nodulus, metastasis).

Т 0-4 балла,

N 0-3 балла,

М - 0-1 балл,

130

При I-ой клинической стадии – T₁N₀M₀ - 93% больных живет более 5 лет (почти достоверное излечение).

При Ша стадии – T₃N₀M₀ - излечивается 55% женщин. При IIIб стадии – T_1,2,3N₂M₀ - только 25% женщин получают шанс на излечение.

Существуют подходы и к определению прогноза. Но это может быть сделано только с помощью микроскопического анализа. Анализ ведется по трем критериям: 1) степень дифферендировки, 2) гиперхроматоз и митозы, 3) атипия и полиморфизм. Оценка, к сожалению, остается полу-количественной, по баллам.

Степень дифференцировки. Выявляется количество железистых трубочек: нет (3 балла), мало (2), много (1).

Гиперхроматоз и митозы - много (3), умеренно (2), мало (1). Атипия и полиморфизм - значительны (3), умеренны (2), малы (Г). Все баллы суммируются. Несмотря на довольно субъективную оценку результаты интересны. При 3-5 баллах - 75% живет свыше 5 лет, и 45% - свыше 10 лет.

При 6-7 баллах - 53% и 27%.

При 8-9 баллах - 31% и 18%.

Следовательно, следует идти дальше при попытке дать количествен­ные критерии для морфологической оценки прогноза заболевания с ана­лизом не только паренхимы, но и стромы - эффекторов иммунных реак­ций.