Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
30
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
1.18 Mб
Скачать

технологичных видах медицинской помощи.

В рамках реализации приоритетного проекта «Здоровье» стратегия принципиально непрерывного медицинского образования позволяет осуществить эффективную и оперативную подготовку специалистов первичного звена здравоохранения на уровне профессионального образования в русле идеологии проекта. Перспективы модернизации здравоохранения требуют совершенствования системы непрерывного образования – с точки зрения ее ранней профессиональной ориентированности, доступности и обязательности послевузовского этапа, имея в виду клинические интернатуру и ординатуру для выпускников медицинских вузов, разработку и внедрение концепции непрерывного профессионального развития с акцентом на инициативу и активность врачей в повышении своей квалификации.

Интегральной характеристикой реализации данного проекта является кадровый ресурс, обеспечение которого должно осуществляться в двух направлениях:

подготовка квалифицированных работников системы управления кадрами учреждений здравоохранения;

подготовка квалифицированных специалистовпрофессионалов.

Стратегический уровень задач по реализации на-

ционального проекта «Здоровье» требует использования системного подхода к перспективному развитию отрасли. В связи с этим определены следующие направления по реализации проекта:

государственный заказ, позволяющий улучшить ситуацию с проблемой кадрового обеспечения, связанную с отменой обязательного распределения выпускников медицинских вузов, а также выровнять экономическую дифференциацию врачебного сообщества;

социальное партнерство, устанавливающее систему рациональных взаимоотношений между субъектами договорных отношений (властные структуры, органы управления здравоохранения, лечеб- но-профилактические учреждения, медицинские учебные заведения и проч.);

программно-целевое, предполагающее подготовку прежде всего врачей первичного звена здравоохранения (врачей общей практики и проч.);

региональное, предполагающее активное сотрудничество медицинских учебных заведений и учреждений практического здравоохранения;

интегральное, позволяющее объединить усилия всех уровней и звеньев здравоохранения с созданием медицинских университетских комплексов и округов;

мультидисциплинарная защита общественного здоровья, привлекающая к здравоохранительной деятельности не только врачей, но и специалистов по социальной работе, медицинских психологов, медицинских менеджеров;

П.И. Сидоров, И.Б. Якушев

профессионализация профилактической деятельности, позволяющая акцентировать внимание на превентивных методах функционирования;

непрерывность образования, позволяющая осуществлять эффективную и оперативную подготовку специалистов первичного звена здравоохранения на уровне профессионального образования (в том числе дополнительного) в русле идеологии национального проекта;

дистанционность образования, требующую особого методического и кадрового обеспечения, но не снижающую качество преподавания за счет повышения его доступности.

Кначалу XXI века психиатрия сложилась и устойчиво существует как детально разработанная система научных знаний, в которой (впрочем, как и в любой другой дисциплине) есть еще немало проблем и белых пятен. Являясь частным направлением медицины, психиатрия отражает закономерности возникновения, развития, формирования, динамики, эволюции, патоморфоза психических расстройств человека, а также занимается вопросами терапии и профилактики последних.

Сложный процесс современных социальных преобразований требует мобильности от всех государственных и общественных институтов и не может оставить в стороне проблемы высшего (в том числе медицинского) образования, решение которых сегодня является одним из государственных приоритетов. Совершенствование системы высшего медицинского образования в РФ, призванной заниматься подготовкой высококвалифицированных кадров, должно соответствовать высокому уровню и сложности современных задач, стоящих перед здравоохранением. Уровень клинической психиатрии отражает качество подготовки врачей-психиатров.

Хорошо известны слова С.С. Корсакова о том, что психиатрия является одной из тех наук, которые наиболее тесно взаимодействуют с философией, социологией, социальными проблемами. И это естественным образом вытекает из сути самого предмета психиатрии, его задач, методологии, теоретических исследований и практических действий психиатра. Именно это обстоятельство регулярно превращало (и неизменно превращает) психиатрию в поле столкновения идеологий, мнений, концепций самой разнообразной (не только медицинской) направленности: от вопросов юриспруденции – до проблем культуры, что неизменно возлагает на врачей-психиатров не только профессиональную, но и высокую этическую ответственность и определяет необходимость совершенствования их подготовки.

Эти мировые тренды в существенной мере транслировались на клинические и организационные тенденции развития отечественной психиатрии, проявляясь:

заметным увеличением в структуре общей заболеваемости удельного веса различных психических расстройств;

Российский психиатрический журнал № 2, 2008

31

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

актуализацией проблемы психических и психосоматических нарушений у жертв техногенных и природных катастроф (участников боевых действий, заложников, а также их родственников);

появлением значительного числа новых психотропных фармакологических препаратов, взаимодействующих определенным образом с прочими группами лекарств, применяемых врачами-интер- нистами;

актуализацией проблемы знахарства, целительства и лечения у «экстрасенсов»;

возникновением относительно новых психопатологических конструкций в структуре таких заболеваний, как СПИД, прионовые болезни и др.;

очевидными гносеологическими лакунами вра- чей-интернистов в вопросах, касающихся правовых, социальных и реабилитационных аспектов современной психиатрии;

актуализацией проблем зависимого поведения (в том числе лудомании);

появлением в современном обществе прежде редкого феномена транскультурального взаимодействия этносов и традиций, протекающего в том числе и с возникновением экзотических для контекста традиционной культуры психопатологических клинических картин;

недостаточной информированностью врачей-ин- тернистов в вопросах и проблемах суицидологии,

вчастности, в особенностях суицидального поведения при тяжелых соматических расстройствах;

инерционными трудностями перехода на новую Международную классификацию болезней, связанную с изменением терминологии и дефиниций. При этом следует учесть и то, что современная кон-

цепция российской медицины уделяет большое внимание становлению и оптимальному функционированию такой специальности, как «врач общей практики», в деятельности которого (как, впрочем, и врача любой другой специальности) нередко встречаются пациенты психиатрического и наркологического профиля. Вместе с тем следует отметить то обстоятельство, что врачи «непсихиатрических» специальностей зачастую оказываются в серьезном затруднении, сталкиваясь с проблемами психиатрического содержания у своих пациентов. Об этом свидетельствует статистика: среди посетителей соматических поликлиник число пациентов с невротической и психосоматической симптоматикой достигает 30%, среди пациентов соматических стационаров – 10%, среди обратившихся в порядке неотложной помощи – 7%. Известную проблему представляет собой также относительная редкость первичных обращений пациентов с соматизированными жалобами и астеноневротическими проблемами к психиатрам в связи со страхом этих больных перед стигматизацией фактом диагноза и «постановки на учет». Следовательно, в том, что касается психиатрии (как в диагностических вопросах, так и в вопросах тера-

пии), врачи «непсихиатрических» специальностей нередко оказываются недостаточно компетентными (неврозы, психосоматические и неврозоподобные расстройства, ларвированная депрессия и проч.). В силу этих причин пациенты, имеющие проблемы подобного содержания, попадают к нужному специалисту спустя значительный период времени, потратив немало сил и средств. Между тем прямые и косвенные экономические и производственные потери, происходящие в связи с несвоевременной диагностикой и неправильным лечением такого пациента, затягивающимся именно по этим причинам, очевидны и велики. Ежегодно около 20% жителей развитых стран имеют проблемы психиатрического содержания, феноменологически отвечающие критериям депрессии и тревоги. Финансовые потери и затраты на этом направлении исчисляются миллиардами долларов и евро. Таким образом, актуальность более пристального и качественного изучения психиатрии как в медицинских вузах, так и в системе последипломного образования становится совершенно очевидной: создание подобной программы и концепции потребовало бы значительно меньше средств, чем тратится ежегодно только в США в связи с вышеозначенными причинами.

Указанные обстоятельства актуализируют дефицит психиатрических знаний двойной направленности и двоякую потребность: во-первых, увеличения часов преподавания психиатрических дисциплин в медицинских вузах; во-вторых, более интенсивной последипломной врачебной подготовки по психиатрии, в том числе для врачей общей практики и иных врачей-интернистов.

Потенциальный рост актуальности этой проблемы обозначает также тенденция последнего времени, направленная на возможно более раннюю и максимальную ресоциализацию и реадаптацию пациентов психиатрических стационаров, предполагающую, в частности, сокращение сроков госпитализаций, расширение лечебных режимов, постепенный переход на некруглосуточные (дневные и ночные) стационары и иные формы внебольничной помощи. Следовательно, известная часть пациентов, находившихся прежде преимущественно под наблюдением психиатров, становится частью того контингента, который регулярно посещает врачей-интер- нистов, причем последние не обладают ни значительным опытом, ни достаточным навыком общения с подобными пациентами, ни достаточными специальными знаниями.

Данная ситуация обозначает существенную проблему и формирует важную задачу по модификации специального (в том числе последипломного) образования врачей-интернистов. В достаточно полном объеме подобное образование возможно только на кафедрах психиатрии. Соответствующие циклы есть в унифицированных программах последипломного обучения врачей, но общий объем таких сессий

32

Российский психиатрический журнал № 2, 2008

(72 ч) все же недостаточен, что подчеркивают и те специалисты, которые прошли подобное обучение.

По причине различных частных обстоятельств выпускники медицинских вузов в системе полученных ими медицинских знаний недостаточно качественно усваивают некоторые базисные вопросы психиатрической науки, что становится барьером на пути формирования клинического (не только психиатрического) мышления, вне которого квалифицированного врача (в частном случае – психиатра) не существует. И сложность здесь не в том, что предмет плохо преподается или некачественно выучивается. Суть проблемы заключается в том, что теоретические знания, будучи оторванными от практической врачебной деятельности (что зачастую и происходит на кафедрах психиатрии), еще не дают возможности формирования клинического мышления у будущего специалиста, увязывающего полученную в институте теорию с постигаемой практикой (данное обстоятельство, впрочем, является общим для любой клинической дисциплины).

По существу, специалист психиатрического профиля впервые получает возможность выработки и системного совершенствования своего клинического мышления только в процессе практической работы и последипломного обучения (во время прохождения традиционных циклов по специализации и дальнейшему усовершенствованию). Этим определяется важность и актуальность указанной задачи, которую призваны решать преподаватели кафедр психиатрии медицинских вузов, академий и факультетов последипломного образования.

Важным вопросом является методика преподавания дисциплины. Механизмом контроля знаний является письменная тестовая оценка знаний. Письменный контроль текущей и итоговой успеваемости дополняет традиционные формы преподавания, в то же время не заменяя непосредственное общение обучающегося с пациентом, а также применения более традиционных способов проверки клинической подготовленности. Впрочем, вопрос о значении и адекватности применения тестовых заданий в психиатрии еще недостаточно ясен и требует дальнейшего внимательного обсуждения, которое, не отрицая данный метод в принципе, все же целесообразно в плане некоторой неизбежной формализации, сопряженной с тестированным контролем знаний, в изучении тех или иных феноменов в отрыве от системного клинического анализа состояния больного.

Среди инновационных методов образования в психиатрии следует упомянуть о реализованном относительно недавно методе дистанционного обучения, который, при всех известных минусах, свойственных заочному обучению в любой дисциплине, все же помогает решать значительную часть проблем, связанных с гносеологическими лакунами в психиатрии. Развитие этого направления представляется важным, а потенциально применимые фор-

П.И. Сидоров, И.Б. Якушев

мы – разнообразными и конструктивными (режим видеоконференции и др.).

Накопленный опыт профессионального обучения в психиатрии обнаружил ряд проблем, определенных дидактических сложностей как тактического, так и стратегического уровня.

Одна из проблем образования связана со специфическими сложностями, встречающимися при переводе психиатрических терминов, как возникших достаточно давно и уже устоявшихся (причем иногда традиционно неправильно, неточно), так и при переводе вновь возникающих терминов. В ряде случаев отдельные термины экстраполируются в отечественную научную литературу без перевода, и это обстоятельство касается не только традиционно устоявшихся, преимущественно германоязычных лексем (Sperrung, Gestalt и проч.), но и вновь возникающих, главным образом англоязычных (complains, borderline и проч.). Таким образом, возникает опасность терминологической (и не всегда оправданной) перегрузки науки. Кроме того, традиционное разнообразие симптомов и синдромов, их сочетания и патоморфоз приводят к различию в дефинициях даже в отношении базисных феноменов, что ведет к терминологической путанице (иногда – в пределах одной и той же статьи).

Некоторые ученые, являясь заметными специалистами в своей области, не всегда в должной мере владеют педагогическими навыками, что снижает эффективность профессиональных образовательных курсов и актуализирует вопрос о подготовке кадров для работы на кафедрах институтов и факультетов усовершенствования. В ряде вузов отсутствует аспирантура, готовящая и формирующая педагога.

Еще одной проблемой является отсутствие единых методических подходов к составлению письменных задач и стандартизованных критериев их оценки, что актуализирует необходимость организации и проведения специальных семинаров для преподавателей кафедр психиатрии медицинских вузов и факультетов последипломного образования.

Обозначенные проблемы представляются тактическими и сравнительно легко решаемыми задачами. В то же время существует ряд концептуальных соображений, которые могут быть отнесены к новым стратегическим целям обучения в психиатрии.

Говоря о стратегии его дальнейшего совершенствования, следует прежде всего констатировать то обстоятельство, что распространенность психических расстройств, тяжесть и масштабы последствий различного направления неотвратимо превращают ситуацию с данным спектром заболеваний в существенную угрозу для общественного здоровья.

В связи с этим логично говорить об актуальности реформирования программной стратегии в психиатрическом образовании, так как возможность разобраться с формирующейся, но еще не упрочившейся клинической проблемой (уже на стадии закладки

Российский психиатрический журнал № 2, 2008

33

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

этиопатогенетической ситуации) позволяет решить ее более качественно, более радикально, более дешевым способом. Стратегия психиатрического образования не может не подразумевать среди прочих направлений и программу раннего вмешательства, предназначенную для выявления лиц или групп риска, а также помощь данным группам в снижении риска проявления психопатологии. Именно этот контингент прежде всего и окажется в приемной врача общей практики.

Однако для того, чтобы суметь увидеть и просчитать субклинические (и даже доклинические) проявления психических расстройств, распознать условия, благоприятствующие их формированию, оценить обстоятельства, способствующие их развитию, представить себе прогностические перспективы, необходимы значительно более глубокое знание и тонкое понимание психиатрической патологии со стороны специалистов, более тщательное и интенсивное изучение предмета, более широкое обеспечение всеми видами ресурсов тех педагогических баз, которые осуществляют учебные программы по психиатрическому образованию. Совершенно очевидно то обстоятельство, что психиатрическое (в том числе последипломное) образование должно распространиться не только на сегодняшних «узких» специалистов (психиатров, психотерапевтов, наркологов), но и на тех врачей общей практики, которых сегодня выпускают все в больших масштабах, постепенно отдавая им количественный приоритет среди выпускников медицинских вузов, а также на специалистов в области превентологии.

В большинстве развитых стран функционируют лишь три медицинских факультета, готовящих врачей общей практики, дантистов и фармацевтов. Тенденции Болонского образовательного процесса явственно обозначают то направление, к которому, очевидно, склоняется и отечественная образовательная концепция, готовящаяся встать на те же рельсы. Отсюда вытекает насущная необходимость более пристального, подробного и тщательного изучения предмета психиатрии уже на уровне медицинских вузов, а также на стадии последипломного обучения. Известен закон Мура, согласно которому

объем существующей в мире информации удваивается в течение 1,5 года. Цифры того же порядка применимы и для каждой отдельной дисциплины. Информационные потери, связанные с дефицитом знаний в сфере психиатрии, становятся в этом случае серьезным барьером в практической деятельности любого врача, особенно – врача общей практики или специалиста-превентолога, актуализируя важность психиатрического образования для указанной категории специалистов.

Обозначенные перспективы позволяют сделать вывод о том, что и кадровый, и материальный, и образовательный ресурсы психиатрии на данном этапе не являются достаточными для того, чтобы приступить к решению важной проблемы медицины: профилактике и предупреждению психических расстройств – психиатрической превентологии. На сегодняшний день психиатры вынуждены констатировать устойчивый рост психических расстройств как в абсолютном, так и в процентном отношении, при том что собственно превентивные меры, которые можно было бы осуществлять на субклиническом и доклиническом уровнях, как правило, остаются нереализованными – подготовка специалистов непсихиатрического профиля не акцентирует внимание на этой дисциплине.

Стратегия мультидисциплинарной защиты общественного здоровья заключается в том, что в здравоохранительной профилактической деятельности должны участвовать не только врачи, но и социальные работники, клинические психологи, медицинские сестры с высшим образованием – медицинские менеджеры. Подобные полипрофессиональные бригады уже планировалось создавать при организации общеврачебных практик – в связи с широким полем проблем здравоохранения, которые придется решать врачу общей практики. Национальный проект по здравоохранению в РФ обозначил условия для возникновения и развития методологической и идеологической основы превентологии – области знаний о путях формирования и поддержания оптимального уровня здоровья, его укрепления и профилактики заболеваний всеми возможными средствами с привлечением широкого круга специалистов. ■

34

Российский психиатрический журнал № 2, 2008

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

© М.В. Вандыш, 2008

Для корреспонденции

УДК 616.895.8: 616-058

Вандыш Михаил Васильевич – старший лаборант кафедры

 

психиатрии и медицинской психологии ММА им. И.М. Сеченова

 

Адрес: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11, стр. 9 (клиника

 

психиатрии им. С.С. Корсакова)

 

Телефон: (495) 247-30-84

М.В. Вандыш

О некоторых клинико-социальных особенностях больных с псевдоневротической шизофренией

On some clinico-social features of patients with pseudoneurotic schizophrenia

M.V. Vandysh

The paper highlights the findings from a clinico-psychopathological study of 90 inpatients presenting predominant neurosis-like symptomatology in the clinical picture of schizotypal disorder. It was found that this patient cohort is characterized by a number of specific premorbid traits that may have important implications for early diagnosis - juvenile age, early-onset disease, high educational level, the problems associated with utilizing their education in their professional lives;

the high load of hereditary defects according to the endogenous type; manifestation of psychic dysontogenesis at all stages of maturation which hampers adaptation and manifests itself in ways similar to initial symptoms of schizotypal disorder.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

В статье приводятся результаты клинико-психопатологического исследования 90 стационарных больных, у которых в клинической картине шизотипического расстройства преобладала неврозоподобная симптоматика. Установлено, что данная когорта пациентов обладает рядом специфических преморбидных особенностей, которые могут иметь значение для ранней диагностики – молодой возраст, раннее начало болезни, высокий уровень образования; проблемы реализации полученного образования в трудовой деятельности; высокая наследственная отягощенность по эндогенному типу; выраженность психического дизонтогенеза на всех этапах созревания, препятствующего адаптации и по своим проявлениям схожего с начальными симптомами шизотипического расстройства.

Факт существования медленно и относительно благоприятно развивающихся психозов эндогенного характера нашел отражение впервые в работах Е. Bleuler (1911) [24]. Под различными названиями – «мягкая шизофрения», «санаторная шизофрения», «шизофрения псевдоневротическая» и др. – были описаны формы болезни, объединяемые в отдельную группу вялотекущих шизофрений; в зависимости от преобладающих синдромов были выделены различные клинические варианты заболевания. В отечественной психиатрии, в частности, в Клинике им. С.С. Корсакова, о случаях dementia praecox, протекающей с неврозоподобной симптоматикой, говорил С.А. Суханов в начале ХХ века. Установлено также, что клиническая картина малопрогредиентной шизофрении представлена сложным симптомокомплексом, включающим в себя обсессивные, фобические, астенические, ипохондрические, конверсионные, деперсонализационно-дереализационные,

аффективные, психопатоподобные расстройства [5, 7, 14, 17, 18, 20]. Состояния, соответствующие различным вариантам вялотекущей

шизофрении, в современной классификации МКБ-10 [16] выведены за пределы шизофрении и рассматриваются в рубрике «Шизотипическое расстройство» (F21): латентная шизофрения (F21.1), шизофреническая реакция (F21.2), псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения (F21.3), псевдопсихотическая (психопатоподобная) (F21.4) и др. Указывается, что это расстройство носит хронический характер с колебаниями в интенсивности, иногда выливается в четкую шизофрению. В отечественной версии МКБ-10 подчеркивается, что шизотипическое расстройство соответствует критериям малопрогредиентной

Российский психиатрический журнал № 2, 2008

35

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

шизофрении отечественной версии МКБ-9 [15]; для его достоверной диагностики необходимы облигатные дефицитарные признаки в виде снижения инициативы, активности, психической продуктивности, эмоциональной нивелировки, парадоксальности суждений. Отдельное внимание обращается на возможность наличия в картине шизотипического расстройства эпизодических транзиторных квазипсихотических эпизодов.

Помимо трудностей сопоставления критериев шизотипического расстройства с преобладающей неврозоподобной симптоматикой и вялотекущей шизофрении с соответствующей клинической картиной, актуальность исследования данной проблемы обусловлена и тем, что, как показывает практика, данная патология существенно неблагоприятно влияет на социальное функционирование больных, снижая качество их жизни [1, 3, 6], в некоторых случаях – требует многочисленных госпитализаций в психиатрический стационар. Кроме того, на новом этапе развития психофармакотерапии, в эру распространенности атипичных антипсихотиков [27], требуют своего уточнения аспекты не только диагностические, клинико-прогностические, но и терапевтические –выбор оптимальных схем лечения неврозоподобного синдрома при шизотипическом расстройстве. Особое значение в этой связи приобретают такие возможности атипичных нейролептиков, как их способность существенным образом положительно влиять на негативную симптоматику [28].

С учетом отмеченной актуальности темы было проведено исследование клинико-прогностических закономерностей и сравнительных результатов лечения в выборке из 90 стационарных больных Клиники им. С.С. Корсакова ММА им. И.М. Сеченова (2005–2007 гг.), у которых в структуре шизотипического расстройства имела место клинически очерченная неврозоподобная симптоматика, что позволяло квалифицировать изученные состояния как «Псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения» (F21.3; МКБ-10).

Помимо клинико-психопатологического метода использовались также данные катамнеза (средняя длительность 2,4 года), психометрические методики – Шкалы для оценки негативных (SANS) и позитивных (SAPS) симптомов (Andreasen N.S., 1982), адаптированные для использования в отечественной психиатрии (Мосолов С.Н., 2001), методы статистического анализа (ППП STATISTICA 6.0 StatSoft Inc.;США).

В настоящем сообщении обсуждаются результаты первого этапа исследования – общая клинико-соци- альная характеристика обследованных пациентов, их преморбидные особенности, закономерности течения болезни, наиболее общие диагностические проблемы.

Обследованы 70 пациентов мужского пола и 20 женщин. Средний возраст обследованных – 29,7 года; каждый пятый из них (21%) был в возрасте 30–35

лет; три четверти (73%) – в возрасте до 35 лет. Приведенные данные свидетельствуют, что изученная патология является серьезной медицинской проблемой: встречается у лиц молодого трудоспособного возраста, требует стационарного лечения, порой – повторных госпитализаций (78% случаев в настоящее время), существенных экономических затрат. Считается, что наиболее затратными при амбулаторном лечении наряду с больными параноидной шизофренией и постпсихотической депрессией оказываются именно больные с шизотипическим расстройством [4]. Следует сразу указать, что речь, конечно, не идет обо всей группе малопрогредиентной шизофрении, тем более – шизотипического расстройства, которые характеризуются, как известно, отсутствием манифестных проявлений, прогредиентного нарастания дефицитарной симптоматики. Нами анализируется определенная категория больных, страдающих шизотипическим расстройством (с приоритетными медицинскими проблемами); уточнение клинико-терапевтической специфики заболевания в этих конкретных случаях является перспективным как с научной, так и с практической точки зрения.

Показательны и данные относительно уровня образования, занятости обследованных. Их отличает высокий образовательный уровень: 64,3% – это лица с высшим образованием, 22,8% – со средним специальным, 11,4% – со средним и менее 2% – с незаконченным средним образованием. Очевидно, что психическая патология обследованных не является серьезным препятствием для получения образования. Однако, согласно полученным данным, она затрудняет реализацию образования в жизни – 37,1% пациентов не были заняты трудом, 21,4% – выполняли малоквалифицированную работу; 15,8% – были инвалидами по психическому заболеванию (преимущественно лица старшего возраста, с длительным психиатрическим анамнезом).

Обращает на себя внимание высокий удельный вес выявленных у ближайших родственников психических расстройств – 77,1%. При этом у ближайших родственников 60% обследованных пациентов с отягощенной наследственностью были зарегистрированы эндогенные заболевания (преимущественно шизофрения, в отдельных случаях – МДП), у 11,4% – шизотипическое психическое расстройство. 38,6% родственников страдали синдромом зависимости (преимущественно алкоголизмом).

При исследовании факторов риска и предикторов расстройств шизофренического спектра большое значение, помимо наследственной отягощенности эндогенными психическими болезнями, имели патология беременности и родов у матери, задержка психомоторного и когнитивного развития в раннем детстве [25, 26].

В соответствии с полученными данными, перинатальная патология (в период беременности, родов, заболевания в возрасте до 3,5 года) [22] была выяв-

36

Российский психиатрический журнал № 2, 2008

 

М.В. Вандыш

лена у 54,1% обследованных, при этом в 14,3% слу-

3) специфические (с учетом характера исследован-

чаев эта патология носила выраженный характер

ной нозологии) расстройства в виде навязчивос-

(требовала медицинской помощи).

тей (до 35%), рудиментарных психотических про-

В психиатрии детского и подросткового возраста

явлений (до 20%).

важная роль отводится нарушениям психического

Отдельного анализа в связи с актуальностью у не-

созревания, которые могут возникать как в процес-

совершеннолетних «поведенческих масок» психи-

се формирования психического расстройства, так и

ческой патологии [10, 21] требуют актуальные для

в преморбиде ряда заболеваний, в частности, эндо-

обследованных ранние расстройства поведения, на-

генных [2, 3, 11, 19]. Частота наследственной отяго-

рушения школьной адаптации.

щенности, частота перенесенных ранних экзогенно-

При сравнении (по тому же принципу – выражен-

органических вредностей определяли высокий

ность, вариабельность) расстройств поведения с ре-

удельный вес наблюдений с психическим дизонтоге-

зультатами анализа имевшихся психических рас-

незом (75%, его выраженные проявления имели

стройств в детстве обращает на себя внимание оп-

место у 10% обследованных).

ределенное сходство показателей – столь же высо-

Полученные данные подтверждают тот факт, что

кий удельный вес случаев с нарушениями поведения

наиболее часто на фоне ранних детских заболева-

(97,1%), преобладание легких форм расстройств по-

ний встречается такой вариант дизонтогенеза, как

ведения (64,3%).

психофизический инфантилизм – 40,4%. Специфи-

Проблемы, которые обусловливали нарушения по-

кой изученных клинических случаев можно считать и

ведения, сочетались у детей определенным обра-

то, что у 15,4% обследованных с признаками психи-

зом. Наиболее часто встречались такие сочетавши-

ческого дизонтогенеза нарушение психического

еся отклонения поведения, как гипердинамизм и

развития было представлено «псевдоолигофренией»

возбудимость (соответственно 55,9 и 48,5%), что

[9, 12], а также обращающим на себя внимание опе-

объясняется универсальностью этих проявлений в

режением формирования психических функций

детском возрасте, наличием органического фона.

(38,5%). Такие варианты психического дизонтогене-

Специфика (с учетом нозологии) данной группы па-

за считаются характерными для рано формирующих-

циентов – раннее выявление замкнутости, эмоци-

ся эндогенных заболеваний [2, 19, 23].

ональной холодности (51,5 и 41,2%), ранних гебоид-

Авторами отмечено, что социально-психологичес-

ных нарушений (38,2%), патологического фантазиро-

кая атмосфера, в которой растет ребенок, может выс-

вания (41,2%) с «отрывом от действительности», нес-

тупать как фактор, способствующий или определя-

пособностью к продуктивной деятельности [13].

ющий появление признаков дизонтогенеза [13]. Осо-

Выраженные проблемы школьной адаптации (8)

бое место занимают воспитание вне семьи, истинное

имели место у каждого пятого из обследованных

и социальное сиротство (сиротство при живых роди-

(20,0%), отсутствовали – только у 12,8%. Так же как

телях). В этом случае ребенок оказывается в закры-

и при нарушениях поведения, ее причины были раз-

том детском учреждении, воспитывается в условиях

нообразными и могли быть разграничены в преде-

депривации, психотравмирующих отношений между

лах трех вариантов: интеллектуальная недостаточ-

сверстниками. Практически 75% обследованных рос-

ность, недостаточность мотивации к обучению и

ли в полной семье. При этом гармоничные отношения

проблемы межличностных отношений со сверстни-

в семье наблюдались лишь в 54% случаев. В осталь-

ками либо преподавателями.

ных случаях приблизительно с одинаковой частотой

Интеллектуальная недостаточность выявлялась в

(24,3, 22,8 и 21,4%) речь шла соответственно о гипе-

42,6% случаев, преимущественно в форме наруше-

ропеке, непоследовательном воспитании и гипоопе-

ний предпосылок интеллекта [12] – неустойчивость

ке (безнадзорности) со стороны родителей.

внимания, отвлекаемость, истощаемость, невысо-

Специфический преморбид обследованных (пере-

кая память; у 8,2 % – в форме олигофреноподобных

несенные заболевания, патогенное влияние окру-

проявлений (с нарушениями способности к абстра-

жения, частота нарушенного созревания) соотносит-

гированию). У 65,8% обследованных лиц со школь-

ся с психическими симптомами, выявляемыми у них

ной дезадаптацией эти нарушения проявлялись низ-

уже в доподростковом возрасте (в 97,2% наблюде-

кой мотивацией к обучению, отсутствием заинтере-

ний, из них в 78,6% – легкие проявления). Эти сим-

сованности в результатах, т.е. нарушением побуди-

птомы с учетом их удельного веса и вариабельности

тельных механизмов у детей со специфической лич-

могли быть сгруппированы следующим образом:

ностной патологией. Показательно, что выраженные

1) нозологически неспецифическая симптоматика

варианты этих нарушений (в отличие от интеллекту-

невротического регистра, что отражает уровни

альных) встречались в два раза чаще, чем легкие.

психического реагирования в этом возрасте

Характерными для обследованных оказались и

[11] – ночные страхи (75%), «невропатия» по С.С.

проблемы установления межличностных контактов

Мнухину (48,5%), сноговорения (22,1%);

как со сверстниками, так и особенно – с преподава-

2) церебрально-органические симптомы (психосен-

телями (соответственно 57,4 и 72,2%). При этом в

сорные, пароксизмальные) (25%);

нарушении адаптации имели значение не столько

Российский психиатрический журнал № 2, 2008

37

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 

 

 

 

конфликтность, возбудимость детей, сколько их от-

клинико-динамические критерии – «неманифес-

 

гороженность, склонность к сверхценным идеям от-

тный» тип течения (МКБ-10). Вместе с тем, как уже

 

ношения, упрямство, своеобразие поведения, что

было сказано, диагностика затрудняется значитель-

 

служило причиной их отвержения сверстниками.

ным сходством ранних признаков психического ди-

 

Существенные проблемы были выявлены у обсле-

зонтогенеза с клиническими проявлениями шизоти-

 

дованных и в период пубертатного криза, под кото-

пического расстройства. Разграничение этих двух

 

рым понимают этап интенсивного соматоэндокрин-

категорий считается одной из основных проблем

 

ного и психологического созревания (после 11–12

при диагностике расстройств шизофренического

 

лет) и завершающегося к совершеннолетию. У подро-

спектра [25], отдельно обсуждается применительно

 

стков психологическое созревание носило преиму-

к критериям шизофрении в современной классифи-

 

щественно дисгармонический характер (46%) с утри-

кации психических расстройств, имеет не только те-

 

рованными проявлениями психологически-неспеци-

оретическое, но и сугубо практическое значение –

 

фических реакций – стремлением к самоутвержде-

определение терапевтической тактики, обоснова-

 

нию, оппозиционностью, имитацией форм поведе-

ние необходимости начала психофармакологичес-

 

ния сверстников. В значительной части случаев

кого лечения при отсутствии убедительных данных о

 

(37%) оно было задержано по типу парциального

начале эндогенного процесса [29, 30], оценка прог-

 

(только психического) инфантилизма с частичным не-

ноза и др.

 

 

 

соответствием развития психических функций воз-

В МКБ-10 в этой связи указывается, что под тер-

 

расту ребенка, недостаточной возможностью осмыс-

мином «расстройство» (т.е. единица диагностики)

 

ления, внутренней переработки событий, прогнози-

подразумевается клинически определенная группа

 

рования,

слабостью

понятийного

мышления.

симптомов или поведенческих признаков, которые

 

У 14% обследованных пубертатный криз носил отчет-

в большинстве случаев причиняют страдание и пре-

 

ливый патологический характер, в рамках которого в

пятствуют личностному функционированию. При

 

ряде случаев и наблюдалось начало заболевания.

всех трудностях ретроспективной оценки по анамне-

 

Таким образом, обследованная выборка стаци-

зу при определении начала болезни эти два обсто-

 

онарных больных с шизотипическим расстройством

ятельства – наличие сформированных клинических

 

(с преобладающим невротическим синдромом) ха-

признаков и необходимость оказания медицинской

 

рактеризуется рядом общих признаков, которые мо-

помощи и являются решающими при диагностике.

 

 

 

гут иметь значение для ранней диагностики этого

Как следует из полученных данных, у 53,4% обсле-

 

расстройства: молодой возраст; высокий уровень

дованных начало заболевания могло быть отнесено

 

образования; проблемы реализации

полученного

в возрасту до 20 лет; наиболее представительная

 

образования в трудовой деятельности; высокая нас-

возрастная категория с точки зрения начала болез-

 

ледственная отягощенность по эндогенному типу;

ни – возраст от 15 и до 20 лет (40%); средний воз-

 

выраженность психического дизонтогенеза на всех

раст начала болезни – 21,47 года. Приведенные

 

этапах созревания, препятствующего школьной

данные свидетельствуют о высокой медико-соци-

 

адаптации, а по своим проявлениям схожего с на-

альной значимости изучаемой патологии, необходи-

 

чальными симптомами исследуемой патологии (ши-

мости совершенствования критериев ее ранней ди-

 

зотипического расстройства).

 

агностики и лечебно-реабилитационной тактики в

 

Отдельная диагностическая проблема исследо-

отношении данной категории больных.

 

 

 

ванных состояний – определение возраста начала

Соответствующие результаты исследования будут

 

болезни, что относится ко всей категории пациентов

изложены в следующем сообщении.

 

с шизотипическим расстройством и отражает его

 

 

 

 

 

Литература

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Акжигитов

Р.Г., Волкова

Н.П. Шизотипическое личностное

5. Воробьев В.Ю. Юношеская благоприятно текущая шизофре-

 

расстройство: вопросы диагностики, клиники и лечения на

ния с деперсонализацией: Дис. … канд. мед. наук. –

 

примере клинического случая // Рос. психиатр. журн. –

М., 1972. – 229 с.

 

 

 

2001. – № 6. – С. 51–54.

 

 

6. Диденко А.В. Клинические особенности, диагностика и ре-

 

2. Башина В.М. Ранняя детская шизофрения. – М., 1989. – 256 с.

абилитация больных шизотипическим расстройством: Дис. …

 

3. Борисова Д.Ю. Особенности социальной адаптации подрос-

канд. мед. наук. – Томск, 1999.

 

 

 

тков с шизоидным расстройством личности по данным катам-

7. Дубницкая Э.Б. Сравнительный клинико-генетический анализ

 

неза // Журн. неврол. и психиатр. – 2007. – № 6 . – С. 26–30.

малопрогредиентной и манифестных форм шизофрении //

 

4. Васькова Л.Б. Фармакоэкономические аспекты лекарствен-

Журн. неврол. и психиатр. – 1987. – № 8. – С. 1228–1233.

 

 

 

ной терапии больных шизофренией на амбулаторном этапе

8. Жариков Н.М., Логинова М.С., Лебедев М.А. Особенности

 

оказания помощи // Здравоохранение. – 2003. – № 3. –

адаптации к условиям школы подростков 8 классов с погра-

 

С. 29–34.

 

 

 

ничными психическими нарушениями: Тез. докл. – Сверд-

 

 

 

 

 

 

 

 

38

 

 

 

Российский психиатрический журнал № 2, 2008

 

 

 

М.В. Вандыш

 

ловск, 1982. – С. 18–19.

 

ные состояния. – М., 1987. – 240 с.

9.

Исаев Д.Н. Психическое недоразвитие у детей. – Л., 1982. –

21.

Сосюкало О.Д., Ермолина Л.А., Брюи Ю.А. и др. Клинико-эпи-

 

224 с.

 

демиологическая характеристика девиантного поведения у

10.

Кашникова А.А., Кадырова Т.М., Татарова И.Н. Психопатопо-

 

подростков // Журн. невропатол. и психиатр. – 1990. – Т. 90,

 

добные нарушения у детей и подростков – причина школьной

 

вып. 8. – С. 50–52.

 

дезадаптации // Клинико-физиологическое исследование

22.

Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. –

 

аномального ребенка. – М., 1984. – С. 73–78.

 

М., 1974. – 406 с.

11.

Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболе-

23.

Цуцульковская М.Я., Извольский С.А., Владимирская Т.В. Ор-

 

ваний у детей и подростков. – М., 1985. – 286 с.

 

ганизационные аспекты ранней диагностики эндогенных за-

12.

Лебединский В.В. Нарушения психического развития у де-

 

болеваний и пограничных состояний в подростковом и юно-

 

тей. – М., 1985. – С. 168.

 

шеском возрасте // Вопросы организации психиатрической

13.

Личко А.Е. Подростковая психиатрия // Руководство для вра-

 

помощи подросткам. – Тамбов, 1984. – С. 71–74.

 

чей. – Л., 1985. – 416 с.

24.

Bleuler E. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. –

14.

Мамцева В.Н. Клиника, лечение и профилактика вялотекущей

 

Leipzig, 1911. – 420 s.

 

шизофрении: Дис. … канд. мед. наук. – М., 1958.

25.

Browne S., Larkin C., O'Callaghar E. Outcome studies in schizo-

15.

Международная статистическая классификация болезней,

 

phrenia // Irish J. Psychol. Med. – 1999. – Vol. 16, N 4. –

 

травм и причин смерти 9-го пересмотра, адаптированного

 

Р. 140–144.

 

для использования в СССР. – М., 1984. – 77 с.

26.

Isohanni M., Lauronen E., Moilanen K. et al. Predictors of schizo-

16.

МКБ-10 / ICD-10. Психические расстройства и расстройства

 

phrenia. Evidence from the Northern Finland 1866 birth cohort

 

поведения (F00–F09) / (Класс V МКБ-10, адаптированный

 

and other sources // Br. J. Psychiatry. – 2005. – 187, suppl. 48. –

 

для использования в Российской Федерации). – М., 1998. –

 

P. 72-–77.

 

360 с.

27.

Frangou S., Lewis M. Atypical antipsychotics in ordinary clinical

17.

Наджаров Р.А. Так называемая неврозоподобная (стертая)

 

practice: a pharmoco-epidemiologic survey in a South London

 

форма шизофрении // Труды Всесоюзной научно-практичес-

 

services // Eur. Psychiat. – 2000. – Vol. 15, N 3. – Р. 220–226.

 

кой конференции, посвященной 100-летию со дня рождения

28.

Moller H.-J. The potential and future position of atypical/novel

 

С.С. Корсакова и актуальные вопросы психиатрии. –

 

antipsychotics in the drug therapy of schizophrenic patients //

 

М., 1955. – С. 175–178.

 

World Biol. Psysh. News. – 2000. – Vol. 4. – Р. 18–21.

18.

Пантелеева Г.П. Вялотекущая шизофрения с клиническими

29.

Siever L.J., Davis K.L. Pathophysiology of schizophrenic disorders:

 

изменениями психастенического типа: Дис. … канд. мед.

 

perspectives from the spectrum // Am. J. Psychiatry. – 2004. –

 

наук. – М., 1965. – 289 с.

 

Vol. 161, N 3. – Р. 398–413.

19.

Пекунова Л.Г. О некоторых особенностях преморбида боль-

30.

Simon A.E., Ferrero F.P., Merio M.C.G. Prodromes of first-episode

 

ных юношей злокачественной шизофренией // Журн. невро-

 

psychosis: how can we challenge nonspecificity // Comprehen-

 

патол. и психиатр. – 1974. – Т. 74, вып. 3. – С. 433–439.

 

sive Psychiatry. – 2001. – Vol. 42, N 5. – Р. 382–392.

20.

Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и погранич-

 

 

Российский психиатрический журнал № 2, 2008

39

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

© Ю.Э. Лесс, 2008

Для корреспонденции

УДК 616.895.4

Лесс Юлиана Эдуардовна – аспирантка отдела пограничной психиат-

 

рии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной

 

психиатрии им. В.П. Сербского»

 

Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23

 

Телефон: (495) 637-55-95

Ю.Э. Лесс

Генерализованное тревожное расстройство: типология и коморбидные состояния

Generalized anxiety disorder: typology and comorbid states

Yu.E. Less

The purpose of this study was to evaluate 118 patients with generalized anxiety disorder(GAD) using clinico-psychopathological and psychometric methods. Four distinct clinical variants of GAD: affective, somato-vegetative, phobic and tonic disorders were identified on the strength of differences in psychopathological personality structure which includes anxious affect, ideational disturbances, autonomic symptoms and motor tension. Comorbid symptomatology in GAD is presented by agoraphobia, panic disorder, obsessive-compulsive disorder, social phobia and depressive disorder which have affinity for distinct types of GAD.

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

Клинико-психопатологически и психометрически изучены 118 больных с генерализованным тревожным расстройством (ГТР). На основе различий психопатологической структуры, включающей тревожный аффект, идеаторные нарушения, вегетативные симптомы и моторное напряжение, выделено четыре клинических варианта ГТР: аффективный, соматовегетативный, фобический и тонический. Коморбидная симптоматика при ГТР представлена агорафобией, паническим расстройством, обсессивнокомпульсивным расстройством, социальной фобией и депрессивным расстройством, имеющими аффинитет к определенным типам ГТР.

Впоследнее время ГТР является моделью для исследования противотревожного действия новых психотропных средств и все чаще упоминается в современной литературе, хотя это расстройство наиме-

нее изучено в спектре тревожно-фобических состояний [5, 11].

Одни исследователи рассматривают ГТР как своего рода «остаточный» диагноз, когда все другие расстройства уже исключены при диагностике [6, 8]. Другие авторы, констатируя частое сочетание генерализованной тревоги и других тревожно-фобических расстройств (ТФР), допускают их квалификацию как независимых коморбидных расстройств [4, 10]. Однако психопатологическая структура таких сложных состояний остается малоисследованной. До сих пор за рамками исследований оставалось многообразие симптомокомплексов, протекающих при явлениях генерализованной тревоги [1]. Речь идет о различиях в психопатологическом содержании тревоги (беспредметная тревога, тревога «вперед», «назад», тревога ожидания, беспокойство по незначительным поводам) и неравномерной выраженности симптомов соматической, идеаторной тревоги и моторного компонента. Не ясна роль вегетативных нарушений в структуре ГТР. Согласно одной точке зрения, получившей отражение в МКБ-10, вегетативная гиперактивность служит важным критерием ГТР. По другим данным, вегетативная тревога не является обязательным и даже частым симптомом ГТР, однако может сопровождать течение расстройства у некоторых больных (DSM-IV). При этом в противоположность вегетативной трево-

40

Российский психиатрический журнал № 2, 2008

Соседние файлы в папке Российский психиатрический журнал