Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

endokrinologia

.pdf
Скачиваний:
32
Добавлен:
16.09.2017
Размер:
16.27 Mб
Скачать

90Глава 3 Инструментальные методы диагностики

тиреотоксикоз. При КТ с контрастированием в организм поступает до 2–3 мг свободного йода (в 10–40 раз больше минимальной суточной потребности) и высвобождается в первые сутки после исследования еще 3,5–5,0 мг;

аллергия на йодсодержащие ЛС.

Подготовка

Специальной подготовки пациента к исследованию без кон-

трастирования не требуется.

Компьютерное томографическое исследование с внутривенным контрастным усилением.

Информированное согласие пациента на исследование.

Оценка риска развития нефропатии, вызванной контрастным веществом.

При нормальных функциях почек (уровень креатинина сыворотки крови ≤130 мкмоль/л) нет противопоказаний

к контрастированию со стороны почек.

У пациентов с факторами риска рассчитывают клиренс

креатининапоформулеКокрофта–Гаульта:Ккр (мл/мин)=

(140 – возраст пациента) × масса тела (кг)/[креатинин сыворотки (мкмоль/л) × 0,81 (у мужчин) или × 0,85 (у женщин)].

Группы больных по степени риска развития нефропатии,

вызванной контрастным веществом:

высокого риска (клиренс креатинина <25 мл/мин, или 25–50 мл/мин, при других факторах риска);

умеренного риска (клиренс креатинина 25–50 мл/мин,

или 50–75 мл/мин, при других факторах риска).

У пациентов с высоким или умеренным риском нефропа-

тии, вызванной контрастным веществом, решают вопрос

о возможности альтернативных методов визуализации

(УЗИ, МРТ).

Подготовительные мероприятия в случаях, когда нет воз-

можности выполнить альтернативные методы визуализации у больных с умеренным и высоким риском развития

нефропатии, вызванной контрастным веществом:

отмена НПВС и дипиридамола за 2–3 сут до исследования;

отмена диуретиков и ингибиторов ацетилхолинэстеразы за 1 сут;

проведение внутривенной гидратации:

пациентам с умеренным риском развития нефропатии, вызванной контрастным веществом, осуществляют

внутривенную инфузию 0,9% раствора NaCl со скоро-

стью 1,0–1,5 мл/(кг×ч) (в зависимости от объема ин-

фузии), начиная за 4 ч до исследования и продолжая в

течение 8–12 ч после него;

Глава 3 Инструментальные методы диагностики

91

пациентам с высоким риском развития нефропатии, вызванной контрастным веществом, осуществляют инфузию 0,9% раствора NaCl со скоростью 1,0– 1,5 мл/(кг×ч) (в зависимости от объема инфузии), начиная за 12 ч до исследования и продолжая в течение 12–24 ч после него;

использование неионных контрастных средств [йодиксанола (визипака)] в минимальном количестве;

прекращение приема метформина за 1–2 дня до исследо-

вания и в течение 2 дней после него. Можно возобновить

прием ЛС, если уровень креатинина находится в пределах нормы;

контроль содержания креатинина после исследования и

продолжение гидратации до достижения исходных его

значений;

контроль диуреза (необходимо, чтобы количество выде-

ленной мочи превышало таковое выпитой жидкости).

Профилактика тиреотоксикоза у пациентов с заболеваниями ЩЖ. Характер профилактических мероприятий зависит от степени неотложности КТ.

Экстренная КТ:

назначают перхлорат калия* в дозе 800 мг однократно

до исследования и по 300 мг 3 раза в день в течение 1–2 нед после исследования;

ИЛИ

тиамазол в дозе 30 мг однократно до исследования и в

последующие 4 нед в суточной дозе 30 мг.

Плановая КТ:

назначают перхлорат калия* по 300 мг 3 раза в день

за сутки до исследования и по 300 мг 3 раза в день в

течение 1–2 нед после исследования; ИЛИ

тиамазол в суточной дозе 30 мг за день до исследова-

ния и в такой же дозе в последующие 4 нед.

Контрастное усиление при КТ у больных папиллярным или

фолликулярным РЩЖ значительно снижает эффективность радиойодтерапии (РЙТ) на протяжении 2–3 мес. Сцинти-

графия ЩЖ малоинформативна в течение 3–6 нед после КТ

сконтрастным веществом.

Подготовка пациентов с аллергией к контрастным веще-

ствам:

назначают глюкокортикоиды (метилпреднизолон по 40–

50 мг за 12 и 2 ч до исследования); И/ИЛИ

антигистаминные средства (дифенгидрамин в дозе 50 мг

внутривенно непосредственно перед исследованием).

* Во многих странах, в том числе в России, препарат отсутствует. (Примеч. ред.)

92 Глава 3 Инструментальные методы диагностики

Интерпретация

Надпочечники в норме

Надпочечники — парный эндокринный орган, расположенный в забрюшинном пространстве над верхними полюсами почек на уровне XI–XII грудного позвонка. Возможны варианты расположения надпочечников: высоко, вблизи печени, низко у ворот почек и др.

На аксиальных срезах левый надпочечник чаще имеет треу-

гольную или инвертированную Y-образную, правый — линейную форму (в виде стрелы, запятой). Длина надпочечников составляет 2,1–2,8 см (может достигать 5 см); правый обычно несколько длиннее левого, левый — несколько шире правого. Толщина ветвей, или ножек, левого надпочечника может составлять до 5–6 мм на аксиальных срезах, ветвей правого — 3–5 мм.

На нативных КТ-срезах корковый, мозговой слой и капсула

надпочечников не визуализируются. Интенсивность и структура тени надпочечников гомогенная, реже ячеисто-зернистая, меньше интенсивности тени почек. Плотность надпочечников нахо-

дится в пределах 15–25 Н (единицы Хаунсфилда), контуры их

четкие, ровные, обычно отчетливо дифференцируются от окружающих органов и тканей. Не исключено выявление добавочных надпочечников, которые могут располагаться как внутри-, так и забрюшинно.

Гиперплазия надпочечников

Диффузная гиперплазия надпочечников характеризует-

ся увеличением одного или обоих надпочечников: утолщением

ножек, увеличением длины и плотности; структура может ста-

новиться негомогенной, а контур нечетким (морфологическая

картина соответствует мелкоузелковой гиперплазии). Выявляют

как при первичных, так и при вторичных поражениях надпочеч-

ников.

Первичное поражение надпочечников:

ВДКН (гиперплазия носит двусторонний характер, часто выявляют заметное опухолеподобное увеличение надпо-

чечников при сохранении их формы);

первичный идиопатический гиперальдостеронизм.

Вторичное поражение надпочечников:

АГ;

СПКЯ;

болезнь Иценко–Кушинга (гиперплазию надпочечников

выявляют в 70–75% случаев).

Узелковая гиперплазия надпочечников — веретенообраз-

ное утолщение надпочечников с узелками (обычно >0,25 см) или

грубым опухолевидным изменением формы, неровными конту-

рами (макроузелковая гиперплазия).

Встречается у пациентов с болезнью Иценко–Кушинга (20–

25%), характеризуется аденоматозом в сочетании с гиперплазией

Глава 3 Инструментальные методы диагностики

93

ткани надпочечников, чаще изменения более выраженны в левом надпочечнике.

Аденомы надпочечников

Аденомы имеют округлую, овоидную или веретенообразную форму (реже) и четкие, ровные контуры. Гетерогенное увеличение, неправильная форма или инфильтрации в соседние органы

характерны для метастатического поражения или рака надпочеч-

ников. Участки пониженной плотности, особенно в центральной части, расценивают как распад. При отсроченном сканировании с задержкой на 15 мин вымывание контрастного вещества менее чем на 40% с большой степенью вероятности указывает на злокачественную природу образования.

Гормонально-активные аденомы. В 65–85% случаев вы-

являют атрофию контралатерального надпочечника.

Кортикостерома (синдром Иценко–Кушинга) имеет несколько неоднородную структуру, в большей части довольно высокую плотность (25–45 Н), чередующуюся с участками более низкой плотности.

Альдостерома (синдром Конна). Характерны гомогенная структура и довольно низкая плотность — менее 15–20 Н. Не столь контрастны, как другие аденомы; создается впечатление о нерезкой выраженности границ. При контрастном усилении, в отличие от кист, плотность

их повышается на 10 Н и более.

Феохромоцитома. Характерна высокая плотность (15–

45 Н и более). Структура неоднородная, с участками по-

ниженной плотности, некроза, кистозных изменений и кальцинатами. Отличительная особенность — хорошее

накопление контрастного вещества в артериальной и ве-

нозной фазе в той части новообразования, где нет участ-

ков некроза, кистозных изменений. При диагностике

вненадпочечниковых хромаффином (наблюдают множе-

ственную локализацию) проводят КТ брюшной и грудной

полости (параганглиомы чаще всего возникают в симпа-

тическом стволе парааортально, в органе Цукеркандля) и

КТ-ангиографию сонных артерий (хемодектомы).

Гормонально-неактивные образования надпочечников. Чаще происходят из жировой ткани.

Липомы — состоят полностью из жировой ткани, плотность обычно находится в пределах 20–90 Н, характерны округлая форма, четкие и ровные контуры, гомогенная структура.

Миелолипома (фибролипома) — за счет соединительнотканных элементов имеет пеструю структуру, плотность в

пределах 10–60 Н.

Липоматоз — участки, полностью состоящие из жировой ткани.

94Глава 3 Инструментальные методы диагностики

Липосаркома — характерно преобладание жировой ткани в образованиях, которые имеют тяжистый или солидный компонент мягкотканной плотности.

Непаразитарные кисты

Кисты имеют округлую или овоидную форму, четкие, ровные наружный и внутренний контуры. Их содержимое гомогенное, плотность обычно не превышает 15 Н, за исключением кист с вы-

сокой концентрацией белка, например, при нагноении, наличии

гемосидерина (плотность может достигать 35–40 Н); характерно краевое обызвествление стенок. При внутривенном контрастировании кисты не накапливают контрастное вещество и плотность их увеличивается не более чем на 5–8 Н за счет суммирующего эффекта.

Истинные кисты:

эпителиальные;

эндотелиальные.

Ложные кисты:

вследствие кровоизлияния;

лимфогенного происхождения.

Эхинококковая киста

Характерны ровные стенки и довольно толстая оболочка (2–4 мм), которая со временем обызвествляется. Часто определяют перегородки с дочерними пузырями, в центральной части которых плотность на 5–10 Н меньше, чем в материнской.

Гипокортицизм

Первичный. Чаще всего надпочечники уменьшены. У не-

которых пациентов выявляют только участки обызвествления

(КТ-плотность >90 H). При туберкулезном поражении обызвест-

вление обычно двустороннее, для кальцинированных казеозных

масс характерна крапчатая структура.

Обызвествление в надпочечниках может происходить при кро-

воизлияниях (в кисты, аденомы; при АГ; травмах надпочечников;

перенесенном синдроме Уотерхауса–Фридериксена и др.), жировом некрозе, болезнях накопления.

У больных первичным гипокортицизмом надпочечники могут не визуализироваться, а в их проекции могут возникать объем-

ные образования (гистоплазмоз, лимфома, метастатические злокачественные образования).

Вторичный. Надпочечники всегда уменьшены.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГИПОФИЗА

МРТ — наиболее информативный метод лучевой диагностики, позволяющий выявить даже самые незначительные структурные изменения гипоталамо-гипофизарной системы и провести их то-

пическую диагностику.

Глава 3 Инструментальные методы диагностики

95

Цель

Определение формы, размеров опухоли, ее структуры и взаимоотношения с окружающими анатомическими образованиями.

Показания

Симптомы эндокринных заболеваний, предположительно вызванных опухолевым или неопухолевым патологическим процессом гипоталамо-гипофизарной системы.

Противопоказания

Абсолютные:

наличие искусственных водителей ритма;

наличие в теле металлических имплантов, осколков и дру-

гих металлических предметов. Относительные:

беременность (I, II триместр);

крайне тяжелое состояние;

клаустрофобия;

эпилепсия;

невозможность пациента сохранять неподвижность.

Методика

Необходимо обеспечить неподвижность пациента во время исследования.

Т1-взвешенные изображения (Т1-ВИ) дают возможность оце-

нить структуру адено- и нейрогипофиза, состояние воронки

гипофиза, а Т2-ВИ позволяют лучше выявить контраст между

мягкотканными структурами и ликворными пространствами, а

также определить латеральные границы турецкого седла и кавер-

нозные синусы.

Исследования с контрастным усилением выполняют с использованием парамагнитного контрастного препарата в дозе 0,05–

0,1 ммоль/кг массы тела.

Интерпретация

МРТ гипофиза в норме

Во фронтальной плоскости форма гипофиза близка к прямоу-

гольной. Нижний контур повторяет форму дна турецкого седла, верхний может быть выпуклым, вогнутым или горизонтальным.

В сагиттальной проекции гипофиз, как правило, имеет эллипсоидную форму; в большинстве случаев хорошо дифференцируются его передняя (изоинтенсивная) и задняя (гиперинтенсивная) доли. Сагиттальный и поперечный размеры в большинстве случаев определяются размерами турецкого седла, в то время как

вертикальный размер — наиболее вариабельный и чаще всего изменяется при заболеваниях гипофиза; нормальный вертикальный

размер — обычно 4–8 мм. В период пубертата может наблюдаться

96 Глава 3 Инструментальные методы диагностики

физиологическое увеличение вертикального размера до 9–10 мм,

вIII триместре беременности и сразу после родов — до 12 мм. На фронтальных срезах гипофиз обычно выглядит симме-

тричным, хотя допускается некоторая его асимметрия у здоровых людей. Воронка гипофиза чаще всего расположена по средней линии, в норме возможны небольшие ее отклонения, не сопрово-

ждающиеся изменениями структуры гипофиза и другими призна-

ками патологии гипоталамо-гипофизарной системы.

МРТ при опухолях хиазмально-селлярной области

Опухоли гипофиза по размеру:

микроаденома (<10 мм);

макроаденома (от 10 до 30 мм или с распространением за пределы турецкого седла);

мезоаденома (разновидность макроаденомы, от 10 до 20 мм

в пределах турецкого седла);

гигантская аденома (>30 мм).

Кроме опухолей гипофиза наиболее часто встречают опухоли хиазмально-селлярной области: краниофарингиомы, ме-

нингиомы, герминомы. Для краниофарингиомы характерно

обызвествление с наличием глыбок извести различной величины над турецким седлом, у входа в него, в самом седле.

Опухоли гипофиза по характеру распространения:

эндоселлярные — не выходящие за пределы турецкого седла;

супраселлярные — с ростом в супраселлярную цистерну, при больших размерах возможны компрессия перекреста ЗН и

прорастание в третий желудочек;

параселлярные (латероселлярные) — рост в кавернозные

синусы;

инфраселлярные — рост в пазуху основной кости;

ретроселлярные — разрушение спинки турецкого седла и прорастание в цистерну моста;

антеселлярные — в медиобазальные отделы лобных долей,

ячейки решетчатого лабиринта и носовые ходы.

Косвенные признаки опухоли гипофиза: очаговая неоднород-

ность структуры гипофиза, смещение воронки, асимметрия гипо-

физа, выбухание его контура, деформация дна турецкого седла.

Эти признаки не могут служить основанием для уверенной постановки диагноза; их следует анализировать наряду с особенностями клинической картины и результатами динамического наблюдения.

МРТ при синдроме пустого турецкого седла

Гипофиз истончен и распластан по дну турецкого седла за счет пролапса цистерны перекреста в полость турецкого седла, на са-

гиттальных томограммах он имеет форму серпа толщиной менее

2–3 мм.

Глава 3 Инструментальные методы диагностики

97

МРТ у пациентов с несахарным диабетом

Могут быть признаки опухолевого или воспалительного поражения гипоталамо-гипофизарной системы.

При идиопатическом несахарном диабете в большинстве случаев при МРТ обнаруживают отсутствие гиперинтенсивного сигнала от нейрогипофиза на Т1-ВИ.

МРТ у пациентов с СТГ-недостаточностью

Эктопия нейрогипофиза в сочетании с гипоплазией аденогипофиза и гипоплазией или аплазией гипофизарной ножки (40%);

гипоплазия гипофиза (28%);

синдром пустого турецкого седла (22%);

нормальное строение (10%).

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

МРТ — один из наиболее информативных методов лучевой диагностики, позволяющих выявить патологические изменения надпочечников и провести их топическую диагностику.

Показания

Симптомы эндокринных заболеваний, предположительно вы-

званные опухолевым или неопухолевым патологическим процессом надпочечников.

Противопоказания и подготовка

См. «Магнитно-резонансная томография гипофиза».

Методика

Необходимо обеспечить неподвижность пациента во время ис-

следования.

Сканирование проводят в аксиальной и фронтальной плоско-

стях с толщиной среза 4–5 мм (чаще 5 мм) и получением Т1- и Т2- взвешенных изображений, причем Т2-изображения обычно более информативны.

Качество изображений значительно улучшается за счет син-

хронизации с дыхательными движениями или при использова-

нии методик с задержкой дыхания.

Интерпретация

МРТ надпочечников в норме

Форма надпочечников на МР-томограммах весьма разнообразна: треугольная, V-, Y-образная, линейная и др.

Размеры надпочечников могут колебаться в широких пределах. При этом оценивают не только линейные размеры

надпочечников, но и их толщину, обычно не превышающую

98 Глава 3 Инструментальные методы диагностики

10 мм, а также толщину ножек, обычно не превышающую

5 мм.

Опухоли надпочечников

Кортикостеромы. МРТ при синдроме Иценко–Кушинга позволяет обнаружить опухоль в 100% случаях. Для злокаче-

ственных опухолей характерны более значительные размеры и

неоднородность структуры с множественными кистозными полостями.

Альдостеромы. Характерны небольшие размеры, однородная структура, изоинтенсивный сигнал на Т1- и Т2-взвешенных изображениях. Солитарные альдостеромы обнаруживают в 2/3 случаев, а диффузно-узелковую гиперплазию надпочечника — в 1/3 случаев.

Феохромоцитомы. Характерен гиперинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях, для злокачественной опухоли характерны более крупные размеры.

Альтернативные методы

Рентгеновская КТ не уступает МРТ, а в ряде случаев и превосходит ее при диагностике заболеваний надпочечников, особенно

при использовании современных мультисрезовых томографов с

широкими возможностями мультипланарной реконструкции изображений.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ТУРЕЦКОГО СЕДЛА

Менее информативное исследование по сравнению с МРТ и КТ

головного мозга.

Методика

Проекции рентгенографии турецкого седла:

боковые (правая и левая);

прямая лобно-носовая;

прямая задняя.

Дополнительно необходима боковая обзорная рентгенограмма черепа, что позволяет оценить форму и размеры турецкого седла (при сопоставлении их с размерами и формой черепа).

Интерпретация

Оценивают изменения формы, размеров и структуры стенок турецкого седла.

Ранние симптомы развития опухоли гипофиза:

локальный остеопороз стенок турецкого седла;

тотальный остеопороз стенок турецкого седла без измене-

ния структуры костей свода черепа;

локальное или тотальное истончение костных стенок турецкого седла (атрофия);

Глава 3 Инструментальные методы диагностики

99

неровность участка внутреннего контура костной стенки турецкого седла;

частичное или тотальное истончение клиновидных отростков.

Рентгенографические симптомы

Симптом двойных контуров дна и/или стенок турецкого седла

Если оба контура четкие и ровные, то вероятность патологических изменений в гипофизе низкая; если же второй контур размытый и нечеткий, то возможны опухоль гипофиза или пустое турецкое седло.

Обызвествленные образования

Обызвествленные гематомы (после травмы или родов, а также при повышении АД) — неоднородные бесструктурные образова-

ния различной величины, с большой интенсивностью тени, чет-

кими, но неровными очертаниями. Расположены около дна или стенок турецкого седла. При краниофарингиомах обычно видны крупнопятнистые обызвествления с нечеткими контурами, расположенные над, а изредка и под диафрагмой седла.

Могут быть видны обызвествления стенок сосудов, например a. carotis interna, которые имеют вид двух продольных полосок.

При туберкулезном менингите встречаются крупно- и мелко-

пятнистые обызвествления средней интенсивности в мелких туберкуломах, расположенные выше диафрагмы турецкого седла.

Мелкокрапчатые обызвествления небольшой интенсивности,

локализованные ниже диафрагмы седла, чаще наблюдаются при

опухолях гипофиза (в частности, при пролактиномах).

Часто возникают обызвествления твердой мозговой оболочки (эндокраниоз) в параселлярной области, позади спинки турецко-

го седла и обызвествления диафрагмы седла.

От обызвествлений внутри турецкого седла необходимо отли-

чать редкие остеомы стенки или дна седла, которые могут топи-

чески располагаться там же, где и кровоизлияния, но имеют иную

структуру и непосредственно связаны со стенкой седла.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

В норме принято различать три структурных типа костей.

Первый характеризуется крупнопетлистой структурой с хорошо

выраженными костномозговыми пространствами (остеопоротический тип). Прямой противоположностью ему считают остеосклеротический тип. При этом наблюдают резко утолщенные, грубые костные балки, пласты, межбалочные пространства не-

больших размеров. Между остеопоротическим и остеосклеротическим существует промежуточный тип.

Показания

Подозрение на остеопороз.

Синдром гиперкортицизма.