Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Tsygankov_B_D__Ovsyannikov_S_A_Psikhiatria_rukov

.pdf
Скачиваний:
23
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
3.23 Mб
Скачать

112

Часть 3. Общая психопатология

Очень интересны также описания обманов чувств, составленные подвергшимися им врачами. Одно из таких описаний составлено талантливым психиатром В.Х. Кандинским (1880), имевшим несчастье страдать душевным расстройством и описавшим испытанные им явления в специальной работе. Приводим высказывание доктора Кандинского по этому поводу:

«Страдая около двухлет душевною болезнью, я испытывал обильнейшие иразнообразнейшие галлюцинации во всех чувствах, за исключением разве вкуса. Впрочем, галлюцинации обоняния были сравнительно редки, и их было трудно отделить от реальных впечатлений, потому что орган обоняния был до крайности гиперестезирован. Точно так же я оставлю в стороне галлюцинации слуха, потому что

вотдельных случаях их тоже нелегко отделить от действительного восприятия:

вбольницах для умалишенных до больного отовсюду доносится так много звуков — голосов и речей разного рода, и часто трудно решить, что принадлежит окружающей обстановке и что самому больному. Самыми частыми, самымиразнообразными и живыми были у меня галлюцинации зрения и осязания или общего чувства. Кпоследнему классуя отношумногочисленные ощущения прикосновения, сжимания, душения за горло и особенно замечательные галлюцинации относительноравновесия тела и положения его в пространстве, как-то: кружение окружающих объектов как около оси тела, так и около линии зрения, их движение или только в одну или

вразные, но всегда определенные стороны, убегание пола из-под ног вперед, убегание стен (иногда бывало, что часть стены, соответствующая правому глазу, непре-

рывно катилась по направлению кверху, тогда как часть стены, соответствующая левому глазу, шла вниз, причем таким движением объектов в противоположные стороны вызывалось весьма мучительное чувство раздирания мозга), раздвигание стен, далее ощущения быстрого скатывания по наклонной плоскости (как на ледяных катках), переворачивания вместе с кроватью, верчения, качания на воздухе, приподнимания, наконец, весьма живое ощущение летания в пространстве...

Некоторые из моих зрительных галлюцинаций были сравнительно бледны и неясны, совершенно так, как видит близорукий предметы, к которым глаз не приспособлен. Другие же были так же ярки и сложны, так оке блистали красками, как действительные предметы. Яркие галлюцинационные картины зрения вполне прикрывали реальные предметы. В продолжение одной недели я смотрел на стену, оклеенную одноцветными обоями, последовательно видел на ней ряд больших картин alfresco, обведенных вычурными золотыми рамами, картин, изображавших ландшафты, морские виды, иногда портреты, причем краски были так живы, как в картинах итальянскихмастеров. В другойраз, приготовляясь ложиться спать, я вдругувидал перед собою статуэтку средней величины из белого мрамора, нечто вроде Venus; через несколько секунд голова статуэтки отвалилась, оставив гладкий обрубок шеи

сярко-красными мышцами; упавши, раскололась посередине, причем вывалился мозг

иполилась кровь; контраст белого мрамора и красной крови был особенно резок. Галлюцинации являлись как при открытых глазах, так и при закрытых. В первом случае они проектировались на плоскость пола, потолка или стен или просто выделялись в пространстве, прикрывая собою лежащие за ними предметы. В некоторых случаях окружающая обстановка совершенно исчезала, заменяясь на несколько мгновений новою, например, вместо комнаты я оказывался на берегу залива, на

Глава 12. Патология восприятия

113

противоположномберегукоторогошлацепьгор;здесьпейзаж:являлсятелесно,ане ввидеписанноймаслянымикраскамикартины,каквдругихслучаях.Призакрытых глазахсложныегаллюцинациибольшуючастьювозникаливвидетелесныхпредметов,окружающихменя;менеесложныегаллюцинации,напримеркартины,микроскопическиепрепараты,орнаментныефигуры,рисовалисьнатемномфонезрения. Стечениемвременигаллюцинациизрениясталинастолькопривычными,чтоневоз буждалиникакоговолненияилитягостногочувства, аскорееслужилисредством препровождениявремени.Всегдамеждугаллюцинациямииобразамивоспоминания и фантазии остается целая бездна. Существеннейшая черта галлюцинаций не столькоихживость(бываютизнихибледные),ноихчувствуемаяобъективность, тогдакакобразывоспоминанияивоображениясвязанысощущаемоюактивностью мозга и всегда сохраняют характер субъективности. Некоторые художники и поэтыимеютчрезвычайномогучуюиживуюфантазию,ноонинегаллюцинируют; сдругойстороны,можетбытьгаллюцинантомичеловексвесьмабеднымвоображением».

Совершенно особыми, отличными от рассмотренных истинных галлюцинаций являются так называемые псевдогаллюцинации В.Х. Кандинского

(1890). Подобные расстройства были описаны ранее Ж. Байарже (1846) как

«психические галлюцинации».

Псевдогаллюцинации лишены признаков объективной реальности и конкретности. Если возникают слуховые псевдогаллюцинации, то они отличаются отсутствием всего того, что характеризует живой голос, — они часто «беззвучны», как говорят больные, какие-то «безжизненные», что резко отличает их от обычной человеческой речи и звуков человеческого голоса. Это какир-то «внутренние» голоса, не принадлежащие кому-либо извне, а звучащие внутри самого больного, в его голове, в грудной клетке. Точно так же и зрительные образы «бестелесны», лишены «плоти и крови». Больные говорят о «мысленных видениях», «мысленных голосах», «мнениях». В.Х. Кандинский приводит ряд наглядных примеров псевдогаллюцинаций. Вот один из них.

«ДальнийродственникAM, мальчик 12лет, однаждывечером послемолитвы, которая заканчивалась словами: "Да не будет одр сей ми в гроб", улегся на свой "одр"и,приготовившисьспать,закрылглаза.Вдругсовершеннонеожиданноонпочу ствовал,чтопередегопостельюкто-тостоит.Испуганнооткрывглаза,онтелесн никогоневидитвкомнате,слабоосвещеннойночником,внутренневидит,какпри открытых,такипризакрытыхглазах,призакрытых—резче,чтовдвухшагахот постелилицомкнейстоит,скрестиврукинагруди,седовласыйстарецвчернойрясе; AM. в эту ночь заснул, измученный душевно, лишь нарассвете, никак не мог отделатьсяотэтогообраза,хотявнешнимисвоимиочаминичегоневидел.Проснувшись надругойдень,AM.почувствовал,чтостарец,будучипо-прежнемуневидимтелесн всеещенаходитсятут,оставаясьвпрежнейпозе. "ЭтопреподобныйотецМакарий", —решилAM. Он подумал: "Этоявлениемне обозначает, чтоя скоро должен умереть".ОбразстарцазатемвтечениедвухнедельнеотвязывалсяотAM.и"чуть несвелегосума".AM., боясьнасмешек, никомуобэтомнесказал, нострадалсильно,особенноднем,таккакприсутствиевсознанииодногоитогоженасильственно

114

Часть 3. Общая психопатология

вторгшегося туда и крепко там застрявшего зрительного образа тормозило его умственнуюдеятельность.Смотрянатоместо,гдестоял"отецМакарий",AM. ничего,кромереальныхпредметов,невидел,приэтомвнутренним,несокрушимым ощущениемончувствовалприсутствиеэтогопсевдогаллюцинаторногофантома, образстарикапостояннодержалсяпередеговнутреннимзрением».

Из описания, данного В.Х. Кандинским, видна характерная особенность псевдогаллюцинаций — насильственность их вторжения в сознание, возникновение помимо воли больного, ощущение постоянного постороннего присутствия, а также навязчивый характер расстройства. В.Х. Кандинский считал, что название «псевдогаллюцинации» не вполне точно, правильнее было бы, по его мнению, говорить в таких случаях о «неполных» галлюцинациях, или «галлюциноидах». По К.И. Ноишевскому (1906), главное различие между истинными галлюцинациями и псевдогаллюцинациями состоит в том, что от галлюцинаторного образа можно отвернуться, в то время как от псевдогаллюцинаторного отвернуться нельзя, он следует за движением глаз и головы. Многие психиатры считают данный признак дифференциально диагностическим. Зрительные псевдогаллюцинации, как об этом говорят сами больные, видятся «внутренним оком», глазами, обращенными внутрь себя, так что при этом часто (но не всегда) отсутствует проекция во внешний мир.

При описании «галлюциноидов» пациенты отмечают их появление вопреки собственной воле и желанию. Навязчивый характер псевдогаллюцинаций, по В.Х. Кандинскому, свойствен особенно слуховым обманам. Зачастую больные ведут интенсивные разговоры с псевдогаллюцинаторными «голосами», они предлагают им «мысленно» разные вопросы и получают на них ответы; в других случаях, наоборот, вопросы задают сами «голоса». В ряде случаев отмечается «повторение» мыслей больных. Этот феномен описал Г. Клерамбо (1925,1927) как «эхо собственных мыслей». Некоторым больным «подсказывают» мысли, при этом могут быть жалобы на «звучание» мыслей, «двойное мышление», «насильственное мышление». Известен и феномен «насильственного говорения», тогда больным кажется, что их языком ктото движет, что их «заставляют» говорить собственным языком. Ж. Сегла, описавший «насильственное говорение», обозначил такое расстройства термином «речедвигательные галлюцинации» (1888). Некоторые больные находятся под влиянием «беззвучных голосов», воспринимают «мысленные голоса».

Во многих случаях у одного и того же больного возникают и истинные галлюцинации, и псевдогаллюцинации. Такой пример приводит В.Х. Кандинский, который мог очень хорошо изучить этот вид патологии, так как сам страдал подобным заболеванием.

«Находясь в больнице, больной Дашков сидел на койке, прислушиваясь к тому, что говорили "голоса из простенка". Вдруг он внутренне видит на недалеком от себярасстояниивесьмаотчетливыйзрительныйобраз—четырехугольныйлисток бледно-синеватой,мраморизированнойбумагивеличинойвосьмушкулиста;налист крупнымизолотымибуквамибылонапечатано:"ДокторБраун".Впервыймомент

Глава 12. Патология восприятия

115

больнойпришелбыловнедоумение,непонимая,чтобыэтомоглозначить.иТолоса изпростенка"вскореизвестили:"ВотпрофессорБраунприслалтебесвоювизитную карточку". Хотя бумагу, карточку и напечатанные буквы больнойувидел вполне отчетливо,темнеменее,повыздоровлениионрешительноутверждал,чтоэтобыл ненастоящаягаллюцинация, аименното, чтоонзанеимениемлучшеготермина называл"экспрессивно-пластическоепредставление".Запервойкарточкойстали получатьсяидругие,сразнымифамилиями,причемкаждыйразголосадокладывали: "ВоттебевизитнаякарточкаX, профессор Y"ит.д. Тогдабольнойобратился к "лицам в простенке" с вопросом, не может ли он в ответ на любезность врачей ипрофессоров,почтившихегосвоимвниманием,разослатьимсвоивизитныекарточки,начтобылоотвеченоутвердительно.Больнойкэтомувремениуженастоль коосвоилсяс "голосами", чтоиногда(нонеиначе, какоставшись одинвкомнате) обращалсякнимсразногородавопросамиипротестами,произносяихвслухивыслушиваягаллюцинаторнонанихответы.Втечениецелыхдвухднейбольнойтолько тем и занимался, что получал путем псевдогаллюцинаций зрения визитные карточки от разныхлиц и взамен того мысленно (но не псевдогаллюцинаторно) рассылалвбольшомколичествесвоисобственныекарточки,поканаконецнебылрезко остановлен "голосом из простенка": "Не стреляй так своими карточками". По выздоровлениибольнойуверял,чтоонпреждевидел,апотомужеслышалобъяснение аненаоборот».

В.Х. Кандинский, резюмируя данные наблюдений, писал, что существует три рода субъективных чувственных восприятий: обыкновенные образы, воспоминания и фантазии; псевдогаллюцинации; галлюцинации. При этом псевдогаллюцинации характеризуются как явления, в которых вследствие «субъективного возбуждения известных сенсориальных областей головного мозга в сознании являются весьма живые и чувственные до крайности определенные образы, которые, однако, резко отличаются для самого воспринимающего сознания от истинно галлюцинаторных образов тем, что не имеют присущего последним характера объективной действительности, сознаются как нечто субъективное и вместе с тем как нечто аномальное, новое, весьма отличное от обыкновенных образов, воспоминаний и фантазий» (В.Х. Кандинский, 1890).

Псевдогаллюцинации обоняния, вкуса, тактильные, висцеральные, в отличие от подобных им истинных галлюцинаций, сопровождаются чувством «сделанности», насильственности. Испытывающие их больные жалуются, что вызываются отвратительные запахи, гадкий вкус пищи, напускаются насекомые, образуются посторонние тела в полости живота, в груди и т.п. путем воздействия извне.

ГАЛЛЮЦИНОЗ

Термин «галлюциноз» впервые употребил К. Вернике (1900) для обозначения состояний с обильными, массивными галлюцинациями слуха, которые возникают у больных алкоголизмом и не сопровождаются помрачением сознания.

116

Часть 3. Общая психопатология

При этом у многих больных развиваются явления вторичного, галлюцинаторного бреда, вытекающего из содержания галлюцинаций («галлюцинаторное помешательство пьяниц», по Э. Крепелину). Но многие случаи слуховых хронически протекающих галлюцинозов не сопровождаются развитием галлюцинаторного бреда. Галлюцинозы могут быть острыми и хроническими, при этом острые развиваются внезапно и быстро, могут сопровождаться выраженным аффектом (страх, тревога, тоска, мания), а хронические характеризуются однообразными галлюцинациями, отсутствием реакций самого больного, монотонностью аффекта. С.Г. Жислин (1965) исследовал явления вербального галлюциноза у больных шизофренией. Приводим две истории болезни из его работы.

«БольнаяЖ., 1928годарождения, находилась в больнице им, П.Б. Ганнушкина с 18января по 13марта 1958года. Бабка полинии отца страдала впериодклимакса каким-топсихическимзаболеванием.Отецнеуравновешенный,легковозбудим. Родилась в срок в семье военного, росла в материально хороших условиях. Была крепким,живымребенком,правильноразвивалась,Вдошкольномвозрастеперенесл корь,коклюш,ветрянуюоспу,дифтерию,дваждыболеласкарлатинойспоследующимотитоминевритомслуховогонерва.Вскорепослескарлатиныопухаликоленныесуставы,повышаласьтемпература.Заболеваниерасценивалоськакревматическое, в дальнейшем обострений его не было, В школу поступила в 8лет, училась хорошо, ровно, отличалась аккуратностью, усидчивостью. Во время учебы в 8-м классе(15лет)былобнаружентуберкулезныйспондилит,втечение2летлежалана вытяжении,азатем6летносилакорсет.Похарактеруоставаласьпрежней,была веселой,общительной,оченьмягкойичуткой,нескольковпечатлительной,склонн кмечтамисамоанализу.Послеперерыва,связанногосзаболеваниемпозвоночника, успешно закончила 10 классов и в 1948 году (20 лет) поступила в педагогический институтнаотделениелогикиифилософии.Поокончанииинститутав1952году работала преподавателем литературы в школе. Работа не нравилась, не было настоящего контакта с детьми, что она склонна была связывать с понижением слуха. Через год перешла на работу в библиотеку, в отдел книгохранения. Хорошо справляласьсосвоимиобязанностями,нонастоящегоудовлетворениянеполучала.

Вначале1955годапоявиласьвялость,заметноснизилсяинтересковсему,ухудшилосьнастроение,частобезвидимойпричиныплакаланаработе,немогласосредоточиться на нужном вопросе, охотно и много лежала. Вскоре начала слышать окликипо имени, азатем и целые фразы, обращенныекней, произносимыеголосом близкихейлюдей.Быларастеряна,немогларазобратьсявокружающем,находилась вовластигаллюцинаторногопереживания,Вапреле1955годабыластационирована в больницу им, З.И Соловьева; проводилась инсулинотерапия (30 шоков). После выпискиоставаласьвялой,сонливой,малоинтересоваласьокружающим,кпрежней работевернутьсянесмогла.

Вмае 1956годапыталасьработать врайсобесе, но вскоре "сталотрудносоображать", возникли слуховыегаллюцинации вначале комментирующего, азатем и угрожающегохарактера,работала, "как автомат". Была стационирована вбольницуим.П.Б.Ганнушкина,откудавскорепереведенавклиникуим.С.С.Корсакова. Была тревожной, растерянной, не могла разобраться в своих переживаниях, не

Глава 12. Патология восприятия

117

понимала,чтоснейпроисходит.Постояннослышалаголоса,циничнооскорбляющие. Не могла отличить галлюцинаторные голоса от реальных, иногда казалось, чтоговорятпорадио,разбираявопросыинтимныхвзаимоотношенийполов.Была поглощенасодержаниемгаллюцинаций, имиопределялосьповедениевотделении. Периодическииспытываластрах,заявляла,чтосходитсума.Считала,чточерез голосаеюуправляеткакая-тосила, онадействуетпо "какому-топриказу". Один изврачей,прикрываясьименемеезнакомого,преследуетее.

В процессе лечения аминазином в дозах 75-100 мг внутримышечно в течение 24днейхарактер галлюцинаций изменился, они сталименееяркими (больнаяуже отличала их от реальности), непостоянными и постепенно исчезли полностью, появилась критика к болезни. Выписалась из клиники в ноябре 1956года вхорошем состоянии.Втечениегодачувствоваласебяхорошо,занималасьхозяйством,была общительной, подвижной, мягкой. Аминазин в дозе 25-50мг принималалишь в первые месяцы. В ноябре 1957года после окончания срока инвалидности вернулась на работувбиблиотеку.Работалабыстро,четко,сокружающимибылихорошие,дружескиеотношения.Сконцадекабряпоявилось"внутреннеебеспокойство",хотелос выяснитьотношениясовсеми,замечала, чтоеепреследуюткакие-томужчины, решила, что хотят жениться на ней. Вновь появились галлюцинации, вначале слышалаголоссвоегознакомого,которыйделалейсексуальныепредложения,угрожая расправой, расстрелом; вскоре присоединилось еще два голоса сына этого знакомогоибывшеголечащеговрача-мужчины.Голосабылигромкими,доносились чаще сзади и сверху. Перестала справляться со своими обязанностяминаработе, "сначаласнизилатемпы,азатемсовсемпересталаработать","что-тоугнетало, давило". Интенсивность голосов нарастала, объявили, что говорят через микрофон, "воспроизводили звуки", грозилиубить мать, если она не станет любовницей одногогосударственногодеятеля.Частофразыскандировали,повторялиодниите же слова, иногда говорили плавно. Голоса или обращались к больной, или "вели дискуссиюмеждусобой".Былавозбуждена,почтинеспала.18январястационирована вбольницуим.П.Б.Ганнушкина.

Вбольнице в первые днирастеряна, суетлива, беспокойноходит по отделению, останавливаясь, прислушивается к чему-то. Не пропускает врача, просит поговорить с ней, помочьразобраться в происходящем. Не понимает, что с ней происходит,"зашлавтупик".Постояннослышитугрожающиеголоса,преимущественно мужские.Обычноонаузнает,комупринадлежатэтиголоса,иногдажеоникажутся ей незнакомыми. Доносятся голоса с подоконников, из телевизора, с потолка. Взвукахтелевизора она слышит повторения: "Н—рыба,рыба", "Н— щука, щука, щука"."Онадолжнанайтисвоесчастье".Действияеекомментируютсяголосами, ониделаютзамечанияпоповодупоступковокружающих.Иногдакажется,чтоона слышит голоса не толькоушами, но и сердцем. Больная неможет понять природу этихголосов,несчитаетихболезненными,связываетихс"особойодаренностьюее музыкальногослуха".Допускаеттакже,чточерезголосаосуществляетсячье-то влияниенанее.

Соматическоесостояниебезизменений.

Нервнаясистема.Легкаяасимметрияносогубныхскладок.Коленныерефлексы

повышенныеd>s.Ахилловыd—s.СправанамекнасимптомБабинского.

118

Часть 3. Общая психопатология

Впроцессе лечения аминазином (дозы до 300 мг/сут) состояние больной быстро начало изменяться. Ужена 5-6-й деньлечения аминазином при дозе200мг/сут голоса становятсяменеенеприятными, уменьшается ихколичество — "раньшесовсехсторон кричали, а теперь один-два голоса слышу". На 7-8-й день "голоса стали перерывы делать,угрожаютменьше".Соответственноизменяетсяповедениебольной,онастановитсяболееприветливой,собранной,спокойной,начинаетобщатьсясбольными.На 9-10-йденьзаявляет,чтоголосовуженеслышит,однакоприболееподробномисследо- ванииудается выяснить, что теперь идет "разговор вмыслях". На 13-14-й деньлечения при той же дозе 200мг аминазина больная рассказывает, что голосов, которые слышались со стороны и не отличались отреальных, онаужене слышит, но в головеее происходитпостоянныйвнутреннийразговор, "однамысльидет, какволна, инаталкивается на другую, которая ей отвечает". Постоянно "спрашивают и отвечают". "Однамысль идет, а другая ее критикует. Этомоимысли, но текут помимо воли".

Впроцессе дальнейшего лечения аминазином постепенно исчезли и эти внутренние разговоры. Поведение больной становится вполне упорядоченным, она охотно

илегко читает, участвует в трудовых процессах, строит реальные планы на будущее. Вполне критично оценивает болезненное состояние. Несколько неустойчивым остается настроение, много думает о будущем, боится повторения болезни. Выписана домой на поддерживающую аминазинотерапию. Принимала по 25—50 мг

вдень. Вскоре приступила кработе, успешно справляется со своими обязанностями. Участвует в жизни семьи, очень тепло и заботливо относится к близким, развлекается вместе с ними, проявляет интерес к своей одежде, внимание к внешности. В течение года еще можно было отметить небольшую утомляемость и иногда ухудшение настроения, обусловленные в значительной степени мыслями о неустроенности личной жизни».

Далее приводим следующий клинический пример.

«Больная X., 45 лет, поступила 30 декабря 1945 года. Душевнобольных в роду не было. Родилась в Москве в семье служащего. Развивалась нормально. Была здоровой девочкой, веселой, общительной, "забиякой", "тормошила всех". Училась хорошо. Окончила 5классов городской школы, затем без посторонней помощи подготовилась к экзаменам в 7-й класс гимназии. Окончила гимназию с золотой медалью. Отец умер, мать осталась с малолетними детьми, больная стремилась поскорее начать зарабатывать, чтобы помочь матери. Работала учительницей в школе, затем финансовым работником. Замужем была два раза. С первым мужем развелась через год в связи с болезнью мужа (эпилептические припадки). Со вторым мужем тоже развелась; он пил, кроме того, были нелады в связи с тем, что она встречалась с первым мужем. Оставалась, несмотря на все это, жизнерадостной, энергичной, все считали ее доброй, отзывчивой, но в то же время нервной, экзальтированной.

Вдетстве страдала суставным ревматизмом, болели все суставы рук и ног, лежала в больнице около 2 месяцев. Тогда же было найдено заболевание сердца ("заболевание клапанов"). Поправилась, но по временам снова наступали обострения, появлялись боли в суставах. Особенно выраженное обострение отмечалось

в1944 году. В 1943 году перенесла малярию. В марте 1945 года было лихорадочное состояние, которое держалось свыше недели. Поправилась, но через неделю снова повысилась температура. Плазмодии в крови не были обнаружены.

Глава 12. Патология восприятия

119

18 марта 1945 года больная стала возбуждена; возбуждение нарастало, речь стала бессвязной. Была помещена в психиатрическую клинику 1-го Московского медицинского института. Во время пребывания в клинике больная вначале была возбуждена, дезориентирована, спутана; отмечены двигательное и речевое воз- буждение,частобессвязнаяречь.Былапроведенаинсулиноваятерапия—23шока, вводилось до 85 единиц инсулина. Больная стала спокойнее, более упорядочена вповедении,нозамкнута,неприветлива,иногдазлобна,ксвоемусостояниюнекри- тична,называетсебядругимименем,заявляет,чтоговоритскем-топотелефону. 30декабряпереведенавбольницуим.П.Б.Ганнушкинасдиагнозом "шизофрения".

Соматическое состояние: жалобы на сильные боли в нижних конечностях, "перебои" в работе сердца. Объективно: форма суставов не изменена, при движении отмечаетсяхруст в коленных суставах. Сердце — расширено влево, левая граница на 2 см влево от левой срединно-ключичной линии. Систолический шум в верхушке. Редкие экстрасистолы.

Анализ крови: НЬ 61%, эр. 4 800 000, л. 6800, цветной показатель 0,7, э. 6%, п.3%,с.57%,лимф.28%,мон.6%;РОЭ28мм/ч.

Анализмочибезособенностей. РеакцияВассерманаотрицательная. Неврологическийстатусбезособенностей.

СостороныЛОР-органовобнаруживаетсязначительнаятугоухость. Психическое состояние: в отделении ни с кем не общается. Держится особня-

ком.Погруженавсвоибредовыепереживания.Приобращениикнейраздражается, высказываетмногопретензийижалоб.Заявляет,чтоприехалаизпсихологическог института,гдесобранысимулянты.Тамнаднейиздевались,"садистическиизбива лиее".Легкоотвлекаема,вопросприходитсяповторятьнесколькораз.Одновремен начинаетскем-торазговаривать,заявила,чтонарасстояниислышитзвуки;люди, которыехорошокнейотносятся, предупреждаютееопропажевещей. Болееподробнооголосахнеговорит.Большейчастьюлежитвпостели, шепчет,временами громкоразговаривает.Речьбессвязна,себяназываетвымышленнымиименами:она ВераРадио,ВераПравда,говоритсиностраннымакцентом.Высказываетбредовые идеи эротического характера. Обвиняет персонал в каких-то злоупотреблениях. Злобна, напряжена; бывает агрессивна. Говорит, что над ней делали опыты, ее испортили. Кругом происходит какая-то комедия, подают непонятные знаки. Временами болееблагодушна,улыбается, принимаетразныетеатральныепозы, танцуеткавказскиетанцы,считаетсебябалериной.Повесилаукроватизапискус наборомотдельныхфраз:онабалерина,онапоэтесса,зовутееВеройПравдой.

После проведенной электрошоковой терапии состояние значительно лучше. Сталаспокойна,поведениевотделенииправильное.Продолжаетслышатьголоса, ноонистализначительноглуше.Стараетсякнимнеприслушиваться.Вспоминает отдельныемоментыизсвоегозаболевания,говорит,чтотеперьейстыднобольных так как она всех пугала. Занимается рукоделием, пишет стихи. Считает себя больной,инвалидом,"хотябывылечитьсяполностью".Втечениепоследнихмесяце состояниебольнойнеизменялось.Продолжаетиспытыватьпочтинепрерывные слуховые галлюцинации, считает, что она находилась в клинике под гипнозом. Сейчас она тоже находится под гипнозом: возможно, ее не могут разгппнотизировать. Повторяет, по просьбе врачей, содержание голосов: "Жизнь хороша, если

120

Часть 3. Общая психопатология

спорится труд"(больная засмеялась, заметив при этом, что голоса немешают, если есть сила воли им сопротивляться); "Знайте, что это будет продолжаться до тех пор, пока я захочу" (возмущенно говорит: "Что это такое, я не понимаю, странно, угрожает"); "Вы еще в нашей власти" (повторяется двараза), возмущенно говорит: "Странно, не хочу больше слушать". Дальше больная сообщает, что слышит, как идет какая-торабота, диктовка, "стенографы расшифровывают", что именно разобрать не может; говорит: "Зачем медицина меня заставила жить, если меня немогли сделать здоровой". Врач просит ее снова послушать и повторить. Слышит: "Разве ты не знала, что я тебя тоже спрашиваю?". "Зачем же ты не хочешь выполнить то, что я тебе приказала?"; "Ятебе приказала никогда не думать о том, о чем думать не надо" (больная замечает: "Странно, игра слов"); "Несколько раз говорил, чтобы ты не отвечала ни на один вопрос" (больная плачет); "Будешь дальше хворать" (больная отвечает: "Не хочу хворать"); "Там нам не понадобишься" (больная говорит врачу: "Видите, я еще, значит, в каком-то запасе"); "Не разговаривай на эту тему, не разговаривай на эту тему" (больная: "Повторяет два раза, хотя мне достаточно раза". Обращается к врачу: "А ведь Вы не слышите?"); "Не забывай о том, что тебе говоренораньше" и т.п. Слышит голоса все время, непрерывно, фразы повторяются по два-три раза ("Они проявляют настойчивость"). Когда прислушивается, у больной шевелятся губы, как будто она повторяет что-то. Говорит, что раньше ей трудно было сопротивляться действию голосов, гипнозу, которому ее подвергли в клинике. Все же пыталась и раньше сопротивляться, но тогда, если переставала слушать и клала в это время руку на сердце, то слышала в стуке сердца окончание этих голосов, отдельные слова и фразы.

В дальнейшем, когда ей стало легче, она "проверяла" и большеуже в стуке сердца ничего но слышала. Исейчас она не всегда сопротивляется, иногда слушает охотно, "бывает интересно слушать, чтобызастоямысли не было, ониумнееменя". Во время болезни испытываларазные необычайные ощущения во всем теле. Чувствовала себя наэлектризованной. Происходили как бы включения ее в штепсель и выключения; моментально чувствовала это. Ток шел из ее пальцев, из ног, из головы, все дрожало, в голове был хруст, луч света, например, от лампочки, шел к ней таким снопом, как будто она притягивала к себе свет. Внутри все было пусто, как будто никаких внутренних органов в ней не было, просила посчитать ейребра, не знала, сохранился ли ее скелет. Называла себя в то время "пропускной шкуркой", потому что она была только "шкуркой" и через нее пропускали ток.

Все эти симптомы в дальнейшем выражены значительно слабее, но до конца периода наблюдения отмечались состояния, когда она вновь чувствует себя наэлектризованной, "включенной в штепсель", опять начинаются те же ощущения, опять начинается "верченье мной", в это время усиливаются и голоса, которые в такие периоды оказывают большое влияние на поведение больной. Не соглашаясь, что это галлюцинации, продолжает считать, что ее в это время включают в штепсель, чтобыразговаривать через ееязык, что она продолжает находиться под гипнозом».

Помимо слуховых галлюцинозов описаны также явления зрительного, тактильного и висцерального галлюцинозов.

Среди случаев слухового галлюциноза особо выделяется вербальный галлю-

циноз как феномен, сопровождающийся наплывом слуховых галлюцинаций

Глава12.Патологиявосприятия

121

в виде монолога, диалога или большого числа голосов. «Голоса» могут вести беседу с больным или между собой, обращаться к больному, комментировать его действия, угрожать, осуждать, приказывать совершить какие-либо поступки (императивные галлюцинации). Развитие вербального галлюциноза имеет свои этапы. Вначале больной слышит оклики, бранные слова, обращенные к нему, затем разворачивается состояние острого вербального галлюциноза со страхом, тревогой, двигательным возбуждением. При переходе острого вербального галлюциноза в хронический тревога исчезает, поведение больного уже не зависит в такой степени от характера «голосов», состояние становится однообразным, монотонным, аффект — невыразительным.

Зрительный галлюциноз встречается гораздо реже, считается парциальным психическим расстройством без развития бреда и других симптомов.

Зрительный галлюциноз Шарля Бонне (галлюцинации типа Шарля Бонне).

Натуралист XVII столетия Шарль Бонне наблюдал у своего 89-летнего деда, страдавшего старческой катарактой, «видения» (он видел животных и птиц), которые являлись истинными галлюцинациями. В то время научного понятия о галлюцинациях еще не было, Шарль Бонне думал о физических внутренних причинах, действующих на чувствительные волокна, вследствие чего «в душе появляются образы различных предметов с такой живостью, как будто на эти волокна воздействовали сами предметы». Е.А. Попов (1941)

вработе, посвященной галлюцинациям, описал несколько таких случаев.

Водном из них женщина 70 лет, страдающая глаукомой, сначала перед сном, а впоследствии и в дневное время видела фигуры людей. Они были в ярко окрашенных одеждах, двигались в разные стороны, поднимались, опускались, иногда передней развертывались целые сцены, она видела подъезжающую карету, в которой сидела женщина в красивой шляпе. В данном случае, как и в других, подобных ему, психика была интактна. Более или менее общим для всех пациентов, страдающих галлюцинозом Шарля Бонне, является поражение того или иного органа чувств, в частности зрения. При этом имеется полная или частичная критика к обманам восприятия.

Зрительный галлюциноз Лермитта (педункулярный зрительный галлюци-

ноз). Этот тип галлюциноза имеет органический генез, он возникает при поражении ножек головного мозга и мозгового ствола в области III желудочка (описан Ж. Лермиттом в 1920 году). Клиника заболевания характеризуется приступообразно возникающими, чаще в вечернее время, зрительными подвижными микроскопическими, нередко цветными галлюцинациями. Зрительные образы отличаются калейдоскопичностью, меняют форму, величину и положение в пространстве. У больных отсутствует при этом чувство страха, иногда же они обнаруживают удивление и интерес к необычным зрительным образам, сохраняется критическое отношение к галлюцинациям, расстройства сознания не наблюдается.

Зрительный галлюциноз Ван-Богарта описан автором в 1945 годупри лейкоэнцефалите Ван-Богарта. При этом вначале отмечается повышенная сонливость, а затем явления нарколепсии. В промежутках между нарколептическими приступами обнаруживаются множественные, красочные зрительные галлюцинации.