Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2
.pdf
G.Kohler (1975) считал, что наилучшей для лечения депрессий является комбинация амитриптилина и небольших доз карбамазепина или кломипрамина (анафранила), а при галлюцинаторно-параноидных психозах наиболее эффективны галоперидол и аминазин. При хронических эпилептических психозах показано курсовое лечение упомянутыми нейролептиками. Большинство исследователей эпилепсии считают, что эффективность проводимой терапии определяется динамикой ЭЭГ.
В комплексном лечении эпилепсии важное место занимает дегидратационная, рассасывающая и общеукрепляющая терапия. При наличии симптомов внутричерепной гипертензии применяются дегидратирующие средства — 25 % раствор сульфата магния внутримышечно, курсовой прием диакарба в течение 1 мес (с перерывом каждый 4-й день). Рассасывающая терапия (бийохинол, инъекции препаратов алоэ, стекловидного тела и др.) проводится при эпилепсии на фоне остаточных явлений мозговых инфекций и травм. Большое значение приобретают методы, направленные на повышение защитных свойств организма (витамины, апилак и др.). Важная роль в предотвращении рецидивов отводится оптимальному режиму, созданию благоприятной психологической обстановки, правильному рациону питания. Специальные диеты для больных эпилепсией в настоящее время не применяются, но остается актуальным соблюдение определенных диетических рекомендаций. Больным эпилепсией рекомендуется диета с ограничением жидкости, соли, с исключением алкоголя и острых блюд.
Чрезвычайно важно определение показаний к окончанию противоэпилептической терапии. Препарат или комбинацию лекарственных средств, по мнению большинства исследователей, можно отменить тогда, когда пароксизмы отсутствуют в течение 5 лет и ЭЭГ в норме. Если больному проводят лечение пароксизмов различной структуры, то в последнюю очередь отменяют препараты, купирующие большие судорожные припадки.
При эпилептической болезни проводится первичная и вторичная профилактика. Меры первичной профилактики эпилепсии разработаны пока недостаточно. В связи с ролью генетических факторов в этиологии заболевания для его профилактики важно предотвратить брак двух лиц, страдающих эпилепсией, а также тщательно наблюдать за здоровьем детей в семьях с наследственной отягощенностью. Такие дети имеют повышенный риск развития эпилепсии. Вероятность манифестации судорожных явлений в этих случаях особенно велика во время соматических заболеваний, интоксикаций, черепно-мозговых травм; таким детям до 3 лет не рекомендуется делать профилактические прививки (исключая случаи особой эпидемиологической обстановки). К мерам первичной профилактики эпилепсии также относятся охрана здоровья беременной, охрана плода в пренатальном периоде, предупреждение родовых травм и инфекций в пренатальном и постнатальном периодах.
Вторичная профилактика, т.е. предупреждение неблагоприятного течения и обострений заболевания, сводится в основном к стабилизации достигнутой терапевтической ремиссии. При этом наряду с адекватным и систематическим лечением особое значение приобретают профилактика интеркуррентных заболеваний, забота о режиме и питании больного.
Помощь больным эпилепсией сводится к наблюдению и лечению в диспансере или, если необходимо, в стационаре. Заметим, что большинство исследователей призывают очень осторожно решать вопрос о госпитализации этих больных. Частая госпитализация суживает круг интересов больного, нарушает его связи с обществом, способствует развитию госпитализма
54
и обострению негативных черт, особенно в недостаточно хорошо организованных стационарах.
Чрезвычайное внимание нужно уделять женщинам, страдающим эпилепсией во время беременности и родов. В этот период дозы противоэпилептических средств должны быть минимальными. Противопоказаний к гормональной терапии, нередко назначаемой акушерами, как правило, не бывает.
Бесспорными показаниями к прерыванию беременности, по мнению большинства исследователей, являются эпилептический статус и депрессии с суицидальными попытками.
Реабилитационные меры при эпилептической болезни разнообразны и направлены на восстановление социального и трудового статуса больного. Правильный выбор профессии и рода занятий с учетом индивидуальных особенностей и интересов или учебного заведения при стремлении и возможности продолжать образование, создание благоприятного психологического климата в семье и коллективе, занятия доступными для больного видами спорта способствуют решению индивидуальных реабилитационных задач.
Лечение больных эпилепсией (реабилитационные и профилактические мероприятия) в нашей стране проводится как психиатрами, так и неврологами. Но психотические состояния и нарушение поведения, естественно, подлежат психиатрическому лечению.
Большинство больных получают терапию амбулаторно, что позволяет обеспечивать стабильность их социального статуса. Лечение в стационаре обусловлено необходимостью купирования острых психических нарушений или эпилептического статуса, а также расстройств поведения. Длительное лечение в стационаре, как правило, необходимо при эпилептическом слабоумии, тяжелых личностных и поведенческих нарушениях.
Трудовая экспертиза. В настоящее время в отечественной и зарубежной психиатрии все чаще индивидуально решают вопрос трудоустройства больных эпилепсией. Вместе с тем существуют и некоторые общие установки, основанные на большом опыте психиатров, работающих в области трудовой экспертизы.
При частых пароксизмах, возникающих днем, и в первую очередь при больших судорожных припадках больные нуждаются в правильной профессиональной ориентации или перемене профессии. Им запрещены работа около движущихся механизмов, на высоте, вождение транспорта. Если, несмотря на проводимую терапию, пароксизмы продолжаются, больные все же могут полноценно работать в широком диапазоне специальностей. Это конторские служащие, подсобные рабочие, сапожники, повара, автомеханики, сельскохозяйственные рабочие и садовники, почтовые работники и т.д. Рекомендуя ту или иную профессию, врач должен с большим вниманием относиться к позиции самого больного, его склонностям и интересам. Значительно больший выбор специальностей можно предложить больным с ночными пароксизмами, миоклоническими приступами или кратковременными преходящими расстройствами сознания.
В нашей стране больные эпилепсией без выраженных и глубоких изменений личности имеют право поступать в высшие учебные заведения филологического, исторического, языкового, математического, биологического, сельскохозяйственного, экономического, лесохозяйственного и других профилей. Инвалидность при нетрудоспособности или ограничении трудоспособности устанавливают в соответствии с особенностями проявлений и течения эпилептической болезни. Степень инвалидности зависит как от глубины и
55
