Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Tsygankov_B_D__Ovsyannikov_S_A_Psikhiatria_rukov

.pdf
Скачиваний:
23
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
3.23 Mб
Скачать

182

Часть 3. Общая психопатология

при движении боли проходят. Это навело его намысльзаняться спортом. Изучал чуть ли не все виды его, но особенно плавание, в котором делал огромные успехи, и бег,легкопробегалрасстояниев4кмотквартирыдослужбы,Всередине1929года, пробежав 8км, вбежал в комнату, сел на стул и не смог двинуться; врач констатировал расширение сердца. Чувствовал слабость, сердцебиение, лежал 10 дней, потомвстал,пыталсяприступитькработе;вернувшисьдомойсработы,пытался заснуть, но быстро проснулся с сильнейшим сердцебиением. Все мысли сосредоточил на своей болезни. Говорил только о ней, передавая самые разнообразные ее ощущения. Вседругиеинтересы отпали,работатьнемог. Получил инвалидность второйгруппы.Лечилсяумногихврачей,никакогоулучшениянебыло.Делалиспинномозговуюпункцию.Ничегопатологическогонеобнаружено.Р.В.отрицательна. После пункции жаловался, что у него появился постоянный резонирующий шум в ушах. Страдал главным образом от бессонницы и этого шума. Клал около себя ночью часы, беспрестанно смотрел на них и потом говорил, что ни одного часа не спал. Однажды отобрали у него часы, и он спал всю ночь. Вообще, как только мысль отвлекалась от болезни, выглядел очень бодрым и оживленным. Дающая о нем сведения теткахарактеризует его как несколько чудаковатого, непрактичного, честного, правдивого, целеустремленного человека. Все, что занимало его в данныймомент,заполняловсеегомысли,былоисключительнойтемойдляразговоров больного, в чем он был даже несколько назойлив. Был общительным, но не мог ориентироваться в обществе; всегда надо было ему объяснить, как держать себя стемиилиинымилюдьми.Сходитсятолькослюдьми,интересующимисятемже, чем ион.

Психическийстатус:больнойориентирован,считаетсебябольнымужеполтор года,послетогокакпробежал8км,стехпорнеможетспать,чувствуетсебяразбитымислабым,неможетработать.Обстоятельно,сподробностями,стараясь передать возможно точнее и убедительнее, рассказывает о своих ощущениях. Он испытываетслабость,"какбудтобывышелпослекупаньяизхолоднойводы".Руки иногиточносвинцовые.Ходитьемутрудно,таккакмешаютодышка, сердцебиениеислабость. Больнойстараетсядатьобъяснениясвоимощущениям.Поповоду одышкионговорит,чтооналибосердечногопроисхождения,либовследствиерас- стройствавазомоторов,по-видимому,отпоследнейпричины.Егонервнаясистема истощена,ногиподкашиваются,дрожат,вголове"резонирует"каждыйшум,это потому,чтоунего"сильноераздражениеслуховогоаппарата".Особеннобеспокоит бессонница.Вмоментпогружениявсонпроисходит"встряска",испатьонбольше неможет. Объясняетсвоюбессонницу: "Центрсна, которыйнаходитсявчетверохолмии,заторможен,иегонадорастормозить,этоможносделатьпосредством гидроэлектротерапии". Во время рассказа морщится, охает, с осторожностью садитсянакресло,ходитсгорбившись,медленно,сопаской.Упорноотказывается отпрогулки,говорит,чтоемутяжелоходитьполестницам.Выслушиваетубеждения врача о неосновательности своих опасений, потом вновь в разной форме возвращается к ним. Не считает себя душевнобольным, недоволен тем, что он попал в клинику. Просит его выписать и направить назад в Курск, где он будет лечитьсягидроэлектротерапией.Считает,чтоегонадоисследоватьсамымтщательнымобразом, "измерятьежедневновес,мышечнуюсилуит.д."и,сопоставив

Глава 13, Патология мышления (расстройства сферы ассоциаций)

183

все эти данные, сделать выводы об его болезни. Он привык к этому как агроном -jэкспериментатор.

Физический статус: среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания, мышечная сила выше средней. Каких-либо резких отклонений зт нормы со стороны сердца нет. Тоны сердца несколько глуховаты, пульс 84удара в минуту. Arteriae radialis несколько жестки. Кровяное давление по Рива-Роччи 130/75 мм рт.ст. Зрачки правильной формы, реакция на свет живая. Черепно- мозговыенервы—норма.Резкоеповышениеколенныхиахилловыхрефлексов.Тремор вытянутыхпальцеврук.

Вклинике ипохондричен, жалуется на бессонницу и слабость, часто лежит

впостели, навязчив, старается каждому врачу рассказать о своем состоянии, часто просит пощупать пульс. Недоволен клиникой илечением. Уверяет, что врачи ошибаются в отношении его; просит назначитьрадикальноелечение; часто просит снотворное, тогда как на самом деле спит хорошо. С больными общается охотно. Временами высказывает те dice жалобы, но как-то менееубежденно. Сувлечением доказывает свою точку зрения на селекцию, забывает все свои болезненные ощущения. Когда отвлекается от своих болезненных мыслей, становится даже бодрым, подвижным; однажды в шутку боролся с одним из больных и оказался более сильным, чем остался очень доволен. Выписан беззаметногоулучшения».

Перед нами яркий образчик психогенно возникших сверхценных идей ипохондрического содержания, возникших у чудаковатого шизоидного психопата, типа вялых фанатиков {matte Fanatiker). Этот тип психопатий часто лает сверхценные образования. У нашего больного мы отмечаем и раньше наклонность к образованию сверхценных идей. К ним можно отнести его изобретательство и занятия спортом. Сохранность личности и отсутствие прогредиентности позволяют исключить шизофрению. Большая стойкость и фиксация ипохондрических опасений, отсутствие улучшения говорят в данном случае за своеобразное психологическое развитие личности в противоположность первому случаю, при котором мы имеем дело с затянувшимся болезненным реактивным состоянием. Нужно отметить, что на этот раз не наблюдается явления доминирования. Во избежание недоразумений необходимо оговорить следующее: всякая сверхценная идея является доминирующей в том смысле, что она преобладает над всеми остальными мыслями субъекта и в основном определяет собой его поведение, но она может быть доминирующей и не доминирующей, поскольку она может сопровождаться и не сопровождаться субъективно тягостным преобладанием в ходе мыслей.

«Случай 3. Больная Б-ва, девица, 29лет, учащаяся Вхутеина. Поступила в психиатрическую клинику 1-го Московского мединститута 21 апреля, выписалась 30мая 1932 года.

Дед по отцу прямой, честный, вспыльчивый. Убил свою жену, после того как узнйл, что она имела связь до замужества. Отец убит в 1905 году. Общительный, веселый, энергичный, очень добрый. Мать общительная,раздражительная, добрая. Брат убит в 20лет. Бесстрашный революционер, занимался изобретательством. Энергичный, смелый, деликатный, ласковый, застенчивый.

184

Часть 3. Общая психопатология

Родиласьшестой,раноначалаходитьиговорить.Вдетствефизическислабая, перенеслазолотуху, скарлатину, корь. С 7до 12лет жила в детском приюте, училасьхорошо. Менструациис 15лет. По выходе изприюта определеннойпрофессии неимела,работалавкачествекурьера,нянькивясляхит.д.,перемениланесколько мест. Была замкнутой, чувствительной, чуткой к обиде, подруг не было. Много рисовала, мечтала стать художницей, стремилась к учению, "общественной не была, вседелалаводиночку". Возмущаласьвсякойнесправедливостью. 16летучиласьокологодавбалетнойстудии.Смотреланаэтокакнасвойбудущийзаработок, считала, что ее истинноепризвание — это бытьхудожником. Сильноувлекалась балетом. В 1920 году после ушиба ноги была вынуждена оставить балет. В январе1922годаматьбольнойбылаубитабандитами.БольнойвэтовремявМоскве не было. Вернувшись, нашла квартирузанятой посторонними; была в буквальном смыслевыброшенанаулицу,ночевалавночлежке.Началавестиборьбузажилплощадь,стараясьвернутьотобранныекомнатыилиполучитьплощадьвместоних. Материальнокрайненуждалась.Бороласьзато,чтобыиметьзаработок,попасть научебу.Былатвердаяустановкаокончитьрабфакискусств,чтобыпотомработатьпоживописи.Проявилачрезвычайнуюэнергиюинастойчивость,"этимвсех ошеломляла", "Всепроходило вборьбеза существование, выгрызалакаждый час". Поповодукомнаты, борьбазакоторуюпродолжалась 7лет,обращаласьвомногие инстанции,В24годапоступиланарабфакВхутеина,Считаласьспособной,много рисовала, "Когда яработаю, то я не сплю и не ем", В 1929 году получила комнату. Считала, что теперь она может спокойно заняться самым главным в жизни — живописью.Послевъезданачалисьссорыссоседями,таккакнаеекомнатупретендовалодинизсоседей,которогоподдерживалачастьостальныхжильцов.Больную всячески оскорбляли, портили ее вещи, пачкали выстиранное ею белье,ругали, два раза избивали. Больная обращалась в ГПУ, к прокурору и т,д., добилась постановления РКИо том, что ее травят, В феврале 1932 года делоразбиралось в нарсуде, который делопроизводство прекратил. По просьбе суда был вызванрайонный психиатр,которыйдиагностировалубольнойшизофрению.Послеэтогобольнаяобратиласьвнашуклинику.Характеризуетсебякакчеловека"преждевсегоупорного", целеустремленного,резкого^прямого,нетерпимогокнедостаткамлюдей,Клюдям относится недоверчиво, так как этому ее научил житейский опыт. Возмущает всякая несправедливость, не может забывать обиды, "это ужасный камень".

"Сколькоуменятакихкамней".Последнеевремяработаламало,всесилыуходили наборьбусжильцами. Считаетсебяоченьодареннымхудожником. "Я—большой молодец". Сексуальная жизнь незанимала большогоместа. Иногдаувлекалась, но "по-детски", платонически, стремлениякфизическойблизостиникогданебыло. Подругахарактеризуетбольнуюкакзащитницуугнетенных,прималейшейнеспра ведливостидававшуюбурныйпротест,настойчивую,энергичную,неуживчивую. Постоянноссоритсясжильцами,ходитссинякамиотпобоев.Последниедвагода всесилыимыслиуходятнакомнату.Учебаушланазаднийплан.Еецель "добиться справедливости".

Психическийстатус:ориентирована,вконтактвступаетлегко;живо,обстоятельно,заикаясьотволнения,рассказываетосебе.Душевнобольнойсебянесчитает,Вклиникупоступиладляосвидетельствованиясвоегоздоровья.Чуткореагиру-

Ешва 13. Патология мышления (расстройства сферы ассоциаций)

185

£гз на слова и тон собеседника, временами резка, с гордостью говорит, что она не сдастся, еще поборется, постарается завоевать жизнь. Не намерена ни в чемустуzimib и должна добиться своего. "С комнатой я была уже у цели, только работай". Говорит, что никогда не простит тем жильцам, которые ее преследуют и будет побиваться их осуждения. Со слезами на глазах говорит, что не занимается сейчас живописью, т.е. самым главным для нее, и даром упускает время. Противрайонногэ психиатра, констатировавшего у нее душевное заболевание, ничего не имеет. Он мог ошибиться; бывает мысль, что некоторые врачи клиники хотят выручить этого психиатра и замять все дело.

Физический статус: ниже среднего роста, астенического телосложения, пониженного питания, вес при поступлении 42 кг, видимые слизистые бледные. Сердце ^легкие нормальны. Селезенка и печеньувеличены. По вечерам температура до 37,5°. Пиагноз терапевта: малярия (?). Со стороны нервной системы ничего патологичежого.

В клинике своим пребыванием довольна; считает, что отдохнет здесь; говорит, что врачи оказывают ей много внимания. В то же время недоверчиво относится к части врачей, так как думает, что кто-то из врачебного персонала хочет замять все дело для того, чтобы выгородитьрайонного психиатра, объявившего ее душевнобольной. Судебный процесс с жильцами желает во что бы то ни стало довести до конца. Постоянно говорит обэтом. Сбольшим интересом относится к жизни отдемния. Часто резка и груба с больными. Ссорится с некоторыми из них; жалуется, что они ее обижают. Наблюдательна, дает неплохие характеристики некоторым больным. Выписана беззаметногоулучшения».

Перед нами случай так называемой мозаичной психопатии (П.Б. Ганнушкин). И в истории развития этой личности, и в настоящей картине главную роль играют сверхценные идеи. Структура личности нашей больной сложна: мы имеем эпилептоидные компоненты (стеничность, раздражительность, целеустремленность), шизоидные (замкнутость, сензитивность) и параноические (эгоцентризм, детскость мышления), с преобладанием эпилептоидных компонентов в общей картине. Эта личность демонстрирует сочетание Wunschparanoia, с одной стороны, и Kampfparanoia — с другой; говоря схематически, первая вырастает из параноических элементов, а вторая — из эпилептоидных. В клинику больную приводит ее кверулянтство, носящее характер сверхценности, которое надо расценивать как реактивный синдром. Обращает на себя внимание легкость возникновения добавочных бредоподобных интерпретаций, носящих характер эпизодических рудиментарных образований (например, больной кажется, что часть врачей в клинике хочет защитить психиатра-эксперта). Эти бредоподобные интерпретации обусловлены влиянием сверхценного кверулянтского комплекса на всю душевную жизнь больной, искажением благодаря ему оценки и восприятия окружающей ситуации.

По Бирнбауму, эти вторичные бредовые образования могут быть даже, в свою очередь, самостоятельными, бредообразующими центрами. Мы избегаем в данном случае термина «бредовой», потому что говорить об одновременном сосуществовании у одного и того же субъекта сверхценной идеи

186

Часть 3. Общая психопатология

иее бредовых дериватов не представляется правильным и плодотворным

итерминологически неверно. Речь всегда будет идти о воздействии сверхценной идеи как самостоятельного образования на все мысли, представления

иповедение субъекта, что и наблюдается в нашем случае.

Неоднократно делались попытки различать сверхценные идеи как по содержанию их, так и по отношению к личности носителя. Бумке, учитывая содержание, особенности аффективной окраски и свойства самой личности^ делит их на активные (третий случай) и пассивные (первый и второй случаи), причем указывает, что они могут переходить одна в другую. Штранский делит их на объективные (где нет связи с эгоистическими интересами личности) и субъективные. Иоссман прибегает к трехчленной классификации: 1) имеющие предметом общественные отношения; 2) выражающие отношение личности к обществу (профессия, правовая жизнь); 3) имеющие отношение только к собственной личности больного (ипохондрия).

Влитературе приводилось много разновидностей носителей сверхценных идей; различного рода фанатики, участники сект, отдельные ученые и изобретатели, сутяги, ревнивцы, ипохондрики.

Наш собственный материал охватывает 7 клинических наблюдений (5 мужчин и 2 женщины): один случай сутяжничества у шизоэпилептоида, 2 случая ревности у эпилептоидов и 4 случая ипохондрии у шизоидов (из них 3

стревожно мнительными компонентами характера); циклотимиков в нашем материале нет. Наш материал позволяет сделать вывод, что шизоидия, эпилептоидия и психастения являются наиболее подходящей конституциональной почвой для сверхценных образований и, в частности, позволяет заключить, что личности с тревожно-мнительным характером или с выраженными компонентами такового склонны давать сверхценные идеи ипохондрического содержания. П.Б. Ганнушкин в своей работе «Психастенический характер» указывал, что у психастеников наблюдаются идеи ипохондрического характера, не являющиеся ни навязчивыми, ни бредовыми, и уже тогда склонен был считать их сверхценными идеями. Наш материал позволяет также сделать вывод, что циклоидная психопатия не является соответствующей., подходящей конституциональной почвой.

Вклинической картине паранойи как в понимании Крепелина, так и

впонимании Кречмера во всей группе параноических психопатий вообще постоян-но встречаются сверхценные идеи.

Необходимо отметить значение истощающих нервную систему факторов (переутомление, инфекции, интоксикации), а также роль церебрального артериосклероза, инволюции и возрастных изменений психики. Все эти факторы, ослабляя устойчивость психики, могут способствовать более легкой фиксации сверхценных идей.

Кроме реакций и развитии у психопатов сверхценные идеи наблюдаются и при прогредиентных болезненных процессах, при эпилепсии и шизофрении. В этих случаях речь будет идти или о комбинации, о существовании у одной и той же личности процесса и душевной реакции на этот процесс, или о реакциях страдающего болезненным процессом субъекта на те или

Izaea13.Патологиямышления(расстройствасферыассоциаций) 187

хзугие психические травмы, или о психологическом развитии уже дефектной, измененной процессом личности. При клиническом анализе каждого laxoro отдельного случая мы должны строго различать два ряда симптомов: 2лнн ряд симптомов, вызываемый болезненным процессом, и другой ряд симптомов, обязанный или реактивному состоянию на этот процесс или реакциям и психологическому развитию уже дефектной, измененной личности. Этот второй ряд симптомов будет определяться особенностями личности больного, типом психопатии и характером воздействующих на него эмоциональных травм.

Сверхценные идеи являются одним из частных образчиков симптоматики второго ряда и могут встречаться, по-видимому, в тех случаях, где процесс комбинируется с подходящей для образования сверхценных идей конституциональной почвой. Сверхценные идеи встречаются при эпилепсии как реакция эпилептической психики на психогенную травму. Нам пришлось наблюдать один такой случай психогенного, сверхценного параноида у эпилептика. Шизофрения дает нам, по-видимому, более богатую и сложную хартину комбинаций этой двухрядной симптоматики. Бирнбаум, отрицая Antopsychosis Вернике на почве сверхценной идеи как самостоятельную форму, указывал, что он встречается особенно часто в качестве синдрома при шизофрении и именно при дебюте этого заболевания, когда нормальные психические функции остаются относительно интактными; однако материал самого Бирнбаума малодоказателен. Очевидно, во всех его случаях речь шла о настоящем, процессуально обусловленном бреде. По нашему мнению, можно сказать с большей или меньшей определенностью, что при шизофрении может развиться сверхценная идея в порядке реакции личности на болезненный процесс. Нам пришлось наблюдать один подобный случай шюхондрических сверхценных идей у шизофреника при наличии хорошей сохранности личности и интеллекта и при мягком течении процесса. Комбинация процесса и психологического развития со сверхценными идеями встречается, по-видимому, у некоторых шизофреников-изобретателей. Их изобретательство может принимать характер сверхценности, и в таких случаях уместно говорить о параноическом развитии. При этом необходимо было бы искать конституциональные параноические компоненты характера. Разрешение всех этих вопросов нуждается в накоплении клинически обработанного материала. При шизофрении встречаются и настоящие бредовые идеи с характером сверхценности.

В заключение необходимо поставить вопрос о нормальных и патологических сверхценных идеях. Влюбленность, ревность, ипохондрические опасения могут в отдельных, правда, далеко не частых случаях носить характер сверхценного образования, оставаясь в то же самое время вне стен психиатрической больницы, в обычных житейских рамках. Как было упомянуто выше, Вернике считал, что при патологических сверхценных идеях наб7 людаются несоответствие между переживанием и вызванным им аффектом и наличие вторичного бредообразования. Бирнбаум указывает также на значение вторичного бредообразования и отмечает значение болезненной

188

Часть 3. Общая психопатология

конституциональной почвы для патологичности сверхценной идеи. Ясперс ставит акцент на ложность, фальшивость содержания патологической сверхценной идеи. Согласно Бумке, нельзя разграничивать болезненные и просто необычные сверхценные идеи. Кеппен отмечает, что сама по себе сверхценная идея не носит ничего болезненного — патологично лишь то влияние, которое оно приобретает в силу своей аффективности, вследствие чего вызывает поступки, нарушающие интересы личности.

По нашему мнению, разница между патологическими и нормальными сверхценными идеями условна. По своей структуре, по своим психическим механизмам, по своему действию и те и другие близки. Свойство самой личности, особенности конституциональной почвы, наличность сильно действующих психических факторов определяют стойкость, эффективность сверхценной идеи, перерастание ею рамок обычного поведения, конфликты со средой».

Глава 14

ПАТОЛОГИЯ ЭМОЦИЙ (АФФЕКТИВНОСТИ)

Под эмоцией (от лат. етопео — волную, потрясаю) понимают субъективную реакцию человека на воздействие различных внутренних и внешних раздражителей. Сопровождая практически любые проявления жизнедеятельности организма, эмоции отражают в форме непосредственных переживаний значимость различных явлений и ситуаций и служат одним из главных механизмов внутренней регуляции психической деятельности и поведения, направленных на удовлетворение потребностей (мотиваций). Аффект также обозначает душевное волнение и отражает эмоциональное состояние человека в различных условиях и ситуациях, характеризуя особенности его переживания.

В учебниках по психиатрии в большинстве случаев мы находим в общей части довольно ясную формулировку: удовольствие или неудовольствие в связи с аффектами составляет то понятие, о котором мы говорим. Если мы захотим разграничить понятия «чувства», «настроение», «эмоция», «аффект» так, чтобы они стали пригодными для практического применения, то мы должны сначала установить, что в психическом акте может иметь место лишь теоретическое, а не фактическое подразделение психических качеств. о которых идет речь. Э. Блейлер подчеркивает, что при всяком, даже простейшем световом ощущении мы различаем качества (цвет, оттенок), интенсивность и насыщенность. Аналогично этому мы говорим о процессах познания (интеллект), чувства и воли, хотя знаем, что нет такого психического процесса, которому не были бы свойственны все три качества, если даже на первый план выступает то одно из них, то другое. Следовательно, когда мы называем

Глава 14. Патология эмоций (аффективности)

189

какой-нибудь процесс аффективным, мы знаем, что мы при этом абстрагируем нечто — аналогично тому, как мы рассматриваем цвет независимо от его интенсивности. Мы должны всегда ясно сознавать, что процесс, который мы называем аффективным, имеет также интеллектуальную и волевую стороны, которыми мы в данном случае пренебрегаем как незначительным фактором. При беспрестанном усилении интеллектуального фактора и ослаблении аффективного возникает, в конце концов, процесс, который мы называем интеллектуальным. Таким образом, мы не можем подразделить все психические процессы на чисто аффективные и чисто волевые, а только на преимущественно аффективные и преимущественно волевые, причем могут иметь место промежуточные процессы. Подобный аналитический подход к описанию психопатологических симптомов и синдромов в настоящее время получил развитие в отечественной психиатрии (СЮ. Циркин, 2005).

Как и большинство других психологических терминов, слово «чувство» обозначало первоначально нечто чувственное. Оно было равнозначно современному термину «ощущение» и до настоящего времени несет в себе отпечаток, свидетельствующий об этом происхождении. Человек ощущает укол, чувствует, как муха ползает по его лицу; человек испытывает чувство холода или такое чувство, что почва колеблется под его ногами. Таким образом, полагает Э. Блейлер, это многозначное слово не может подходить для целей психопатологии^ Вместо него практически точным является термин «аффективность», который должен служить для выражения не только аффектов в собственном смысле, но и для обозначения легких чувств удовольствия и неудовольствия при всевозможных переживаниях.

В соответствии с преобладанием одного из этих переживаний выделяются гшготимия и пшертимия (от греч. тгц,о£ — настроение, чувство, желание).

Гипотимия, или депрессия, характеризуется снижением общего психического тонуса, утратой чувства радостного и приятного восприятия окружающего, сопровождается появлением грусти или печали. Гипотимия лежит в основе формирования депрессивного синдрома.

Депрессивный синдром в типичных случаях характеризуется триадой симптомов торможения психической деятельности: грустным, подавленным настроением, замедлением мышления и двигательной заторможенностью. Выраженность этих структурных элементов может быть различной, отражая широкий спектр депрессий от легкой грусти с ощущением снижения психического тонуса и некоторого общего дискомфорта до глубокой подавленности с чувством тоски, «разрывающей сердце», и убежденностью

вполной бессмысленности и бесперспективности своего существования. При этом все воспринимается в мрачном свете — настоящее, прошлое и будущее. Тоска многими больными воспринимается не только как душевная боль, но и как тягостное физическое ощущение в области сердца, «камень на сердце», «предсердечная тоска» (витальная депрессия). У некоторых больных

втаком состоянии возникают и другие алгические ощущения, например, некоторые из них говорят, что им «больно думать». Подобные ощущения В.М. Морозов предлагал называть термином «диссенестезии», понимая под

190

Часть 3. Общая психопатология

этим нарушения общей чувствительности. Для диссенестезии при депрессии характерно то, что выражения, касающиеся психической боли, депрессии, сливаются с выражениями, касающимися физической боли, что находит свое отражение в речи больных («пустота в голове», «томление в области сердца» и др.). Замедление ассоциативного процесса проявляется в утрате прежнего, обычного для них естественного и плавного течения мыслей, которых становится мало, они текут медленно, нет прежней их живости, легкости, утрачивается острота мышления. Мысли, как правило, фиксированы на неприятных событиях: возможной болезни, собственных промахах, ошибках, неспособности к преодолению трудностей, выполнению самых обычных, простых действий; больные начинают обвинять себя в различных неправильных, «нехороших» действиях, которые, по их мнению, причиняют вред окружающим (идеи самообвинения). Никакие реальные приятные события не могут изменить такой пессимистической направленности мышления. На вопросы подобные больные отвечают односложно, ответы следуют после долгого молчания. Двигательная заторможенность проявляется в замедлении движений, речи, которая становится тихой, часто невнятной, маломодулированной. Мимика больных грустная, углы рта опущены, больные не могут улыбаться, на лице преобладает выражение скорби, отмечается длительное сохранение одной и той же позы. На высоте развития депрессии появляется полная обездвиженность (депрессивный ступор). Двигательное торможение не позволяет многим больным, испытывающим отвращение к жизни из-за своего тягостного самочувствия, покончить с собой, хотя у них возникают суицидальные мысли. Впоследствии они рассказывают, как мечтали о том, чтобы кто-нибудь их убил, избавив от «душевных мук».

Маниакальный синдром (гипертимия) характеризуется наличием триады

симптомов, свидетельствующих о наличии возбуждения: приподнятое, радостное настроение, ускорение течения ассоциаций и двигательное возбуждение, стремление к неукротимой деятельности. Как и при депрессии, степень выраженности отдельных компонентов аффективной триады различна.

Настроение может колебаться от приятного удовольствия, при котором все окружающее окрашивается в радостные, солнечные тона, до восторженноэкстатического или гневливого. Ускорение ассоциаций также имеет большой диапазон от приятного облегчения с быстрым и легким течением мыслей до «скачки идей», которые при этом теряют свою целевую направленность, достигая степени «спутанности» («спутанная мания»). Двигательная сфера обнаруживает общую тенденцию к оживлению моторики, которое может достигать степени беспорядочного, непрекращающегося возбуждения. Для маниакального синдрома характерна отвлекаемость внимания, что не позволяет больным доводить до конца начатую речь, начатое дело. В беседе это проявляется в том, что, несмотря на ее быстрый темп, при наличии стремления к общению отсутствует продуктивность, врач не может получить тех сведений, которые для него необходимы (например, выяснить последовательность событий жизни больного, предшествующих госпитализации, и др.).

Глава 14. Патология эмоций (аффективности)

191

В маниакальном состоянии больные не предъявляют никаких жалоб на здоровье, они ощущают прилив физических и психических сил, говорят о том, что у них «огромный заряд энергии». Женщины становятся эротичными, уверяют, что в них все влюблены, мужчины обнаруживают обнаженную гиперсексуальность. Больные убеждены в своих необычайных способностях

всамых различных областях, что может достигать степени бреда величия. При этом обнаруживается стремление к различным видам творчества, больные сочиняют стихи, музыку, рисуют пейзажи, портреты, уверяя всех

вналичии «необыкновенных талантов». Они могут говорить, что стоят «на пороге великих открытий», способны «перевернуть науку», создать новые законы, по которым будет жить весь мир и т.д.

Речевое возбуждение является постоянным спутником мании, больные говорят громко, без умолку, подчас, не договаривая одной фразы, начинают новую тему, перебивают собеседника, переходя на крик, яростно жестикулируют, начинают громко петь, не понимая, что ведут себя неадекватно ситуации, неприлично. Во многих случаях ускорение ассоциативного процесса выявляется при письме, больные не следят за грамотностью и чистотой, могут писать отдельные, не связанные между собой слова, так что понять суть написанного невозможно.

Очень характерен вид маниакальных больных, которые обнаруживают неумеренное возбуждение: пациенты не в меру оживлены, лицо при этом гиперемировано, из-за постоянного речевого возбуждения в углах рта скапливается слюна, они громко хохочут, не могут усидеть на одном месте. Аппетит повышен, развивается прожорливость. В зависимости от оттенков гипертимии можно выделить «веселую манию», непродуктивную манию, гневливую манию, манию с дурашливостью, при которой настроение повышено, но нет легкости, истинной радости, преобладает двигательное возбуждение с наигранной шаловливостью или наблюдается картинная манерность, склонность к плоским и циничным шуткам.

Легкие варианты маниакальных состояний обозначаются как гипомании, они, как и еубдепрессии, наблюдаются при циклотимии (более подробное описание различных вариантов депрессий и маний см. в разделе «Аффективные эндогенные психозы»).

Мория — состояние, для которого характерно сочетание подъема настроения с некоторой расторможенностью, беспечностью, при этом может наблюдаться расторможенность влечений, иногда обнубиляция сознания. Наблюдается чаще всего при поражении лобных долей мозга.

Дисфория — мрачное, угрюмое, злобное настроение с ворчливостью, раздражительностью, повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, легким возникновением брутальной ожесточенности, взрывчатости. Состояние может выражаться глухим недовольством, придирчивостью, временами с взрывами злобы и гнева, угрозами, способностью к внезапному нападению. Одной из разновидностей дисфории является mows — мрачное, сварливое, брюзгливое настроение, которое возникает сразу же после пробуждения («встает с левой ноги»).