и |
течения |
болезненного |
процесса(«в |
продольном |
разрезе»), а |
также |
|||
комплексном анализе клинических и параклинических признаков. Разработан- |
|||||||||
ный нами дифференциально-диагностический комплекс(ДДК), включающий |
|||||||||
наиболее |
|
важные |
опознавательные |
этиологические, патогенетические |
и |
||||
клинико-динамические параметры представлен в табл. 16. |
|
|
|
||||||
|
Как видно, неврозоподобные и психопатоподобные состояния имели в своей |
||||||||
основе массивные соматогенные(сердечно-сосудистая патология, заболевания |
|||||||||
печени, |
желудочно-кишечного |
тракта, |
гинекологические |
нарушения) |
и |
||||
органические (церебральный |
атеросклероз, |
интоксикации и нейроинфекции, |
|
||||||||||
травмы |
черепа) факторы, влиявшие |
|
на преморбидно-гармоническую лич- |
|
|||||||||
ностную структуру, общую непереносимость стрессовых средовых влияний и |
|
||||||||||||
физиогений (недосыпание, колебания температуры, алкоголизация и др.). При |
|
||||||||||||
истерии |
выявлялись |
отчетливый |
|
преморбидный(акцентуированный |
или |
|
|||||||
препсихопатический) |
склад |
характера |
|
по |
истерическому, |
типу |
|||||||
непосредственная связь симптоматики с затруднительной микросоциальной |
|
||||||||||||
ситуацией, особая личностная реакция |
на |
индивидуально |
неразрешимый |
||||||||||
конфликт. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для |
истериформных |
состояний |
характерна |
извращенная |
реактивность |
||||||||
организма с низким уровнем компенсаторных возможностей, стабильность |
|
||||||||||||
показателей |
нейрофизиологического |
|
обследования(стойкие |
асимметрии |
|
||||||||
электроэнцефалографических |
и |
|
хронаксиметрических |
данных, косность |
|
||||||||
нейрогуморальных сдвигов) как в процессе динамического обследования, так и |
|
||||||||||||
под влиянием лекарственных нагрузок. При истерических состояниях на фоне |
|
||||||||||||
общей пониженной реактивности организма диапазон компенсаторных реакций |
|
||||||||||||
оставался достаточно широким, нейрофизиологические показатели были весьма |
|
||||||||||||
лабильными, имели отчетливую связь с вазовегетативными и эмоциональными |
|
||||||||||||
проявлениями. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наиболее ценную информацию давало сопоставление клинико-динамических |
|
||||||||||||
параметров. При истериформных состояниях соматогенного или органического |
|
||||||||||||
происхождения |
отмечалась |
бедность |
|
и |
стереотипность , |
динамики |
|||||||
определявшаяся целиком «ситуацией |
болезни» и степенью ее выраженности. |
|
|||||||||||
Характерна |
гротескность |
истериформной |
симптоматики |
с |
постепенной |
||||||||
нивелировкой личностных черт, слабой связью с неблагополучной - мик |
|
||||||||||||
росоциальной ситуацией, |
а также некритическое отношение к болезни(часто с |
|
|||||||||||
элементами диссимуляции), сохранение стремления к труду. Истерическим состояниями,
Таблица 16
Дифференциально-диагностический комплекс для разграничения истерических и истериформных состояний органического генеза
Состояния
Критерии оценки
истерические истериформные
Этиологические связь с причинным фактором
связь с преморбидным характерологическим фоном реакция на неблагополучную микросреду
реакция на физиогении
Неврологическая Психогения патология
Отчетливая Незначительная
ИндивидуальноОбщая неперенонепереносимая симость
В целом сохра-
Извращена
нена
|
Патогенетические |
|
Довольно высо- |
Понижен |
||||
|
уровень компенсаторных |
|||||||
|
кий |
|
||||||
|
|
способностей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
реактивность организма |
Понижена |
|
Извращена |
||||
|
динамика электрофизиологи- |
Крайняя лабиль- |
Стойкие |
асим- |
||||
|
ческих показателей |
|
ность |
|
метрии |
|||
|
динамика нейрогуморальных |
Подвижная |
Стабильная |
|||||
|
|
сдвигов |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
связь |
вазовегетативных |
и |
Отчетливый |
па- |
|
|
|
|
эмоциональных реакций |
с |
Непостоянная |
|||||
|
нейрофизиологическими пока- |
раллелизм |
|
|||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
зателями |
|
|
|
|
|
|
|
Клинико-динамические |
|
Значительный |
Незначительный |
||||
|
полиморфизм симптоматики |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|||
|
включение органических |
ра- |
Непостоянное |
Постоянное |
||||
|
|
дикалов |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
динамика болезни |
|
Подвижная |
Стереотипная |
||||
|
динамика личностного склада |
Заострение черт |
Обеднение |
|||||
|
участие конституциональных |
Значительное |
Незначительное |
|||||
|
|
факторов |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
связь динамики с микросоци- |
Отчетливая |
Слабая |
|||||
|
|
альной ситуацией |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
связь с органическими фак- |
Пато- |
|
Тесная |
||||
|
|
торами |
|
пластическая |
||||
|
|
|
|
|
|
|||
|
отношение к болезни |
|
Нозофилия |
Анозогнозия |
||||
|
отношение к сексуальной |
Холодное |
|
Не изменено |
||||
|
|
жизни |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отношение к труду |
|
Неровное |
|
Позитивное |
|||
|
реакция на проводимую те- |
Податливость |
Эффект от рас- |
|||||
|
психотерапии, |
сасывающей те- |
||||||
|
|
рапию |
|
|||||
|
|
|
социотерапии |
рапии |
|
|||
|
|
|
|
|||||
напротив, присуща многообразная, |
яркая клиническая динамика, ее тесная |
|||||||
зависимость от |
средовых условий, богатство |
личностного |
реагирования со |
|||||
своеобразной позицией к окружающим(стремление быть в центре внимания, извлечь выгоду) и своей болезни (в виде «нозофилии»), неровным отношением к труду, демонстративно преподносимым безразличием или холодностью к
сексуальной |
жизни. По |
мере |
формирования |
истерической |
картины |
|||
вазовегетативные нарушения становились более массивными и постоянными, |
||||||||
создавая |
|
клинику «псевдосоматического |
|
состояния»: |
приступы |
|||
пароксизмальной тахикардии, одышки, истерические вздутия живота, поносы |
||||||||
или |
запоры («псевдоилеум»), упорная |
отрыжка, |
психогенная |
рвота, |
||||
гипертермические реакции и т. п. |
|
|
|
|
|
|||
Выраженность и клиническая специфика истериформных состояний при тиреотоксикозе (34 больных) определялись во многом тяжестью эндокринных нарушений. Среди обследованных лиц у 12 был диагностирован тиреотоксикоз
I, у 15 — II, у 7 — III степени. Давность заболевания была от 1 года до 17 лет; большинство болели в течение4—8 лет. У 27 пациентов удалось отчетливо
выявить |
в |
генезе |
патологического |
процесса |
острые |
или |
хронические |
|
психотравмирующие |
моменты (испуг, затяжные |
семейные |
и |
бытовые |
||||
конфликты, |
смерть близкого человека |
и. дт.), у 7 |
больных |
психогенные |
||||
факторы отмечены в меньшей мере и наслаивались на уже существующую |
||||||||
симптоматику, отягощая ее течение. Преморбидный характерологический склад |
||||||||
большинства |
обследованных (30 человек) |
включал черты, относившиеся к |
||||||
разряду |
|
истерически-акцентуированных: |
повышенная |
внушаемость, |
||||
впечатлительность, демонстративность, претенциозность, наклонность |
к |
|
||||||||||
фантазированию. Лишь в 4 случаях истериформная симптоматика возникала без |
|
|
||||||||||
истерической |
акцентуации (у |
всех — на |
более |
отдаленных |
стадиях |
|
||||||
тиреотоксикоза, при наличии выраженных энцефалопатических явлений). |
|
|
|
|||||||||
При |
тиреотоксикозе I |
степени |
наблюдались |
заметные |
изменения |
в |
||||||
эмоционально-волевой |
сфере: |
чрезмерная |
возбудимость, несдержанность, |
|
|
|||||||
слезливость, заострение истерических черт характера, острые невротические |
|
|
||||||||||
истерические |
реакции |
в |
виде |
преходящих ощущений«комка |
в |
горле», |
|
|
||||
истерической дрожи, астазии-абазии, мутизма, рвоты, судорожных припадков. По незначительным поводам возникали бурные эмоциональные разряды, сопровождавшиеся вазовегетативными сдвигами(сердцебиение, «кинжальные боли в сердце», резкое потоотделение, озноб, затруднение дыхания, «трясение
всего тела»). Яркие истериформные симптомы протекали на выраженном астенодепрессивном фоне и приобретали тенденцию к затяжному течению даже
при отсутствии психогенных вредностей. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
При тиреотоксикозе II степени |
наряду |
с грубим, |
гротескным |
заострением |
|
||||||
прежних истерических патохарактерологических качеств отмечались резкие |
|||||||||||
колебания |
настроения, ослабление |
памяти |
и |
неустойчивость |
внимания, |
||||||
эпизодические расстройства сенсорного синтеза, сенестопатические жалобы и |
|
||||||||||
ипохондрические нарушения (шум в голове, ощущение переливания и жара, |
|
||||||||||
чувство ползания мурашек по телу), приобретавши к яркий |
истерический |
||||||||||
колорит. Весьма демонстративными формами истериформного реагирования |
|||||||||||
становилась |
массивная «дрожь», |
ипохондрическая |
фиксация |
на |
малейших |
||||||
отклонениях в соматическом состоянии с требованием особого внимания со |
|||||||||||
стороны близких и медперсонала, недовольством проводимой терапией, |
|
||||||||||
капризностью, театральностью |
|
в |
поведении. Обычно |
невротические |
и |
||||||
неврозоподобные проявления тесно переплетались друг с другом; первые |
|
||||||||||
определялись |
реакцией |
больного |
на |
|
повседневные |
микросоциальные |
|||||
затруднения, вторые — эндокринно-вегетативными нарушениями.
В группе больных тиреотоксикозомIII степени к этим симптомам присоединялись разнообразные астенические, обсессивно-фобические, тревожно-депрессивные состояния, имевшие затяжное течение. Весьма частыми были гипнагогические галлюцинации, резко угнетенное настроение, временами сменявшееся апатией и двигательной заторможенностью. Истериформные
реакции характеризовались фрагментарностью, примитивностью и однооб- |
|
||||||||||
разием |
проявлений: |
органический «налет» в |
клинике |
функциональных |
|
||||||
припадков, стереотипно-утрированная |
манера |
|
поведения |
в |
ответ |
на |
|||||
психогенные раздражители. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Отличие истериформных состояний от истерических производилось на |
|||||||||||
основании наличия струмы, данных изотопного исследования щитовидной |
|
||||||||||
железы, положительных глазных симптомов, повышенного основного обмена, |
|
||||||||||
постоянства жалоб (тахикардия, одышка) и изменений со стороны сердечно- |
|
||||||||||
сосудистой системы. Наибольшие трудности разграничения возникали в началь- |
|
||||||||||
ной |
стадии |
тиреотоксикоза, когда |
|
обнаруживались |
|
заострение |
|||||
акцентуированных черт характера и отчетливая связь с психогенией. Однако |
|
||||||||||
уже на этом этапе процесса клиническая картина приобретала относительную |
|
||||||||||
стабильность, однообразие и стереотипность истериформной симптоматики, |
|
||||||||||
подвергаясь |
обратному |
развитию |
лишь |
под |
влиянием |
сочетанной |
|||||
антитиреоидной |
и |
гипносуггестивной |
терапии. В |
последующие |
стадии |
|
|||||
тиреотоксикоза |
связь |
с |
психогениями |
ослабевала |
и |
начинала |
преобладать |
||||
органическая симптоматика. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Особого |
внимания (в |
силу |
наименьшей |
изученности) заслуживают |
|
||||||
истероорганические состояния позднего возраста. Как |
известно, |
в |
этом |
|
|||||||
периоде развиваются два различных по своей динамике процесса — сосудистый |
|
||||||||||
и пресенильный. |
Оба они, |
изменяя |
биотонус |
организма |
и |
снижая |
его |
||||
приспособительные |
функции, |
делают его более доступным психогенным |
|||||||||
влияниям. В условиях тяжело протекавшего климакса (25 женщин) возникали |
|
||||||||||
затяжные |
истериформные |
реакции, напоминавшие |
по |
клинике |
картину |
||||||
«инволюционной |
истерии». |
Наиболее |
частыми |
проявлениями |
были |
||||||
утрированные, гротескные формы аномального поведения: демон-стративность, |
|
||||||||||
требовательность, |
шаржированная |
театральность, капризность, |
подострые |
|
|||||||
депрессивные реакции и выраженные эмоциональные вспышки, преувеличенная |
|
||||||||||
боязнь заболеть раком, умереть от инфаркта миокарда, «сойти с ума». Они развивались на фоне стойких и продолжительных вегетативно-эндокринных и
сосудистых |
расстройств, |
выступая |
в |
причудливом |
обрамлении |
соматоорганических радикалов. |
|
|
|
|
|
О диэнцефальной природе наблюдаемых истериформных неврозоподобных и |
|||||
психопатоподобных |
состояний |
|
свидетельствовали |
массивны |
|
сенестопатически-ипохонд-рические реакции и развития; они сглаживались и устранялись при продолжительной гормональной и общеукрепляющей терапии; психогенные вредности играли при этом лишь патопластическую . рольВ отдельных наблюдениях имели место кратковременные психотические расстройства в виде тревожно-тоскливых, ипохондрических и паранойяльных состояний. Весьма часто возникали продолжительные судорожные разряды, имевшие малую зависимость от психогенных влияний; вследствие врожденной (или приобретенной в результате массивных эмоциональных ) стрессов неполноценности функционирования гипофизарно-гипоталамо-лимбических структур наблюдался переход функциональной истерической симптоматики в органически-истериформную. Сосудистый процесс (22 больных в возрасте от 47 до 62 лет), влияя на здоровую в характерологическом отношении личность, вызывал истериформные картины, динамика которых целиком определялась «ситуацией болезни». Структура в течение истериформного синдрома зависела от выраженности сосудистой патологии. Так, на первых стадиях церебрального артериосклероза преобладали повышенная эмотивность, капризность, обидчивость, утрированный эгоизм и эгоцентризм, склонность к фантазированию,
астенодепрессивные реакции в ответ на микросоциальные конфликты Истериформные припадки отличались монотонностью, стереотипностью протекания, с малой зависимостью от психогений, включением психосенсорных и вегетососудистых расстройств. Наиболее типичными были смешанные (истероэпилептиформные) припадки, сопровождавшиеся обилием выразительных движений, выкрикиванием отдельных фраз и оставлявшие после себя продолжительные астенические явления. При нарастании тяжести органических расстройств утрачивалась красочность и динамизм истериформной картины— преобладали простые, примитивные формы психогенного реагирования, отражавшие переход на более низкий уровень.
В отличие от них невротические состояния позднего возраста, даже несмотря на тенденцию к замедленному течению, на всем протяжении болезни сохраняли тесную связь с психогенной ситуацией и богатую«палитру» эмоциональных переживаний, имея в основе«чисто» истерические механизмы реагирования: внушаемости и самовнушаемости, гиперболизации имевшихся патологических