Старшенбаум Г.В. - Суицидология и кризисная психотерапия

не походить на мать, играла преимущественно с мальчиками в шумные игры.

После окончания школы поступила в институт культуры. Мать препятствовала ее встречам с молодыми людьми, настояла на переводе дочери на вечернее отделение, чтобы занять ее вечера. Сдала экзамены экстерном, окончив институт за 4 года. Сразу после окончания вуза вышла замуж за военного переводчика, главным образом для того, чтобы отделиться от матери. Через год родила дочь, посвятила себя уходу за ней.

Муж много работал за границей. Находясь с мужем в Африке, по ночам испытывала сильный страх из-за близости кладбища, во время исполнения ритуала похорон металась от ужаса. Случайно узнала о прежней супружеской неверности мужа, упала от сильного потрясения в обморок, затем обмороки повторялись при волнении. Вернулась с дочерью в Москву, после возвращения мужа отказывала ему в близости, подслушивала его телефонные разговоры, устраивала сцены ревности. Во время ссор громко кричала, рыдала, била посуду, бросала в мужа различные предметы, настаивала на разводе. Муж отказывал ей в этом, угрожал публичным позором на суде, убеждал жену в наличии у нее шизофрении, цитируя ей выдержки из учебника судебной психиатрии.

Сомневалась в своем психическом здоровье, так как стала несобранной, запустила домашнее хозяйство из-за безразличия к делам и даже к дочери, быстро уставала. Опасалась, что муж приведет в исполнение свои угрозы по поводу лишения ее материнских прав и жилплощади. Много времени проводила в постели, оплакивала свою судьбу, считала себя несчастной, ненужной. Была готова согласиться на предложение мужа ради его карьеры сохранить семью официально и найти себе сожителя. С целью обрести материальную независимость устроилась работать библиотекарем рядом с домом. Из-за периодически возникающего страха движущегося транспорта и толпы ходила на работу и с работы в сопровождении соседки. Состояние начало улучшаться, строила планы на будущее, окрепла. Однако в конфликт вмешалась мать пациентки, которая настаивала на разводе, обратилась в администрацию и общественные организации по месту работы зятя с дискредитирующими его заявлениями, пыталась оказать давление на мать зятя. Муж в отместку выкрал у пациентки собранные ею с большим трудом документы, необходимые для развода, потребовал, чтобы жена ушла жить к своей матери, оставив ему ребенка, свои вещи и свою часть пая в ЖСК.

Считала ситуацию безвыходной. В течение месяца неуклонно снижалось настроение, нарастала тревога, напряжение, не могла спать из-за кошмарных сновидений, появились ощущения онемения кожи правой половины головы, лица, правой руки. Опасалась инсульта, обратилась к невропатологу, принимала по его назначению транквилизаторы. Сон несколько улучшился, снизилась фиксация на тревожащих ощущениях. Однако возникло навязчивое желание самоубийства как избавления от душевных страданий. Опасалась, что потеряет контроль над собой и реализует это желание. Прятала от себя острые предметы, не выходила на балкон. Много курила, эпизодически принимала алкоголь. Во время очередной ссоры с мужем остро возникло желание отравиться — по типу разрядки невыносимого аффективного напряжения и состояния «бешеной злобы» на мужа. Приняла 20 таблеток седуксена, после этого находилась в состоянии эйфории, мужем была доставлена в ЦНИИ им. Склифосовского и через неделю пребывания в Центре отравлений переведена в Кризисный стационар.

Соматпоневрологическое состояние: без явной патологии.

Психическое состояние. При поступлении сожалеет о совершенной попытке самоубийства, объясняет ее аффективным напряжением, возникшим на фоне сильнейших переживаний гнева и отчаяния. Фиксирована на супружеском конфликте, удовлетворена, что мужа, по ее мнению, накажут за доведение ее до самоубийства. Вспоминает свои прошлые обиды на него, старается выставить мужа в непривлекательном свете, хотя признает, что продолжает испытывать к нему чувство привязанности.

Жалуется на онемение в правой половине головы, лица, в правой руке, плохие сон и аппетит, повышенную утомляемость, общее недомогание. Постоянно испытывает внутреннее напряжение, тревогу, подавленность; раздражительна, часто плачет, опасается инсульта, утраты контроля за своим поведением, импульсивной попытки самоубийства, сумасшествия. Интересуется своим диагнозом, просит провести ей неврологическое и психологическое обследование, обеспечить ей покой и максимальную изоляцию из-за повышенной чувствительности к внешним раздражителям. Антисуицидальные факторы — положительное отношение к себе, страх смерти, забота о дочери.

Психологическое обследование. Радикал личности сенситивный. При обследовании интеллектуальной деятельности структурных нарушений мышления не выявлено. Отмечается выраженная астенизация, проявляющаяся в быстрой истощаемости, снижении интеллектуального контроля операций и концентрации внимания. Мышление испытуемой характеризуется нечеткостью понятийной структуры. Последняя возникает вследствие эмоциональных оценок и эгоцентрической позиции в суждениях. Так, при выполнении «пиктограммы» и других проективных заданий испытуемая в большинстве случаев игнорирует объективное содержание понятий, фиксируясь на эмоционально значимых, субъективных связях; при этом отчетливо звучит тема психотравмирующей

ситуации. Ориентация на субъективные значения в сочетании со сниженным интеллектуальным контролем может затруднять реалистическую ориентацию в ситуации и приводить к эмоциональной дезорганизации мышления.

Вмомент исследования фон настроения снижен, испытуемая тревожна, напряжена. Тревожность связана с тем, что психотравмирующая ситуация переживается испытуемой как свидетельство ее неполноценности и личностной несостоятельности, что, однако, не допускается полностью в сознание, так как представляет угрозу высокой самооценке, сохранение которой существенно для личности испытуемой. Наличная ситуация трактуется как унизительная и несправедливая: «Ни в ком она не встречает должного понимания и поддержки и вынуждена защищать свои интересы в одиночку». Этот недостаток признания вызывает у нее чувство покинутости, одиночества и отсутствия сил, необходимых для принятия решения. Компенсирует тревогу тенденция к ограничительному поведению, стремление к физическому отдыху и готовность избегать обострения конфликта. Характерной для личности испытуемой является гиперсоциальность, проявляющаяся в жесткой «догматической» структуре социальных установок и норм, прямолинейности оценок, суждений и стереотипов поведения.

Заключение: дистимия, постсуицид у сенситивной личности с конфликтом зависимых отношений.

Лечение: триптизол 10 мг вечером, сонапакс 10 мг днем и вечером, феназепам 0,5 мг утром и днем, ноотропил 0,8 утром и днем; индивидуальная, семейная и групповая терапия.

Лечение было начато с кризисной поддержки, которая осуществлялась преимущественно в кризисной группе, где пациентка благодаря своей активности и общительности вскоре заняла одну из лидирующих ролей. Параллельно проводились беседы с мужем пациентки, в процессе которых он осознал неблагоприятное влияние затягивания супружеского конфликта на свою карьеру и дал согласие на развод и выплату алиментов, а также позволил теще перевезти к себе внучку и вещи дочери.

Всовместной беседе с врачом и пациенткой ее мать согласилась оставить работу, оформить пенсию по возрасту и помогать дочери воспитывать ребенка. Во время этой беседы пациентка приняла окончательное решение развестись с мужем, временно жить с матерью; их взаимоотношения после данной беседы улучшились. У пациентки заметно снизилась аффективная напряженность, выровнялось настроение, улучшились сон и аппетит, восстановилась кожная чувствительность.

Суицидальных тенденций за время пребывания в стационаре не отмечалось. В то же время в травмирующей ситуации пациентка оставалась пассивной; терапевтическая установка была симптоматической. Сохранялась эмоциональная лабильность, перед встречей с мужем испытывала страх, рыдала, просила успокаивающее. Конфликтовала с пациентками палаты, нарушала режим. Опасалась ухудшения состояния после выписки, неохотно покидала стационар, заявляя, что он стал для нее «родным домом», обещала регулярно посещать Клуб бывших пациентов, приобрела много друзей в стационаре.

Катамнез: восемь лет. В течение первого года жила у матери, посещала Клуб бывших пациентов. Практически исчезли фобические расстройства, самостоятельно ездила на работу в автобусе; редуцировалась субдепрессивно-ипохондрическая симптоматика. Однако перед оформлением развода вновь стала опасаться конфликтного поведения мужа на суде, усилился страх езды на транспорте, изза чего не могла ездить на работу. После лечения в клинике неврозов оформила, наконец, развод, добилась присуждения дочери части пая в ЖСК. Искала возможности отделиться от матери, отношения с которой оставались неровными.

Вышла замуж, переехала к мужу за город, тяжело переживала отдаленность от друзей, временное отсутствие телефонной связи. Устроилась работать продавцом книжного магазина рядом с домом, однако через два месяца оставила эту работу из-за грубости покупателей и товарок по работе, выполняла машинописные работы на дому. С мужем отношения были неровные, упрекала его в недостаточном внимании к ней. Тревожилась за дочь-подростка, требовала от нее раннего возвращения домой, отчета об ее отношениях с мальчиками. На улицу выходила только в сопровождении, брала с собой сумочку с набором лекарств. Прошла курс индивидуальной десенсибилизирующей терапии с обучением приемам релаксации и применением градуированной экспозиции; одновременно занималась в группе ассертивного тренинга. Стала свободно ездить на транспорте, окончила курсы французского языка, до настоящего времени работает экскурсоводом, отдыхает с семьей за границей, перестала курить и злоупотреблять транквилизаторами. Из-за обострившегося конфликта с дочерью, которая вопреки ее воли ушла жить к любовнику, запустила учебу в институте, в течение двух лет проходила психодинамическую терапию. Отреагировала травмирующие переживания детства, пересмотрела свое отношение к близким, стала мягче, терпимее, нежнее и доверчивее с мужем, менее тревожной с дочерью. На заключительном этапе терапии

усилилась наблюдавшаяся и ранее зависимость от терапевта, просила участить встречи и одновременно опасалась «надоесть». Конфликт между симбиотическими тенденциями и страхом отвержения был проинтерпретирован как актуализация вытесненной детской травмы и успешно проработан.

Анализ наблюдения. Невротическая структура личности сформировалась под влиянием ранних психотравм. Определенную роль может играть патологическая наследственность (алкоголизм отца). С детства пациентка страдала фобическими проявлениями, существенно ограничивающими ее адаптационные возможности. Самооценка страдает противоречивостью, дихотомичностью, что можно поставить в связь с потакающей гиперопекой в раннем детстве и строгим гиперконтролем матери в последующие годы. Ведущими в личности являются черты сенситивности: впечатлительность, тревожность, привязчивость к близким в сочетании с недоверием к другим людям, что играло немаловажную роль в механизме страха езды в общественном транспорте и самостоятельном передвижении по улице.

Суицидоопасные переживания возникли на фоне ситуационной личностной декомпенсации с обострением невротической симптоматики. Характерны для невроза навязчивостей страх самоубийства и сумасшествия, а также страх смерти в качестве антисуицидального фактора. Личностный смысл суицидального поведения можно расценить как протест с трансформацией агрессии против мужа в аутоагрессию. Агрессивные тенденции блокировались жесткими социальными нормами пациентки, страхом перед мужем, эмоциональной и социальной зависимостью от него.

В постсуицидальном периоде обращает на себя внимание сравнительно быстрая редукция в процессе семейной и групповой терапии суицидоопасных переживаний при том, что довольно длительно сохраняется субдепрессивно-ипохондрическая симптоматика. После выписки из Кризисного стационара при ухудшении жизненной ситуации у пациентки не возникает суицидальных тенденций, однако продолжается невротическое развитие личности, снижаются ее профессиональные возможности, ограничивается круг общения, нарастает семейный конфликт. Однако в процессе последующей поведенческой терапии пациентке удалось освободиться от фобической симптоматики, никотиновой и лекарственной зависимости, повысить свой профессиональный уровень и расширить свободу передвижения. Психодинамическая терапия помогла ей окончательно справиться с внутренним конфликтом, обусловленным детскими психотравмами, и улучшить свои взаимоотношения в семье. В завершающей фазе терапии усилились амбивалентные чувства к психотерапевту, которые были проанализированы как оживление вытесненного детского страха расставания — по-видимому, ядра невроза. В результате многолетней, постепенно углубляющейся работы над собой пациентке удалось окончательно справиться с последствиями ранних психических травм.

©Ревность — это боязнь превосходства другого лица. Александр Дюма-сын

Эндогенная депрессия

Радостей исток лежит в краю печалей. Райнер Мария Рильке

Типичный депрессивный синдром включает обязательную триаду симптомов: расстройство эмоций, воли и течения ассоциативного процесса, а также дополнительные симптомы: нарушения самооценки, влечений, тенденций и поведения. Больные с типичной монополярной депрессией обычно размышляют о виновности, суициде, соматических опасениях или других депрессивных темах. Нарушения концентрации внимания и кратковременной памяти, которые, на первый взгляд, могут предполагать органическое психическое расстройство, исчезают по мере уменьшения депрессии. Ухудшения концентрации внимания и памяти, вызванные депрессией, также могут быть трудно отличимыми от побочного эффекта терапии антидепрессантами; таким образом, эти симптомы следует тщательно оценить перед началом фармакотерапии. Хотя содержание депрессивных мыслей может быть бредовым или жутким, ассоциации и связи, характеризующие процесс мышления депрессивных больных, обычно являются нормальными и редко — вычурными.

Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов включает:

1)отчетливо сниженное до не свойственного в преморбиде уровня настроение, отмечающееся большую часть дня и мало зависящее от внешних обстоятельств;

2)потеря интереса и удовлетворения от ранее обычно приятной активности;

3)снижение побуждений, энергетики или повышенная утомляемость;

4)потеря уверенности в себе или чувства собственной ценности;

5)необоснованные упреки в собственный адрес или выраженное, неадекватное чувство вины;

6)повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, суицидное поведение;

7)мрачное и пессимистическое видение будущего;

8)субъективно воспринимаемое или объективно устанавливаемое снижение сосредоточения, неуверенность или нерешительность;

9)субъективные или объективные нарушения психомоторики (заторможенность или ажитация);

10)любого рода нарушения сна;

11)потеря аппетита или его повышение с соответствующим нарастанием веса.

Типичный субдепрессивный (непсихотический) синдром характеризуется нерезко выраженной тоской, субъективно переживаемой гипобулией и замедлением ассоциативного процесса.

Для диагностики субдепрессивного эпизода необходимо наличие не менее трех из следующих признаков.

1.Ослабление побуждений или активности.

2.Нарушение сна.

3.Снижение самооценки или чувство недостаточности.

4.Затруднение сосредоточения.

5.Ухудшение социальной адаптации.

6.Потеря интереса или удовлетворения от ранее приятных типов деятельности.

7.Уменьшение речевой активности.

8.Пессимистическое видение будущего или мрачные раздумья о прошлом.

Катипичным субдепрессивным синдромам относятся следующие: астено-депрессивный синдром: нерезко выраженная тоска, повышенная утомляемость, эмоциональная и психическая гиперестезия, эмоциональная лабильность; адинамическая субдепрессия: безразличие, вялость, апатия, бессилие, сонливость; анестетическая субдепрессия: тоска с мучительным переживанием «бесчувствия», внутренней опустошенности, утраты любви к близким; гипобулия, тревога, деперсонализация-дереализация.

Ларвированная депрессия (скрытая, латентная, маскированная, соматизированная).

Характеризуется следующими особенностями:

•начало заболевания, как правило, не связано с влиянием психогенных, соматогенных и экзогенно-органических факторов;

•преобладание общесоматических и вегетативных жалоб, не укладывающихся в клинику соматических заболеваний;

•витальный оттенок сниженного настроения («тяжесть на душе» с явлениями идеаторной и двигательной заторможенности, а также стойкими расстройствами сна, анорексией, снижением либидо

иобщего «упадка сил»;

•наличие суицидальной готовности;

•фазное течение, с суточными колебаниями настроения и самочувствия;

•наследственная отягощенность аффективными расстройствами;

•положительный эффект при лечении антидепрессантами.

Ларвированные депрессии наблюдаются в следующих вариантах: астено-сенестопатический, вегето-висцеральный, агрипнический (диссомнический), а также в форме таких депрессивных эквивалентов, как обсессивно-фобиче-ская форма депрессии и периодическая импотенция. Из-за выраженных болей (сенестопатий, сенестоалгий) пациенты постоянно обращаются к врачам, настаивают на многочисленных обследованиях. Обращают на себя внимание суточные колебания интенсивности болей (с большей выраженностью утром, как и все остальные проявления эндогенной депрессии). Характерны также тревожные пробуждения по утрам и сезонность обострений. Аффективные расстройства расценивают обычно как реакцию на соматическое состояние. Больным обычно назначают болеутоляющие, в том числе наркотические препараты, что может приводить к формированию наркомании. Самолечение нередко включает алкоголизацию и соответственно — развитие алкоголизма.

Наличие неопределенных болей и фиксация на соматических жалобах может быть отправной точкой для диагностики депрессии. Часто у больных депрессией клинически представлен определенный соматический симптом (такой, как боль в спине), а не психологические нарушения. Однако депрессивный синдром также может быть связан с наличием соматического заболевания

(такого, как нераспознанное злокачественное новообразование), или быть проявлением эндокринопатии. Вирусные заболевания, особенно в инкубационном и продромальном периодах, также могут приводить к развитию депрессивной симптоматики. Таким образом, больной с признаками депрессии должен быть подвергнут тщательному соматическому обследованию.

Рекуррентное депрессивное расстройство (циркулярная депрессия).

Характеризуется циклическим течением с полным восстановлением до обычной нормы в интермиссии. Повторный приступ болезни обычно возникает через несколько месяцев. С возрастом продолжительность и частота депрессивных эпизодов увеличиваются. Риск рецидива возрастает в случаях двойной депрессии, когда приступ возникает на фоне дистимии.

Маниакально-депрессивный психоз (МДП), биполярное аффективное расстройство.

Болезнь может протекать в виде биполярных и униполярных (депрессивных и маниакальных) приступов. В обеих фазах наблюдается симпати-котония с триадой В.П. Протопопова: учащение пульса, расширение зрачков, склонность к запорам. Обычны также гипертония, похудание, у женщин

— аменорея. Именно соматовегетативными нарушениями проявляется начальная стадия циркулярной депрессии и ими может ограничиваться соматизированная депрессия. Депрессивное содержание бреда отличает атипичный МДП от приступов шизофрении. Важно заметить, что в период смещения полюса аффективных расстройств наблюдаются депрессия с возбуждением (суицидоопасная), маниакальное состояние с торможением, дисфорическое состояние (приступ тоски, тревоги, страха со злобой, агрессивными и ауто-агрессивными действиями).

Если депрессивное расстройство возникает у ребенка или подростка, риск как рецидива, так и конечного развития биполярного аффективного расстройства высок. Часто это состояние отмечается в начале пубертатного периода и имеет скорее острое, чем хроническое начало. Другие предикторы развития биполярного расстройства включают заторможенную депрессию с гиперсомнией, психотическую депрессию, начало в послеродовом периоде, гипоманию при применении антидепрессантов, отягощенную биполярными и депрессивными расстройствами наследственность.

С возрастом учащаются и удлиняются депрессивные фазы, в инволюции преобладают затяжные тревожно-ипохондрические и тревожно-ажитированные депрессии (инволюционная меланхолия старых авторов) с рези-стентностью к терапии и неполным выходом из болезненного состояния. Уменьшение в этом возрасте антисуицидальных факторов повышает риск самоубийства, которое может выглядеть как прекращение заботы о себе с отказом от помощи.

В последние годы описаны сезонные аффективные расстройства. Больные — преимущественно женщины, часто с депрессией или гипоманией, связанной с биполярным аффективным расстройством. Характерная картина включает депрессию, начинающуюся осенью и кончающуюся весной, которая сменяется выздоровлением, гипоманией или манией весной или летом. Симптомы депрессии часто такие же, как у больных атипичной депрессией или биполярным расстройством, например, гиперсомния, тяга к углеводам, недостаток энергии, увеличение массы тела. Могут наблюдаться и типичные симптомы депрессивного расстройства, включая беспомощность, депрессивный аффект и функциональные нарушения.

Циклотимия характеризуется хроническим нарушением настроения в течение не менее двух лет; на протяжении этого времени отмечаются многочисленные периоды субдепрессии или гипомании. Симптомы не должны быть настолько тяжелыми или длительными, чтобы соответствовать критериям большого депрессивного или маниакального эпизода. У больных не должно отмечаться периодов, свободных от указанных симптомов, превышающих 2 месяца в течение 2 лет. Диагноз не может быть поставлен, если это расстройство накладывается на другое хроническое психотическое расстройство, такое, как шизофрения, или поддерживается органическим фактором или злоупотреблением психоактивными веществами. Некоторые исследователи считают циклотимию легкой формой биполярного аффективного расстройства. Хотя обычно оно начинается в подростковом или молодом зрелом возрасте, может отмечаться как более раннее, так и более позднее начало болезни.

Дистимия (невротическая депрессия) является хроническим расстройством настроения, которое длится не менее двух лет. Клинические проявления ограничиваются субдепрессией с преобладанием грустного настроения, адинамии, нередко с навязчивыми идеями и сенестопатически-ипохондри- ческими проявлениями. Симптомы колеблются по интенсивности, но обычно они не очень выражены. Соматические симптомы, характерные для тяжелого депрессивного эпизода или меланхолии, выражены мало.

Дистимия развивается обычно на фоне длительной психотравмирующей ситуации, как правило, длительной, субъективно значимой, неразрешимой и в значительной мере обусловленной преморбидными особенностями личности больного. Заболевание начинается со снижения настроения со слезливостью и идеями несправедливого отношения к себе. Если для психотической депрессии характерны самообвинения, то для дистимии — тенденция к обвинениям других. У больных понижена самооценка, им трудно сосредоточить свое внимание, сложно принимать решения, они испытывают чувство безнадежности, озабочены своими прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях. Отмечаются выраженные астеновегетативные расстройства: затрудненное засыпание, тревожное пробуждение, слабость, разбитость, головная боль по утрам, стойкая гипотония. Наблюдается также повышенный или пониженный аппетит, спастический колит. Сексуальные дисфункции и эмоциональные нарушения усугубляют проблемы в семей-но-личной сфере.

У многих больных, особенно при семейно-сексуальном характере конфликта, отмечается «бегство в работу», где состояние нормализуется. Пониженное настроение больные обычно связывают не с конфликтом, а с соматическим состоянием. Ипохондрическая фиксация наряду с трудностями в общении и в сосредоточении внимания снижают трудовые возможности больных. Хотя их высказывания отражают содержание психотравмирующей ситуации, они не замечают ее реальных трудностей и строят неоправданно оптимистичные планы на будущее.

Расстройство обычно начинается в старшем подростковом или молодом зрелом возрасте. Иногда пациенты заявляют, что депрессия у них существует так долго, сколько они себя помнят. У 90% больных в анамнезе выявляется хотя бы один большой депрессивный эпизод. Развивается дистимия чаще У таких людей, в преморбидным состоянии которых отмечают прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность в сочетании с неуверенностью, нерешительностью в определенных ситуациях. Этим лицам свойственна аффективная насыщенность переживаний со стремлением тормозить внешние проявления эмоций.

Антон Кемпинский (2002) отмечет вторичный характер снижения настроения и понижения жизненной активности при дистимии, в основе которой могут лежать следующие психологические факторы.

1.Деспотическая установка в отношениях человека с окружающими, которых он стремится изменить для собственного удобства, гневно реагируя на попытки сопротивления. В этом случае необходимо научить человека довольствоваться малыми достижениями, воспитать у него уважение к чужим потребностям.

2.Накопление негативных эмоций в отношениях с окружающими, что требует аффективной разрядки в процессе терапии и возможности посмотреть на конфликтную ситуацию со стороны, чтобы сбросить с себя груз «недобрых чувств».

3.Душевная пустота, творческая фрустрация представляет наибольшую трудность для психотерапии. Ростком позитивных эмоций может явиться глубокая привязанность к психотерапевту,

врезультате чего повышается готовность пациента полюбить другого человека. Важно, чтобы пациент изменил свою эмоциональную установку «от людей» на отношение «к людям».

Дистимия может переходить в рекуррентное депрессивное расстройство и биполярное аффективное расстройство. Нередко отмечается компульсив-ное употребление психоактивных веществ и алкоголя, что может приводить к развитию наркомании и алкоголизма.

Собственные наблюдения. На нашем материале дистимия наблюдалась у 15 больных. Все они обнаруживали в преморбиде невротический потенциал личности, отличались такими характерологическими особенностями, как прямолинейность, ригидность, бескомпромиссность, которые сочетались с глубокой привязанностью к близким. У них часто имелись отдельные истерические черты, а в ряде случаев — сенситивные: нерешительность, робость, повышенная впечатлительность. В отличие от реакций дезадаптации аффективные переживания при дистимической депрессии имели характер хронических, больные были склонны переключаться с ситуации на собственное состояние, обвиняли себя в случившемся, требовали от себя мобилизации сил и упрекали себя в беспомощности. От психогенной депрессии картина отличалась меньшей глубиной аффективных расстройств, большей выраженностью вегетативного компонента депрессии с выраженной слезливостью, гипотонией, обмороками и другими вегетативными кризами. От большой депрессии описываемое состояние отличалось парциальностью: тоскливо-тревожные переживания ограничивались зоной конфликта, имелась психологически понятная связь с психотравмирующей ситуацией. Пациенты боролись с суицидальными тенденциями, охотно и оживленно рассказывали о травмирующей ситуации и своем состоянии случайным собеседникам, активно искали помощи. У них сохранялась способность реагировать на ободрение и шутку, они проявляли интерес к окружающему, а к себе — даже повышенный: «сочувствовали» себе, плакали от жалости к себе, женщины вскоре после поступления начинали усиленно следить за своей внешностью. Суицидальный риск у больных

дистимической депрессией был сравнительно невысоким, лишь трое больных (20%) совершили попытки самоубийства перед поступлением в Кризисный стационар, ранее покушения на самоубийства отмечались у двух больных. Пресуицид был достаточно продолжительным — в среднем три недели, постсуицид принимал затяжной характер и длился в среднем 9 недель, в дальнейшем долго сохранялись субдепрессивные и астеноипохондрические проявления.

©Грех предаваться унынию, когда есть другие грехи. Геннадий Малкин

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА ДЕПРЕССИИ

По данным некоторых авторов, больные депрессией составляют до 60% совершивших самоубийство. Среди них мужчин в 2-4 раза больше, чем женщин. Риск совершения самоубийства у больных маниакально-депрессивным психозом выше, чем в населении, в 40-50 раз; до 80% всех депрессий протекает с суицидными тенденциями. Как указывают А. Г. Амбрумова и В.А. Тихо-ненко (1980), при эндогенной депрессии суицидальные тенденции обнаруживаются у каждого второго больного, а суицидные попытки — у каждого четвертого. Самоубийство является причиной смерти 20% депрессивных больных. Наивысший уровень завершенных суицидов наблюдается в возрастном интервале 35-49 лет. Суицидальный риск выше в случаях депрессий легкой и средней степени выраженности, «открытых» для влияния средовых воздействий и личностных установок больных.

Ряд проявлений депрессии коррелирует с высоким суицидальным риском:

• генерализованная тревога с явлениями ажитации и двигательного беспокойства;

·дисфорический аффект;

·психогенный комплекс, включающий: - чувство отчаяния, безнадежности;

- представление о безвыходности ситуации, невозможности получения помощи от ближайших

родственников или медицинского персонала;

-убеждение в собственной неизлечимости, наличии тяжелой болезни;

-чувство вины, убежденность в совершении тяжких грехов, преступлений;

•бред нигилистического содержания; бред самообвинения с приговором самому себе и стремление к саморазрушению;

•мучительная бессонница, которая, наряду с нарастанием депрессивной симптоматики в ранние утренние часы, является частой ' причиной утренних самоубийств.

При суицидоопасной депрессии преобладают мотивы, обусловленные реальными конфликтами, переживаниями собственной измененности, депрессивной деперсонализацией, ощущением душевной боли. В 65% случаев формированию суицидального поведения предшествует гибель родственников, конфликты в семье, разрыв с близким человеком. В глубоких депрессиях суицидогенными являются бредовые идеи вины и ипохондрический нигилистический бред Котара. Суицидные попытки чаще совершаются при тревожно-тоскливом аффекте, на начальных этапах развития депрессивных фаз, у больных с астеническим, сенситивным и истероидным преморбидом. Самоубийство совершается часто импульсивно, в предрассветные часы. Особенно опасен период завершения депрессивной фазы, когда двигательная заторможенность снижается, а суицидоопасные переживания остаются достаточно актуальными. Наиболее опасны в плане суицида первые 5 лет заболевания.

Для дифференциальной диагностики эндогенной и психогенной депрессии применяют дексаметазоновый тест. В норме и при эндогенной депрессии прием дексаметазона через сутки вдвое снижает в крови уровень кортизола. При эндогенной депрессии под действием дексаметазона подавления экскреции кортизола не происходит. Циклотимия обычно обнаруживает свою природу положительной реакцией на терапию литием. Широко используются психометрические шкалы Гамильтона, Монтгомери-Асберга, Бека, Зигмонда и Снайта и др. (Смулевич, 2001; Вейн с соавт., 2002; Зиновьев, 2002; Бек с соавт., 2003).

По шкале Бека диагноз депрессии выставляется при общем балле 19 и больше.

Инструкция. Данный опросник составлен из групп утверждений. Внимательно прочтите каждую группу утверждений и выберите утверждение, которое наиболее точно отражает ваше самочувствие, образ мыслей или настроение на этой неделе, включая сегодняшний день. Обведите номер выбранного утверждения. Если несколько утверждений кажутся вам одинаково справедливыми, обведите их номера. Не делайте пометок в бланке, пока не прочтете все утверждения, объединенные общим номером.

ШКАЛА БЕКА ДЛЯ ОЦЕНКИ ДЕПРЕССИИ

Этот тест предназначен для оценки и определения депрессии. Суммируйте баллы тех вопросов, на которые Вы отвечаете утвердительно.

0у меня нет даже мысли нанести себе вред

1у меня возникают мысли о самоубийстве, но я не буду этого делать

И2А мне было бы лучше умереть 2Б у меня есть план, как покончить собой

2В я чувствую, что моей семье было бы легче, если бы я умер

3я бы убил себя сам, если бы смог

я утратил почти весь интерес к людям, и они не вызывают у меня каких-

2либо чувств

3я утратил интерес к людям, их существование меня не заботит