Глава 3. Терапевтические отношения в контексте когнитивной терапии.

Когнитивная терапия состоит из ряда специфических техник, применение которых носит планомерный и последовательный характер и осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента. Как и другие психотерапевтические техники, когнитивные техники подразумевают определенный тип межличностных отношений. То, как терапевт использует методы и приемы когнитивной терапии, непосредственно влияет на характер отношений между терапевтом и пациентом, и наоборот.

В этой главе описаны общие характеристики терапевтического сотрудничества и качества терапевта, которые, по нашему мнению, облегчают применение специфических техник когнитивной терапии. Руководствуясь этими принципами, терапевт может оценить свои установки и уровень технического мастерства. Кроме того, в данной главе рассказывается о том, как подготовить пациента к терапии, как составить план лечения и как проводить целенаправленные терапевтические сессии.

Требования к терапевту.

Общие требования, которым должен отвечать терапевт, чтобы успешно осуществлять когнитивную терапию (как и другие виды психотерапии), включают теплое отношение к пациенту, способность к эмпатии и искренность. Сразу же оговоримся, что эти качества и установки, если они чрезмерно акцентированы, могут подорвать терапевтическое сотрудничество. С другой стороны, умелое использование этих качеств существенно повышает эффективность терапии.

Мы думаем, что вышеназванные характеристики являются необходимым, но не единственным условием для достижения оптимального терапевтического эффекта. Однако наличие и правильное использование этих качеств помогают терапевту создать обстановку, благоприятствующую эффективному применению специфических когнитивных техник и приемов.

Полагаем необходимым высказать одно предостережение. Когнитивные и поведенческие техники кажутся чрезвычайно простыми, и эта внешняя простота может ввести в заблуждение неофита. Новичка в когнитивной терапии подчас так увлекает техническая сторона дела, что он совершенно забывает о человеческих аспектах терапевтических отношений. Он общается с пациентом не как человек с человеком, а как компьютер с компьютером. Так, подход некоторых молодых терапевтов, наиболее преуспевших в применении разных методов и приемов, казался пациентам механистичным, манипулятивным и не учитывающим интересы пациента. Поэтому терапевт должен, во-первых, избавиться от чувства собственной непогрешимости и, во-вторых, должен иметь в виду, что описанные в данной книге техники и приемы подразумевают тактичное и человечное применение.

Теплое отношение к пациенту.

Депрессивный пациент в силу своего недуга склонен видеть в себе обузу для терапевта и искать постоянные подтверждения его холодности и равнодушия. Чтобы преодолеть и скорректировать этот искаженный образ, делающий невозможным плодотворное терапевтическое сотрудничество, терапевт должен быть искренне заинтересован в пациенте и должен постоянно демонстрировать свое теплое отношение к нему. Важно помнить, что решающим фактором реакции пациента является скорее его восприятие терапевта, нежели реальные проявления отношения терапевта.

С другой стороны, терапевту нужно соблюдать некоторую долю осторожности при выражении своего заботливого отношения к пациенту. Если терапевт слишком активно заботится о пациенте (или, что гораздо важнее, если пациенту кажется так), это может вызвать обратную реакцию. Пациент может подумать: «Я не заслуживаю столь доброго отношения» или: «Я обманываю его. Он даже не подозревает, какое я ничтожество». Пациент может также неправильно интерпретировать мотивы терапевта: «Он неискренен» или: «Как он может испытывать добрые чувства к такому ничтожеству?» Иногда пациенты истолковывают теплое отношение терапевта как любовную привязанность и, в свою очередь, начинают испытывать влечение к терапевту (см. главу 2).

Одним словом, важно соблюсти баланс в выражении теплых чувств к пациенту. Если недостаток заботы со стороны терапевта пациент однозначно расценивает как отвержение, то чересчур сердечное участие терапевта можете вызвать как негативные, так и искаженно-позитивные интерпретации. Поэтому терапевт должен внимательно следить за тем, чтобы его отношение к пациенту не приобрело контрпродуктивный характер.

Чтобы предотвратить подобное развитие событий, полезно время от времени спрашивать пациента, как он воспринимает терапевта. Ответы пациента не только помогают терапевту скорректировать свое поведение, но и несут информацию о «болевых точках» и когнитивных искажениях.

О теплом, принимающем отношении терапевта могут свидетельствовать то, как он держит себя с пациентом, как формулирует свои высказывания, интонационный строй его речи. Понимание важности этих подчас неуловимых нюансов приходит к терапевту с опытом. Кроме того, опытные терапевты знают и чувствуют, в какой момент и на каком этапе терапии наиболее уместны открытые демонстрации участия и сердечности. Если в начале лечения пациент, как правило, нуждается в открытых проявлениях теплой, принимающей позиции терапевта, то впоследствии, убедившись в приязненных чувствах терапевта, он уже не испытывает потребности в их постоянном подтверждении.