Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
14
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
138.66 Кб
Скачать

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

Клиника и лечение пароксизмальных тревожно-фобических расстройств

С.К. ГОРЯЧЕВ, Т.И. АВДЕЕВА

Clinical presentations and treatment of paroxysmal anxiety-phobic disorders

S.K. GORIACHEV, T.I. AVDEEVA

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова; Клиника психиатрии им. С.С. Корсакова, Москва

До 1980 г. паническое и генерализованное тре-

 

Перед началом лечения случайным образом боль-

вожное расстройства в зарубежной литературе рас-

 

ные были разделены на 3 группы, сопоставимые по

сматривались как единое заболевание — «невроз тре-

длительности заболевания, возрасту больных, их се-

воги». В отечественной психиатрии в рамках тради-

 

мейному и социальному положению. Одинаковой в

ционного нозологического подхода тревожно-фоби-

этих группах была и выраженность тревожно-фоби-

ческие расстройства описывали как паническое рас-

 

ческой симптоматики. Больные этих групп соответст-

стройство (чаще всего при неврозах) или «вегетатив-

 

венно получали миртазапин (ремерон), пароксетин

ные кризы», в структуру которых включались состоя-

(паксил) и диазепам (седуксен). Дозы препаратов под-

ния тревоги и страха.

бирали в рамках стандартных терапевтических доз

По данным разных авторов [1, 2, 4, 6], тревож-

 

индивидуально с учетом клинического состояния

но-фобическими расстройствами страдают 5% попу-

больного и в случае необходимости изменяли в зави-

ляции в целом. Кроме того, эти расстройства харак-

симости от переносимости того или иного средства,

теризуются высокими показателями нетрудоспособ-

общего и психического состояния.

ности и частой коморбидностью с депрессией и бо-

Длительность наблюдения каждого больного со-

лезнями зависимости от психоактивных веществ [2,

ставила не менее 6 мес.

3, 5, 7, 8]. Вместе с тем отмечается [2, 5, 6, 9—14],

Оценка психического состояния проводилась еже-

что только 5% пациентов получают адекватную ме-

недельно первые 12 нед терапии.

дицинскую и психиатрическую помощь и еще не раз-

Проводилось традиционное клинико-психопа-

работано стандартов лечения этих расстройств, в том

тологическое обследование, которое во всех случа-

числе и психофармакологических.

 

ях дополнялось применением психометрических

Целью настоящего исследования было изучение

шкал: шкалы Гамильтона для оценки тревоги (НАМ-

психопатологических особенностей пароксизмальных

А) и шкалы депрессии Монтгомери—Асберга

тревожно-фобических расстройств в аспекте приме-

(MADRS).

нения различных видов психофармакотерапии.

Эффективность проводимой терапии у каждого

 

 

больного оценивали по клиническим показателям:

Материал и методы

 

частота, длительность и тяжесть приступов в сторону

 

 

уменьшения этих показателей, число респондеров

Наблюдали 98 больных с пароксизмальными тре-

(т.е. больные с суммарным снижением числа баллов

вожно-фобическими расстройствами, которые нахо-

 

по шкале HAM-A более чем на 50% от исходного),

дились на стационарном или амбулаторном лечении

факт достижения ремиссии (число баллов по шкале

в Клинике психиатрии им. С.С. Корсакова.

 

НАМ-А меньше 7, число баллов по шкале MADRS

Среди обследованных пациентов было 68 (69,6%)

меньше 15 баллов). Оценивали также быстроту насту-

женщин и 30 (30,4%) мужчин. Средний возраст боль-

пления эффекта (по снижению суммарного числа

ных составил 41,5±14,8 года, возраст начала заболе-

 

баллов по шкале НАМ-А и по выраженности клини-

вания — 38,8±14,5 года, средняя длительность забо-

ческого улучшения на определенный день терапии).

левания — 2,7±1,4 года.

Анализ результатов проводили стандартными мето-

Критериями включения больных в исследование

дами статистического анализа.

было наличие пароксизмальных тревожно-фобических

 

расстройств, диагностированных по МКБ-10 (руб-

Результаты и обсуждение

рики F40-F42), возраст старше 18 лет, длительность

 

заболевания не менее 1 года.

Клиническая картина заболевания была представ-

Критерии исключения: наличие эндогенных пси-

лена следующими симптомами: снижение настрое-

хических заболеваний, текущих органических забо-

ния и тревога, на фоне которых развивались паро-

леваний ЦНС, болезней зависимости, острых сома-

 

ксизмы различных страхов — потери сознания, смер-

тических заболеваний.

 

ти, потери контроля над собой, сумасшествия, от-

 

 

крытых пространств, находиться в транспорте, нахо-

 

 

диться в толпе, наличия какого-либо тяжелого забо-

© С.К. Горячев, Т.И. Авдеева, 2007

левания (чаще всего кардио-, инсультофобии). Во

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:11:66—67

время пароксизмов отмечались типичные для таких

 

66

 

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2007

ТЕРАПИЯ ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

случаев сомато-вегетативные нарушения с чувством нехватки воздуха (затруднение дыхания), сердцебиением, ощущением дискомфорта в области груди, головокружением, слабостью, ознобом, чувством жара, потливостью, парестезиями в руках и ногах, чувством внутреннего напряжения, ощущением «кома в горле». Также возникали нарушения походки, тошнота, рвота, абдоминальный дискомфорт.

Описанные расстройства можно было разделить на синдромы с агорафобией (49% случаев) и без агорафобии (51%). Кроме того, в структуру тревожнофобических расстройств входили социофобии (22,4%), ипохондрические фобии (20,4%) и изолированные фобии (4,08%).

Средняя частота приступов составляла 3 раза в неделю; их средняя длительность — 20,0±5,8 мин (от 15 до 30).

Средний балл по шкале НАМ-А в первый день терапии составил 33,4±3,3 балла, средний балл по шкале депрессии MADRS — 28,8±3,8 балла.

Было установлено, что все изученные препараты являются эффективными для лечения пароксизмальных тревожно-фобических расстройств. Отмечена их практически равная эффективность по числу респондеров (в среднем 87,2%) с несколько более худшими показателями для паксила (79%) и лучшими — для диазепама (90%); достоверных отличий между группами не было (р=0,20).

При оценке уровня достижения полной ремиссии также была отмечена практически равная эффективность изучаемых препаратов (р=0,993) — от 63,2% для паксила до 53,9% для диазепама.

Проведенная терапия паксилом и ремероном оказалась эффективной не только в отношении купирования тревожных расстройств, но и депрессии (в том числе при оценке по MADRS). Что же касается диазепама, то депрессия сохранялась на клинически зна- чимом уровне на протяжении всех 12 нед лечения.

При оценке быстроты наступления эффекта обратила на себя внимание высокая скорость развития терапевтического действия ремерона и диазепама — практически с 1-го дня терапии. В этих случаях выра-

женным оказался седативный компонент действия данных препаратов, сопровождавшийся субъективным облегчением состояния больных и уменьшением тревоги. Более медленным развитие лечебного эффекта было в группе больных, получавших паксил. Оно на- чинало отчетливо проявляться только с 3—4-й недели терапии. Указанные различия между препаратами в скорости развития терапевтического эффекта были достоверными на 3-й неделе терапии, но к 4-й неделе они нивелировались.

Частота и степень выраженности побочных явлений были незначительными. Ремерон в некоторых случаях вызывал избыточное седативное действие с сонливостью, особенно в 1-ю неделю терапии. Кроме того, после 3—4-й недели терапии у 10% больных отмечалось повышение массы тела. Диазепам также оказывал выраженное седативное действие и повышенную дневную сонливость (у 46% больных). Паксил у 30% пациентов усиливал тревогу и иногда вызывал возбуждение и бессонницу, что требовало в течение первых 2 нед терапии кратковременного назначения небольших доз седативных препаратов. На- чиная же с 3-й недели терапии, выраженность действия их компонентов уменьшалась, что в дальнейшем позволяло проводить монотерапию паксилом.

Таким образом, пароксизмальные тревожно-фо- бические расстройства наиболее часто представлены синдромами с агорафобией, социофобиями и ипохондрическими фобиями. При этом они сочетаются с депрессией.

При изучавшихся состояниях оказалась приблизительно равной эффективность антидепрессантов и транквилизатора (диазепама). К концу терапии (12 нед) у всех больных отмечалось улучшение психи- ческого состояния, хотя у части пациентов оно не достигало ремиссии (даже после продолжения терапии до 6 мес). Отмечена хорошая переносимость паксила, ремерона и диазепама. Эти препараты позволяют достаточно быстро купировать типичную для пароксизмальных тревожно-фобических расстройств психопатологическую и соматовегетативную симптоматику.

ЛИТЕРАТУРА

1.Александровский Ю.А. Психиатрия и психофармакотерапия. Избранные лекции и выступления. М: Медицина 2004; 185—187.

2.Андреев A.M. Тревожно-фобическое расстройство со стойкой агорафобией (клинико-катамнестическое исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1999.

3.Каплан Г.И., Седок Б.Дж. Клиническая психиатрия. M: Медицина 2002; 1: 381—395.

4.Карвасарский Б.Д. Неврозы (руководство для врачей). М: Медицина 1990; 51—64.

5.Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. Ст-Петербург 1995.

9.Culpepper L. Generalized anxiety disorder in primary care: emerging issues in management and treatment. J Clin Psychiat 2002; 63: Suppl 8: 35—41.

10.Rickels K., Downing R., Schweizer E., Hassman H. Antidepressants for the treatment of generalized anxiety disorder. A placebo-controlled comparison of imipramine, trazodone, and diazepam. Arch Gen Psychiat 1993; 50: 11: 884—895.

11.Rouillon F. Long term therapy of generalized anxiety disorder. Eur J Psychiat 2004; 19: 2: 96—101.

12.Roy-Byrne P.P., Katon W. Generalized anxiety disorder in primary care: the precursor/modifier pathway to increased health care utilization. J Clin Psychiat 1997; 58: Suppl 3: 34—38.

6.Уманский С.В. К вопросу о терапии фобических расстройств. 13. Stocchi F., Nordera G., Jokinen R. et al. Efficacy and tolerability of Социальн и клин психиат 2006; 16: 3: 36—38. paroxetine for the long term treatment of generalized anxiety disor-

7.Чеберда О.И. Особенности больных с психическими расстройствами, длительно принимающих бензодиазепиновые транквилизаторы (клинико-эпидемиологический анализ): Автореф. дис.

... êàíä. ìåä. íàóê. Ì 2005.

8.Cottraux J. Recent developments in the research on generalized anxiety disorder. Curr Opin Psychiat 2004; 17: 49—52.

der. J Clin Psychiat 2003; 64: 250—256.

14.Wittchen H.U., Essau C.A., Krieg J.C. Anxiety disorders: similarities and differences of comorbidity in treated and untreated groups. Br J Psychiat 1991; 159: 23—33.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2007

67

Соседние файлы в папке 2007