Сидоров П.И., Парняков А.В. - Введение в клиническую психологию (2001)

дает возможность их диагностики с помощью опросников. Психоэволюционная теория эмоций Роберта Плутчика иструктурная теория личности ГенриКеллермана (1979) лежат в основе этих концепций. Они предлагают специфическую сеть взаимосвязей между различными уровнями личности: эмоциональной сферой, психологическими защитнымимеханизмами ихарактерологическими личностными особенностями.

Механизмы защиты, как полагают авторы, способствуют регуляции восьми основных биполярных фундаментальных эмоций: 1) страх–гнев, 2) веселость– печаль, 3) принятие–отвращение, 4) надежда–удивление. Это и предполагает существование соответствующих им только 4-х пар полярных психологических защит: 1) вытеснение – замещение, 2) реактивные образования – компенсация, 3) отрицание – проекция, 4) регрессия – рационализация. Все защитные механизмы имеют и черты сходства между собой, так как в своем генезе все имеют механизм подавления (вытеснения), который первоначально возник для того, чтобы победить чувствостраха.

Базовое эмоциональное состояние с его механизмом регуляции участвует в формировании определенного характерологического статуса индивидуума, особенно наглядного в патологически заостренной форме и известного в психиатрии как расстройство личности (психопатия). В частности, таким

обсессивности.

В личности могут сочетаться разные базовые эмоциональные состояния, определяя разные комбинации механизмов защиты и соответственно разный жизненный стиль личности. Возможно этим, по мнению авторов концепции, объясняется существование многочисленных классификаций психологических защит, которые отражают просто разные названия одних и тех же механизмов или их комбинаций. Созданный ими опросник для диагностики механизмов защиты “Я”, так называемый “Индекс жизненного стиля” (LSI), содержит 97 утверждений, где сырые оценки по шкалам переводятся в стандартизированные оценки (процентили). Имеется русскоязычный вариант этой методики и собраны соответствующие нормативные данные к нему (КлубоваУ.Б., 1991; ВассерманЛ.И., ЕрышевО.Ф., КлубоваУ.Б. идр., 1999).

Опросник Келлермана–Плутчека

(сокращенный вариант, цит. по Иванов М.В., Кармин А.С., Отюгов А.А. и др., 1996)

Прочитайте приведенные ниже высказывания. Те из них те, которые соответствуют Вашему поведению и состоянию, отметьте во второй (пустой) сроке бланка ответов знаком “+”.

1.Со мной очень легко договориться.

2.Я всегда нахожу человека, на которого хочу походить.

3.Если я чего-нибудь захочу, не могу дождаться, пока не получу.

4.Я часто краснею.

5.Одно из самых больших моих достоинств — сдержанность.

6.Иногда у меня появляется побуждение пробить стену кулаком.

7.Если меня кто-нибудь затянет в толпу людей, я готов его убить.

8.Я редко запоминаю свои сны.

601

9.Меня злят люди, которые командуют другими.

10.Я — высоконравственный человек, как мало кто другой.

11.Чем больше приобретаю имущества, тем счастливее себя чувствую.

12.Я всегда нахожусь в центре своих мечтаний.

13.Мне делается неловко даже от мысли, что члены моей семьи ходили бы голыми.

14.Люди уже мне говорили, что я часто хвастаюсь.

15.Если меня кто-нибудь отвергает, у меня иногда даже возникает желание покончить с жизнью.

16.Люди мною часто любуются.

17.Я иногда бывал так ожесточен, что даже ломал вещи.

18.Меня очень раздражают люди, сочиняющие всякие сплетни.

19.Я всегда вижу лучшую сторону жизни.

20.Я хочу и все время стараюсь с помощью физзарядки изменить свой внешний облик.

21.Иногда мне хочется, чтобы атомная бомба разрушила бы окружающий мир.

22.Я не суеверен.

23.Мне уже говорили, что я бываю слишком импульсивным.

24.Меня раздражают люди, которые рисуются перед другими.

25.Я очень стараюсь никого не обидеть.

26.Я из тех людей, которые не плачут.

27.Мне очень трудно расстаться с тем, что мне принадлежит.

28.Я плохо запоминаю лица.

29.Я с трудом запоминаю фамилии.

30.Если мне кто-то мешает, я ему ничего не говорю, а сразу же жалуюсь кому-нибудь.

31.Люблю выслушивать различные мнения по обсуждаемому вопросу, даже если знаю, как его надо решать.

32.Мне никогда люди не надоедают.

33.Я не могу спокойно усидеть на месте.

34.Я мало что помню из своего детства.

35.Я долго не замечаю отрицательные стороны своих знакомых.

36.Прежде чем сердиться, надо все хорошо обдумать.

37.Обо мне говорят, что я доверчив.

38.Неприятные мысли я стараюсь выбросить из головы.

39.Я никогда не теряю оптимизма.

40.Перед путешествием я обдумываю каждую мелочь.

41.Иногда я сам вижу, что сержусь на кого-то больше, чем следовало бы.

42.Если дела идут не так, как мне хочется, я иногда становлюсь угрюмым.

43.Если мне бросают вызов, у меня появляется сильное желание его принять.

44.Неприятные фильмы меня бесят.

45.Я раздражаюсь, если на меня не обращают внимания.

46.Люди говорят про меня, что я не эмоционален.

47.Приняв какое-то решение, я даже после этого обдумываю его.

48.Если кто-нибудь говорит, что моих способностей недостаточно, чтобы сделать чтолибо, то я обязательно стараюсь сделать это.

49.Если я сержусь на своего товарища, то, вероятно, сорву злобу на ком-нибудь другом.

50.Многие люди меня раздражают потому, что они эгоисты.

51.Уезжая в отпуск, я всегда беру с собой какую-то работу.

52.Я брезгую некоторыми пищевыми продуктами.

53.Я иногда грызу ногти.

54.Говорят, что я склонен обходить острые вопросы.

55.Я возмущаюсь, когда слышу вульгарные шутки.

56.Мне иногда снятся вещи, вызывающие неприязнь.

57.Карьеристы меня раздражают.

58.Я много вру.

59.Я брезгую порнографией.

60.Из-за своего характера я имел неприятности по работе.

61.Больше всего я ненавижу несчастных людей.

62.Разочарование в чем-либо приводит меня в плохое настроение.

63.Если я слышу или читаю о какой-нибудь трагедии, это не меняет моего настроения.

64.Прикосновение к чему-то слизистому вызывает у меня отвращение.

602

65.Когда я в приподнятом настроении, то начинаю вести себя как ребенок.

66.Я все-таки много спорю с людьми.

67.Я никогда не испытываю неприятных ощущений на похоронах от того, что нахожусь в одном помещении с покойником.

68.Не люблю людей, которые стараются быть в центре внимания.

69.Многие люди меня раздражают.

70.Мыться не в своей ванне для меня настоящее мучение.

71.Мне неловко произносить нецензурные слова.

72.Я раздражаюсь, когда чувствую, что нельзя доверять людям.

73.Мне нужно, чтобы обо мне говорили, что я сексуально привлекателен.

74.Я стараюсь одеваться так, чтобы выглядеть более привлекательным.

75.Я придерживаюсь более строгих моральных принципов, чем мои знакомые.

76.В споре мои аргументы, как правило, бывают более логичными, чем у других.

77.Люди безнравственные мне неприятны.

78.Когда кто-то меня толкает, я способен взбеситься.

79.Говорят, что я человек объективный.

80.Вид крови не вызывает у меня никакого волнения.

Бланк для ответов:

Подсчитайте количество знаков “+” отдельно по каждой из восьми шкал. В каждой шкале, номер которой указан в третьей строке, по 10 утверждений: 1) Реактивные

ПСИХОГЕННЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Психические расстройства, входящие в эту группу, объединяются общим признаком — психогенностью, т.е. главной причиной заболевания считается психический факторили, какчащевыражаются, психическая травма.

Психическая травма — это аффективное отражение всознании индивидуально значимых событий в жизни, оказывающих гнетущее, беспокоящее и отрицательное в целом действие. В этом значении психическая травма личностно неповторима у каждого человека. В практике обычно поддерживается подразделение психических травм с учетом их количественных критериев( сила воздействия, его длительностьи т.п.), а также имеет значение содержание психической травмы. Исходя из этого, можновыделитьследующиеразновидностипсихотравмирующихфакторов:

1)шоковые, сверхсильные ивнезапные психическиетравмы;

2)психотравмирующиеситуацииотносительнократковременного действия;

603

3)хроническидействующиепсихотравмирующие ситуации;

4)факторыэмоциональнойдепривации(лишениялюбвиивнимания).

Учение о психогениях, описывая схему психологических реакций человека на различные события его жизненного пути, требует при этом обязательного учета личностных свойств, четкого анализа всех жизненных обстоятельств и особенностей функционирования психологических защитных механизмов личности.

Обычно психогенные заболевания подразделяют на две группы: неврозы и реактивные психозы. Такое подразделение поддерживается, главным образом, соображениями практического удобства, т.к. при всей относительности и теоретической невыдержанности этого разграничения оно все же дает общую оценку тяжести имеющихся нарушений, а этим определяется характер практическихмероприятий.

Реактивные психозы — развиваются чаще всего после шоковых, сверхсильных психических травм. Последние отличаются большой силой и внезапностью действия (обстановка стихийных действий, внезапные нападения с угрозой для жизни и т.п.). Ввиду непосредственного воздействия на инстинктивную и низшую аффективную сферы человека сами эти воздействия не осознаются им в полной мере, а в силу быстроты действия не вызывают сознательной интрапсихической переработки их содержания и значения. Поэтому такие психические травмы обычно приводят к реактивным психозам типа аффективно– шоковых реакций (с психомоторным возбуждением или обездвиженностью), а также иным реактивным психозам с более сложными психопатологическими картинами— истерическим, бредовым идепрессивным психозам.

Основными клиническими критериями реактивного психоза являются отсутствие достаточной интрапсихической переработки ситуации, что сопровождается отсутствием переживания психопатологических расстройств как личностно чуждых и болезненных, для клиники болезни характерна “реактивная триада” симптомовК. Ясперса.

В отличие от реактивных психозов, при неврозах имеется личностная переработка психотравмы, она болезненно переживается и проявляется комплексом преимущественно эмоционально–поведенческих и соматовегетативных расстройств. При неврозах происходит “срыв” личности в ее отношениях с окружающими и человек обычно стремится к преодолению и компенсации возникающихрасстройств.

Неврозы — психические травмы, лежащие в их основе, обычно не отличаются такой остротой и интенсивностью как при реактивных психозах. Однако явно прослеживается ихзависимость постепенипатогенности отсложившихся втечение жизни особенностей личности, создающих различную степень свободы реагирования человека на возникшую ситуацию. При этом важнейшим элементом неадекватного личностного реагирования (с комплексом расстройств невротического уровня) на патогенные события являются особенности функционирования системы“психологическойзащиты”.

Невроз можно определить как психогенное, функциональное, личностное расстройство, которое проявляется преимущественно эмоциональными нарушениями, нарушениями поведения и нарушениями нейровегетативной регуляциивнутреннихорганов.

В учении И.П. Павлова сущность невроза сводится к хроническому отклонению высшей нервной деятельности от нормы, которое произошло вследствие перенапряжения нервных процессов и изменения их подвижности. По мнению И.П. Павлова и его

604

учеников неврозы зависят от исходного типа нервной системы: при преобладании первой сигнальной системы (у людей “художественного” типа) невроз протекает по истерическому типу; у лиц с преобладанием второй сигнальной системы (у “мыслителей”) возникают явления психастении. У людей же с уравновешенными первой и второй сигнальными системами (“средний” тип) обычно отмечаются явления неврастении.

Первое определение понятия “невроз” принадлежит шотландцу Gullen (1776). Согласно его определению, неврозы — суть “расстройства ощущений и движений, которые не сопровождаются лихорадкой и не зависят от местного поражения какого-либо органа, а обусловлены общим страданием, от которого специально зависят движения и мысль”. Данное определение носит крайне общий характер, что вызывало к жизни ряд других, пытавшихся его конкретизировать. Во второй половине 19 столетия наметились два основных для того времени направления в учении о происхождении неврозов — анатомическое и психологическое.

Следует отметить, что поиски патологоанатомического субстрата неврозов до настоящего времени существенных результатов не принесли, хотя сторонники анатомического направления и сейчас полагают, что достижения в области молекулярной биологии и генетики позволяют уверенно отрицать существование функциональных болезней и находить морфологические субстраты, адекватные любому нарушению функций.

Сторонники психологического направления в учении о происхождении неврозов наиболее многочисленны. Уже во второй половине 19 века основой для возникновения у человека неврозов, в частности истерии, считали его повышенную внушаемость и самовнушаемость. Поэтому главным методом лечения невротических состояний предлагался гипноз (Charcot J.).

По мнению З. Фрейда, возглавившего психоаналитическую школу, неврозы объясняются действием “ущемленных” аффектов, вытесненных в бессознательное различных влечений, в первую очередь сексуальных. З. Фрейд делил все психогенные расстройства, имеющие соматические корреляты, на две основные группы: конверсионные неврозы (истерия, или современные диссоциативные расстройства) и актуальные неврозы. Последние включали невроз страха (современные тревожные расстройства), ипохондрию

(современные соматоформные расстройства) и неврастению. С позиций различных психологических направлений, связанных с фрейдизмом, сущность конфликта при неврозах — противоречие между инстинктами в сфере бессознательного и социальными нормами.

Как бы не были различными взгляды на сущность неврозов у представителей психологического направления ими всеми признается, что в этиопатогенезе неврозов ведущими являются психологические факторы.

Психическая травма при неврозах обычно порождает неопределенность ситуации для больного на будущее. А.М. Свядощ (1982) отмечает, что даже если заболевание является реакцией на только что происшедшее событие, например потерю близкого человека, то оплакивается порой не столько судьба погибшего, сколько участь самого оставшегося. Сама психотравмирующая ситуация при неврозах оказывает патогенное влияние лишь при наличии определенных особенностей личности, придающих значимость и гиперактуализацию неблагоприятного воздействия. В известной мере можно говорить, что сами психотравмирующие факторы нередко формируются характерными особенностями личности самого больного. У многих заболевших неврозами имели место в прошлом, в период становления их личности, “детские психотравмы” — неполная семья, конфликтные отношения в семье, аморальное поведение родителей, наблюдение драматических событий и т.п. Многие больные неврозами имеют отклонения в характере типа усиления отдельных его черт (акцентуация). Соматическое неблагополучие, органическая неполноценность центральной нервной системы, хроническое переутомление также облегчают возникновение невротическогосостояния.

605

На фоне взаимодействия психической травмы и особенностей структуры личности формируется ключевое звено патогенеза неврозов — интрапсихический невротический конфликт. Невротический конфликт по своей сути конфликт психологический, мотивационный, однако он имеет значительную устойчивость и силу, приводящую в конечном итоге к продуцированию болезненных симптомов — невроза.

По мнению В.Н. Мясищева (1960) в большинстве случаев при неврозах речь идет о конфликтах между потребностью в самоуважении и соответствии сложившихся представлений о себе с одной стороны, а с другой — мотивами, которые противоречат этому представлению о себе и поэтому неприемлемы для субъекта. Потребность в самоуважении, самооценка формируется наиболее поздно всравнениисдругимисвойствамиличности. Она завершаетстановление структуры характера и обеспечивает целостность личности. Потребность в самоуважении тесно связана с потребностью в хорошей оценке со стороны других людей, мнение которых значимо для человека (референтные лица; в детстве это родители). Потребность самоуважения формируется в процессе социального общения и в значительной мере определяет основные тенденции осознанного человеком поведения. Выраженность и особенности невротического конфликта зависят прежде всего от противоречивого отношения личности к сложной психотравмирующей ситуации, препятствующего рациональному разрешению конфликта. В.Н. Мясищев (1960) с позиций, созданной им психологии отношений обсуждаеттринижеследующихтипа конфликтов.

1)Неврастенический тип невротического конфликта — определяется прежде всего как противоречие между возможностями личности и ее стремлениями, завышенными требованиями к себе или несоответствие между задачами личности и возможностями их осуществления (характерен для неврастении: “я хочу, но у меня нехватаетсил…”).

Особенностям конфликта этого типа способствует определенное воспитание, когда стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета физических и психических возможностей и ресурсов. Субъективное стремление к работе ради достижения личного успеха и престижа облегченно приводит к состояниям утомления и переутомления у таких лиц. В определенной степени возникновению данного типа конфликта способствуют и высокие требования к человеку, предъявляемые всевозрастающим темпом современной жизни.

2)Истерический тип невротического конфликта — характеризуется чрезмерно завышенными претензиями личности, которые сочетаются с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих (характерен для истерического невроза: “я хочу, хотя и не имеюправа…”).

В генезе этого типа конфликта также существенную роль оказывают особенности воспитания, когда стимулируется стремление ребенка быть в центре внимания окружающих (воспитание по типу “кумира семьи”). Таких лиц отличает превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе, у них несколько ниже способности тормозить свои желания, противоречащие общественным требованиям инормам.

3)Обсессивно–психастенический тип невротического конфликта

характеризуется противоречивыми внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, моральными принципами и личными привязанностями (характерен для невроза навязчивых состояний: “я хочу, но не могу решиться…”). При этом, даже если одна из тенденций получает перевес, но

606

получает противодействие другой, все равно создаются облегченные возможности длярезкогоусилениянервно–психическогонапряженияивозникновенияневроза.

Особое значение для формирования этого типа конфликта имеют усиленные личностные черты по типу неуверенности и нерешительности, которые формируются с детства в условиях воспитания, когда имеет место предъявление противоречивыхтребованийкличности.

Формирование, а в дальнейшем и разрешение интрапсихического конфликта связано с состоянием защитных механизмов личности. Этот важный вопрос долго обходился отечественными исследователями, что было связано со слабой разработкой проблемы бессознательного. В последнее время наметился серьезный поворот в этом отношении, чему способствовали работы Ф.В. Бассина (1968), В.Е. Рожнова (1979) в связи с разработками теории системы установок грузинского психолога Д.Н. Узнадзе (1966). Существующие вне сферы сознания установки играют важную роль в выборе того или иного поведения. Наличие подвижных, т.е. быстро приспосабливаемых к меняющимся условиям среды установок, является фактором противодействующим возникновению невроза или способствующим успешному разрешению конфликта. Противоположное влияние оказывают ригидныеустановки.

В последние годы получены данные, что во время сна происходит переработка поступившей в мозг в период бодрствования информации и ее адаптация к внутренним потребностям личности. Разрабатывается также вопрос об особой роли сновидений в процессе психологической защиты.

Однако ограничивать психологическую защиту процессами, имеющими место лишь в сфере бессознательного, было бы недостаточным. Большое чувство, дружба, принципиальность, патриотизм и, наконец, широкий круг интересов личности способствуют противоборству воздействиям неблагоприятных факторов. Процессы “совладания”, психологического преодоления вредного воздействия стресса (копинг–механизмы), такие как рациональный отказ от недостижимых целей, выбор других целей, уход в активную деятельность, в работу и другие, направлены на активное сознательное изменение ситуации и удовлетворение значимых потребностей. Лишь в период манифестации невроза они начинают уступать место таким первичным компенсаторно–защитным механизмам, как гиперкомпенсация с целью повышения самооценки, обесценивание с последующим “вытеснением” из сознания болезненных переживаний и другие. В дальнейшем течении невроза появляются вторичные защитные механизмы (рационализация с целью оправдания болезнью своей несостоятельности, уход в болезнь, освобождающий от ответственности за решение трудных ситуаций), закрепляющие невротическое поведение(Карвасарский Б.Д., 1990).

Процессы компенсации и психологической защиты направлены на смягчение психического дискомфорта, связанного с интрапсихическим конфликтом. Таким образом, невроз — это следствие неразрешимого внутриличностного

мотивационного конфликта при недостаточной эффективности механизмов психологическойзащиты.

Обсуждая психологические аспекты этиопатогенеза неврозов, следует отметить некоторые особенности их клинических проявлений. Большинство отечественных авторов выделяют три формы неврозов: неврастению истерический невроз и невроз навязчивых состояний. В международной классификации болезней (МКБ-9) содержалось более 8 форм неврозов (невроз страха, истероневроз, фобии невротические, обсессивно–компульсивный невроз, неврастения, депрессивный

607

невроз, деперсонолизационный невроз, а также “другие” и “неутонченные” неврозы). Б.Д. Карвасарский и Ю.А. Тупицин (1980) подвергают этот вопрос детальному обсуждению. По их мнению, следует сохранить три основные формы невроза, но при этом выделить ряд невротических синдромов (астенический, обсессивный, фобический, ипохондрический, синдром невротической депрессии и др.), т.к. сама Международная классификация неврозов построена не по нозологическому, апосиндромологическому принципу.

В МКБ-10 уже не используется традиционная дифференциация между неврозами и психозами — все расстройства сгруппированы по принципу основных общих характеристик и описательной схожести. Однако термин “невротические расстройства” сохранен в разделе “Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (раздел F40-F48). Все они объединены в одну группу в силу исторической связи этих нарушений с концепцией невроза и связи (хотя точно и не установленной) основной части этих расстройств с психологическими причинами. Также как и в МКБ-9 новая международная классификация невротических нарушений построена по синдромологическому принципу.

Неврастения (нервная слабость, астенический невроз)

Заболевание впервые было описано в США G.M. Beard в 1869 году. Он считал основной причиной болезни длительное умственное и эмоциональное напряжение, приводящее к истощению нервной системы. Частыми психотравмирующими факторами у больных являются конфликты на работе, семейные неприятности, неустроенность личной жизни. У больных неврастенией чаще выявляются и механизмы психологической защиты по типу “отрицания”, “рационализации”, “вытеснения”. Стремление уйти от психотравмирующих переживаний у этих больных создает тенденцию “бегства в работу”, что сопровождается переутомлением, которое больные обычно и расценивают как причину болезни.

Неврастения характеризуется симптомами слабости психических процессов, которая выражается повышенной раздражительностью и быстрой утомляемостью. У таких больных утрачивается пропорциональность между силой раздражителя (незначительная неприятность) и интенсивностью реакции и аффекта (выраженная «нервная» вспышка). Больные становятся несдержанными, легко дают аффективные реакции, затем сожалеют о своем поведении, тяжело переживают свое болезненное состояние.

Усталость и одновременное возбуждение лишают человека четкости и свежести мысли, что необходимо для продуктивной и целенаправленной деятельности Больные часто жалуются на головные боли, общую слабость, снижение работоспособности, нарушения сна, а также различные неприятные ощущения в области сердца, желудка и со стороны других органов. Появляется неуверенность в своих силах, снижается активное внимание. Нередко снижается фон настроения, появляются сексуальные расстройства. Сон при неврастении обычно не дает полного отдыха, утром больные чувствуют себя вялыми и разбитыми.

С физиологической точки зрения принято считать, что неврастения определяется слабостью процессов внутреннего торможения или же ослаблением раздражительного процесса в центральной нервной системе. Заболевание может возникнуть у людей с различным типом нервной деятельности, чаще при слабом типе, реже при сильном. Протекает болезнь неровно, периодически наступает ремиссия или ухудшение в зависимости от внешних условий или соматических вредностей.

Истерия и истерический невроз (диссоциативно-конверсионные расстройства)

Термин “истерия” является наследием древнегреческой медицины, где предполагалось наличие связи заболевания с “блужданием” матки (греч. hysteria) в организме. Истерия является второй по частоте формой невроза, значительно чаще она встречается у женщин, чем у мужчин. Научное изучение истерии началось со второй половины 19 века — со времени работ J. Charcot (1889) и P. Briquet (1895). В настоящее

608

время термин “истерия” используется в двух значениях: для обозначения стабильных личностных особенностей (истероидная психопатия) и для обозначения собственно истерического невроза.

Истерический невроз обычно развивается у личностей с образно-эмоциональным мышлением, которых И.П. Павлов относил к «художественному» типу, что само по себе не является патологией, но у них легко развиваются болезненные черты. Истерические наклонности обычно формируется при неправильном воспитании, когда ребенок находится в центре внимания и ему не создают ограничений в его желаниях, потакают капризам. Истероидные личности всегда излишне эмоционально, бурно реагируют на окружающее, тем самым подчеркивая свои симпатии и антипатии. Они эгоцентричны, капризны, крикливы, резки в своих движениях, если они смеются, то долго, если плачут, то навзрыд.

Симптоматика истерического невроза весьма разнообразна, но в его проявлениях замечается одна особенность, которая названа клиницистами “условной приятности или желательности” болезненного симптома. Характерной чертой при этом является выраженная демонстративность и театральность изложения не только жалоб на свои болезненные ощущения, но и поведения в целом. Больные недостаточно отличают главное от второстепенного, у них страдает способность сдерживать свои отрицательные эмоции, что обуславливает частые конфликты с окружающими их людьми. Податливость первым впечатлениям ведет к повышенной внушаемости, к быстрым сменам настроения, переходам от слез к смеху, от вспышки гнева к раскаянию, от увлеченности к разочарованию.

Проявления истерии многолики. Еще Сиденгам (1680) утверждал, что в истерии “нет ничего постояннее непостоянства”, но, тем не менее, некоторые симптомы могут отличаться устойчивостью, прежде всего, если они связаны с жизненными интересами больного. На высоте волнения у некоторых больных могут возникать истерические припадки, которые обычно возникают днем в присутствии “зрителей”: больные падают, но никогда при этом не получают ушибов. Отличает истерические припадки от проявлений эпилепсии также отсутствие изменений рефлексов, разнообразие, только внешне похожих на эпилептические судороги, движений конечностей. Истерический невроз может имитировать ряд других неврологических расстройств: парезы и параличи, но без изменения тонуса мышц или их атрофии. Нередко отмечаются явления астазии (отсутствие равновесия), абазии (неспособность ходить), афонии (отсутствие голоса) и других нарушений психофизиологических функций.

В рамках истерических нарушений обычно описываются и ряд специфических психических нарушений: диссоциативная амнезия (потеря памяти на недавние аффектогенные события), диссоциативный ступор (обездвиженность с отрешенностью от реальности после психической травмы), диссоциативная фуга (диссоциативная амнезия сочетается с “путешествиями” от нескольких дней до недели при внешне упорядоченном поведении), а иногда возникают трансы и состояния овладения (временная потеря чувства собственной идентичности, часто с убежденностью, что они управляются духом, “силой”, божеством) и другие нарушения.

Истерия может начаться в детстве, но чаще болезнь проявляется в 16–25-летнем возрасте. Протекает она различно в зависимости от индивидуальных особенностей организма. У некоторых больных все симптомы проходят с наступлением периода зрелости, а у других сохраняются на долгие годы. Под влиянием неблагоприятных жизненных ситуаций истерические симптомы обычно усиливаются. Если нет травмирующих нервную систему обстоятельств, а также благодаря лечению болезнь значительно ослабевает и практически не мешает человеку жить и работать.

Психастения, невроз навязчивых состояний и тревожно–фобические расстройства

Психастения — означает в переводе с греческого языка «душевную, психическую слабость» (в отличие от неврастении — «нервной слабости»). Она развивается преимущественно у людей с «мыслительным» типом психической деятельности и как бы противоположна истерии. О механизмах и проявлениях психастении И.П. Павлов (1949) писал, что здесь “берет верх вторая сигнальная система” с торможением первой сигнальной системы, определяющей массу условных рефлексов для разговора, манер и прочих непринужденно–поведенческих реакций. Поэтому таким личностям свойственна

609

нерешительность, вечные сомнения, неумение свободно держаться, чувство неестественности своего поведения. Эти личностные особенности и определяют клинические проявления психастении, но уже как заболевания. Психастенические черты характера могут проявляться уже в молодом возрасте. Однако отдельные и неярко выраженные проявления еще не дают основания говорить о психастении как о болезни. Если же они под влиянием психогенно–травмирующих обстоятельств нарастают, усложняются, становятся главенствующими в психической деятельности человека, то имеются основания говорить не о своеобразии характера (или даже психастенической психопатии), а о болезненном невротическом состоянии (психастенический невроз), мешающем человеку жить и работать.

Раньше психастению называли «помешательством сомнения». У таких больных постоянная наклонность во всем сомневаться, отсюда и нерешительность, неуверенность, робость и повышенная застенчивость. Вследствие постоянных сомнений в правильности сделанного человек часто стремится переделывать только что законченное дело. Вымышленная неприятность не менее, а может быть, и более страшна, чем существующая. Психастенические расстройства во время болезни носят обычно постоянный характер, но вначале больной справляется с ними сам. Если же травмирующие обстоятельства сохраняются и усиливаются, а систематического лечения нет, проявления заболевания могут нарастать. Нередко при психастении развиваются различные ипохондрические и навязчивые состояния.

Невроз навязчивых состояний — особый вид невроза, для которого характерно появление мыслей, воспоминаний, страхов, желаний, нелепость и нереальность которых, больные понимают, но избавиться, «отвязаться» от них не могут. Навязчивости могут встречаться как при неврастении, так и при психастении, но здесь они являются ведущим и как бы “самостоятельным” симптомокомплексом. В медицинской литературе впервые описание некоторых форм навязчивостей было проведено Plater (1617), Esqurol (1827). В нашей стране И.М. Балинским (1858) для обозначения этой группы расстройств предложен термин “навязчивые состояния”, во Франции аналогично используется термин психастения, предложенный в начале 20 века P. Janet. В англоязычных странах это же состояние более принято называть обсессивно–компульсивным расстройством.

Основным симптомом заболевания являются навязчивые состояния. Обычно это мысли и образы, чувства или действия, которые непроизвольно вторгаются в сознание. Их необоснованность больные понимают, пытаются с ними бороться, но преодолеть не могут. Навязчивые мысли или навязчивые представления могут быть различного содержания и часто именно они лежат в основе страхов больных. В свою очередь страхи (фобии) накладывают отпечаток на все поведение, оно нередко вызывает насмешки окружающих, особенно в тех случаях, когда больные совершают защитные от навязчивостей действия — ритуалы. Действительно, странно видеть человека, который, чтобы «нечаянно не выброситься из окна», спит в коридоре, где нет окон. Страх заболеть побуждает больного ходить от врача к врачу, не веря, что он здоровы. Мучительными для больных являются ритуалы таких действий как навязчивое мытье рук, счет каких-либо предметов и т.п. У многих больных навязчивые состояния разрастаются на почве реальных, но значительно преувеличенных опасений. Например, после смерти близкого родственника от рака человек начинает искать и у себя признаки заболевания. При этом его беспокойство по поводу мнимых симптомов тяжелого заболевания может обусловливать формирование сенестопатических и ипохондрических расстройств

Попытки преодолеть навязчивости усилием воли часто безуспешны и обычно сопровождаются вегетативными реакциями: одышкой, обильной потливостью, расширением зрачков, бледностью лица. В происхождении любых невротических навязчивостей большое значение имеют психологические факторы (наличие психогенеза), что имеет важное значение в их дифференциальной диагностике при других заболеваниях. Клиника невроза навязчивостей не исчерпывается лишь одними обсессивно–фобическими проявлениями. В ней всегда представлены и общеневротические симптомы — повышенная раздражительность, утомляемость, трудность концентрации внимания, нарушения сна, снижение настроения.

Тревожно–фобические расстройства — весьма многочисленная группа нарушений, проявления которых сходны с навязчивостями, но первоочередно они характеризуются тревожными состояниями. Тревога лежит и в основе фобий (страхов), но здесь она становится предметной и связана, по мнению больного, с какой-то определенной причиной.

610