Схема костно-пластической ампутации голени по Н.И. Пирогову

Достоинства операции:

— создание прочной естественной опоры (пяточный бугор);

— сохранение «чувства земли»;

— удлинение культи, а при некоторых модификациях («низкая ампутация») сохранение длины конечности;

— возможность использования пострадавшим облегченного протеза в виде ботинка, или полноценного протеза с искусственным голеностопным суставом.

Костно-пластическая ампутация голени по Н. И. Пирогову технически сложна.

При ее выполнении и в послеоперационном периоде возможны ошибки и осложнения:

—повреждение ветвей задней большеберцовой артерии при пересечении медиальной связки голеностопного сустава и омертвение пяточной кости;

—смещение пяточного бугра с опила большеберцовой кости из-за возросшей тяги пяточного (ахиллова) сухожилия; это требует соединения пяточного трансплантата с костями голени специальными швами;

—возможность развития травматического бурсита под ахилловым сухожилием после изменения ориентации пяточного бугра (от относительно горизонтального к относительно вертикальному).

IV. По способу обработки надкостницы

Этапы оперативного

приема

Общим принципом ампутаций и экзартикуляций является то, что все они без исключения проводятся в несколько этапов:

I этап - рассечение мягких тканей.

II этап - обработка надкостницы и перепиливание кости

III этап - перевязка сосудов, снятие жгута. IV этап - обработка нервных стволов.

V этап - ушивание мягких тканей, дренирование раны.

IV этап - обработка нервных стволов

Обработка нервов производится с целью предотвращения врастания регенерирующих нервных волокон в рубец, предупреждение образования невром и появлений фантомных болей (призрачных болей несуществующей конечности).

Большое количество случаев развития фантомных болей после ампутаций в первый год Великий Отечественной войны, вынудило хирургов искать более рациональные методы обработки нервных стволов. Н.Н. Бурденко, будучи главным хирургом Советской Армии, сказал: «Ампутация конечности не настолько хирургическая операция, насколько нейрохирургическая».

Исторически было предложено множество способов обработки нерва: подшивание пересеченного нерва в бок того же нерва под эпиневрий, угловое иссечение конца нерва с последующим сшиванием эпиневрия, чтобы не дать возможности аксонам расти, сшивание

В настоящее время лучшим способом обработки нерва считается следующая техника.

Тупо выделяют нерв из окружающих тканей, натягивая его за окружающие структуры. При этом нельзя тянуть за сам нерв, так как это чревато разрывами волокон, мелких сосудов и ведет к образованию невромы. Проксимальнее туго перевязывают нерв толстой кетгутовой нитью. При этом слишком сильно затянутая нить пересекает нерв, формируя неврому, а недотянутая приводит к последующему кровотечению из сопровождающих артерий. После этого над лигатурой в нерв вкалывается шприц с тонкой иглой, через которую вводится эндоневрально 5 мл 0,25% р-ра новокаина, затем через минуту в ту же иглу 3 мл 70% этилового спирта. После этого кончик нерва пересекается в одно движение острой бритвой, зажатой в зажим, на 3 см выше уровня ампутации для верхней конечности и на 4-5 см нижней конечности. Это способствует не вовлечению его в образующуюся рубцовую ткань в месте пересечения мягких тканей при ампутации.

Не следует пересекать нервы выше, чем необходимо, поскольку может развиться атрофия тканей культи.

V этап - ушивание мягких тканей,

дренированиеСближают концы мышцраныантагонистов. или сшивают сухожилия, при этом следует сшивать мышцы с мышцами, сухожилия с сухожилиями чем достигается принцип сшивания однородных тканей. После чего ушиваются кожа с подкожной клетчаткой , а также собственная фасция.

Существует и другой способ, который заключается в том, что мышцы над опилом кости не зашиваются, они самостоятельно находят новые точки прикрепления, срастаясь с костью. Данный метод необходимо применять лишь в том случае, когда ткани культи находятся в состоянии артериальной ишемии (например - гангрене при хронической артериальной непроходимости сосудов конечности).

Рубец после операции должен быть подвижным, не спаян с костью. На верхней конечности используют фасцио-миопластический способ укрытия культи. Для этого сшивают сухожилия мышц антагонистов друг с другом. Этот оперативный прием называется миодез. Благодаря миодезу хорошо сохраняются функции мышц и не происходит отклонения культи.

Учитывая важные функциональные особенности верхней конечности при ее ампутации с давних времен предпринимались попытки приспосабливать культю к выполнению каких-либо функций.

Проведена трехкратная обработка операционного поля растворами антисептиков. Операционное поле отграничено стерильным бельем. Наложение двух жгутов (для сохранения аутокрови)