Лекция 28. Мочегонные средства (диуретики)

1. Механизм действия диуретиков

Диуретики - лекарства, увеличивающие выведение жидкости из организма с мочой. Главная роль в регуляции количества жидкости и осмотически активных ионов (натрия и хлора) в организме принадлежит почкам. За сутки из сосудистых клубочков в нефроны фильтруется более 150 л ультрафильтрата плазмы, а выделяется около 1,5 л конечной мочи. Следовательно, в нефронах реабсорбируется 96 % жидкости, поэтому даже незначительное лекарственное угнетение процесса реабсорбции ведет к выраженному увеличению мочевыделения.

В проксимальных отделах нейрона реабсорбируется 2/3 ультрафильтрата плазмы, при этом реабсорбция ионов натрия, хлора, кальция, фосфора, бикарбоната, глюкозы и аминокислот происходит изоосмотически, с соответствующим количеством воды. Стенка проксимальных извитых канальцев проницаема для воды, поэтому при увеличении осмотического давления вокруг канальцев (в интерстиции почки) вода в большом количестве извлекается из просвета канальцев и сохраняется в организме.

В толстом отделе восходящего колена петли Генле (непроницаемом для воды) происходит активная (с затратой энергии и против концентрационного градиента) реабсорбция ионов хлора и натрия, которые поступают в почечный интерстиций и создают в нем гиперосмию, обеспечивающую реабсорбцию воды из проксимальных извитых канальцев, нисходящего колена петли Генле, а также дистальных отделов нефрона при наличии эффекта антидиуретического гормона задней доли гипофиза (вазопрессина), делающего дистальные отделы нефрона проницаемыми для воды. Угнетение реабсорбции хлора и натрия в петле Генле ведет к значительной их потере вместе с осмотической водой, т. е. к увеличению диуреза. В дистальных отделах нефрона осуществляется реабсорбция ионов натрия (под контролем гормона коры надпочечников альдостерона) и воды (под контролем вазопрессина).

В лечебной практике используются прежде всего диуретики, угнетающие в разных отделах нефрона реабсорбцию солей (в основном хлорида натрия). Такие мочегонные называются салуретиками.

Потерю воды с мочой можно увеличить при помощи осмотически активных веществ, которые не метаболизируются и не реабсорбируются в почках (маннит). Они выводятся с мочой вместе со своей осмотической водой. Такие диуретики называются осмотическими. Осмотические диуретики вводят внутривенно капельно в виде гипертонических растворов.

Кроме того, усиление диуреза наблюдается при блокаде вазопрессиновых рецепторов в дистальных отделах нефрона, что делает их непроницаемыми для воды. Нереабсорбированная вода покидает организм, увеличивая диурез. Такие вещества называются гидруретиками.

2. Классификация диуретиков

Таблица 6. Классификация, основные эффекты диуретиков и показания к их применению

Препарат	Основной эффект	Применение
I. Салуретики: 1) петлевые: фуросемид (лазикс)	Мощный диурез, снижение ОЦК и АД, разгрузка сердца, выведение ядов	Выраженные отеки различного происхождения, гипертонический криз, отравление выводимыми через почки ядами
этакриновая кислота (урегит)	Выраженный диуретический эффект, ототоксичность	Гиперкальциемия, отеки различного происхождения, асцит
буметамид (бумекс)	Вызывает относительную гипернатриемию	Отеки, связанные с сердечной недостаточностью
торсемид	Оказывает пролонгированное действие, не выводит калий, не вызывает феномен отмены	Отеки, артериальная гипертензия, отеки при циррозе печени
2) тиазидовые: дихлортиазид (гидрохлортиазид, гипотиазид)	Снижение АД, умеренный диурез, снятие диуреза при несахарном диабете	Артериальная гипертензия, умеренные отеки, несахарный диабет, гиперкалиемия, глаукома
бендрофлуметазид (натуретин)	Медленное гипотензивное действие	Артериальная гипертензия, отеки
бентиазид (наклекс)	Медленное гипотензивное	Отеки, артериальная гипертензия
Другие: гидрофлуметиазид; метиклоазид (эндурон); политиазид (ренез); трихлортиазид хлоротиазид (диурил); циклотиазид (ангидрон); циклометиазид
Тиазидоподобные: клонамид (бринальдикс)	Вызывает повышение венозного тонуса	Артериальная гипертензия у больных, склонных к ортостатической гипотонии
хлорталидон (гигротон)
инданамид (арифон)	Вызывает снижение периферического сопротивления, антигипертензивный эффект в меньших дозах, чем необходимо для диуретического эффекта. Эффект через 1-2 недели и нарастает к 8-й неделе	Артериальная гипертензия, отеки
метолазон	Эффективен даже при сниженной клубочковой фильтрации, не вызывает гипокалиемии	- // -
3) калийсберегающие: а) антагонисты альдостерона:
спиронолактон (верошпирон);	Медленное развитие эффекта (2-5 суток), малоэффективен при нормальном уровне альдостерона	Гиперальдостеронизм, артериальная гипертензия, сердечные отеки, гипокалиемия
б) блокаторы натриевых каналов	Умеренный диурез, угнетение секреции ионов калия в дистальных отделах нефрона	Умеренные отеки, гипокалиемия
II. Гидродиуретики (акваретики): а) осмотические: маннит;	Дегидратация тканей, мощный диурез, обеспечение загрузки нефрона, выведение ядов	Отек мозга, отек легких, лечение анурии, отравлений
мочевина;
калия ацетат;		Отеки, связанные с нарушением кровообращения
б) антагонисты вазопрессина:
демеклоциклин	Препятствует действию вазопрессина, увеличивает выведение свободной воды	Повышенная инкреция воды
III. Другие диуретические средства:
а) кислотообразующие диуретики (аммония хлорид)	Диуретический эффект при метаболическом алкалозе, отхаркивающий эффект	Отеки
б) ингибиторы карбоангидразы: диакарб (фонурит)		Отеки (эффект слабый), глаукома, эпилепсия
в) ртутные диуретики (меркузал, промерен, новурит)	Высокотоксичные препараты, не применяются в настоящее время

По быстроте поступления и выраженности эффекта все диуретики можно разделить на две группы: быстро и мощно действующие (петлевые и осмотические диуретики) и умеренно действующие (тиазидовые и калийсберегающие). Представители первой группы применяются при отечных и неотечных состояниях, угрожающих жизни и здоровью больного: отека мозга и легких, приступе застойной глаукомы, гидроперикарде, гипертоническом кризе, выраженной сердечной декомпенсации с отеками, отравлении диализабельными ядами, угрозе анурии. Их нельзя назначать при обезвоживании, а также неотечными больными без одновременного введения жидкости. Диуретики противопоказаны при выпадении функции почек. Диуретики второй группы используются для плановой терапии сердечной недостаточности, гипертонической болезни, отеков почечного, печеночного и другого происхождения.