Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

endokrinologia

.pdf
Скачиваний:
32
Добавлен:
16.09.2017
Размер:
16.27 Mб
Скачать

110 Глава 3 Инструментальные методы диагностики

Цели

Дифференциальная диагностика тиреоидных и внетирео-

идных поражений (околощитовидных желез, регионарных лимфатических узлов).

Аспирация жидкости из кистозных полостей узлов с возможным их склерозированием.

Показания

Все пальпируемые узлы ЩЖ более 1 см, в том числе случайно выявленные при УЗИ (установление цитологического диагноза).

Узлы ЩЖ менее 1 см, пальпируемые или случайно выявленные при УЗИ в случае обнаружения подозрительных (суспициозных)

ультразвуковых признаков:

нечетких контуров узла;

центральной гиперваскуляризации образования;

точечных гиперэхогенных включений (микрокальцинатов).

Признаки узлов ЩЖ у пациентов с анамнестическими, клиническими или лабораторными данными, свидетельствующими о

высокой вероятности развития рака.

Физикальные признаки (при наличии одного из указанных признаков вероятность злокачественного поражения увеличивается в 7 раз; при выявлении у пациента двух и более

признаков вероятность обнаружения РЩЖ достигает прак-

тически 100%):

плотный узел ЩЖ;

быстрорастущий узел ЩЖ;

узел ЩЖ, фиксированный к соседним анатомическим структурам;

узел ЩЖ, сочетающийся с параличом голосовой склад-

ки;

симптомы инвазивного роста опухоли в соседние анато-

мические структуры шеи (дисфагия, дисфония).

Анамнестические данные (повышающие вероятность раз-

вития РЩЖ):

облучение головы и шеи в анамнезе;

семейный анаменез РЩЖ;

заболевания, ассоциированные с синдромами МЭН (ней-

рофиброматоз, феохромоцитома, гиперпаратиреоз и др.);

семейный аденоматозный полипоз ЖКТ и его подтипы (синдромы Гарднера, Туркота);

комплекс Карни, болезнь Коудена.

Лабораторные признаки:

повышенный уровень кальцитонина крови (один из при-

знаков медуллярного РЩЖ).

Глава 3 Инструментальные методы диагностики

111

Методика

Пациент находится в положении лежа на спине с валиком под

плечами, что обеспечивает расслабление шейной мускулатуры. После обработки места пункции антисептическим раствором под ультразвуковым контролем иглу вводят в узел, после чего осуществляют аспирацию. Рекомендуют использовать 5–10- миллилитровые шприцы с иглами 22–23G. После ТАБ необходима компрессия места прокола в течение 10–15 мин, чтобы

предотвратить кровоизлияние в ЩЖ.

Узловые образования часто имеют гетерогенную структуру, поэтому может потребоваться несколько аспираций из одного и того же узла для получения клеточного пунктата.

Около трети всех образований имеют кистозный компонент, который образуется в результате ишемического некроза солидных участков.

Полученный при ТАБ материал переносят на предметные стек-

ла (лучше со шлифованным краем) в виде однонаправленных мазков. Далее препарат фиксируют в зависимости от планируемого метода окрашивания.

Наиболее часто используют окраску по Папаниколау и Маю–

Грюнвальду–Гимзе. Окраска по Папаниколау позволяет более четко оценить особенности ядерного хроматина, в том числе внутриядерные цитоплазматические включения, характерные для папиллярного рака. Кроме того, эта окраска помогает лучше охарактеризовать коллоид. С другой стороны, лимфоидные клет-

ки лучше распознавать при окраске по Маю–Грюнвальду–Гимзе.

Ряд авторов рекомендуют использовать окраску по Diff-Quick,

если нужно срочно оценить адекватность полученного материала

сразу после пункции.

Пункцию повторяют в случае непригодности пунктата для ци-

тологического исследования.

Интерпретация

На основании цитологического исследования пунктатов фор-

мулируют цитологический диагноз:

узловой коллоидный зоб;

РЩЖ:

папиллярный;

фолликулярный (в том числе из В-клеток),

медуллярный;

анапластический;

фолликулярная неоплазия (опухоль, новообразование):

подозрительная в отношении малигнизации;

В-клеточная;

неопределенная;

тиреоидит:

острый гнойный;

112Глава 3 Инструментальные методы диагностики

подострый (де Кервена);

хронический аутоиммунный;

лимфома ЩЖ;

метастазы нетиреоидных опухолей.

При невозможности цитологической верификации делают заключение о неинформативности пунктата с рекомендацией повторить ТАБ. Любой описательный ответ цитологического исследования пунктатов расценивают как неинформативный. В данной ситуации необходимо проконсультироваться у независимого морфолога или повторить биопсию в специализированном

учреждении.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

Показания

Остеопороз.

Гиперкальциемия.

Прогрессирование мочекаменной болезни.

ХПН и хронический гемодиализ.

Повышение содержания ПТГ в крови.

Методика

Исследование выполняют в положении лежа на спине с запрокинутой головой, под плечи подкладывают валик. Используют линейные датчики с частотой 7,5–13 МГц.

Для поиска эктопированных околощитовидных желез в верх-

них отделах переднего средостения применяют и конвексные дат-

чики с частотой 3,5–5,0 МГц.

Интерпретация

Околощитовидные железы в норме

Неизмененные околощитовидные железы вследствие малень-

ких размеров эхографически не определяются в большинстве слу-

чаев. Средние (нормальные) размеры околощитовидной железы составляют 5×3×2 мм, количество — 4, но может варьировать от 3

до 12. В норме околощитовидные железы расположены на задней

поверхности ЩЖ: верхние — на уровне средней трети или на границе средней и нижней трети, значительно реже на уровне верхней трети; нижние — на уровне нижней трети, у нижнего полюса, немного ниже нижнего полюса.

Аномалии расположения околощитовидных желез

Эктопическая верхняя околощитовидная железа может находиться в заднем средостении позади или латерально от пищевода, у верхнего полюса щитовидной железы.

Эктопическая нижняя околощитовидная железа может быть смещена в переднее средостение при избыточной миграции вме-

Глава 3 Инструментальные методы диагностики

113

сте с тимусом, находиться в ткани тимуса или оставаться очень

высоко на шее при дефектной миграции дериватов 3-го жабер-

ного кармана (даже выше верхних околощитовидных желез), например, в области сосудистого пучка.

К эктопиям относят и интратиреоидное расположение околощитовидных желез, что бывает крайне редко.

Изменения околощитовидных желез

Характерны для гиперпаратиреозов и синдрома МЭН 1 и МЭН 2. Для синдрома МЭН 1 характерна гиперплазия всех око-

лощитовидных желез, при МЭН 2а в 60% случаев выявляют гене-

рализованную гиперплазию, как правило, всех околощитовидных желез, реже — диффузно-узелковую гиперплазию и первичномножественные аденомы на фоне диффузной гиперплазии, тре-

тичные аденомы.

Ультразвуковая картина увеличенных, типично расположенных околощитовидных желез.

Форма: для верхних околощитовидных желез характерна веретенообразная, овальная форма; для нижних — овальная, округлая; удлиненная, ориентированная в краниокаудальном направлении; неправильная.

Контуры: могут быть ровными, бугристыми.

Структура: может быть однородной, неоднородной; при больших размерах могут определяться анэхогенные жидкостные зоны и мелкие кальцинаты.

Эхогенность: всегда понижена.

Васкуляризация: усиление в аденомах часто выявляют при

цветном допплеровском картировании.

При УЗИ аденома и гиперплазированная околощитовидная

железа выглядят одинаково.

Эктопированная нижняя околощитовидная железа может

смещаться в переднее средостение, находиться в ткани тимуса. К

эктопиям относят и интратиреоидное расположение околощито-

видных желез, которое встречается крайне редко.

Изменения околощитовидных желез

Характерны для гиперпаратиреоза (первичного и вторичного) и синдрома МЭН 1 и МЭН 2. Первичный гиперпаратиреоз в большинстве случаев обусловлен единичной аденомой околощитовидной железы, реже множественными аденомами и гиперпла-

зией всех околощитовидных желез.

Для вторичного гиперпаратиреоза характерна гиперплазия

всех околощитовидных желез, иногда с вторичными аденомами, для синдрома МЭН — гиперплазия всех околощитовидных желез,

реже первично-множественные аденомы.

Ультразвуковая картина увеличенных околощитовидных желез следующая.

Форма: чаще овальная, может быть округлой, реже неправильная.

114 Глава 3 Инструментальные методы диагностики

Контуры: чаще ровные, редко бугристые.

Структура: чаще однородная, возможно наличие жидкостных зон и кальцинатов.

Эхогенность: пониженная.

Васкуляризация: хорошо выражена в большинстве случаев,

при цветовой допплерографии определяются сосуды как на периферии, так и в центральной части.

Эхографическая картина аденомы и гиперплазированной околощитовидной железы идентична. Гормонально-активный рак околощитовидной железы не имеет патогномоничных ультразвуковых признаков, дифференцировать его эхографически от

аденомы или гиперплазированной околощитовидной железы не-

возможно.

Факторы, влияющие на результат

Предшествующие операции на ЩЖ и околощитовидных же-

лезах, выраженная деформация шейного и грудного отделов позвоночника, сопутствующие заболевания ЩЖ со значительным увеличением ее размеров могут затруднять ультразвуковую визу-

ализацию патологически измененных околощитовидных желез.

Альтернативные методы

Сочетанное применение высокоразрешающего УЗИ и сцинтиграфии с 99mTc-MIBI позволяет получать результаты, превышаю-

щие возможности каждого из этих методов по отдельности. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) имеет

преимущества перед УЗИ в диагностике эктопированных, патоло-

гически измененных околощитовидных желез.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Показания

Пальпируемые образования ЩЖ.

Объемное образование в области шеи.

Контроль эффективности проводимого лечения.

Динамическое наблюдение после оперативных вмеша-

тельств.

Ультразвуковой контроль при пункционной биопсии непальпируемых узловых образований и мелких узлов.

Интервенционные вмешательства под контролем ультразвука.

Эпидемиологические исследования в регионах с йодным дефицитом для выявления зависимости объема ЩЖ от уровня йодного дефицита.

Глава 3 Инструментальные методы диагностики

115

Методика

Исследование выполняют в положении пациента лежа на спи-

не с подложенным под плечевой пояс валиком и запрокинутой го-

ловой. Обычно используют высокочастотные линейные датчики 7,5–13 МГц, работающие в режиме реального времени. При больших размерах ЩЖ измерения можно проводить конвексными

датчиками 3,5–5,0 МГц.

Щитовидная железа расположена на передней поверхности шеи; определяется от щитовидного хряща до надключичной области и состоит из двух долей и перешейка. Верхней границей ЩЖ выступает щитовидный хрящ, нижней — 5–6-й хрящ трахеи, перешеек расположен на уровне 1–3-го или 2–4-го хряща трахеи.

Оценивают поперечные срезы обеих долей и перешейка, про-

водят измерения максимальных размеров ширины и толщины.

Затем в продольной плоскости измеряют длину каждой из долей. Длина доли — расстояние между ее полюсами. Перешеек определяется кпереди от трахеи, толщина его не превышает 0,5 см. Пирамидальная доля может определяться при значительном увеличении ЩЖ.

Для вычисления объема ЩЖ используют метод, основанный

на измерении толщины, ширины и длины каждой доли с учетом

коэффициента для определения объема структур, имеющих форму эллипса:

V = А × В × С × К,

где V — объем доли; А — ее толщина; В — ее ширина, С — ее длина;

К— коэффициент, равный 0,479.

Внорме объем ЩЖ (сумма объемов правой и левой долей) у

женщин не превышает 18, у мужчин — 25 мл. Нижней границы нормы объема не установлено.

К признакам, оцениваемым при УЗИ железы, относят следую-

щие:

• расположение;

• размеры;

• контуры (четкие, нечеткие; ровные, бугристые);

• эхо-структуру (однородную, неоднородную);

• эхогенность (пониженную, среднюю, повышенную);

объемные образования, их размеры, контуры, эхогенность и эхо-структуру;

взаимоотношение ЩЖ с окружающими структурами;

состояние регионарных лимфатических узлов.

В качестве дополнительных ультразвуковых критериев используют цветовое допплеровское картирование и импульсную

допплерометрию.

116 Глава 3 Инструментальные методы диагностики

Интерпретация

Неизмененная щитовидная железа

Характерны типичное расположение, четкие, ровные контуры,

неувеличенные размеры, средняя эхогенность; эхо-структура мо-

жет быть как однородной, так и неоднородной.

Аномалии расположения

При дистопии тиреоидная ткань может располагаться по ходу щитовидно-подъязычного протока в любом месте от корня языка до загрудинной области. Выделяют следующие локализации: высокую язычную (подъязычную); предтрахеальную (предгортанную); низкую частично или полностью загрудинную.

Эктопированная ткань определяется за пределами щитоподъя-

зычного протока. Ее можно обнаружить при изотопном исследовании: в яичниках (struma ovarii), яичке (struma testis), перикарде (struma pericardii).

Для ультразвуковой картины при эктопии и дистопии харак-

терно наличие тиреоидной ткани неоднородной структуры, пониженной эхогенности в нетипичном месте с конфигурацией, отличной от таковой нормальной ЩЖ. При эктопии и дистопии существует повышенный риск малигнизации.

Аномалии размеров

Аплазия — полное отсутствие тиреоидной ткани. При эхогра-

фии, как и при радиоизотопной сцинтиграфии, тиреоидная ткань не визуализируется.

При гемиагенезии определяют одну из долей в типичном месте;

при этом эхо-структура соответствует нормальной железе; объем

доли, как правило, увеличен.

Для гипоплазии характерно уменьшение размеров одной или обеих долей ЩЖ, эхо-структура неоднородная, эхогенность средняя или несколько снижена.

Диффузный нетоксический зоб

При зобе небольших размеров сохраняется нормальная струк-

тура средней эхогенности, при больших размерах — ровные, чет-

кие контуры, неоднородная структура за счет чередования зон

средней и повышенной эхогенности. Довольно часто появляются

очаговые изменения в виде мелких гипоили анэхогенных зон.

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы

Главный эхографический признак аутоиммунных заболеваний ЩЖ — снижение эхогенности (диффузное или очаговое).

Диффузный токсический зоб

Диффузное увеличение размеров;

ровные, четкие контуры;

неоднородная эхо-структура, умеренно пониженная эхоген-

ность.

Встречаются варианты с очаговым снижением эхогенности.

Глава 3 Инструментальные методы диагностики

117

При цветовом допплеровском картировании отмечают диф-

фузную гиперваскуляризацию ЩЖ — так называемый феномен thyroid inferno. При допплерографии — увеличение систолической скорости кровотока. При достижении ремиссии отмечают снижение систолической скорости кровотока.

Хронический аутоиммунный тиреоидит

Признаки гипертрофического варианта:

выраженное снижение эхогенности;

неоднородная структура, появление дольчатости, обуслов-

ленное развитием фиброзной ткани, визуализирующейся в виде гиперэхогенных линейных структур.

При атрофическом варианте — гипоэхогенные участки на фоне

фиброзной ткани (повышенной эхогенности), отмечается резкое

уменьшение размеров.

Существует эхографический вариант АИТ с очаговым поражением ЩЖ (гипоэхогенные зоны без четких контуров на фоне нормальной структуры средней эхогенности).

Послеродовой тиреоидит рассматривают как разновидность хронического АИТ, он характеризуется теми же признаками. При

цветовом допплеровском картировании — низкая васкуляриза-

ция.

Аутоиммунные заболевания могут сочетаться с узловым зобом и карциномами.

Острый и подострый тиреоидит

Острый (гнойный) тиреоидит

Впатологический процесс может быть вовлечена как одна, так

иобе доли.

Эхографические признаки:

увеличение доли (долей);

появление зон пониженной эхогенности без четких конту-

ров.

Процесс может прогрессировать и приводить к образованию

абсцессов, эхографическая картина которых характеризуется на-

личием жидкостных образований неправильной или округлой формы с утолщенной капсулой и неоднородным содержимым.

Подострый тиреоидит

Увеличение размеров (преимущественно переднезаднего)

одной или обеих долей, а также перешейка в зависимости от степени поражения.

Нечеткие контуры: капсула, которая в норме определяется в виде непрерывной гиперэхогенной линейной структуры,

перестает дифференцироваться.

Структура железы неоднородная.

Появляются гипо- и реже анэхогенные зоны без эффекта дорсального усиления: с нечеткими контурами, неправильной формы в одной или обеих долях. При тотальном пора-

жении железа становится гипоэхогенной.

118Глава 3 Инструментальные методы диагностики

В первые 2–3 нед заболевания определяются мелкие пара-

трахеальные лимфоузлы, которые перестают визуализиро-

ваться после начала терапии.

Динамические изменения на фоне терапии подострого тиреоидита глюкокортикоидами:

через 2–3 нед от начала лечения уменьшаются размеры ЩЖ и гипоэхогенных зон, капсула становится четкой;

эхо-структура может восстановиться полностью либо

остаться гипоэхогенной, длительность изменений варьиру-

ет от 3 до 6 мес, в редких случаях — до года и более;

при рецидивирующем течении на фоне улучшения ультразвуковой картины вновь появляются все перечисленные

признаки.

При цветовом допплеровском картировании — отсутствие кровотока в гипоэхогенных зонах и нормальный кровоток в сохранной окружающей ткани. В процессе восстановления структуры наблюдается усиление кровотока в пораженных зонах.

Узловой и многоузловой зоб

Эхографическая картина многоузлового зоба характеризуется образованиями округлой или овальной формы с четкими, ровны-

ми контурами. Эхогенность может быть средней, пониженной и

повышенной, структура — солидной или смешанной с анэхогенными зонами, которые представляют собой участки кровоизлияния или дегенеративные изменения.

Нередко определяют гиперэхогенные включения с акустиче-

ской тенью, обусловленные кальцинатами.

Некоторые узлы полностью или частично окружены гипоэхогенным ободком, или halo, который указывает, что существует

граница раздела между узлом и тиреоидной тканью; он может со-

ответствовать капсуле, локальному воспалению или отеку; не яв-

ляется признаком доброкачественности узла. Многоузловой зоб

может представлять собой конгломерат образований (конгломе-

ратный узловой зоб).

Доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы

Бывают как единичными, так и множественными. Определяются как образования округлой или овальной формы с четкими контурами. Эхогенность чаще пониженная, но может быть средней и повышенной. При цветовом допплеровском картировании

чаще определяют выраженную васкуляризацию по периферии образования, иногда и без признаков кровотока. Для автономных

аденом характерна гиперваскуляризация как по периферии, так и в центральной части.

Достоверных критериев, позволяющих отличить доброкачественные образования от злокачественных, нет. Эхографические признаки, подозрительные на возможность малигнизации:

Глава 3 Инструментальные методы диагностики

119

контуры образования нечеткие, неровные, прерывистые;

пространственная ориентация опухоли (часто наблюдается

преобладание толщины над шириной);

солидный характер и низкая эхогенность опухоли;

микрокальцинаты (большие кальцинаты и кальцинаты в капсуле узла типичны для всех видов узлов);

мелкие кальцинаты в солитарном узле у пациента моложе 40 лет (высокий риск).

При РЩЖ важно выявить поражение регионарных лимфати-

ческих узлов. Характерны следующие признаки:

округлая форма, соотношение длина/ширина менее 1,5;

исчезновение изображения ворот лимфатического узла;

микрокальцинаты внутри узла (при папиллярном и медул-

лярном РЩЖ).