Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

endokrinologia

.pdf
Скачиваний:
32
Добавлен:
16.09.2017
Размер:
16.27 Mб
Скачать

300 Глава 10 Сахарный диабет

Подкожное введение инсулина в условиях нарушения ми-

кроциркуляции при артериальной гипотонии, введении вазо-

прессоров, отеках или тучности не обеспечивает адекватного управления гликемией. Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП) не позволяют управлять гликемией на фоне ее резких колебаний.

Методика непрерывной внутривенной инфузии инсулина

Готовят раствор ИКД со стандартной концентрацией 100 ЕД в 100 мл 0,9% раствора NaCl (см. «Диабетический кетоацидоз и ке-

тоацидотическая кома»). НВИИ проводят с помощью отдельного

инфузомата (при его отсутствии — внутривенно капельно). Ее начинают при гликемии более 6,7 ммоль/л.

Средняя начальная скорость НВИИ зависит:

от исходной гликемии: около 0,5–1,0 ЕД/ч у хорошо ком-

пенсированных и 2–3 ЕД/ч у плохо компенсированных взрослых больных СД без избыточной массы тела (у детей 0,3–0,4 или 0,5–1,0 ЕД/ч соответственно);

массы тела: возможная начальная скорость — 0,02 ЕД/кг

массы тела в час.

Более низкая начальная скорость НВИИ (<0,5 ЕД/ч) возмож-

на при дефиците массы тела, почечной, печеночной недостаточ-

ности или ХНН.

Более интенсивную начальную скорость НВИИ (>2 ЕД/ч) применяют при очень высокой гликемии, высокой потребности

винсулине до поступления в ОРИТ, при состояниях, связанных

с инсулинорезистентностью (ожирении, инфекциях, хронической терапии стероидами и др.).

Уровень гликемии определяют не реже 1 раза в час до тех пор,

пока ее показатели не будут удерживаться в целевом диапазоне

втечение как минимум 4 ч. Затем уровень гликемии определяют

каждые 2 ч в течение 4 ч; если уровень глюкозы стабилен, то 1 раз

каждые 4 ч. У пациентов в критическом состоянии определение

концентрации глюкозы проводят 1 раз в час даже при стабиль-

но хорошей гликемии. Более надежно определение глюкозы в артериальной или венозной крови. Результаты, полученные с помощью глюкометра, необходимо регулярно сверять с лабораторными. Источники аналитических ошибок:

низкий и высокий гематокрит (соответственно, ложное завышение и занижение величины гликемии);

шок, дегидратация и гипоксия (ложное занижение или завышение в зависимости от глюкометра);

гипербилирубинемия и резко выраженная дислипидемия (ложное завышение);

ЛС (аскорбиновая кислота, допамин, маннитол, салицила-

ты), передозировка парацетамола (ложное занижение или завышение в зависимости от глюкометра).

Одновременно с НВИИ необходимо проводить медленную инфузию 5–10% раствора глюкозы. Средняя скорость ее вве-

Глава 10 Сахарный диабет 301

дения, необходимая для профилактики гипогликемии, предот-

вращения голодного кетоза и протеолиза, — около 5 г в час; для

парентерального питания — см. ниже. Если гликемия превышает 14–15 ммоль/л, глюкозу не вводят, но все необходимое должно быть наготове. Инсулин и глюкозу вводят раздельно (через разные инфузионные системы), так как для достижения целевых показателей гликемии требуется частая коррекция скорости инфузии двух растворов по отдельности.

Факторы риска гипогликемии в ОРИТ:

возраст старше 75 лет;

сопутствующие печеночная недостаточность, ХПН, ХСН, сепсис, злокачественные опухоли;

недостаточное поступление углеводов в организм (как перо-

ральное, так и парентеральное), особенно в периоперационном периоде;

рвота;

внезапная отмена или снижение дозы глюкокортикоидов. При гипогликемии (<3,3 ммоль/л): остановить НВИИ и вну-

тривенно ввести 30 (если пациент в сознании) или 60 мл (если

пациент без сознания) 40% раствора глюкозы. Определять гли-

кемию каждые 20 мин, при уровне менее 3,3 ммоль/л вводить по 30 мл 40% раствора глюкозы. Возобновить НВИИ с меньшей скоростью после повышения гликемии до 3,9 ммоль/л и более (по-

вторить определение дважды).

При НВИИ и глюкозы обязателен тщательный контроль уровня K+ плазмы. При нормальных функциях почек и нормальном уровне K+ плазмы вводят по 10–20 мэкв калия (18–20 мл 4% рас-

твора KCl) на каждый литр 5% раствора глюкозы (при гипокалиемии — больше).

Если вместо раздельной инфузии инсулина и глюкозы исполь-

зуют глюкозо-инсулино-калиевую смесь (ГИКС), то ее готовят

так: к 500 мл 10% глюкозы добавляют 15 ЕД ИКД и 0,7–0,8 г

хлорида калия (18–20 мл 4% раствора KCl). При гликемии бо-

лее 11 ммоль/л необходимо заменить инфузионный раствор на

другой, с более высокой концентрацией инсулина (20 ЕД ИКД в

500 мл 10% глюкозы); при гликемии менее 6 ммоль/л готовят

новую смесь с содержанием 10 ЕД ИКД в 500 мл 10% глюкозы. Введение ГИКС подходит больным с не очень высокой глике-

мией. Эта процедура не позволяет раздельно корректировать скорость введения инсулина и глюкозы, а также эффективно и безопасно поддерживать целевую гликемию. Именно поэтому в

ОРИТ целесообразно отказаться от применения готовой ГИКС, ее допустимо использовать лишь в периоперационном периоде и

только в тех случаях, когда целевой диапазон гликемии составляет 6–11 ммоль/л.

Корректировать скорость инфузии инсулина и глюкозы следует строго по протоколу (алгоритму; табл. 10-19).

302

Глава 10 Сахарный диабет

 

 

 

 

 

Таблица 10-19. Пример протокола непрерывной внутривенной инфузии инсулина

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Алгоритм

 

 

 

 

 

1

 

2

3

 

 

4

 

Гликемия

ЕД/ч

Гликемия

 

ЕД/ч

Гликемия

ЕД/ч

Гликемия

 

ЕД/ч

<3,3 (гипогликемия), проводимые мероприятия см. в тексте

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

<3,9

 

Не

<3,9

 

Не

<3,9

Не

<3,9

 

Не

 

 

вводить

 

 

вводить

 

вводить

 

 

вводить

3,9–6,1

 

0,2

3,9–6,1

 

0,5

3,9–6,1

1

3,9–6,1

 

1,5

6,2–6,6

 

0,5

6,2–6,6

 

1

6,2–6,6

2

6,2–6,6

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6,7–8,3

 

1

6,7–8,3

 

1,5

6,7–8,3

3

6,7–8,3

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8,4–9,9

 

1,5

8,4–9,9

 

2

>8,4–9,9

4

8,4–9,9

 

7

10,0–

 

2

10,0–

 

3

10,0–11,6

5

10,0–11,6

 

9

11,6

 

 

11,6

 

 

 

 

 

 

 

11,7–

 

2

11,7–

 

4

11,7–13,3

6

11,7–13,3

 

12

13,3

 

 

13,3

 

 

 

 

 

 

 

13,4–

 

3

13,4–

 

5

13,4–14,9

8

>13,4–

 

16

14,9

 

 

14,9

 

 

 

 

14,9

 

 

15,0–

 

3

15,0–

 

6

15,0–16,6

10

15,0–16,6

 

20

16,6

 

 

16,6

 

 

 

 

 

 

 

16,7–

 

4

16,7–

 

7

16,7–18,3

12

16,7–18,3

 

24

18,3

 

 

18,3

 

 

 

 

 

 

 

18,4–

 

4

18,4–

 

8

18,4–19,9

14

>18,4

 

28

19,9

 

 

19,9

 

 

 

 

 

 

 

>20

 

6

>20

 

12

>20

16

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Алгоритм 1: начальный для большинства больных.

Алгоритм 2: применяют, если на алгоритме 1 не достигнут

контроль; при аортокоронарном шунтировании, пересадке солидных органов или β-клеток, на фоне терапии глюкокор-

тикоидами и у больных СД, ранее получавших более 80 ЕД

инсулина в сутки.

Алгоритм 3: используют в случае безуспешности предыду-

щего этапа. Нельзя применять этот алгоритм в качестве на-

чального без консультации эндокринолога.

Алгоритм 4: применяют при неэффективности алгоритма

3.Нельзя использовать в качестве начального этапа.

Переход на более высокий алгоритм производят, если глике-

мия не попадает в целевой диапазон и не снижается хотя бы на

3,3 ммоль/л в час. Переход на более низкий — если гликемия менее 3,9 ммоль/л 2 раза подряд.

Полное парентеральное питание при гипергликемии

При полном парентеральном и питании через желудочный зонд средняя суточная потребность в углеводах составляет 200 г, в ОРИТ — до 300 г/сут. Их вводят в виде растворов глюкозы различной концентрации (растворы фруктозы не показаны) и легко ком-

пенсируют увеличением скорости НВИИ. Полное парентеральное питание у больных в ОРИТ сильнее повышает гликемию (чем

Глава 10 Сахарный диабет 303

энтеральное питание с применением медленно всасывающихся

углеводов) и потребность в инсулине (в среднем 100±8 ЕД/сут).

В связи с этим полное парентеральное питание проводят на фоне НВИИ по описанным выше правилам. Если используют растворы глюкозы с концентрацией более 5%, то на каждые 10 г глюкозы дополнительно вводят 1 ЕД ИКД. В послеоперационном периоде НВИИ продолжают до начала самостоятельного приема пищи и перевода на подкожную инсулинотерапию. НВИИ прекращают

утром, через 1–2 ч после первой подкожной инъекции инсулина

перед завтраком.

Операционный риск и особенности анестезии

Больные СД входят в группу высокого хирургического и ане-

стезиологического риска. Для его снижения необходимо до опе-

рации тщательно оценить степень компенсации СД, наличие его осложнений и частых сопутствующих заболеваний, которые повышают риск в анестезиологической и хирургической практике.

Параметры оценки.

Степень компенсации СД (гликемия, ацетонурия; перед плановыми операциями по возможности гликированный

гемоглобин; глюкозурию определять не нужно).

Степень гидратации (АД, диурез, ортостатическая гипотония); кислотно-основное состояние (как минимум pH и концентрация бикарбоната плазмы) и электролиты (K+, Na+), особенно у декомпенсированных больных СД.

Состояние сердечно-сосудистой системы, особенно перед

операциями средней тяжести и тяжелыми (ЭКГ, АД):

оценить риск инфаркта миокарда как важной причины

послеоперационной летальности (перед плановыми опе-

рациями при высокой вероятности ИБС целесообразно

проведение нагрузочных тестов и холтеровского монито-

рирования).

Вегетативная диабетическая нейропатия (у больных с продолжительностью СД более 10 лет), в частности:

диабетический гастропарез и атоническая форма энтеро-

патии (замедление эвакуации и моторики повышает риск

аспирации, послеоперационной тошноты и рвоты, пара-

литического илеуса);

нейропатия сердечно-сосудистой системы (риск перио-

перационной артериальной гипотензии и ХСН, особенно

при перегрузке жидкостью у молодых больных СД, не страдающих ИБС, необходимо проведение ортостатических проб);

нейропатия мочевыводящих путей (риск послеопераци-

онной атонии мочевого пузыря).

Функции почек (креатинин сыворотки крови, протеинурия,

скорость клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта–

Голта).

304Глава 10 Сахарный диабет

Глазное дно (вероятность кровоизлияний при препролиферативной и пролиферативной диабетической ретинопатии).

Риск тромбоэмболических осложнений (возрастает у де-

компенсированных больных СД; у больных СД старше

60 лет, имеющих ожирение, тяжелую инфекцию и до операции малоподвижных в течение более 3 сут, в частности, с синдромом диабетической стопы).

Выбор метода анестезии. По возможности предпочтительна регионарная (эпидуральная, спинальная) анестезия, поскольку она сопровождается менее выраженными метаболическими и

нейровегетативными изменениями. При диабетической вегета-

тивной нейропатии высокая эпидуральная и спинальная анестезия противопоказаны.

Подготовка больного сахарным диабетом к операции

Экстренные вмешательства: многие больные находятся к этому моменту в стадии декомпенсации вплоть до кетоацидоза. Операцию следует по возможности отложить, чтобы с помощью

НВИИ и жидкости провести максимально возможную предопера-

ционную коррекцию гипергликемии, степени гидратации, уровня калия и pH (по тем же принципам, что и лечение диабетического кетоацидоза).

Плановые вмешательства. Предоперационная подготовка зависит от уровня гликемии и объема предстоящей операции.

Малые хирургические вмешательства (местное обезболивание, амбулаторные) не требуют специальной подготовки

(изменения питания) и каких-либо принципиальных изме-

нений сахароснижающей терапии.

Средние и большие хирургические вмешательства (в усло-

виях стационара с обязательным изменением питания, регионарной анестезии или наркозом) требуют отмены пе-

роральных сахароснижающих средств (метформина за 48 ч

до операции из-за риска ЛА; препаратов сульфонилмочеви-

ны (ПСМ) длительного действия за 24 ч до операции, корот-

кого действия и глинидов за 12 ч или утром в день операции;

тиазолидиндионов за 48 ч) и достижения оптимальной ком-

пенсации обмена веществ до операции, для чего, как прави-

ло, назначают инсулин. Обойтись без перевода на инсулин удается лишь у больных с СД 2-го типа, у которых ранее на фоне только диеты или небольших доз пероральных сахароснижающих средств гликемия натощак и в течение дня

была менее 7 ммоль/л и HbA1c менее 6,5%. Дополнительные

факторы в пользу предоперационного перевода на инсулин:

длительность СД более 10 лет;

перенесенная панкреатэктомия или тяжелое структурное поражение ПЖ;

выраженные колебания гликемии, диабетический кетоацидоз в анамнезе;

Глава 10 Сахарный диабет 305

в сомнительных случаях вопрос решают в пользу назначения инсулина.

Если больной в предоперационном периоде был компенсирован, то перед ужином и на ночь накануне операции ему вводят

обычную дозу инсулина (или обычную дозу ПСМ, остальные

пероральные сахароснижающие средства отменяют). Если ужинать нельзя, то ИКД вечером не делают, оставляя лишь инсулин продленного действия (ИПД) на ночь. Если ранее пациент получал вечером только ИПД, его дозу уменьшают на 20–50%, дозу ПСМ уменьшают вдвое. Наконец, если уровень гликемии вечером накануне операции более 7 ммоль/л, то даже при пропуске ужи-

на следует ввести ИКД (возможно, в меньшей дозе), а дозу ИПД

почти не снижают.

Управление гликемией в день операции

Плановые оперативные вмешательства при СД проводят утром. Основа оптимального ведения больного — экспресс-определение гликемии 1 раз в час, при стабильно хороших показателях — 1 раз

в2 часа и соответствующая немедленная коррекция терапии.

Втабл. 10-20 приведен ориентировочный алгоритм при плановых вмешательствах у больных с исходно хорошо компенсированным СД.

Таблица 10-20. Алгоритм при плановых вмешательствах у больных с исходно хорошо компенсированным сахарным диабетом

 

Терапия

до операции

в периоперационном периоде

 

 

Легкие операции (например, имплантация электрокардиостимулятора, инвазивные диагностические процедуры)

Только диета

Частое определение гликемии

 

 

ПСП

Отмена ПСП перед операцией. Частое определение гликемии

 

 

Инсулин

Оперируют рано утром. До операции больные не завтракают,

 

им вводят 50% обычной утренней дозы ИПД. До и во время

 

операции — инфузия 5% глюкозы, определение гликемии

 

ежечасно

Операции средней тяжести (типа протезирования тазобедренного сустава, ампутации небольшого объема)

Только диета

В/в инфузия 5% глюкозы вплоть до первого приема пищи,

 

частое определение гликемии

ПСП

Отмена ПСП перед операцией. До операции больные не

 

завтракают. В/в инфузия 5% глюкозы вплоть до первого

 

приема пищи, частое определение гликемии. Инсулин иметь

 

наготове

Инсулин

Оперируют рано утром. До операции больные не завтракают.

 

- вариант 1: в/в непрерывная инфузия инсулина и глюкозы;

 

- вариант 2: перед операцией вводят 50% (при СД 2-го типа)

 

или 80–100% (при СД 1-го типа) обычной утренней дозы

 

ИПД. До и во время операции — инфузия 5–10% глюкозы,

 

определяют гликемию ежечасно

306 Глава 10 Сахарный диабет

Окончание табл. 10-20

Тяжелые операции с последующим парентеральным питанием на протяжении нескольких дней (типа резекции кишки)

Только диета

Парентеральное питание. Частое определение гликемии,

 

инсулин иметь наготове

ПСП

Отмена ПСП и перевод на инсулин заранее, до операции*.

 

Оперируют рано утром. До операции больные не завтракают.

 

Во время и после операции на фоне периода парентерального

 

питания — в/в непрерывная инфузия инсулина и глюкозы

Инсулин

Вечером накануне операции — 50% (при СД 2-го типа) или

 

80–100% (при СД 1-го типа) обычной вечерней дозы ИПД.

 

Оперируют рано утром. До операции больные не завтракают. Во

 

время и после операции на фоне парентерального питания —

 

в/в непрерывная инфузия инсулина и глюкозы

* Пациенты с уровнем гликированного гемоглобина менее 6,5% или гликемией в течение суток не более 7 ммоль/л.

Утром в день операции вначале проводят экспресс-анализ гликемии. Если она превышает 10 ммоль/л, можно ввести небольшую коррекционную (2–3 ЕД) дозу ИКД. При вмешательствах средне-

го объема возможны два варианта инсулинотерапии: подкожно

и внутривенно (в последнее время все чаще применяют НВИИ); при объемных вмешательствах — только НВИИ. О правилах раздельной НВИИ и глюкозы см. выше.

Периоперационная подкожная инсулинотерапия: только у очень хорошо компенсированных пациентов при малых и средних операциях небольшой продолжительности. Утром в день операции вводят половину обычной дозы инсулина продленного

действия. В настоящее время от инъекционной инсулинотерапии

во время операции отказываются (вследствие непредсказуемости

всасывания инсулина из подкожной клетчатки в периоперацион-

ном периоде).

Выбор раствора глюкозы зависит от предполагаемой дли-

тельности введения и клинических особенностей больного. При

относительно непродолжительных операциях в час вводят по

100–125 мл 5% раствора глюкозы в воде или в 0,45% растворе

хлорида натрия. При более длительных вмешательствах во из-

бежание перегрузки жидкостью используют 50 мл 10% раствора

глюкозы в час. Если перегрузка жидкостью нежелательна для па-

циента, используют 20 или 40–50% раствор глюкозы в меньших объемах, а для поддержки гемодинамики и возмещения кровопотери используют растворы, не содержащие глюкозу.

Особенности ведения пациентов с сахарным диабетом при некоторых видах хирургических вмешательств

Операции на открытом сердце: высокая интраоперационная

потребность в инсулине в связи с применением растворов, содер-

жащих глюкозу, и усилением инсулинорезистентности вследствие

Глава 10 Сахарный диабет 307

гипотермии. На каждый грамм глюкозы требуется в среднем втрое

большая доза инсулина, чем при обычных операциях.

Кесарево сечение: особо частый контроль гликемии и экстренная коррекция скорости инфузии инсулина. Вначале скорость НВИИ высокая, что связано с выраженной инсулинорезистентностью в конце беременности, применением некоторых токолитиков, иногда глюкокортикоидов. После отделения плаценты потребность в инсулине резко падает, что требует быстрого сни-

жения скорости НВИИ для предотвращения гипогликемии.

Малоинвазивные (лапароскопические) операции: метаболические нарушения и инсулинорезистентность выражены так же, как и при использовании традиционных хирургических методик,

поэтому принципы периоперационного ведения больных одина-

ковые.

Другие мероприятия в периоперационном периоде направлены на уменьшение периоперационного стресса. Они включают:

адекватную премедикацию, анестезию и послеоперационное обезболивание;

предпочтительное применение эпидуральной анестезии (по

возможности);

предоперационную инфузию глюкозы (с инсулином) вместо традиционного ночного голодания;

особо тщательную профилактику тошноты и рвоты. Пре-

параты, улучшающие моторику ЖКТ (метоклопрамид),

показаны пациентам с высоким риском аспирации (диабетический гастропарез) и при декомпенсации СД;

при вегетативной нейропатии мочевого пузыря — тщатель-

ный контроль за его регулярным опорожнением для профи-

лактики восходящей инфекции;

у декомпенсированных больных СД — внимание на немеди-

каментозную и медикаментозную профилактику венозных

тромбоэмболических осложнений;

назначение глюкокортикоидов у больных, находящихся в

ОРИТ, — только в небольших, физиологически-стрессовых дозах (200–300 мг гидрокортизона в сутки) и по строгим показаниям, например, лабораторно верифицированная

НН или пациенты с тяжелым сепсисом/септическим шоком

и артериальной гипотонией, не отвечающие на стандартную инфузионную терапию и вазопрессоры;

коррекцию с помощью НВИИ гипергликемии, возникшей в

условиях ОРИТ в ответ на введение стероидов;

обеспечение своевременной раздачи питания больным СД, включая промежуточные приемы пищи и возможность экспресс-анализа гликемии в хирургическом отделении. Необходимо оперативно корректировать инсулинотерапию

в зависимости от изменяющейся потребности;

разрешение обученным больным СД, если позволяет общее

состояние, самостоятельно контролировать гликемию и

308 Глава 10 Сахарный диабет

адаптировать дозу инсулина, записывая все показатели и

изменения в дневнике диабета;

перевод больных СД 2-го типа, которые ранее были компенсированы на диете или с помощью пероральных сахароснижающих средств, с инсулинотерапии обратно на них, но только после того, как хирург полностью убедится в отсутствии местных и системных гнойно-воспалительных осложнений и в хорошем заживлении раны (оптимально — не ранее

чем будут сняты швы). Отмену инсулина и назначение перо-

ральных сахароснижающих средств проводят до выписки из стационара, а при необходимости — с переводом пациента в терапевтическое или эндокринологическое отделение.

ГИПОГЛИКЕМИЯ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Гипогликемия — снижение концентрации глюкозы в плазме

крови менее 2,8 ммоль/л в сочетании с клиническими проявле-

ниями (см. ниже) или менее 2,2 ммоль/л независимо от симптоматики. Если гипогликемия сопровождается потерей сознания, то такое состояние называют гипогликемической комой.

Профилактика

Заключается в обучении пациентов самостоятельно корректировать дозу инсулина и/или количество потребляемых углеводов при изменении режима физической активности, приеме алкоголя и других состояниях, снижающих уровень глюкозы в плазме крови.

Классификация

Легкая гипогликемия — пациент способен самостоятельно

купировать гипогликемию приемом углеводов независимо

от выраженности симптомов.

Тяжелая гипогликемия — сопровождается нарушением со-

знания (вплоть до его потери). Пациенту необходима по-

мощь других лиц.

Этиология

Причины возникновения гипогликемии следующие:

Связанные с сахароснижающей терапией.

Передозировка инсулина, сахароснижающих препаратов:

ошибка врача (низкий целевой уровень гликемии, вы-

сокие дозы препаратов);

ошибка пациента (неправильный набор дозы инсулина или дополнительный прием препаратов, самостоятельное увеличение дозы инсулина или препаратов, отсутствие обучения и самоконтроля);

неисправность шприц-ручки, использование шприца (предназначенного для введения инсулина с более вы-

сокой концентрацией);

Глава 10 Сахарный диабет 309

неисправность глюкометра (завышенные показатели

при измерении концентрации глюкозы в крови);

намеренная передозировка с суицидальными или манипулятивными целями.

Изменение фармакокинетики инсулина, сахароснижающих препаратов:

замедленное выведение (почечная или печеночная не-

достаточность, наличие антител к инсулину);

неправильная техника введения инсулина (изменение глубины или неправильный выбор места инъекции, массаж места инъекции, воздействие высокой температуры).

Повышение чувствительности к инсулину:

длительная физическая нагрузка;

ранний послеродовой период.

Связанные с питанием:

пропуск приема пищи или недостаточное количество

углеводов в рационе;

кратковременные незапланированные физические нагрузки без приема углеводов до и после нагрузки;

прием алкоголя;

преднамеренное снижение массы тела или голодание

(без уменьшения дозы сахароснижающих препаратов);

замедленная эвакуация пищи из желудка (при авто-

номной нейропатии).

Связанные с повышенной мышечной работой.

Патогенез

Механизмы, направленные на поддержание баланса глюко-

зы, — гликогенолиз и глюконеогенез, торможение утилизации

инсулинзависимыми тканями. Эти процессы активируются кон-

тринсулярными гормонами (глюкагоном, катехоламинами, кортизолом, гормоном роста), секреция которых увеличивается при содержании глюкозы в плазме крови около 3,8 ммоль/л. Стимуляция вегетативной нервной системы в ответ на снижение кон-

центрации глюкозы в плазме крови до 3,3 ммоль/л проявляется

нейрогенными симптомами (см. ниже). При падении уровня гликемии до 2,7 ммоль/л отмечают симптомы дефицита поступления

глюкозы в головной мозг (нейрогликопенические симптомы). При резком развитии гипогликемии нейрогенные и нейрогликопенические симптомы наблюдают одновременно.

У пациентов с непродолжительным течением СД система контррегуляции функционирует так же, как и у здоровых людей. При длительном течении заболевания возможна ее дисфункция:

сначала снижение секреции глюкагона, а затем адреналина. Эти

регуляторные сдвиги повышают риск развития тяжелой гипогликемии.