Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

endokrinologia

.pdf
Скачиваний:
32
Добавлен:
16.09.2017
Размер:
16.27 Mб
Скачать

230 Глава 6 Лучевые методы лечения

ипоглощенных фракций рассчитывают значение удельной дозы внутреннего облучения органа-мишени в единицах Гр/МБк.

Иногда после сцинтиграфии с введением диагностической дозы 131I и последующего введения рассчитанной терапевтической дозы реальная органная доза облучения ЩЖ оказывается существенно меньше, чем планируемая. Это так называемый эффект оглушения ЩЖ (stunning effect), который связан с радиационным повреждением ткани ЩЖ, приводящим к снижению йодонакопи-

тельной функции. Во избежание эффекта оглушения необходимо

использовать небольшую диагностическую дозу (3,7 МБк или 0,1 мКи).

При лечении токсических форм зоба точный расчет терапевтической дозы РЙТ не гарантирует достижения стойкого эутиреоза

ине предотвращает развития гипотиреоза или тиреотоксикоза после облучения.

Более простым подходом к лечению тиреотоксикоза считают

назначение стандартной дозы 131I (200, 400, 600, 800 МБк или 5, 10, 15, 20 мКи) в зависимости от размера зоба, клинических проявлений и поглощения 131I за 24 ч.

Для лечения функциональной автономии ЩЖ применяют более высокие дозы (350–450 Гр). Поскольку 131I поглощается только автономными участками, частота развития гипотиреоза значительно ниже, чем при РЙТ диффузного токсического зоба.

При РЙТ для лечения дифференцированного РЩЖ стандартную дозу назначают исходя из распространенности процесса и накопления 131I. Она составляет 3700 МБк (100 мКи) при отсутствии

регионарных метастазов, 5550 МБк (150 мКи) — у пациентов с ре-

гионарными метастазами. При высоком риске развития рецидива опухоли и при обнаружении отдаленных метастазов назначают

7400 МБк (200 мКи).

Сывороточный тиреоглобулин измеряют в крови непосредственно до назначения 131I в случае отмены тиреоидных гормонов

или на 3-й день после второй инъекции в случае подготовки с ре-

комбинантного человеческого ТТГ. Низкая концентрация тиреоглобулина свидетельствует о благоприятном прогнозе.

Сканирование всего тела после тиреоидной абляции можно

выполнить спустя 3–5 дней после введения терапевтической

дозы 131I.

РЙТ дифференцированного РЩЖ проводят до исчезновения патологической фиксации 131I и снижения концентрации тиреоглобулина менее 1 мкг/мл. Интервал между курсами РЙТ составляет не менее 6 мес.

Если пациенту до РЙТ отменили тиреоидные гормоны, он должен возобновить их прием на 2–3-й день после введения 131I.

Результат РЙТ функциональной автономии ЩЖ — развитие стойкого эутиреоза или гипотиреоза. Результат РЙТ диффузного токсического зоба — гипотиреоз, требующий заместительной

терапии гормонами. Подводить итоги терапии 131I нужно через

Глава 6 Лучевые методы лечения 231

6 мес после процедуры (гипотиреоз, развившийся ранее, может быть транзиторным): сохранение тиреотоксикоза дольше этого срока, как правило, требует повторной РЙТ.

Меры радиационной безопасности

После введения терапевтической дозы РФП пациент сам становится мобильным источником наружного и (вследствие выве-

дения радионуклидов из его организма) внутреннего облучения

отдельных лиц. При выписке из отделения РЙТ больной сдает больничную одежду и сменную обувь, проходит санобработку с принятием душа в санпропускнике для пациентов, надевает собственное белье и верхнюю одежду, после чего в пункте радиационного контроля проходит процедуру определения уровней радиоактивности РФП в собственном теле по мощности экви-

валентной дозы γ-излучения и по мощности флюенса β-излу-

чения.

Операционные характеристики

Критериями эффективности РЙТ служит концентрация ТТГ в сыворотке крови и подавление захвата 99mТс. Информативным маркером отдаленного прогноза РЙТ является концентрация свободного Т4 через месяц после приема 131I.

Оценку эффективности РЙТ дифференцированного РЩЖ про-

водят:

по концентрации тиреоглобулина (при отсутствии антител);

результатам сцинтиграфии всего тела;

данным УЗИ ЩЖ и зон регионарного метастазирования;

данным рентгенологического исследования или КТ легких

и костей скелета.

Для выявления рецидива дифференцированного РЩЖ еще

большее значение имеет оценка динамики концентрации тирео-

глобулина, чем его однократное определение.

Если у пациента осталась нормальная тиреоидная ткань,

тиреоглобулин будет определяться, но его уровень будет оставаться постоянным и со временем (на фоне подавления ТТГ) снижаться.

Если пациенту провели полную тиреоидную абляцию и он

получает супрессивную терапию, концентрация тиреоглобулина становится неопределимой, то есть 0,01 мкг/л уже че-

рез 6 мес свидетельствует о полной ремиссии заболевания.

Если у пациента на фоне супрессивной терапии постепенно

увеличивается концентрация тиреоглобулина, это свиде-

тельствует о прогрессировании опухолевого роста. Отсутствие очагов фиксации РФП при сцинтиграфии всего

тела также свидетельствует об эффективности РЙТ. Альтернативным методом выявления очагов метастазирования является

позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18FDO.

232 Глава 6 Лучевые методы лечения

Осложнения

Возможно развитие и/или ухудшение течения эндокринной офтальмопатии (ЭОП) после терапии 131I. Прогрессирование ЭОП можно предупредить назначением глюкокортикоидов.

Частота мутаций у детей, рожденных от леченных 131I матерей, составляет 0,005%, что ниже популяционной.

В 1% случаев может развиться радиационный тиреоидит, сопровождающийся болью и отеком в области ЩЖ, повышением температуры тела, обострением тиреотоксикоза. В таких случаях назначают НПВС или глюкокортикоиды.

У пациентов, получивших РЙТ по поводу дифференцирован-

ного РЩЖ, иногда отмечают транзиторные лейкопении, тромбоцитопении, анемии, угнетение клеточной активности NK-клеток. У трети пациентов возникает дисфункция слюнных и слезных желез: сиалоаденит, ксеростомия, нарушение саливации, кератоконъюнктивит. У женщин возможно нарушение менструального цикла, у мужчин — олигоспермии преходящего характера, так как

клетки спермы обновляются в течение 4 мес.

После повторных курсов РЙТ увеличивается риск развития лучевого фиброза легких при метастазах в легкие. У пациентов с высокой кумулятивной активностью радиоактивного йода (>22 ГБк,

или 600–700 мКи) возрастает риск развития лейкозов и вторич-

ных злокачественных опухолей.

Альтернативные методы

Консервативное лечение диффузного токсического зоба

(проводят не менее 12 мес).

Хирургическое лечение диффузного токсического зоба по-

казано при его крупных размерах, симптомах сдавления ор-

ганов шеи и средостения, сопутствующей ЭОП.

Дистанционную лучевую терапию используют только при

невозможности проведения РЙТ: при неоперабельной фор-

ме РЩЖ, отсутствии накопления 131I в опухолевой ткани и метастазах.

Дополнительные сведения

Единицей измерения радиоактивности служит беккерель (Бк; Bq). Один беккерель равен одному распаду в секунду. Часто ис-

пользуют внесистемную единицу — кюри (Ки; Ci). Один кюри соответствует количеству распадов в секунду в 1 г радия. 1 Ки = 3,7 × 1010 Бк. Чтобы оценить действие излучения на вещество, измеряют поглощеннуюдозу, которую определяюткак поглощенную энергию на единицу массы. Единица поглощенной дозы — грей (Гр). 1 Гр = 100 рад = 1 Дж/кг. Для оценки воздействия на ор-

ганизм человека используют понятие эквивалентной дозы и

мощности эквивалентной дозы. Измеряют ее в зивертах (Зв) и

зивертах/час(Зв/ч).

Глава 6 Лучевые методы лечения 233

РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АДЕНОМ ГИПОФИЗА

В качестве первичной терапии не используют. Применяют как самостоятельный метод, в комбинации с другими видами терапии или после аденомэктомии.

Обычное фракционированное облучение (гамма-терапия)

Показания

Зависят от характера гормональных нарушений, клинического течения заболевания, особенностей соматического состояния

пациента, а также размеров турецкого седла и гипофиза, состоя-

ния прилежащих структур, локализации и размера аденомы, ее способности к инвазивному росту. Применение метода в послеоперационном периоде непосредственно зависит от радикально-

сти предшествовавшего нейрохирургического вмешательства, а

также от морфофункциональных особенностей удаленной опухоли.

Противопоказания

Тяжелая анемия, лихорадочное состояние, тяжелая соматическая патология (ХСН, дыхательная недостаточность и др.), по-

вреждения и аллергические проявления в области, подлежащей

облучению.

Относительным противопоказанием к облучению считают на-

личие в анамнезе воспалительных заболеваний головного мозга

или оболочек, нарушения мозгового кровообращения, что обу-

словлено возможным усугублением энцефалопатического син-

дрома в постлучевом периоде.

Методика

Традиционная дистанционная фракционированная гамма-

терапия (или радиотерапия).

За один сеанс пациент получает не более 1,8–2,0 Гр, сеан-

сы облучения (в среднем 25) проводят через 1–2 дня в течение

1,5–2 мес. Как правило, средняя доза облучения хиазмально-

селлярной области составляет 45–50 Гр.

Факторы, влияющие на эффективность облучения

Доза облучения (может быть недостаточной и избыточной, приводящей к развитию осложнений).

Размеры аденомы гипофиза (чем больше аденома, тем менее эффективно облучение).

Тип аденомы (различные типы аденом обладают разной радиочувствительностью).

Гормональная активность аденомы.

Возраст пациента (у пожилых пациентов эффективность облучения несколько ниже).

234 Глава 6 Лучевые методы лечения

Осложнения

Патологические изменения, возникающие иногда при облучении, принято разделять на лучевые реакции, возникающие временно, и лучевые повреждения, характеризующиеся невозможностью спонтанного обратного развития. Местные лучевые реакции в виде эритемы, временной эпиляции или радиоэпителиита возникают непосредственно в области лучевого воздействия

(на коже виска), в дальнейшем (в редких случаях) могут сохра-

няться остаточные явления в виде атрофии кожи или стойкой алопеции. Могут также наблюдаться местные кожные аллергические реакции (отек, зуд, крапивница). Из общих лучевых реакций часто, особенно в первые фракции облучения, наблюдают тошноту, рвоту, головные боли.

Из лучевых повреждений наиболее часто встречают зритель-

ные (при повреждениях хиазмы и III, IV пары черепных нервов),

нейрокогнитивные (обусловленные радиационными васкулопатиями) нарушения, постлучевые повреждения (радионекрозы) вещества головного мозга, радиоиндуцированный канцерогенез.

Наиболее частый побочный эффект (более чем у 60% пациен-

тов) — гипопитуитаризм.

Радиохирургия

Радиохирургия предполагает подведение энергии ионизиру-

ющего излучения любого вида за один сеанс, а не фракционно,

нацеленное на высокоточную и полную деструкцию выбранной мишени без значительного сопутствующего или отсроченного по-

вреждения окружающих тканей.

Основные радиохирургические методы:

протонотерапия;

облучение узкоколлимированными фотонными пучками на аппаратах типа «Гамма-нож» («Gamma-knife»);

высокоэнергетическое рентгеновское излучение на меди-

цинских линейных ускорителях (LINAC).

Протонотерапия имеет ряд преимуществ перед фотонами и

электронами. Резкая очерченность, отсутствие рассеяния (вслед-

ствие большой массы протонов) и интенсивность протонного

пучка заметно сокращают объем облучаемых тканей, что значительно снижает облучение окружающих здоровых тканей и кри-

тических структур.

Показания

Самостоятельный вид терапии у пациентов с болезнью Иценко–Кушинга, с аденомами гипофиза, лечение легких и средних форм болезни Иценко–Кушинга, которым по разным причи-

нам не показано оперативное вмешательство.

Противопоказания

Близкое расположение хиазмы (<2 мм), так как высок риск ее повреждения.

Глава 6 Лучевые методы лечения 235

Размеры аденомы гипофиза более 15 мм (вследствие неэффективности).

Распространение аденомы в каверзный синус.

Подготовка

Перед направлением на радиохирургическое лечение уточняют функциональное состояние гипофиза: оценивают уровень АКТГ, гонадотропинов, ТТГ, пролактина; у детей исключают или

подтверждают дефицит СТГ. Не менее чем за 3 нед до предпола-

гаемого облучения отменяют радиопротекторные препараты [каберголин, аналоги октреотида (сандостатин)].

Методика

Облучение проводят однократно (за один сеанс), дискретно, в положении пациента лежа на спине, как правило, с включением всего объема турецкого седла в 50% изодозу.

Поглощенные дозы составляют максимум 45–60 Гр. Голову пациента фиксируют в специальном головодержателе, изготовлен-

ном из особой пластмассы индивидуально для каждого пациента.

Примерно у 12–15% пациентов в первые сутки после облучения отмечают чувство тяжести в голове, реже тошноту, головную боль. Подобные состояния легко купируют дегидратационной

терапией в сочетании с анальгетиками. В целях уменьшения

кровоснабжения аденомы гипофиза после облучения пациенту рекомендуют соблюдать в течение 6 мес охранительный режим с исключением тепловых процедур и инсоляции, а также с исключением, по возможности, препаратов, улучшающих мозговое кровообращение, и ноотропов.

В дальнейшем требуется длительное наблюдение с регулярным

контролем тропных функций гипофиза для своевременного вы-

явления необходимости ЗГТ.

Осложнения

Наиболее частое осложнение — отсроченный гипопитуита-

ризм (через 5 лет и более). Реже — осложнения, обусловленные

повреждением хиазмы, а также церебральной васкулопатией.

Альтернативный метод

Трансназальная аденомэктомия.

236 Глава 7 Хирургические методы лечения

Глава 7

Хирургические методы лечения

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Тиреоидэктомия

Тотальная тиреоидэктомия, экстирпация ЩЖ, струмэктомия.

Показания

Рак щитовидной железы (в комплексе с РЙТ).

Диффузный токсический зоб (при отсутствии иммунологи-

ческой ремиссии в течение 1,5–2 лет); цель — полное удале-

ние органа-мишени аутоиммунной агрессии.

Узловой коллоидный зоб (устранение потенциально «зобогенной» измененной ткани ЩЖ).

Хронический АИТ (при симптомах компрессии).

Противопоказание

Высокий риск оперативного вмешательства по сопутствующим

заболеваниям.

Подготовка

Необходимо компенсировать тиреотоксикоз, уменьшить вы-

раженность его клинических проявлений (при диффузном ток-

сическом зобе и функциональной автономии), стратифицировать

риск оперативного вмешательства по сопутствующим заболева-

ниям, провести лечебные и профилактические мероприятия, мак-

симально его снижающие.

Методика и последующий уход

Операцию выполняют из доступа по Кохеру — воротникообразного разреза на передней поверхности шеи на 2 см выше яремной вырезки. Обязательным этапом является выделение возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез.

Осложнения

Повреждение возвратных гортанных нервов, сопровождаю-

щееся параличом голосовых складок.

Гипопаратиреоз.

Альтернативные методы

При РЩЖ и хроническом АИТ — нет.

Глава 7 Хирургические методы лечения

237

При диффузном токсическом зобе, при функциональной автономии — РЙТ.

Гемитиреоидэктомия

Экстирпация доли ЩЖ, удаление доли ЩЖ с перешейком.

Показания

Операция при неопределенном заключении цитологическо-

го исследования («фолликулярная неоплазия») — не только лечебная, но и диагностическая процедура.

Установление диагноза на основании срочного интраопе-

рационного гистологического исследования для выбора адекватного объема оперативного лечения. При выявлении РЩЖ производят тотальную тиреоидэктомию, при добро-

качественной — операцию заканчивают.

Неопределенные заключения цитологического исследования пунктатов щитовидной железы.

Противопоказание

Высокий риск операции по сопутствующим заболеваниям.

Подготовка

Аналогична подготовке к тиреоидэктомии.

Методика и последующий уход

Соответствует одному из этапов тиреоидэктомии.

Осложнения

Повреждение возвратных гортанных нервов.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Операции на надпочечниках, проводимые открытым способом

Бесспорное преимущество срединной лапаротомии — воз-

можность одномоментной ревизии обоих надпочечников,

парааортальной области и других зон внутрибрюшной вненадпо-

чечниковой локализации феохромоцитом. Ее недостаток — высо-

кая травматичность.

Основным преимуществом бокового внебрюшинного доступа считают более быстрый и удобный подход к центральной вене надпочечника. Это преимущество имеет наибольшее значение при операциях у пациентов с хромаффинными опухолями.

При левосторонней адреналэктомии внебрюшинным доступом оптимальной считают люмботомию в десятом-одиннадцатом межреберье. При люмботомии необходима поднадкостничная мобилизация ребра и, если это необходимо, его резекция.

238 Глава 7 Хирургические методы лечения

Трансторакальный доступ пользуется популярностью при выполнении правосторонней адреналэктомии. Доступ осуществляют в девятом-десятом межреберье.

Осложнения

Кровотечения, связанные с интраоперационным повреждением селезенки и потребовавшие спленэктомии одномо-

ментно или при релапаротомии.

Кровотечения при повреждении почечных сосудов.

Острый послеоперационный панкреатит.

Гемоторакс.

Плеврит.

Эндоскопические вмешательства на надпочечниках

Лапароскопическая адреналэктомия

Лапароскопическая адреналэктомия — золотой стандарт лечения большинства заболеваний надпочечников.

Показания

В целом они соответствуют показаниям для открытой опе-

рации.

Ограничение показаний к эндоскопической операции небольшими размерами опухолей в большей степени связано с невозможностью полноценной ревизии зоны поражения при злокачественных опухолях, чем с техническими трудностями.

Противопоказания

Абсолютное специфическое противопоказание: адренокор-

тикальный рак с инвазией в смежные структуры (нижнюю

полую вену, почку или диафрагму).

Общие.

Некорригированная коагулопатия.

Высокий риск сердечно-легочной недостаточности.

Относительные.

Беременность.

Предшествующие операции на органах брюшной полости.

Эндоскопические доступы

Боковой трансабдоминальный.

Передний трансабдоминальный.

Ретроперитонеальный.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АДЕНОМ ГИПОФИЗА

Аденомэктомия

Нейрохирургическое лечение в зависимости от ряда факторов (размера и направления роста опухоли, степени инвазии в окружающие структуры, гормональной активности, соматического

Глава 7 Хирургические методы лечения

239

статуса пациента и др.) может являться как первичным, так и вторичным методом лечения.

Преимущества: быстрота наступления эффекта от лечения, высокая результативность, относительно низкая себестоимость.

Недостаток: инвазивность процедуры с вытекающими воз-

можными хирургическими осложнениями как легкого, так и тяжелого характера.

Цели

Удаление опухолевой массы.

Коррекция эндокринных нарушений как гипер-, так и гипосекреторного характера.

Ликвидация неврологических, сосудистых, эмоционально-

личностных нарушений за счет удаления компрессии окру-

жающих сосудистых и нервных структур.

Профилактика рецидивов заболевания.

Получение гистологического материала для научных и па-

томорфологических исследований.

Показания

Опухоль, вызывающая неврологическую симптоматику, на-

рушение зрительных функций или являющаяся причиной ликвореи.

При небольших размерах аденомы — выраженные эндокринные нарушения, обусловленные объемным образова-

нием гипофиза, а также неэффективность предшествующих

видов лечения.

В определенных ситуациях — продолженный рост или рецидив опухоли.

Противопоказания

Тяжелая сопутствующая патология, воспалительные заболе-

вания придаточных пазух носа, кожи головы (при планировании транскранильных вмешательств), отказ пациента от данного ме-

тода лечения (в силу личных предубеждений, религиозных уста-

новок и т.п.)

Подготовка

При соматотропиномах в качестве предоперационной подготовки, помимо назначения симптоматической терапии, направленной на компенсацию имеющихся соматических осложнений, можно использовать лечение аналогами соматостатина и агонистами дофамина для снижения активности акромегалии, уменьшения ее клинических проявлений, а также в ряде случаев для

уменьшения объема опухоли. Это позволяет произвести более

щадящий хирургический доступ, повысить радикальность операции, уменьшить частоту послеоперационных осложнений.