Psychiatry / Руководство по психиатрии (в 2-х томах). Тиганов А.С / Том 2 / Руководство по психиатрии под ред Тиганова том 2

Лечебное воздействие при пограничных расстройствах также зависит от их клинических особенностей. Психопатоподобные нарушения корригируются малыми нейролептиками, в основном "корректорами поведения" (неулептил, сонапакс). При сочетании элементов негативизма со снижением побуждений показан френолон. При неврозоподобных нарушениях (астения, обсессии, истерия, ипохондрия) терапия чаще осуществляется транквилизаторами. Препараты этой группы, обладающие выраженным седативным эффектом, уменьшают страх, напряжение, раздражительность, способствуют успокоению, засыпанию. Но в некоторых случаях они вследствие снятия тревожного компонента переживаний могут вызвать и легкую стимуляцию. Наибольшая часть суточной дозы этих препаратов должна приходиться на вечерние часы. Наиболее сильными представителями этой группы являются феназепам и лоразепам. Они показаны при всех видах пофаничных расстройств, особенно эффективны в отношении навязчивостей, астенического наплыва мыслей, стойких ипохондрических расстройств. При возбудимых психопатоподобных состояниях лучше применять феназепам и элениум; при истерических, ипохондрических расстройствах, тревоге, страхе предпочтителен реланиум; при неврозоподобных нарушениях, особенно с неприятными ощущениями в области сердца, — тазепам и элениум; при неосложненной бессоннице — эуноктин; при необходимости избежать миорелаксации — мепробамат.

Основным нежелательным побочным эффектом практически всех препаратов этой группы является чрезмерная седация с ослаблением сосредоточенности, памяти, познавательных и психомоторных процессов. Следует также упомянуть миорелаксирующее действие, наиболее выраженное у феназепама, элениума и реланиума, отсутствующее у мепробамата. Необходимо обратить внимание на возможность образования психологической зависимости и даже токсикоманических тенденций, которые наиболее часто развиваются при приеме реланиума.

"Дневные" транквилизаторы могут применяться днем при легких неврозоподобных расстройствах. При неосложненной астении с адинамией показан триоксазин, при вегетативной разбалансировке — фандаксин, для снятия тревожности, небольшого напряжения, раздражительности — рудотель. Небольшая миорелаксация может быть только при приеме рудотеля; триоксазин и фандаксин в некоторых случаях могут усиливать возбудимость.

При недостаточной эффективности транквилизаторов возможно подключение малых нейролептиков. При преобладании идеаторных компонентов неврозоподобной симптоматики, в том числе обсессивной, показаны этаперазин и терален; при депрессивной окраске переживаний — эглонил и сонапакс. Влияние на истерические нарушения наиболее выражено у сонапакса, а на ипохондрические — у этаперазина, тералена и френолона. Малые дозы френолона, эглонила, этаперазина чаще оказывают стимулирующий эффект, а неулептила, тералена, сонапакса — седативный. Среди побочных эффектов можно отметить умеренный экстрапирамидный, который наиболее выражен у неулептила, отсутствует у сонапакса. Последний оказывает нерезкое холинолитическое действие.

При наличии тревожно-депрессивного аффекта возможно применение седативных антидепрессантов.

Больным с э п и л е п т и ч е с к и м синдромом необходимо назначать противосудорожные препараты. С целью профилактики развития эпилептического синдрома (особенно при снижении порога судорожной готовности

184

блюдении); 3) ресоциализация (или "реабилитация в прямом смысле слова") — возможно более полное восстановление индивидуальной и общественной ценности больного, его отношений с окружающими (проводится в отдаленном периоде травмы, только во внебольничных условиях).

Психиатр подключается к организации помощи больным еще до достижения ясного сознания. В нейрохирургических, неврологических, реабилитационных нейротравматологических учреждениях и центрах крайне желательно наличие штатного психиатра (психиатр-консультант), который оказывает лечебную, диагностическую и методическую помощь в реабилитации пострадавших, работая в тесном сотрудничестве с нейротравматологами, логопедами, нейропсихологами, специалистами по лечебной физкультуре.

Психиатры проводят диагностику психических нарушений, определение функционального состояния пораженного мозга; оценку результатов лечения (до- и послеоперационные осмотры, осмотры при поступлении, в процессе терапии и при выписке); коррекцию реабилитационной программы и подбор психофармакотерапии. При этом они должны принимать во внимание преморбидные возрастные, соматические, неврологические, психические и социальные особенности больного, особенности черепно-мозго- вой травмы и ее течения, реакцию больного на предшествующее лечение, особенности состояния больного, в том числе соматические, общемозговые

и очаговые психопатологические, неврологические проявления заболевания,

атакже психологические и социальные реакции больного, терапевтический спектр доступных в данном учреждении методов воздействий, их сопутствующие (благоприятные и неблагоприятные) эффекты, возможность и необходимость сочетания биологического и психосоциального воздействия.

При наличии грубой психопатологической симптоматики, обусловливающей непосредственную опасность для себя и окружающих, если нет необходимости в интенсивной нейротравматологической (реанимационной и нейрохирургической) помощи, психиатр может принять решение о переводе больного в специализированное психиатрическое учреждение — психосоматическое отделение (при наличии в состоянии грубых соматоневрологических нарушений) или в психиатрическую больницу, где проводятся мероприятия по купированию продуктивных психических нарушений и создается возможность перевести больного в реабилитационное отделение или на внебольничные условия.

Общеоздоровительные мероприятия. Важную роль в повышении эффективности лечения и дальнейшей реабилитации играют также режим, диета и рекомендации по обеспечению здорового образа жизни. Все это подбирается индивидуально в зависимости от состояния больного.

Длительность лечебно-охранительного режима при сотрясении головного мозга обычно составляет 1—3 нед, при ушибах мозга легкой и средней тяжести — 3—8 нед, при тяжелых ушибах и сдавлениях мозга — свыше 4 нед. Введение лечебно-активирующего режима осуществляется при стабильном неврологическом и соматическом состоянии больного, когда сводится к минимуму опасность возникновения грозных осложнений и последствий травмы.

Даже практически полностью восстановившимся после черепно-мозго- вой травмы больным требуется напоминание о необходимости на длительный срок воздерживаться от алкоголя; ограничивать эмоциональные и умственные перегрузки (вредны, впрочем, и рекомендации не допускать их совсем); избегать жары, духоты (в частности, бани), длительной езды в транспорте; больше находиться на свежем воздухе; уделять внимание физи-

190