Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Tsygankov_B_D__Ovsyannikov_S_A_Psikhiatria_rukov

.pdf
Скачиваний:
23
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
3.23 Mб
Скачать

62

Часть 2. Пропедевтика психиатрии

если он будет правдив и как можно более прост в общении; лицемерия, слащавости, тем более прямой неправды душевнобольной не забудет и не простит». Нужно иметь в виду, что, пытаясь открыть для себя личность больного, врач-психиатр и сам раскрывается перед ним как личность.

Исследование состояния больного неотделимо от необходимости изучения его анамнеза. Получение субъективного анамнеза — обязательная часть расспроса. При обнаружении того или иного расстройства психики врач одновременно выясняет, когда, как, с каких проявлений (симптомов) оно началось. Это исключительно важно, так как возможность получить данные об основном виде патологии потому что первичные проявления имеющихся в настоящее время нарушений уходят своими корнями в далекое прошлое, поэтому углубленный расспрос дает возможность получить данные о динамике ведущей патологии.

Выслушивая больного, собирая анамнез, врач обращает внимание на то, как больной трактует происходящие с ним изменения в настоящее время, находясь под воздействием патологических переживаний (бредовая интерпретация прошлого, запамятование событий, конфабуляции и др.).

При сборе анамнеза очень важны сведения о наследственности, болезнях родителей, родственниках, о том, какое самочувствие было у матери больного во время беременности, как проходили у нее роды, каковы были особенности психического и физического развития больного в младенчестве и юности. Необходимо выяснить данные о болезнях, перенесенных в течение жизни, наличии физических и психических травм. Задаются вопросы о наличии у больного в детстве раздражительности, ночных страхов, энуреза, припадков и т.д. Так, изучаются отношение больного к родным, друзьям, формирование основных черт характера, отношение к учебе. Важны данные о протекании пубертатного криза, формировании сексуальности, направленности влечения, возрасте появления поллюций у мужчины или менструального цикла у женщины. Тщательно изучается начало заболевания, уточняются все обстоятельства, предшествующие ему, проявление прогрессирования или затухания болезненных эпизодов. Такое тщательное изучение позволяет уже после первой беседы получить данные о предварительном, а в ряде случаев и точном диагнозе.

Объективный анамнез врач получает от близких родственников, сослуживцев, знакомых, из медицинской документации, если таковая имеется (ее можно запросить). Собирая объективные данные, врач еще раз уточняет сведения о наследственности (наличие в семье психически больных, случаев самоубийства, особых характерологических черт у родственников с проявлением странностей в поведении, чудаковатости, неуравновешенности, замкнутости, подозрительности, патологической жадности и др.). Также подробно выясняется, каковы условия жизни больного в семье, отношение к больному близких и родственников. Особенно важно получить сведения о том, как родственники обнаружили первые признаки болезни, как больной сам относится к своему заболеванию, насколько и как он изменился за время болезни. Рассказом родственников и знакомых врач должен руководить,

Глава 8. Методы исследования психически больных

63

чтобы вместо описания болезни не были приняты к сведению догадки больных о причинах и сущности заболевания.

Расспрашивая больного, врач одновременно наблюдает за ним, отмечает особенности мимики, жестикуляции, выражение лица, изменение голоса по выразительности или блеклости, монотонности. Поведение больного в условиях отделения, куда он помещается, наблюдает и описывает персонал. По анализу особенностей поведения можно получить объективные данные о наличии страха, галлюцинации, бреда, подавленного или эйфорического настроения, нарушениях мышления, различных пароксизмах, признаках аутизма и других симптомах заболевания.

МЕТОДПСИХОЛОГИЧЕСКОГООБСЛЕДОВАНИЯ

Целью психологического обследования является оценка структуры личности в целом и особенностей ее познавательных (когнитивных) функций. Методики исследования личности разнообразны.

Для прямого исследования используют традиционные способы оценки запоминания прерванных действий, что выявляет особенности мотивации больных, методику исследования уровня притязания, методику самооценки Дембо-Рубинштейн (направлена на определение рефлексивных возможностей больного и его критичности в актуальной ситуации).

Методы косвенного изучения личности включают в себя проективные тесты, различные опросники и шкалы — такие, как Миннесотский мультифазный личностный тест"(ММР1), тематический апперцептивный тест (ТАТ), диагностика межличностных отношений (тест Т. Лири) и др. Эти исследования в условиях психиатрического диспансера или стационара проводит психолог-консультант.

То же самое относится и к изучению когнитивных (познавательных) функций. Исследуются особенности восприятия, мышления, внимания, памяти. Особое значение имеет выявление искажения процесса обобщения как признака, который может быть полезным при диагностике шизофрении. У подобных больных обобщение осуществляется на основании несущественных признаков. Различные методические приемы позволяют это установить. Один из них заключается в том, что из четырех картинок с изображением различных предметов необходимо отобрать ту, которая не подходит по смыслу к другим («четвертый лишний»). Например, на трех картинках изображены орудия труда, а на четвертой — море или закат. Выбор несоответствующего изображения больной шизофренией объясняет по-особому, в соответствии со своей внутренней логикой. Естественно, что подобные результаты учитываются как диагностически значимые только при наличии клинических признаков болезни, психологический тест в таких случаях лишь объективирует особенности патологии мышления.

Оценку уровня интеллекта производят с помощью теста Векслера. На основании выполнения пациентом заданий вычисляют коэффициент

64

Часть2.Пропедевтикапсихиатрии

интеллектуальности (интеллекта) — «аи кью» (IQ •— Intellectual Quotient), который официально принят для этой цели ВОЗ. Средней нормой считается 100, но в большинстве развитых стран среднее значение IQ превышает 100. Показа-тели от 90 до 70 считаются пограничной областью, «низкой нормой», но не относятся к значениям, характеризующим наличие слабоумия. Дебильность характеризуется показателями от 70 до 50. Значения ниже 50 свидетельствую о наличии имбецильности, глубокого слабоумия.

Нарушение памяти часто оценивают с помощью такого простого теста, как запоминание десяти слов с отсроченным их воспроизведением. Используются и такие приемы, как воспроизведение коротких рассказов (смысловая память) или показанных картинок (зрительная память). Медицинский психолог предоставляет врачу-психиатру те данные, которые были получены в результате исследования, с характеристикой особенностей мышления, восприятия, аффекта, памяти. Этиданные служатдополнительным материалом к общему клинико-психопатологическому исследованию.

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

К методам нейрофизиологического обследования относятся электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), магнитоэнцефалография (МЭГ), вызванные потенциалы (ВП).

Электроэнцефалография. Это метод изучения особенностей функционирования мозга с использованием записи биотоков, представляющих алгебраическую сумму внеклеточных электрических полей, возбуждающих и тормозящих постсинаптических потенциалов корковых нейронов, что отражает происходящие в них процессы метаболизма. Эти биотоки чрезвычайно слабы (сила тока 10-15 мкВ), поэтому для их регистрации используют усилители. ЭЭГ отражает совместную активность большого числа нейронов, и по ее картине можно судить о работе различных участков мозговой сети, расположенной под электродами. Особую важность ЭЭГ представляет для диагностики эпилепсии, очаговых органических поражений мозга. При эпилепсии выявляются острые волны, пики, комплексы «пик-волна» идругие проявления судорожной активности. В ряде случаев такие комплексы регистрируются у лиц, которые никогда не имели судорожных припадков, но при этом риск их возникновения достаточно высок («скрытая эпилепсия»). Регистрируются и такие случаи, когда при наличии у больных припадков судорожная активность на ЭЭГ отсутствует. Ее выявлению способствует гипервентиляция, которая достигается глубокими вдохами и выдохами в течение 1—2 мин. Если больные принимают противосудорожные средства, судорожная готовность подавляется. При органических поражениях мозга без припадков на ЭЭГ отмечаются умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга.

Реоэнцефалография. РЭГ используется с целью изучения особенностей мозгового кровообращения, его патологии и служит для измерения сопротивления между электродами, которые особым образом расположены на

Глава 8. Методы исследования психически больных

65

поверхности черепа. Это сопротивление, как считается, обусловлено главным образом внутричерепной гемодинамикой. Измерение проводится слабым переменным током (от 1 до 10 мА) высокой частоты. По характеру кривой РЭГ — скорости нарастания пульсовой волны, наличию и положению дикротического зубца, межполушарной асимметрии и форме РЭГ в разных отведениях — можно косвенно судить о кровоснабжении различных зон мозга и состоянии сосудистого тонуса. В некоторых случаях РЭГ позволяет диагностировать последствия закрытой черепно-мозговой травмы или геморрагического инсульта. Диагностике помогают разработанные компьютерные программы для автоматического многоканального анализа РЭГ и получение данных в наглядной графической форме.

Магнитоэнцефалография. МЭГ — бесконтактный метод исследования функции мозга с регистрацией сверхслабых магнитных полей, которые возникают в результате протекания в головном мозге электрических токов. Особенностью магнитного поля является то, что череп и мозговые оболочки практически не оказывают влияния на его величину, они «прозрачны» для магнитных силовых линий. Это дает возможность регистрировать активность не только поверхностно расположенных корковых структур (как в случае ЭЭГ), но и глубоких отделов мозговой ткани с достаточно высоким отношением показателей сигнал/шум. Для МЭГ впервые был разработан математический аппарат и созданы программные средства определения локализации дипольного источника в объеме мозга, которые затем модифицировали для анализа ЭЭГ. Поэтому МЭГ достаточно эффективна для точного определения внутримозговой локализации эпилептических очагов, тем более что теперь созданы многоканальные МЭГ-устанрвки^ МЭГ значительно дополняет данные ЭЭГ.

Метод вызванных потенциалов. ВП — это кратковременные изменения электрической активности головного мозга, возникающие в ответ на сенсорную стимуляцию. Амплитуда единичных ВП настолько мала, что они практически не выделяются на фоновой ЭЭГ. Для их определения и выявления используется метод усреднения стимулов с помощью специализированных лабораторных ЭВМ. В зависимости от модальности сенсорных раздражителей различают зрительные ВП (ЗВП) на вспышку света, слуховые ВП (СВП) и стволовые ВП (СтВП) — на звуковой щелчок, а также соматосенсорные ВП (ССВП) — на электростимуляцию кожи или нервов конечностей. Усредненный ВП — это полифазный комплекс, отдельные компоненты которого имеют определенные амплитудные соотношения и значения пиковой латентности. Различают направленные вверх негативные волны (N1, N2)

инаправленные вниз позитивные волны (PI, P2, РЗ). Для большинства ВП известна внутримозговая локализация генераторов каждого из компонентов, причем наиболее коротколатентные (до 50 мс) комплексы генерируются на уровне рецепторов и стволовых ядер, а среднелатентные (50-150 мс)

идлиннолатентные (более 200 мс) — на уровне корковых проекций анализатора. В психиатрической практике чаще используется ЗВП и СВП, а также так называемые ВП, связанные с событием (ERP), которые называют когнитивными (более 250 мс).

66

Часть 2. Пропедевтика психиатрии

НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Краниография — рентгенограмма костей черепа. Этот метод позволяет по косвенным признакам судить об органическом поражении мозга. В частности, усиление пальцевидных вдавлений служит признаком длительного повышения внутричерепного давления (гидроцефалии). Участки избыточного обызвествления встречаются после перенесенных черепно-мозговых травм.

Пневмоэнцефалография (ПЭГ) — рентгенограмма мозга, которая проводится после выпускания части спинномозговой жидкости и введения вместо нее воздуха или кислорода, которые заполняют желудочки мозга и субарахноидальное пространство. Этот метод позволяет обнаружить спаечные процессы в мозговых оболочках, некоторые опухоли, атрофические изменения. С появлением КТ метод потерял прежнюю ценность.

Ангиография сосудистой системы мозга производится путем введения

через сонную артерию контрастных или радиоактивных веществ с последующей рентгенографией. Метод позволяет обнаружить поражения мозговых сосудов и локальные изменения в мозге, например опухоли. Для проведения ангиографии необходимо согласие пациента или его родных.

Компьютерная томография — послойное автоматизированное рентгенологическое исследование тканей мозга с анализом результатов на ЭВМ и последующим построением объемного изображения на специальном экране. КТ является ценным методом для выявления локализации очагов поражения в головном мозге. Она позволяет диагностировать мозговые опухоли, атрофические процессы (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика), а также кисты и абсцессы.

Позитронно-эмйссионная томография основана на различии распределения радиоизотопов, которыми «метят» различные вводимые лекарства, нейромедиаторы, глюкозу, что позволяет судить о локальных изменениях метаболизма в мозге, нейрорецепторах, получать данные об особенностях кровоснабжения. Полученные сведения синтезируются на ЭВМ. ПЭТ — перспективный метод диагностики в психиатрии.

Магнитно-резонансная томография — получение изображения органа (в частности, мозга) на основе использования электромагнитных свойств атомных элементов с нечетным числом электронов или протонов. Если поместить орган, в который входят эти элементы, в постоянное мощное магнитное поле, то происходит выравнивание их микромагнитных полей параллельно силовым линиям внешнего поля. По качеству изображения срезов головного мозга МРТ абсолютно превосходит КТ. Магнитно-резонансные изображения значительно более контрастны, с более четкой различимостью белого и серого вещества, лучшей визуализацией базальных стволовых конвекситальных структур, гиппокампа и височной доли. МРТ в несколько раз превосходит КТ по эффективности выявления мелких лакунарных инфарктов, в частности при деменциях позднего возраста.

Функциональная магнитно-резонансная томография (ФМРТ) — новейший

и наиболее перспективный метод нейровизуализации, прижизненного изу-

„лава 8. Методы исследования психически больных

67

мозга. Метод позволяет одновременно получать данные о метаболизме, кровотоке и структурной характеристике мозга. ФМРТ рассматривается zis метод «функциональной архитектуры» мозга.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Эти методы используются для диагностики в виде однократного введения zesapcTBeHHbix средств и оценки реакций на них.

Седуксеновый тест — внутривенное введение 20-40 мг седуксена (релий, zza3enaM) в виде 0,5%-ного раствора, что служит в ряде случаев для выбогг эффективной терапии при депрессии. Если после вливания седуксена зепрессивные переживания на время исчезают, то показаны противотревожныг антидепрессанты (амитриптилин, синекван, леривон); если же сохраняются, то более эффективным будет назначение мелипрамина, пертофрана гтпмуляторов).

Дексаметазоновый тест служит для установления дифференциального zz£THO3a эндогенных и реактивных депрессий. В норме прием дексаметазона : 5наруживает снижение вдвое через сутки содержания в крови уровня кортззола. При эндогенных меланхолических депрессиях подавление экскре- -1гя кортизола надпочечниками под действием дексаметазона не происходит zzu оно незначительно. При реактивных депрессиях наблюдаются данные, не отличающиеся от нормы.

ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЕ И ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Изучение соматического состояния в психиатрии является обязательным методом, так как психика и соматика находятся в тесном единстве и часто зжют корреляционные связи. Кроме того, многие психически больные i силу особенностей своего состояния не уделяют себе и своему соматичелзому статусу должного внимания, не соблюдают правил гигиены, у них чзшс, чем в обычной популяции, обнаруживают туберкулез, другие инфекzzoHHbie заболевания.

Важно учитывать, что соматические симптомы могут быть проявлением :собой психической патологии. Например, депрессия сопровождается артегжальной гипертензией, тахикардией, запорами, похуданием. Важно иметь з виду, что особенности строения тела могут свидетельствовать о специфическом типе психофизиологической конституции (пикнический тип, лгтенический, гиперстенический, атлетический) или наличии диспластичности.

Соматический осмотр предусматривает исследование состояния кожных покровов, слизистых оболочек, сердечно-сосудистой и легочной систем, хглудочно-кишечного тракта. Внешний осмотр позволяет установить наличие шрамов, рубцов, следов от самопорезов, внутривенных инъекций, что

68

Часть 2. Пропедевтика психиатрии

встречается у больных наркоманией. В процессе наблюдения за больными в стационаре систематически осуществляется наблюдение за показателями пульса, артериального давления, при необходимости оказывается специализированная помощь консультантом-терапевтом (подозрение на пневмонию, острые инфекционные заболевания и т.д.). За соматически ослабленными больными осуществляют постоянное наблюдение с измерением температуры, описанием физиологических отправлений.

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕОБСЛЕДОВАНИЕ

Данное обследование необходимо для изучения особенностей состояния нервной системы и исключения признаков органического поражения ЦНС. Консультация врача-невролога показана при подозрении на наличие опухоли мозга, установлении диагноза различных сосудистых мозговых поражений, атрофических мозговых процессов, последствий различных нейроинфекций (энцефалиты, менингиты, нейролюэс). Поражение периферических нервов служит подтверждением наличия алкогольной интоксикации (полиневрит) или авитаминоза. Нарушение координации движений, тремор, нистагм — объективные симптомы черепно-мозговых травм, различных видов интоксикации (ртуть, свинец), рассеянного склероза, бокового амиотрофического склероза, абстиненции у наркоманов. Важным признаком органического поражения головного мозга являются эпилептические припадки.

Наблюдение невролога показано больным, принимающим большие дозы нейролептиков, так как у них наблюдаются признаки мышечной скованности, тремор, симптомг «зубчатого колеса», гиперкинезы, торсионный спазм.

В ряде случаев^например при кататонической форме шизофрении, двигательные расстройства не связаны с органическим поражением мозга. Самые разнообразные двигательные нарушения наблюдаются при истерии (здесь кроме судорог, параличей отмечаются различные формы нарушения чувствительности с гиперестезией или гипостезией).

При подозрении на органическую патологию проводится офтальмологическое обследование для изучения состояния глазного дна, строения сосудов, определения полей зрения, признаков повышения внутриглазного давления. Доказательством сосудистого поражения мозга служат склеротические изменения сосудов, спазм, извитой рисунок артериол, расширение венул.

При осмотре больного врач-психиатр обращает внимание на реакцию его зрачков на свет. Это позволяет диагностировать такие заболевания, как прогрессивный паралич и сифилис мозга (отсутствие реакции зрачков на свет при сохранении реакции на аккомодацию и конвергенцию, или симптом Аргайла-Робертсона). Изменение ширины зрачка наблюдается при наркотической интоксикации (миоз — при опийном опьянении, мидриаз — при употреблении кокаина). Расширение зрачков отмечается и у больных эндогенной депрессией, а также при различных острых психозах, сопровождающихся страхом.

Глава 8. Методы исследования психически больных

69

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

Лабораторные методы в психиатрии используются для диагностики или исключения различных соматических расстройств и осложнений терапии (агранулоцитоз, воспалительные процессы, нарушение функции печени и почек). При некоторых видах патологии специальные методы могут оказать решающую помощь в диагностике. Например, для обнаружения заражения сифилисом всем больным в психиатрическом стационаре проводится исследование крови, предложенное Вассерманом, которое получило название реакция Вассермана (РВ) или реакция связывания комплемента. Так как подобное исследование не всегда проводится в условиях амбулаторного наблюдения, довольно часто диагностика сифилиса подтверждается поздно, в случаях уже далеко зашедшего заболевания.

Иммунологические исследования применяются также для диагностики синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), токсоплазмоза и др.

Исследования спинномозговой жидкости (ликвора) проводятся после проведения люмбальной пункции. Ликвор образуется в сосудистых сплетениях желудочков мозга; он является простым транссудатом ввиду различия состава ликвора и плазмы крови. Количество ликвора может быть различным даже в норме, при патологии оно колеблется в широких пределах (резко увеличивается при гидроцефалии и уменьшается при набухании мозга, мозговых опухолях). В зависимости от количества жидкости изменяется ее давление, что видно при проведении пункции. У многих больных пункция приводит к выраженному улучшению состояния, исчезновению головных болей, купированию возбуждения (при этом жидкость вытекает под давлением, «бьет струей»). В норме ликвор прозрачен и бесцветен. При ушибах позвоночника и субарахноидальных кровоизлияниях в нем определяется кровь. Количество клеточных элементов в ликворе колеблется от 0 до 5-9 в 1 мм3 (норма). При патологии наблюдается заметное увеличение их числа. Особенно велико количество клеточных элементов при инфекционных менингитах, сифилитических менингоэнцефалитах.

Количество белка в ликворе равно 0,03-0,1 на 1000 см3 спинномозговой жидкости. Количество белка 0,2-0,3% соответствует высокой границе нормы. Увеличение белка при различных заболеваниях встречается часто, особенно при опухолях мозга, прогрессивном параличе, травмах черепа. Для диагностики используется реакция Панди: к 5 см3 насыщенного раствора карболовой кислоты прибавляют одну каплю ликвора — помутнение указывает на положительный результат реакции.

Для изучения соотношения глобулинов и альбуминов большое значение имеет реакция Нонне—Аппельта. Она очень проста и проводится следующим образом: к 2 см3 раствора ликвора прибавляют 1 см3 насыщенного раствора сернокислого аммония. Если через 3-5 мин появляется муть или опалесценция, то это означает, что в осадок выпали глобулины. Такой результат реакции считается положительным. Увеличение количества глобулинов (положительная реакция Нонне-Аппельта) наблюдается при прогрессивном

70

Часть 2. Пропедевтика психиатрии

параличе, табесе (спинной сухотке). Аналогичное значение имеет реакция Вейбродта: к семи частям ликвора добавляют три части 1%-ного раствора сулемы. Помутнение говорит о выпадении глобулинов.

Для определения белковых фракций используют коллоидные реакции, среди которых наибольшее значение имеет реакция Ланге с хлорным золотом («золотая реакция»): к одинаковым количествам коллоидного раствора золота прибавляют спинномозговую жидкость в разных разведениях (в 10, 20,40, 80,120 раз и т.д.) в 0,4%-ном растворе поваренной соли. Патологическая жидкость характеризуется изменением цвета относительно рубиново-красного (норма): она может быть красно-фиолетовой, фиолетовой, синей, светлосиней вплоть до обесцвечивания. Обесцвеченные растворы обозначают цифрой 6, следующие — цифрами 5, 4, 3, 2, 1, а рубиново-красный раствор — цифрой 0.

Результаты исследования изображаются в соответствующих «кривых». На ось абсцисс наносят степени разведения, а на ось ординат — цвета. В результате получаются кривые, более или менее типичные для отдельных болезней. Можно выделить следующие виды кривых:

1. Паралитический тип кривой с цифровым изображением 66665443210. Эта кривая характерна для прогрессивного паралича.

2.Сифилитический тип с характерным зубцом, который называется сифилитическим. Цифровое изображение ее — 0123443210 или 012232100, так что «зубец» может быть выражен более или менее резко.

3.«Третья зона осаждения», или менингеальная кривая, характеризуется изменением цвета до синего в 6—8 пробирках и менее резким изменением цвета рядом с этими пробирками с обеих сторон. Цифровое изображение этой кривой - 001122344321.

Изменения при «золотой реакции» связаны с увеличением глобулинов в ликворе, а это наблюдается при всех патологических процессах паренхимы. При заболевании оболочек и сосудов увеличение количества глобулинов менее выражено, преобладают альбумины.

Все полученные лабораторные данные вносят в историю болезни. История болезни является не только медицинским, но и юридическим и

научным документом. В паспортной части указывают фамилию, имя, отчество, год рождения больного, его адрес, а также адрес и телефон ближайших родственников, если они живут отдельно.

Те данные, которые получены при расспросе и сборе анамнеза, записывают четко, без «литературных» подробностей.

В историю болезни вносят данные неврологического и соматического обследований, которые проводит лечащий врач, а также данные осмотра других специалистов (окулист, невролог, психолог, эндокринолог, терапевт, уролог, гинеколог, сексопатолог, нейрохирург и др.).

Дневниковые записи, которые ведутся регулярно, отражают особенности поведения больного в отделении, его занятия, изменения психического состояния, они часто дополняют сведения о болезни новыми данными, которые сообщает больной персоналу или врачу. В истории болезни отража-

9. Классификация психических заболеваний

71

fT^H. как больной спит, какой у него аппетит, насколько он опрятен и т.д. При гстрых и опасных для жизни состояниях, которые могут возникать у боль- ~-тт- врач вносит дополнительные записи, отмечая день и час подобных расггаойств. Если больной пользуется домашним отпуском, в истории болезни штнсывают день и час его ухода и возвращения, данные о выданных на руки гсльному лекарствах и его психическом состоянии после возвращения из гтпуска, в том числе о том, как больной вел себя дома, чем занимался и на чгэ жаловался. Если пациент лечился в других больницах, врач делает в них i^zpoc, чтобы получить выписку из истории болезни. Сама история болезни находится в отделении (подробнее см. гл. 38 «Оформление и ведение истории :стезни в психиатрическом и наркологическом стационарах»).

Глава 9

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Исторический аспект систематики психозов уже обсуждался ранее. В насггздее время эта проблема решается по-разному в разных национальных z^aiax, но в то же время утверждена Международная классификация псишческих заболеваний (МКБ-10). В отечественной психиатрии традиционно гтшгствует представление о .преимущественном значении выделения разzz4Hbix нозологических форм психической патологии. Такая концепция ггзнруется на дихотомическом разделении психозов с противопоставлением эндогенных психических заболеваний экзогенным. Кроме того, как самоггоятельное заболевание со времен В.Х. Кандинского рассматривается псиилатия, отдельно выделяются психогенные формы реакций и психических заболеваний, а также врожденное слабоумие (олигофрения). В соответствии г этими принципами в трудах А.В. Снежневского и Р.А. Наджарова отечественная систематика представляется в следующем виде.

1. Эндогенные психические заболевания. Эти болезни обусловлены преимущественным влиянием внутренних, прежде всего наследственных, цитологических факторов при определенном участии в их возникновении тгзличных внешних вредных воздействий. К эндогенным психическим заболеваниям относятся:

шизофрения;

маниакально-депрессивный психоз; •циклотимия;

функциональные психозы позднего возраста (инволюционная меланхолия, пресенильный параноид).

2.Эндогенно-органические психические заболевания. Основной причиной гвзвития этого вида патологии являются внутренние факторы, которые грнводят к органическому поражению головного мозга. Кроме того, может