Кроль Л.М., Пуртова Е.А. - Методы современной психотерапии

Цикл 3. Психоаналитический процесс. Техники психоанализа

Теория (10 часов)

Описание и модели психоаналитического процесса. Специфика начала и окончания терапии. Первичное интервью. Заключение контракта.

Правила психоаналитической терапии: свободные ассоциации, равномерно распределенное внимание, психоаналитический диалог и правило контрвопроса.

Психоаналитические интервенции: конфронтация, разъяснение, интерпретация, проработка.

Интерпретация: критерии правильности и своевременности. Виды интерпретаций. Интерпретация как диагностическое средство в ходе первичного интервью.

Феномены психоаналитического процесса: сопротивление, регресс, отыгрывание вовне, негативная терапевтическая реакция.

Механизмы психоаналитического воздействия. Специфические и неспецифические факторы. Инсайт, отреагирование, эмоциональное переучивание.

Практика (20 часов)

Основные элементы психоаналитического метода: анализ желания и сопротивления, анализ переноса и контрпереноса, анализ свободных ассоциаций и фантазий, анализ сновидений и воспоминаний.

Использование метафор и символов в психоанализе.

Супервизия (10 часов)

Коллоквиум (5 часов): Метафорические аналогии психоаналити- ческого процесса: выращивание ростка, очистка луковицы, разгадка криминальной истории, археологические раскопки, поиск дерева в густом лесу, игра в шахматы.

Анализ результатов первого года обучения. Обсуждение зачетных работ.

Формы зачетных работ: (1) написание теоретического реферата, (2) представление клинического интервью.

221

Цикл 4. Психоаналитические теории развития

Теория (20 часов) и практика (10 часов)

Представление З. Фрейда о развитии: ребенок как существо с изначальными влечениями, внешний мир как фрустратор.

Классическая теория психосексуального развития. Стадии психосексуального развития. Первичная сцена, первофантазии, эдипова ситуация. Случай Маленького Ганса. Представление о фиксации. Психологические типы характеров. Период неблагоприятного развития и уровень психического нарушения.

Психоаналитическая теория защитных механизмов А. Фрейд. Теория развития М. Кляйн. Параноидно-шизоидная и депрес-

сивная позиции.

Психоаналитические наблюдения за детьми Р. Спица. Проблемы сепарации-индивидуации в работах М. Малер.

Развитие с позиции теории объектных отношений. Работы Д. Винникота, У. Биона, Р. Фэйрбейрна.

Современные подходы к развитию.

Периодизация развития Э. Эриксона и кризисы развития взрослых.

Супервизия (10 часов)

Коллоквиум (5 часов): Психоаналитический образ детства: бывает ли нормальное детство?

Цикл 5. Клинический психоанализ

Теория (20 часов) и практика (10 часов).

Классические аналитические случаи: Анна О., Человек-Волк, Человек-Крыса и другие.

Классическая аналитическая теория неврозов и психозов. Симптомообразование как символическое удовлетворение влечения. Фокусировка внимания на эдипальных нарушениях развития. Нарциссические расстройства по Фрейду.

Расширение поля нарушений, с которыми работает психоанализ: новые типы пациентов и возникновение иных теоретических подходов, модификация техник.

222

Современные представления о доэдиповых нарушениях, проблема пограничных расстройств.

Проблема нарциссизма. Дихотомия во взглядах Г. Кохута и О. Кернберга.

Синдром посттравматического стресса (PTSD). Проблемы пациентов, подвергавшихся сексуальному злоупотреблению. Особенности работы с ними.

Психоаналитический диагноз. Уровни психических нарушений: невротический, пограничный, психотический. Нозологическая система Н. Мак-Вильямс. Специфика аналитической работы при различных психических расстройствах.

Супервизия (10 часов)

Коллоквиум (5 часов): Культура и нарушения развития: класси- ческие случаи Фрейда и современные пациенты.

Цикл 6. Другие психоаналитические подходы. Неклиническое использование психоанализа.

Теория (10 часов) и практика (10 часов)

Ранние модификации психоанализа: Ш. Ференци, О. Ранк и другие.

Аналитическая психология К. Юнга и индивидуальная психология А. Адлера.

Американский межличностный психоанализ: Г. Салливан,

Ê.Хорни, Э. Фромм, Э. Эриксон, Э. Берн. Семиотический психоанализ Ж. Лакана.

Психоанализ как средство (когнитивная сетка) для понимания других видов психотерапии.

Психоанализ в групповой работе: от групп-анализа до групповых методов обучения.

Психоаналитический подход к детскому и семейному консультированию. Психоаналитические теории и методы в помощь родителям и воспитателям.

Возможности психоанализа в бизнес-консультировании.

Супервизия (15 часов)

223

Коллоквиум (10 часов): Обсуждение личностных и профессиональных результатов обучения. Психоанализ в России и перспективы профессионального развития.

Формы зачетной работы: представление случая (письменно и устно).

Самостоятельная работа между сессиями: совместное обсуждение рекомендованной литературы (семинары) и группа супервизорской поддержки. Периодичность работы 1—2 раза в неделю.

Литература, обязательная для каждого цикла программы:

1.Сандлер Дж., Дэр К., Холдер А. Пациент и психоаналитик. Основы психоаналитического процесса. Воронеж: НПО “МОДЭК”, 1993 (или другое издание).

2.Томэ Х., Кэхеле Х. Современный психоанализ. В 2-х томах. М.: Издательская группа “Прогресс”— “Литера”, 1996.

3.Лапланш Ж., Понталис Ж.-Б. Словарь по психоанализу. М.: Высшая школа, 1996.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Что такое психоанализ

Психоанализ почти ровесник только что закончившегося века (недавно торжественно отмечалось его столетие), ровесник нашего нового времени и современного человека. С одной стороны, он является очень характерным явлением современности. Изучая психоанализ как феномен, можно очень многое сказать о философии и человеке нашего времени. (Например, если отвечать на вопрос, какие три вещи нужно было бы представить каким-нибудь существам из других времен или пространств, чтобы по ним эти существа могли наилучшим образом понять наше время, быть может, неплохо было бы показать им картины Дали или Пикассо, психоанализ и Интернет. Хотя последний, скорее, определит культуру уже “следующего” времени). С другой стороны, психоанализ не только очень сильно повлиял на современную культуру — он сформировал Западную культуру и пронизывает ее насквозь. Психо-

224

аналитическое видение человека во многом определяет сам облик современной западной культуры.

Общепринятого определения психоанализа не существует. В 1960-е годы Международная психоаналитическая ассоциация создала специальную комиссию для выработки определения психоанализа; комиссия проработала 8 (!) лет, но безуспешно — определить психоанализ так, чтобы это всех устроило, не удалось. Но для того чтобы все-таки как-то понимать, о чем мы собираемся говорить, попытаемся дать хотя бы его операциональное описательное определение.

Термин “психоанализ” был введен его основателем З. Фрейдом, чтобы отмежеваться от медицинской психотерапии рубежа XIX и XX веков, основанной на гипнозе и рациональном убеждении больного. Традиционная психотерапия того времени считала, что нужно сгладить, затушевать, “снять” болезненные проявления — симптомы. Фрейд же утверждал, что необходимо их тщательно исследовать, понять, вспомнить и пережить заново корни и источники страданий, и после такого глубокого психоанализа (как употреблял это слово сам Фрейд) они исчезнут сами собой.

Сейчас такое разведение психоанализа и психотерапии не актуально.

Можно сказать, что психоанализ — один из видов психотерапии,

(1) базирующийся на определенных теоретических постулатах, предполагающий (2) использование специфических психоаналити- ческих методов лечения и (3) достаточно строго регламентированное обучение. Рассмотрим эти пункты по порядку.

1.При огромном разнообразии психоаналитических школ и подходов совсем не просто найти положения, которые разделяются всеми психоаналитиками. Часто в различных формулировках выделяют три следующих основных постулата:

а) существует бессознательное, которое во многом определяет чувства, мысли, поступки, желания людей;

б) происходившее с человеком в детстве, особенно в первые пять лет его жизни, влияет на его дальнейшую жизнь;

в) все характерные черты человека, паттерны поведения, защиты, способы думать и чувствовать, особенности восприятия и т.д. проявляются во взаимодействиях со всеми людьми, в том числе во взаимодействии с терапевтом.

2.Психоанализу присуще использование специальных технических процедур, в частности, правила свободных ассоциаций, опре-

225

деленного сеттинга с частотой сессий не меньше 3—5 раз в неделю и использованием кушетки.

3.Обучение психоанализу включает в себя, наряду с теоретическими и практическими семинарскими занятиями, прохождение собственного психоанализа у дипломированного психоаналитика в течение не менее трех лет (естественно, тоже не реже четырех раз в неделю) и собственную психоаналитическую практику под руководством супервизора.

Психоанализ в России

ÂРоссии психоаналитические идеи были быстро восприняты и широко распространены до революции и вплоть до 1930-х годов. Это совсем не удивительно. Некоторые считают, что Фрейд не придумал ничего, что не присутствовало бы у Достоевского. Русская культура, с ее традиционным вниманием к глубинным и тонким движениям души, к иррациональному в психике человека, была благодатной почвой для развития психоанализа. Не случайно среди первых пациентов и учеников Фрейда были люди из России — включая всем известного Человека-Волка (Сергея Панкеева), а также легендарную Сабину Шпильрейн, послужившую поводом для ссоры между Фрейдом и Юнгом.

ÂМоскве, Санкт-Петербурге, Одессе и других городах врачи пытались практиковать психоанализ. Переводились и публиковались работы Фрейда и его последователей. Интересно отметить, что первый регулярный психоаналитический журнал начал издаваться именно в России. Идеи психоанализа использовались в практической педагогической деятельности.

Âдореволюционной России было три психоаналитика — члена Международной психоаналитической ассоциации (IPA) — Сабина Шпильрейн, Сергей Осипов, Михаил Вульф.

Психоанализ, одной из основных идей которого является самоценность каждого отдельного человека, был по своей сущности враждебен коммунистической идеологии. В результате он прекратил свое существование на территории СССР. Многие психоаналитики эмигрировали, судьбы большинства оставшихся были еще трагичнее. Психоаналитическая традиция прервалась на полвека.

Возрождение психоанализа в России началось в 1970-е годы усилиями Бориса Григорьевича Кравцова. Он был одновременно

226

психотерапевтом, супервизором, учителем и другом многих психологов. Возможно, не выдержав этой неподъемной ноши трансферентных отношений, он впоследствии отошел от психоанализа.

Во второй половине 1980-х годов во время перестройки психоанализ “вышел из подполья” и официально оформились первые психоаналитические группы: Российская психоаналитическая ассоциация (РПА) и секция психоанализа Ассоциации психологов практиков (АПП), которая после распада АПП стала называться Московским психоаналитическим обществом (МПО).

Следующее имя, которое нельзя не назвать в связи с развитием психоанализа в России в последние 10—20 лет, — это Сергей Агра- чев, бессменный президент Московского психоаналитического общества, вплоть до своей внезапной смерти в январе 1998 года. Для многих из нас он был любимым другом, коллегой и психотерапевтом. Сергей был человеком исключительным во многих отношениях, а его безупречная порядочность и надежность являлись гарантами в политически и этически сложных ситуациях. Несмотря на то, что Сергей принадлежал к тому же психотерапевтическому “поколению”, он был хорошей отцовской фигурой, по крайней мере, для московских психоаналитиков, и после его смерти многие из нас остро чувствуют свою осиротелость.

В значительной мере благодаря его усилиям в 1996 году была создана Психоаналитическая федерация России, в которую вошли РПА и МПО. В дальнейшем из нее выделилась рабочая группа, целью которой является обучение ее членов психоанализу в соответствии с требованиями Международной психоаналитической ассоциации (IPA) и соответствующая сертификация. Под руководством профессора Ганса-Фолькера Вертмана была разработана и начала действовать теоретическая программа обучения, рассчитанная на пять лет. Часть материала изучается самостоятельно, часть — в рамках семинаров зарубежных преподавателей. Таких семинаров было проведено около пятидесяти, и мы очень благодарны за них нашим дорогим учителям.

Психоанализ,которыймыпыталисьпрактиковатьвконце1980-х — начале 1990-х годов, теоретически в лучшем случае соответствовал психоанализу семидесятилетней давности: нам был известен только классический ортодоксальный психоанализ Фрейда да самиздатовский перевод книги Гринсона. Нам предстояло за одно десятилетие освоить все то, что появилось в психоанализе после 1930-х годов — то есть пройти путь развития, который на Западе занял

227

больше полувека. Возможность соприкоснуться с живым современным психоанализом мы получили благодаря нашим прекрасным преподавателям и коллегам, их семинарам, личному общению, участию в международных конференциях и в специально организованных для Восточной Европы летних школах. Кроме того, почти все члены рабочей группы проходят учебный анализ в странах Европы (Германии, Чехии, Голландии, Литве и Англии), получая также супервизию своих аналитических случаев.

Пока в России только îäèí (!) психоаналитик, сертифицированный Международной психоаналитической ассоциацией. К сожалению, в стране еще нет возможности получить полноценное психоаналитическое образование, соответствующее общепризнанным мировым требованиям. Многие российские коллеги пытаются преодолеть это препятствие, дополняя свое обучение прохождением личного анализа и супервизии за рубежом.

Еще одна особенность развития психоанализа в нашей стране обусловлена тем, что этот подход появился у нас практически одновременно с другими психотерапевтическими направлениями. Таким образом, соотношение между ними искажено. Поясним, что мы имеем в виду.

Практически все современные виды психотерапии “выросли” из психоанализа и в некотором смысле используют психоаналитическую парадигму: подход к симптому как к тому, что когда-то служило целям адаптации или имеет какой-то иной смысл для пациента. К этой же парадигме принадлежит идея о трансферентных отношениях, с которыми можно обращаться по-разному, но которые не исчезают только потому, что какие-то направления предпочитает не работать с ними. Это азы, известные профессиональным психотерапевтам всех направлений, наряду с психоаналитическими представлениями о детском развитии.

Очень многие западные профессионалы получают начальное психоаналитическое образование и сохраняют его как теоретический фундамент, даже если потом отдают предпочтение иным психотерапевтическим подходам. Поэтому почти все психотерапевти- ческие направления склонны подчеркивать именно свои отличия от психоанализа, считая “по умолчанию” понятным то, что является общим. А в России это далеко не так. Поэтому одной из целей предлагаемой обучающей программы как раз является достраивание этого подразумевающегося “по умолчанию” психоаналитического фундамента, общего для разных видов психотерапии.

228

Наша программа не предполагает “обучение на психоаналитика” с позиций IPA — ее цель гораздо скромнее. Она по-своему уникальна, потому что мы хотим дать в руки психотерапевтов различных направлений изумительный инструментарий — концептуальный и технический аппараты психоанализа, причем не адаптированную или упрощенную его версию, а современный психоанализ со всеми его достижениями и противоречиями. В теоретическом плане речь идет именно об инструменте и глубоких знаниях, а не ознакомлении или “введении в”.

Наша программа дает участникам:

!глубокое видение природы психических расстройств, с которыми им приходится иметь дело, возможность понимать смысл симптомов, оценивать уровень нарушений и видеть связь между ним и временем наиболее неблагоприятного развития;

!понимание процесса психотерапии, в каком бы “жанре” она ни осуществлялась — своего рода “метавзгляд”, основанный на анализе трансферентных отношений;

!владение приемами и техниками психоаналитической психотерапии и возможность квалифицированной супервизии, которая позволяет участникам после успешного прохождения курса программы и представления адекватного клинического материала практиковать психоаналитическую психотерапию (подчеркиваем: не психоанализ).

Авторский подход к программе

В нашей программе мы сначала знакомим слушателей с психоанализом: системой понятий, его концептуальным аппаратом, техническими предписаниями, представлениями о движущих силах и механизмах развития, в том виде, как это представлено в работах Фрейда, обращая отдельное внимание на изменение его взглядов в течение жизни. После того как эти представления ассимилируются участниками и термины становятся знакомыми рабочими понятиями, мы обращаемся к их пониманию современными авторами и обсуждаем эволюцию и изменение представлений в послефрейдовском психоанализе.

Нашей авторской позицией является построение всей программы вокруг идеи трансферентных отношений (перенос-контрпере-

229

нос), через которую мы рассматриваем и объясняем различные психоаналитические явления. Кроме того, один из первых циклов программы полностью посвящен аналитической ситуации и отношениям терапевт-пациент.

Логика содержательного построения программы

Последовательность циклов программы построена таким образом, чтобы сделать психоанализ доступным средством для решения личных и профессиональных проблем.

Первый цикл программы посвящен введению в теоретическое поле психоанализа. Он построен таким образом, что основные концепции психоанализа и логика их развития представляются в контексте биографии З. Фрейда, как результат осмысления им своей лич- ной жизни, терапевтической практики и общественно-исторических событий. Такой подход позволяет несколько “приземлить” сложные теоретические конструкции и показать экзистенциальный характер психоаналитического способа видения мира.

Âтеоретической части программы: (1) рассматриваются этапы развития психоанализа и основные работы Фрейда, наиболее ярко их представляющие (“Исследование истерии”, “Толкование сновидений”, “Психопатологии обыденной жизни”, “Три очерка по теории сексуальности”, “Бессознательное”, “Печаль и меланхолия”, “По ту сторону принципа удовольствия”, “Я и Оно”, “Тотем и табу”, “Будущее одной иллюзии”); (2) анализируется динамика взглядов Фрейда и их обобщенное представление в виде основных психоаналитических парадигм (теория травмы, теория влечений, теория агрессивности, эго-психология); (3) прослеживается развитие отдельных идей Фрейда в трудах его последователей и формирование ряда послефрейдовских парадигм (эго-психология А. Фрейд, селф-психология Х. Кохута, теория объектных отношений, межличностный психоанализ Г. Салливана, семиотический психоанализ Ж. Лакана); (4) предлагается деление психоаналитических парадигм на два основных подхода: теории влечений и теории отношений — и их непротиворечивое воплощение в практике современного психоанализа.

Âпрактической части программы участникам предлагается попробовать проанализировать основные феномены бессознательно-

230