рассасывающая и дегидратационная терапия(церебролизин, лидаза, аминалон, пирогенал), гипогликемические дозы инсулина. Психотерапевтические приемы имели в подобных случаях вспомогательное значение.
Объективная оценка эффективности проводимой терапии больных истерией осуществлялась с помощью разработанной нами шкалы, отражавшей уровень социальной адаптации, сложившиеся межличностные отношения, степень восстановления трудоспособности, а также нейрофизиологические показатели: А — полное восстановление социального и трудового статусов; В — практиче-
ское выздоровление (с необходимостью проведения эпизодических социотерапевтических мероприятий); С — неполное выздоровление (наличие отдельных истерических симптомов, нерезких нейрофизиологических сдвигов)
ивосстановление трудоспособности; Д — незначительное улучшение с
элементами |
послабления |
|
|
истерической |
|
симптоматики, некоторого |
||||||||||
выравнивания нейрофизиологических параметров, частичным восстановлением |
||||||||||||||||
социально-трудовой адаптации. Результаты проведенной терапии представлены |
||||||||||||||||
в табл. 17. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эффективность различных видов терапии |
|
Таблица 17 |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
истерических состояний (в процентах) |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Степень эффективности |
|
|
|
|
|
||||
|
Вид терапии |
|
невроз |
|
|
психозы |
|
|
психопатия |
|
|
|
||||
|
|
А |
В |
С |
D |
А |
В |
С |
D |
А |
В |
С |
|
D |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Психотерапия |
40,8 |
13,9 |
3,3 |
|
0 |
6,0 |
3,3 |
0 |
0 |
3,7 |
11.7 |
5,1 |
|
0 |
|
|
Психотропная |
0,7 |
1,9 |
1,3 |
|
0 |
14,5 |
9,6 |
2.4 |
0 |
0 |
7.4 |
14,7 |
4,4 |
|
|
|
Атропиновая |
6,3 |
1,9 |
1.3 |
|
0 |
16,7 |
4,8 |
1,2 |
0 |
2,2 |
6,8 |
2,2 |
0 |
|
|
|
Сочетанная |
13.8 |
6,6 |
7.3 |
|
0 |
26,6 |
8,4 |
7,2 |
0 |
8,7 |
15,4 |
17,7 |
8,6 |
|
|
|
Итого... |
60,6 24,3 13,2 |
|
0 |
62,8 |
26,4 |
10,8 |
0 |
9.6 |
39,7 |
39,7 |
11,0 |
|
|||
Как видно из таблицы, полное устойчивое клиническое выздоровление и |
|
||||||||
улучшение имели место у больных |
неврозом(84,9%) и психозом (89,2%); в |
|
|||||||
значительно меньшей степени эти результаты |
выражены |
при |
психопатии |
||||||
(49,3%). |
Терапевтический результат |
зависел от |
выполнения комплексной |
||||||
системы |
патогенетического |
вмешательства: при |
наличии |
глубоких |
и |
||||
продолжительных ухудшений прочный лечебный эффект достигался лишь при |
|
||||||||
сочетанном применении ряда терапевтических методик. При этом соотношение |
|
||||||||
психотерапевтических и биологических методов определялось преморбидным |
|
||||||||
характерологическим фоном, типом клинической динамики и направленностью |
|
||||||||
нейродинамических |
сдвигов. |
При |
обнаружении |
в |
структуре |
личности |
|||
экспрессивных истерических качеств |
предпочтение |
отдавалось |
разъяснитель- |
|
|||||
ным, корригирующим психотерапевтическим воздействиям в сочетании с нейролептиками, бромкамфарой, малыми транквилизаторами, амиталкофеиновой терапией; при импрессивных — активирующим, тонизирующим психотерапевтическим приемам, подкрепляемым дачей антидепрессантов и психостимуляторов.
Как показал наш опыт, весьма важным оказалось соблюдение принципов комплексности, поэтапности, дифференцированности проводимых при истерических и истериформных состояниях социотерапевтических и -меди
каментозных |
воздействий. Их |
осуществление |
возможно |
в |
условиях |
качественного |
совершенствования |
специализированной |
психиатрической |
||
службы для больных с пограничными . состояниямиАдекватной организационной формой оказания такой помощи явилась разработанная нами модель Центра пограничных состояний (ЦПС).
В структурном отношении ЦПС представлен четырьмя комплексами(схема 4). Эти комплексы позволяют наиболее полно выявить среди населения лиц с различными нервно-психическими нарушениями(включая начальные проявления), раннюю диагностику, направленную терапию и профилактику, а также проводить научную разработку по организационным и лечебным проблемам пограничной психиатрии. Эффективность предложенной организационной модели показана в условиях Алтайского края и Томской области(в НИИ
психического здоровья Томского научного центра |
АМН |
) СССРвходе |
|||||
динамического |
обследования |
и |
лечения2752 |
больных |
невротическими |
||
(неврозоподобными) |
и |
|
психопатическими (психопатоподобными) |
||||
расстройствами. |
|
|
|
|
|
|
|
Создание ЦПС осуществлено по следующим соображениям[Семке В. Я. и |
|||||||
др., 1982; Семке |
|
В. Я., 1984]. |
Прежде всего |
больные |
о |
пограничными |
|
состояниями традиционно остаются на втором плане деятельности участковых врачей-психиатров, нацеленных на выявление психически больных. В этой связи больные о невротическими, нейровегетативными, психосоматическими, органическими (субдепрессивными, ипохондрическими и др.) проявлениями, имеющие весьма значительное число дней нетрудоспособности, выпадают из их
поля зрения; |
посещая |
длительное |
время безрезультатно специалистовоб |
|||
щесоматической |
сети |
и |
не |
получая |
квалифицированной , понимощи |
|
прекращают работу либо выбирают более простой вид труда(отсюда — |
||||||
проблема «пограничных хроников»). Далее — эти лица негативно относятся к |
||||||
пребыванию |
в |
общем |
потоке с |
психически больными, что препятствует |
||
созданию «психотерапевтической среды». Кроме того, темп поликлинического приема не позволяет глубоко понять психологию больного, оценить его семейное и социальное окружение, установить атмосферу «партнерства» в лечении. В
традиционных |
условиях |
работы |
невозможно |
достичь |
преемственности, |
||
этапности, дифференцированного подхода в лечении пограничных состояний. |
|||||||
Наконец, сказывается отсутствие |
организационно-консультативного |
центра, |
|||||
который бы мог изучать вопросы частоты, распространенности, причин и |
|||||||
условий |
формирования |
|
пограничных |
, состоянийосуществлять |
|||
высококвалифицированную |
диагностическую и |
терапевтическую |
работу с |
||||
данным контингентом больных. |
|
|
|
|
|
||
Схема 4.
Модель структуры областного (краевого) центра по оказанию специализированной помощи больным с пограничными состояниями
В задачи ЦПС входят: разработка и внедрение методов раннего выявления и |
|
||||||||
диспансеризации |
больных |
с |
пограничными |
нервно-психическими |
|||||
расстройствами; улучшение диагностической работы с использованием научно |
|
||||||||
обоснованных клинических, преклинических и социально-психологических |
|
||||||||
методов |
обследования; |
внедрение принципов |
патогенетического |
лечения |
|
||||
пограничных состояний; проведение комплекса мероприятий по социально- |
|
||||||||
трудовой |
реадаптации |
и |
реабилитации, предупреждению |
инвалидизации |
|
||||
больных; |
оказание |
высококвалифицированной |
консультативной |
помощи |
|
||||
врачам-интернистам; активное |
участие |
|
врачей |
центра |
в- |
научно |
|||
исследовательской деятельности; совершенствование пропаганды медицинских |
|
||||||||
и санитарно-гигиенических знаний по проблемам пограничной психиатрии в |
|
||||||||
сельских районах и на промышленных предприятиях. |
|
|
|
|
|||||
Руководство осуществляется в тесном единстве |
заведующим |
кафедры |
|
|||||||||||||
психиатрии, |
главными |
врачами |
|
крупных |
|
психиатрических |
|
лечебных |
|
|||||||
учреждений, заведующим ЦПС. При наличии такого больнично-диспансерно- |
|
|||||||||||||||
кафедрального Совета происходит отчетливое распределение функций: главные |
|
|||||||||||||||
врачи |
больницы |
и |
диспансера |
обеспечивают |
материальное |
укрепление |
|
|||||||||
основных звеньев центра, заведующий |
кафедрой — |
координацию |
Научно- |
|
||||||||||||
исследовательской, консультативно-методической |
работы, |
заведующий |
ЦПС |
|
||||||||||||
осуществляет |
|
повседневную |
|
|
работу |
|
по |
управлению |
основными |
|||||||
подразделениями центра, отчитывается на Совете по каждому разделу - дея |
|
|||||||||||||||
тельности. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Организация работы ЦПС начинается с расчета необходимого числа ставок |
|
|||||||||||||||
от участковой областной(краевой) и городской психиатрических служб в |
|
|||||||||||||||
соответствии с количеством обслуживаемых больных с пограничной нервно- |
|
|||||||||||||||
психической |
патологией, которые |
выводятся из общего«потока», |
а |
их |
|
|||||||||||
амбулаторные карты передаются в консультативно-поликлинический сектор. |
|
|||||||||||||||
Таким образом, при рациональном перераспределении |
можно |
обойтись |
без |
|
||||||||||||
каких-либо |
|
дополнительных |
|
, штатовкроме |
предусмотренных |
|
||||||||||
соответствующими нормативами. Это позволяет количественно и качественно |
|
|||||||||||||||
укрепить |
специализированные |
психиатрические |
службы(психотерапевти- |
|
||||||||||||
ческую, сексопатологическую, суицидологическую, детско-подростковую), |
|
|||||||||||||||
усилить их в функциональном отношении за счет штатов кафедры, а также |
|
|||||||||||||||
привлечения к лечебной и научно-исследовательской деятельности студентов- |
|
|||||||||||||||
кружковцев старших курсов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Важным принципом работы ЦПС является четкое взаимодействие всех его |
|
|||||||||||||||
звеньев [Семке В. Я., 1979, 1984], дающее возможность более обоснованно и |
|
|||||||||||||||
эффективно |
использовать |
комплекс |
патогенетических |
|
терапевтических |
|
||||||||||
воздействий. |
На |
начальной |
стадии |
невротической(неврозоподобной) |
и |
|
||||||||||
характерологической |
патологии |
успех |
достигается |
от |
|
применения |
в |
|||||||||
амбулаторных |
условиях |
|
психотерапевтического |
комплекса(ПТК), |
|
|||||||||||
включающего разнообразные приемы: одномоментное или последовательное |
|
|||||||||||||||
применение |
рациональной, гипно-суггестивной |
психотерапии, |
аутогенной |
|
||||||||||||
тренировки; в ряде случаев целесообразно использование общеукрепляющих и |
|
|||||||||||||||
седативных |
лечебных |
воздействий. |
Создание |
специализированных |
приемов |
|
||||||||||
(психотерапевтического, |
суицидологического, |
|
сексологического, |
|
||||||||||||
логопедического, детско-подросткового пограничного) с психогигиенической и |
|
|||||||||||||||
психопрофилактической |
направленностью |
их |
работы |
позволяет |
перенести |
|
||||||||||
центр тяжести в обслуживании пограничных больных на внебольничное звено, |
|
|||||||||||||||
предупредить хронизацию болезненного процесса, осуществить быструю и |
|
|||||||||||||||
эффективную ресоциализацию. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
При отсутствии должного терапевтического эффекта(как правило, при |
|
|||||||||||||||
подостром |
варианте динамики пограничной патологии и присоединении |
|
||||||||||||||
соматогенно-органических радикалов) врач амбулаторного приема направляет |
|
|||||||||||||||
больного в полустационарное звено центра(дневной или ночной стационары). |
|
|||||||||||||||
Именно там удается наиболее полно обеспечить комплексное воздействие на |
|
|||||||||||||||
клиническую |
картину |
заболевания(ПТК, |
амитал-кофеиновые |
вливания, |
|
|||||||||||
общеукрепляющая и стимулирующая терапия, психотропные препараты и др.), |
|
|||||||||||||||
провести комплексное лабораторное исследование. Помимо этого, пребывание в |
|
|||||||||||||||
полустационаре имеет ряд других преимуществ больной выключается из |
|
|||||||||||||||
конфликтной микросоциальной среды при сохранении возможности трудовой |
|
|||||||||||||||
деятельности, |
соблюдается на |
практике |
принцип |
дезалиенизации, обес- |
|
|||||||||||
печивается преемственность |
амбулаторной и стационарной службы центра. |
После курсового лечения |
больные выписываются на поддерживающую |
психотерапию, включающую комплекс мероприятий по последовательной переделке прежнего болезненного стереотипа поведения, усиленной тренировке резервных волевых ресурсов личности, установлению новых социальных контактов, рациональному трудоустройству. Эту работу целесообразно осуществлять в тесном сотрудничестве с психологом, который может принять активное участие в уточнении диагностики личности больного, а также в
выполнении психотерапевтического, психоортопедического воздействия. |
|
|
|
|||||||||||
При наличии стойких, труднокурабельных пограничных нервно-психических |
|
|||||||||||||
нарушений |
больные |
направляются |
в |
|
стационарное |
отделение, |
центра |
|||||||
оснащенное современной лечебно-диагностической аппаратурой. Наряду с |
||||||||||||||
массивной психотерапевтической |
работой |
широко |
используются |
|
методы |
|||||||||
разгрузочно-диетической |
терапии (РДТ), |
|
электросна, |
депривация |
сна, |
|||||||||
инсулиновая |
и |
атропиновая |
терапия(в |
средних |
и |
высоких |
), |
дозах |
||||||
рефлексотерапия. Накопленный нами опыт применения последнего метода |
||||||||||||||
убедительно |
показывает |
его |
эффективность |
при |
лечении |
|
пограничных |
|||||||
состояний, при котором, помимо прямого влияния иглотерапии, имеет значение |
|
|||||||||||||
психотерапевтический |
компонент |
воздействия. Важное |
место |
отводится |
||||||||||
лечебно-восстановительным |
мероприятиям: |
организации |
досуга |
больных, |
||||||||||
дифференцированной |
трудо- и эстетотерапии, а |
|
также |
ЛФК, |
контрастной |
|
||||||||
гидротерапии (сауне), лыжным прогулкам, бегу трусцой и др. Время пребыва- |
|
|||||||||||||
ния |
в |
стационаре |
ограничивается30—45 |
днями: |
это |
формирует |
||||||||
психологическую готовность к выписке, предотвращает фиксацию болезненной |
|
|||||||||||||
симптоматики. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Создание |
лабораторно-диагностического |
|
комплекса |
|
способствует |
|||||||||
повышению качества диагностической и лечебной |
работы. Используемые |
|
||||||||||||
методы диагностики позволяют уточнить функциональное состояние головного |
||||||||||||||
мозга больных (с применением методов динамического нейрофизиологического |
|
|||||||||||||
обследования), |
уровень |
эмоциональных |
|
и |
вегетативных , |
сдвигов |
||||||||
характерологические особенности больных и их реакцию на проводимую терапию. Динамическое изучение содержания нейромедиаторов в периферической крови имеет важное прогностическое значение, так как зачастую при клиническом улучшении состояния больного нейрогуморальные показатели еще не возвращены к норме; это предполагает продолжение лечения до устранения нейрохимической декомпенсации. С учетом сложности данного раздела работы, имеющего несомненную научную значимость, его выполнение проводится силами сотрудников кафедры.
Вусловиях ЦПС хороший эффект дает предложенная нами интенсивная психотерапия, оправданная в первую очередь в регионе Сибири и Дальнего Востока. Имеется в виду активное лечение больных с пограничными нервнопсихическими расстройствами из отдаленных сельских районов, приезжающих на курсовое амбулаторное лечение. Применяемая методика ускоренного курса ПТК (ежедневные сеансы психотерапии) с присоединением медикаментозной и рефлексотерапии, ЛФК, физиотерапии направлена на достижение наибольшего
терапевтического эффекта в короткие сроки с последующим закреплением и углублением лечебного результата. Для их проживания в городских условиях целесообразно развертывание пансионата.
Вцелом создание ЦПС обеспечивает качественное совершенствование
психиатрической службы, позволяет полнее соблюдать важные принципы
психогигиенического и терапевтического воздействия. Научные основы ока- |
|
|
||||||
зания |
специализированной |
психоневрологической |
помощи |
большому |
||||
контингенту населения (прежде всего в условиях Сибири и Дальнего Востока) |
|
|||||||
должны содействовать решению важных задач по социально-экономическому |
|
|||||||
развитию народного хозяйства: сохранению и |
укреплению психического |
|
||||||
здоровья трудящихся за счет предупреждения невротических состояний и |
|
|||||||
психопатических декомпенсаций, снижения заболеваемости и инвалидизации. |
|
|||||||
Это позволит в свою очередь решить задачу пополнения трудовых ресурсов |
|
|||||||
региона, |
|
повышения |
производительности |
, |
трудаоздоровления |
|
|
|
психологического климата в трудовых коллективах. |
|
|
|
|
||||
Подводя итоги возможностям и перспективам патогенетического лечения |
|
|||||||
больных с истерическими состояниями, следует подчеркнуть необходимость |
|
|||||||
соблюдения основных принципов терапевтического вмешательства. |
|
|
||||||
1. Обязательный совместный учет клинических и нейрофизиологических |
|
|||||||
параметров, |
отражающих |
степень |
эмоционального |
реагирования |
и |
|||
функциональное состояние головного мозга больных истерией.
2.Строгая индивидуализация — клиническая и нейрофизиологическая— каждого случая истерических нарушений. Этот принцип совпадает с мнением В. Гольста о том, что «ни в одной области практической медицины не бывают столь малоуместными шаблонные правила терапии, как в борьбе с истерическими расстройствами».
3.Поэтапное последовательное проведение сложных психотерапевтических и медикаментозных мероприятий по социальной реадаптации и реабилитации больных с оценкой типологической личностной структуры, глубины и продолжительности нейродинамических сдвигов.
4.Обеспечение комплексного влияния на отдельные звеньяпатогенеза истерии — систему межличностных отношений, социально-психологическую и конституционально-биологическую основу личности.
5.Дифференцированный подход к ликвидации имеющейся истерической симптоматики с использованием лекарственных сред, содействующих укреплению слабых звеньев нейрофизиологического аппарата, предупреждению
обострений |
и |
декомпенсаций. Обязательной |
является |
детальная |
оценка |
возрастных, а также соматогенных и экзогенных органических факторов, |
|||||
сопутствующих |
истерической патологии и |
способствующих фиксацииот |
|||
дельных болезненных проявлений, с направленным устранением выявленных расстройств (медико-педагогические мероприятия, социотерапия, комплексное
укрепляющее, гормональное лечение, рефлексо- и физиотерапия, ЛФК). |
|
|||
Профилактика |
истерических |
состояний |
должна |
предусматривать |
последовательное восстановление социального взаимодействия(в семье, быту, на производстве), корригирование дефектов воспитания и создания -поло
жительных мотиваций. Существенное значение приобретает временная изоляция детей и подростков с формирующейся истерической патологией от лиц с аномальным поведением.