Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

endokrinologia

.pdf
Скачиваний:
32
Добавлен:
16.09.2017
Размер:
16.27 Mб
Скачать

40 Глава 1 Клинические методы диагностики

зволяет отличить легкие формы врожденного гипертрихоза от

гирсутизма, формирующегося в пубертатном периоде, и андрогенпродуцирующих опухолей с быстрым развитием вирильного синдрома в любом возрасте. В большинстве случаев необходимая

для дифференцировки этих состояний информация может быть

получена уже во время осмотра.

Расспрашивая пациентку, необходимо уделить надлежащее внимание ятрогенным (экзогенным) причинам гирсутизма и убедиться в отсутствии приема ЛС (анаболических стероидов, мужских половых гормонов, даназола, циклоспоринов, интерферона). Гирсутизм может быть одним из симптомов новообразования, со-

провождать гиперсекрецию глюкокортикоидов (болезнь или син-

дром Иценко–Кушинга) или быть следствием ВДКН.

В практической деятельности выраженность гирсутизма и алопеции, динамику роста волос и эффективность лечения проще всего документировать с помощью фотоили видеосъемки.

Таблица 1-13. Шкала Ферримана–Галвея и нормальные значения роста волос для здоровых женщин славянской этнической группы

Зона роста волос

Баллы

 

 

Описание

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Андрогензависимые зоны

 

 

 

 

 

Верхняя губа

1

Отдельные волосы на наружном крае

 

 

 

 

2

Небольшие усики на наружном крае

 

 

 

 

3

Усы, распространяющиеся на половину расстояния

 

 

до фильтра

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

Усы, достигающие фильтра

 

 

 

 

 

 

Подбородок

1

Отдельные разрозненные волосы

 

 

 

 

 

2

Разрозненные волосы, небольшие скопления

 

 

 

 

3–4

Сплошное покрытие (редкое или густое)

 

 

 

 

Спина

1

Отдельные разрозненные волосы

 

 

 

 

 

2

Разрозненные волосы, небольшие скопления

 

 

 

 

3–4

Сплошное покрытие (редкое или густое)

 

 

 

 

 

Поясница

1

Пучок волос на крестце

 

 

 

 

 

 

2

Тот же пучок, расширяющийся в стороны

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Волосы покрывают 2/

3

поясницы

 

 

 

 

 

 

 

 

4

Сплошное покрытие поясницы

 

 

 

 

 

 

 

 

Грудь

1

Волосы вокруг сосков

 

 

 

 

 

 

 

2

В дополнение к ним отдельные волосы между

 

 

молочными железами

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Слияние этих зон с покрытием 3/

4

поверхности

 

 

 

 

 

 

 

 

4

Сплошное покрытие

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 1 Клинические методы диагностики

41

 

 

 

Окончание табл. 1-13

 

 

 

 

 

 

Верхняя часть

1

 

Отдельные волосы вдоль средней линии

 

 

живота

 

 

 

 

 

2

 

Большое количество волос вдоль средней линии

 

 

 

 

 

 

 

(дорожка)

 

 

 

 

 

 

 

 

3–4

 

Покрытие половины или всей поверхности

 

 

 

 

 

 

 

Нижняя часть

1

 

Отдельные волосы вдоль средней линии

 

 

живота

 

 

 

 

 

2

 

Полоса вдоль средней линии (дорожка)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

Широкая лента волос вдоль средней линии

 

 

 

 

 

 

4

 

Рост волос в форме перевернутой буквы V (мужской

 

 

 

треугольник)

 

 

 

 

 

 

 

 

Плечо

1

 

Редкие волосы, покрывающие не более 1/

4

 

 

 

 

поверхности

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

Более обширное, но неполное покрытие

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3–4

 

Сплошное покрытие (редкое или густое)

 

 

 

 

 

 

 

 

Бедро

1

 

Редкие волосы, покрывающие не более 1/

4

 

 

 

 

поверхности

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

Более обширное, но неполное покрытие

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3–4

 

Сплошное покрытие (редкое или густое)

 

 

 

 

 

 

 

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Наиболее распространенная форма — диабетическая пери-

ферическая полинейропатия. В то же время и при других эн-

докринных заболеваниях, таких как гипотиреоз, акромегалия,

адренолейкодистрофия, диффузный токсический зоб (болезнь

Грейвса), могут отмечаться проявления нейропатии. Прием не-

которых ЛС, респираторные или кишечные инфекции, контакт с

ядовитыми веществами, изменение режима питания также могут

сопровождаться изменением периферической чувствительности.

Важным самостоятельным фактором, поражающим периферическую нервную систему, является злоупотребление алгоколем.

Проводя осмотр пациента, следует ответить на вопрос, действительно ли предъявляемые больным жалобы служат проявле-

нием нейропатии, и если да, то какова причина ее развития.

Исследование чувствительности

Поверхностная чувствительность (болевая, температурная и тактильная) отражает состояние тонких сенсорных волокон; нарушение глубокой чувствительности (вибрационной и суставномышечного чувства) — толстых сенсорных волокон.

Тактильную чувствительность традиционно исследуют с помощью кусочка ваты: больной с закрытыми глазами должен

определить, было прикосновение или нет. Более тонко выявить

42

Глава 1 Клинические методы диагностики

 

 

 

 

 

нарушение

тактильной

 

 

чувствительности воз-

 

 

можно с помощью на-

 

 

бора

монофиламентов

 

 

различной

толщины.

 

 

Чаще всего

используют

 

 

монофиламент

кали-

 

 

бра

5,07 (сгибающийся

 

 

при

действии

предмета

 

 

массой 10 г) (рис. 1-10).

Рис. 1-10. Монофиламент-2.

Монофиламент

следует

 

 

держать перпендикуляр-

но поверхности тела и помещать на кожу на 1–2 с. Сила давления

должна быть такой, чтобы вызывать сгибание нейлоновой нити. Пациента при исследовании просят закрыть глаза. Регистрируют, в каких местах он чувствует или не чувствует прикосновение. При диабетической полинейропатии восприятие 10-граммового монофиламента нарушается достаточно поздно. Нечувствительность к его прикосновению считается эквивалентом отсутствия

болевой чувствительности и характерна для больных с высоким

риском развития синдрома диабетической стопы.

Болевую чувствительность обычно определяют с помощью иглы путем легкого покалывания по ходу нервных стволов голе-

ней и стоп. Перед началом исследования следует убедиться, что

ноги пациента согрелись, иначе может сложиться ошибочное впечатление о снижении чувствительности.

Температурную чувствительность оценивают с помощью

устройства «Тип-терм», один конец у которого металлический,

 

а другой выполнен из

 

пластика. В норме при-

 

косновение

различных

 

материалов

ощущается

 

по-разному.

 

Пациента

 

просят с закрытыми гла-

 

зами определить, какое

 

прикосновение

было

 

холоднее

(металличе-

 

ская сторона

ощущает-

 

ся как более холодная)

 

(рис. 1-11).

 

 

Рис. 1-11. Тип-терм.

При

отсутствии

«Тип-терма» можно ис-

 

пользовать

пробирки с

холодной (28–32 °С) и теплой (35–36 °С) водой.

 

 

Вибрационную чувствительность оценивают с помощью

градуированного камертона 128 кГц (рис. 1-12) или биотензиометра. Для исследования необходимо ударить по камертону и поме-

стить его поочередно на костные выступы нижних конечностей.

Глава 1 Клинические методы диагностики

43

Исследование проводят с

обеих сторон в стандартных

точках: верхушка I пальца стопы, медиальная поверхность I плюснефалангового сустава (проекция головки I плюсневой кости), медиальная лодыжка, середина

большеберцовой кости (при

отсутствии или значительном снижении чувствительности в остальных точках).

Пациент должен закрыть

глаза и сообщить, когда он перестанет ощущать вибрацию. В этот момент следует

отметить показания шкалы Рис. 1-12. Камертон. (шкала разделена на деле-

ния от 0 до 8 баллов).

Исследование требует адекватной оценки испытуемым сво-

их ощущений, поэтому его можно проводить только в возрасте старше 7 лет. Для получения правильного результата необходимо обязательно подробно объяснить пациенту ход исследования,

продемонстрировать вибрацию на запястье (при СД у большин-

ства больных чувствительность на руках сохранена даже при полной ее потере в области стоп и голеней). Возрастные изменения чувствительности происходят и у здоровых людей и считаются

вариантом нормы. У пожилых пациентов она значительно ниже,

чем у молодых. При СД само по себе изменение чувствительности

у пожилого пациента не дает основания для постановки диагноза

диабетической полинейропатии, однако служит дополнительным

фактором риска развития поражения стоп. Нормальные значения

вибрационной чувствительности для пациентов разного возраста приведены в табл. 1-14.

Чтобы оценить суставно-мышечное чувство (проприоцептивную чувствительность), пациента просят с закрытыми глазами

определить направление пассивного движения в суставе (вверх

или вниз). Вначале исследуют наиболее дистальные суставы стоп. Если выявляют их нарушение, переходят к проксимальным суставам. Нарушение проприоцептивной чувствительности обычно от-

ражает достаточно грубое поражение нервов.

Золотым стандартом оценки функции нервных волокон считают электронейромиографию. Она позволяет оценить функциональное состояние периферических нервов и мышц, диагностировать субклинические поражения, а также проводить

динамическое наблюдение за состоянием нервных волокон и эффективностью проводимой терапии.

44 Глава 1 Клинические методы диагностики

Таблица 1-14. Зависимость показателей вибрационной чувствительности от возраста

Возраст пациента, годы

Вибрационная чувствительность (нижняя граница

нормы), баллы

 

 

 

10–19

7,0

 

 

20–29

6,5

 

 

30–39

6,0

 

 

40–49

5,5

 

 

50–59

5,0

 

 

60–69

4,0

 

 

>70

3,0

 

 

Электронейромиография включает две взаимодополняющие процедуры: исследование проводимости по нервному волокну и электромиографию. При исследовании проводимости раздражают периферические нервы с помощью электростимулятора. Рас-

пространяющиеся по двигательным и чувствительным нервам

потенциалы регистрируют специальной аппаратурой. Обязательное условие для нормальной скорости проведения — целостность миелиновой оболочки нервного волокна. Большое значение име-

ет не только скорость проведения импульса, но также форма и па-

раметры вызванного ответа.

Для оценки моторной нейропатии необходимо провести исследование сухожильных рефлексов (коленного, ахиллова).

Глава 2

Лабораторные методы диагностики

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ И МОЧИ

Гликированный гемоглобин (гемоглобин A1c, HbA1c)

Гликирование — неферментативная реакция глюкозы с про-

теинами, в том числе и гемоглобином. Степень гликирования

гемоглобина зависит от концентрации глюкозы в крови и длительности контакта глюкозы с гемоглобином.

Референтные значения

4,8–6,0% (по стандарту NGSP);

2,9–4,2 (по стандарту IFCC);

HbA1c (NGSP) = 0,915 × HbA1c (IFCC) + 2,15%.

Интерпретация

Для СД 1-го типа:

менее 6,1% — хороший контроль, компенсация;

6,1–7,5% — адекватный контроль;

более 7,5% — неадекватный контроль, декомпенсация.

Для СД 2-го типа:

менее 6,5% — низкий риск осложнений, компенсация;

6,5–7,5% — риск макроангиопатий;

более 7,5% — риск микроангиопатий.

Расчет усредненной концентрации глюкозы за истекшие 3 мес: глюкоза (ммоль/л) = 1,98 × HbA1c (%) – 4,29.

Факторы, влияющие на результат

Повышение:

резкие колебания концентрации глюкозы в плазме;

длительное хранение проб при температуре выше 4 °С;

гипербилирубинемия;

гиперлипидемия;

прием ацетилсалициловой кислоты;

почечная недостаточность.

Понижение:

гемоглобинопатии;

снижение времени жизни эритроцитов;

кровопотеря.

46 Глава 2 Лабораторные методы диагностики

Фруктозамин

Фруктозамин — продукт гликирования белков плазмы крови. Содержание фруктозамина отражает колебания концентрации глюкозы в плазме крови в течение предшествующих 2–3 нед.

Референтные значения

200–280 мкмоль/л.

Интерпретация

Менее 280 мкмоль/л — компенсация хорошая;

280–320 мкмоль/л — удовлетворительная;

320 мкмоль/л — неудовлетворительная.

Факторы, влияющие на результат

Повышение:

гипербилирубинемия;

гипертриглицеридемия.

Понижение:

прием аскорбиновой кислоты.

Глюкоза плазмы крови

В цельной крови концентрация глюкозы меньше, чем в плазме, на 10–12% за счет объема эритроцитов. В артериальной крови содержание глюкозы выше, чем в капиллярной, что объясняется ее потреблением периферическими тканями.

Концентрация глюкозы в крови — достаточно лабильный по-

казатель.

Референтные значения

3,1–5,5 ммоль/л — для капиллярной крови;

3,1–6,4 ммоль/л — для сыворотки (плазмы) венозной кро-

ви.

У здоровых этот показатель редко снижается менее 2,5 ммоль/л

или повышается более 8,0 ммоль/л, даже сразу после приема

пищи.

Интерпретация

Физиологическая гипергликемия — при физических нагруз-

ках, стрессе, шоке.

Повышение:

при СД;

феохромоцитоме;

тиреотоксикозе;

акромегалии;

глюкагономе;

соматостатиноме;

гиперкортицизме;

панкреатите (остром и хроническом);

дефиците витамина В1;

циррозе печени;

гемохроматозе;

Глава 2 Лабораторные методы диагностики

47

острых заболеваниях ЦНС (инсультах, тромбозах сосудов головного мозга, внутричерепных кровоизлияниях и т.д.);

парентеральном питании;

уремии.

Снижение:

при опухоли островковых клеток (инсулиноме);

дефиците глюкагона;

отравлениях алкоголем, соединениями мышьяка, фосфора;

остром и хроническом гепатите;

длительной механической желтухе, раке печени, метастазах в печень;

первичной и вторичной НН;

гипотиреозе;

демпинг-синдроме.

Факторы, влияющие на результат

АКТГ;

глюкокортикоиды;

кофеин;

диуретики;

пероральные контрацептивы;

фенотиазины;

теофиллин;

L-тироксин;

высокий уровень мочевины;

нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);

леводопа;

β-адреноблокаторы;

антигистаминные ЛС;

этанол.

Альбумин в моче

Экскреция альбумина с мочой, превышающая допустимые зна-

чения (микроальбуминурия — МАУ), — ранний признак развития

диабетической нефропатии. Появление у больных СД постоян-

ной МАУ свидетельствует о вероятном развитии диабетической

нефропатии в ближайшие 5–7 лет.

Материал для исследования — суточная, разовая порция мочи (с определением уровня креатинина).

Референтные значения

• 0–20 мг/л (0–30 мг/сут).

Мужчины — 0–2,5 мг/ммоль креатинина. Женщины — 0–3,5 мг/ммоль креатинина.

Интерпретация

Повышение:

при диабетической нефропатии;

гломерулонефрите;

амилоидозе;

48Глава 2 Лабораторные методы диагностики

отравлении тяжелыми металлами;

дистрофических и воспалительных состояниях нижних отделов мочевыводящих путей;

интенсивной физической работе;

охлаждении;

ХСН;

АГ;

беременности.

Другие биохимические показатели

Таблица 2-1. Изменения биохимических показателей, сопровождающие заболевания эндокринной системы

Альбумин

Материал для исследования

Сыворотка

 

 

 

 

Единица измерения

г/л

 

Референтные пределы:

 

 

взрослые;

34–48

 

дети до 5 дней;

28–44

 

дети 5 дней — 14 лет;

30–54

 

подростки 15–18 лет

32–45

 

 

 

 

Повышение

Абсолютного повышения не

 

 

существует. Относительное

 

 

повышение уровня альбумина

 

 

наблюдается при всех случаях,

 

 

связанных с уменьшением коли-

 

 

чества воды в плазме

 

Снижение

Эндогенный гиперкортицизм

 

 

Тиреотоксикоз

Белок общий

Материал для исследования

Сыворотка

 

 

 

 

Единица измерения

г/л

 

 

 

 

Референтные пределы:

64–83

 

Снижение

СД (повышенная потеря белка),

 

 

карциноидные опухоли

Калий

Материал для исследования

Сыворотка

 

 

 

 

Единица измерения

ммоль/л = мэкв/л

 

 

 

 

Референтные пределы:

 

 

взрослые до 60 лет;

3,6–5,3

 

старше 60 лет;

3,7–5,4

 

дети недоношенные;

3,2–4,6

 

дети 1 день — 4 нед;

3,6–6,1

 

дети 2–12 мес;

3,6–5,8

 

дети старше года

3,1–5,1

 

Повышение

Гипокортицизм

 

 

Гипофункция ренин-агниотензин-

 

 

альдостероновой системы

 

 

(снижение выделения кальция

 

 

почками)

 

Глава 2 Лабораторные методы диагностики

49

 

 

Продолжение табл. 2-1

 

 

 

 

 

Снижение

Первичный и вторичный альдо-

 

 

 

стронизм

 

 

 

 

Гиперкортицизм

 

 

 

 

Алкалоз, при диабетическом

 

 

 

кетозе в период глюкогенеза (по-

 

 

вышенная потеря калия с мочой)

Кальций общий

Материал для исследования

Сыворотка

 

 

 

Единица измерения

ммоль/л

 

 

 

 

(ммоль/л × 0,25 = мг/дл)

 

 

Референтные пределы:

 

 

 

 

взрослые до 50 лет;

2,15–2,55

 

 

 

старше 50 лет;

2,10–2,42

 

 

 

дети недоношенные;

1,9–2,5

 

 

 

дети 2–12 мес;

2,1–2,7

 

 

 

дети 1–4 года

2,1–2,6

 

 

 

 

 

 

 

Повышение

Первичный и третичный гипер-

 

 

 

паратиреоз

 

 

 

 

Тиреотоксикоз

 

 

 

 

Акромегалия

 

 

 

Снижение

Гипопаратиреоз (идиопатиче-

 

 

 

ский, хирургический или врож-

 

 

 

денный)

 

 

Кальций иони-

Материал для исследования

Цельная кровь (гепарин)

 

зированный

 

 

 

 

Единица измерения

ммоль/л

 

 

 

 

 

 

Референтные пределы

1,03–1,29

 

 

 

 

 

 

 

Повышение

Первичный гиперпаратиреоз

 

 

 

Костные метастазы

 

 

Снижение

Гипопаратиреоз

 

 

 

 

Мочекаменная болезнь

 

 

 

Недостаточность витамина D

 

 

 

Заболевания желудочно-

 

 

 

кишечного тракта (ЖКТ), со-

 

 

 

провождающиеся нарушением

 

 

 

всасываемости кальция

 

Креатинин

Материал для исследования

Сыворотка или плазма

 

 

 

 

 

 

 

Единица измерения

мкмоль/л

 

 

 

 

(мкмоль/л × 0,0884 = мг/дл)

 

 

Референтные пределы:

М

Ж

 

 

взрослые до 60 лет;

62–106

44–80

 

 

старше 60 лет

80–115

 

 

 

Повышение

Акромегалия

 

 

 

 

Гипертиреоз

 

 

 

 

Хроническая почечная недоста-

 

 

 

точность (ХПН)

 

 

Мочевина

Материал для исследования

Сыворотка или плазма

 

 

 

 

 

 

 

Единица измерения

ммоль/л

 

 

 

Референтные пределы:

 

 

 

 

взрослые до 65 лет;

1,7–8,3