Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
27
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
1.53 Mб
Скачать

состояние головного мозга и черепа у зависимых лиц, во всяком случае определенная (и немалая) их часть, имеют врожденное, дизонтогенетическое происхождение.

В целях уточнения влияния установленных особенностей на клиническую картину ИЗ проведено сравнение двух групп пациентов, страдающих этим расстройством (группы сопоставимы по возрасту и полу). Для сравнения клиники и динамики болезни использовались разработанные нами (изобретение «Способ выбора тактики лечения зависимости от азартных игр», патент № 2 358 769) коэффициенты прогредиентности. Результаты сравнения представлены в табл. 3.

Таблица 3. Характеристика прогредиентности игровой зависимости у больных с МРТ-признаками патологии головного мозга и без таковых

Группы больных, страдающих игровой

К1

К2

зависимостью

 

 

 

 

 

Без структурных нарушений головного мозга

4,2±0,3

1,1±0,1

(n=36)

 

 

 

 

 

С МРТ-признаками патологии головного мозга

5,8±0,5

2,9±0,3

(n=51)

р<0,05

р<0,05

 

 

 

Сведения об авторах

В.А. Солдаткин, А.О. Бухановский, Е.А. Калмыков

При сравнении групп заметно, что у пациентов с томографическими признаками патологии головного мозга заболевание имело более прогредиентный характер (оба коэффициента оказались достоверно больше, чем в группе пациентов со структурной нормой строения головного мозга). Это доказывает, что выявленные нами особенности строения ЦНС имеют существенное значение в происхождении и дальнейшем прогредиентном развитии ИЗ. Не имея статуса причинного фактора, они являются частью нефатальной комплексной предиспозиции к

этому заболеванию. Нервная система, в развитии которой произошли достаточно заметные отклонения (дизэмриогенез, дизрафия), уязвима и априори отличается большей стресс- и импринтингодоступностью. В ней легче формируются патологические интеграции [8], создается патологическая система зависимости. Полученные данные, с нашей точки зрения, значимы для понимания механизмов возникновения зависимости, рисков развития расстройств и могут быть использованы для разработки программ помощи, вторичной профилактики и реабилитации лиц, страдающих зависимостью.

Солдаткин Виктор Александрович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», врач Лечебно-реабилитацион- ного научного центр «Феникс» (Ростов-на-Дону)

E-mail: sva-rostov@mail.ru

Бухановский Александр Олимпиевич – заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», президент Лечебно-реабилитационного научного центр «Феникс» (Ростов-на-Дону)

E-mail: alexbux@aaanet.ru

Калмыков Евгений Александрович – врач отделения рентгенологии, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии областного консультативно-диагностического центра (Ростов-на-Дону) E-mail: sva-rostov@mail.ru

Литература

1. Бобров А.Е. Азартное расстройство (патологическая склон-

7. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психи-

 

ность к азартным играм): клинические, лечебно-профилак-

атрия. – М., 2000. – 460 с.

 

тические и психосоциальные аспекты. – М., 2008. – 268 с.

8. Крыжановский Г.Н. Насильственное поведение // Психиатрия. –

2.

Бузик О.Ж. Зависимость от азартных игр: клинико-дина-

2004. – № 3. – С. 17–21.

 

мические особенности // Наркология. – 2008. – № 4. –

9. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их

 

С. 33–46.

нарушение при локальных поражениях мозга. – М., 2000. –

3.

Бухановский А.О. Зависимое поведение: клиника, дина-

512 с.

 

мика, систематика, лечение, профилактика: Пособие для

10. Мартюшева Т.С. Исследование гендерных различий при-

 

врачей. – Ростов н/Д, 2002. – 60 с.

страстия к азартной игре // Материалы конференции

4.

Вид В.Д., Попов Ю.В. Клиническая психиатрия. – СПб.,

«Игровая зависимость: мифы и реальность». – М., 2006. –

 

2000.

С. 75.

5.

Егоров А.Ю. Нехимические (поведенческие) аддикции

11. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. –

 

(обзор) // Аддиктология. – 2005. – № 1. – С. 65–77.

М., 1999. – 592 с.

6.

Зайцев В.В., Шайдулина А.Ф. Как избавиться от пристрастия

12. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология.

 

к азартным играм. – СПб.: Нева, 2003.

Практическое руководство. – М.: МЕДпресс, 2001. – 592 с.

Российский психиатрический журнал № 1, 2011

21

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

13.Менделевич В.Д. Гемблинг как стержневая аддикция // Материалы междунар. конф. «Игровая зависимость: мифы и реальность». – М., 2007. – С. 82–87.

14.Молчанова Ю.Ю. К вопросу о психологических особенностях личности игроков // Современные достижения наркологии: Материалы конф. – М., 2005. – С. 80–81.

15.Папырин В.Д. К вопросу зависимости от азартных игр // Там же. – С. 87–88.

16.Судаков К.В. Общая теория функциональных систем. – М., 1984.

17.Терновой С.К., Дамулин И.В. Количественная оценка ком- пьютерно-томографических характеристик головного мозга при нейрогериатрических заболеваниях // Мед. радиол. – 1991. – № 7. – С. 21–25.

18.Chung S.K., You I.H., Cho G.H. Changes of functional MRI findings in a patient whose pathological gambling improved

with fluvoxamine // Yonsei Med. J. – 2009. – N 6. –

Р. 42–61.

19.Custer R.L. Profile of the pathological gambler // J. Clin. Psychiatry. – 1984. – Dec. – Vol. 45, N 12. – Pt 2. – Р. 35–38.

20.Custer R., Linnoil M., Loren V. Personality factors and pathological gambling // Acta Psychiatr. Scand. – 1989. – Vol. 80, N 1. – P. 37–39.

21.Flor-Henry P. Cerebral Basis of Psychopathology. – Boston, 1983. – 357 p.

22.Goodman A. Neurobiology of addiction. An integrative review // Biochem. Pharmacol. – 2008. – Vol. 75, N 1. – Р. 266–322.

23.Money J. Forensic sexology: parafilic serial rape and last murder // Am. J. Psychother. – 1990. – N 1. – Р. 26–36.

24.Steeves T.D.L., Miyasaki J., Zurowski M. Increased striatal dopamine release in Parkinsonian patients with PG: a raclopride PET study // Brain. – 2009. – N 3. –Р. 113–122.

22

Российский психиатрический журнал № 1, 2011

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

© Коллектив авторов, 2011

Для корреспонденции

УДК [616.36-002.2С:616.89-008.485](045)

Кинкулькина Марина Аркадьевна – доктор медицинских наук,

 

профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии

 

ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский

 

университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России»

 

Адрес: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11, стр. 9

 

Телефон: (499) 245-08-49

Ю.Г. Тихонова, Д.И. Морозов, М.А. Кинкулькина, Н.Н. Иванец

Депрессии у больных хроническим гепатитом С (сообщение 1)

Depression in patients with chronic hepatitis C (report 1)

Yu.G. Tikhonova, D.I. Morozov,

M.A. Kinkulkina, N.N. Ivanets

The paper presents an overview of current opinion of domestic and foreign research scientists

regarding the problem of depression in patients with chronic hepatitis C. Various research findings

are adduced about the adequacy of methods used for diagnosing affective disturbances in chronic hepatitis C, frequency of their occurrence and psychopathological qualification. Highlighted

in detail are issues of correlation between psychic disturbances

and the underlying somatic disease, the genesis of depressive disorders, the significance of varying risk factors and therapeutic approaches. The importance of pursuing further relevant studies to provide solution to this problem is emphasized.

Key words: chronic hepatitis C, depression, pathogenesis

of depression, risk factors

for development of depression

ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России»

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

В статье представлены взгляды отечественных и зарубежных ученых на проблему депрессии у больных хроническим гепатитом С (ХГС). Приведены данные различных исследований об адекватности применяемых методов диагностики аффективных нарушений при ХГС, частоте их возникновения, психопатологической квалификации. Подробно освещены вопросы соотношения психических расстройств и основного соматического заболевания, генеза депрессивных нарушений, значимости различных факторов риска, терапевтические подходы. Обоснована важность дальнейших исследований, посвященных решению этой проблемы.

Ключевые слова: хронический гепатит С, депрессия, патогенез депрессии, факторы риска развития депрессии

Вирусные гепатиты являются одними из наиболее распространенных на сегодняшний день инфекционных заболеваний. В мире насчитывается более 500 млн человек, инфицированных вирусом гепатита С (HCV), однако поскольку хронический гепатит С (ХГС) часто долгое время протекает бессимптомно, предполагается существование значительной части популяции, имеющей скрытое заболевание. Высокий эпидемический потенциал сохраняется в масштабах всего мира. Увеличение заболеваемости наркоманиями также привело к широкому распространению HCV-инфекции. От 50 до 90% инъекци-

онных наркоманов инфицированы этим вирусом [3, 4, 10, 13, 65]. Вирусные гепатиты коморбидны с различными психическими рас-

стройствами. Распространенность психических расстройств среди больных хроническим гепатитом С составляет, по данным разных авторов, от 37 до 83% [1, 20, 24, 28, 29, 31, 33, 37, 53, 58, 59, 67].

Изменения психики при соматических и инфекционных болезнях всегда были объектом тщательного изучения, как важная составная часть клинической картины этих заболеваний. В первой половине

Российский психиатрический журнал № 1, 2011

23

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

XX в. основное внимание уделялось соматогенным психозам, которые довольно часто встречались у больных вирусными гепатитами (ВГ). При тяжелом течении болезни наблюдались синдромы помраченного сознания, аффективные (депрессивные, маниакальные) и галлюцинаторно-бредовые психозы. Психотические нарушения при вирусном гепатите отмечались в различных периодах заболевания, всегда ухудшая прогноз [2, 8, 11].

Прогресс в области терапии хронических заболеваний печени неминуемо отразился и на психопатологических проявлениях, развивающихся у таких больных. Патоморфоз психических нарушений привел к тому, что на передний план вышли расстройства непсихотического уровня. Большинство исследователей указывают на то, что непсихотические нарушения всегда имеют место в клинике ВГ, даже если последние протекают без осложнений. Такие нарушения не считаются специфическими, но обнаруживается типичная психопатологическая симптоматика. Есть данные [11], что психические расстройства наблюдаются у больных со сниженной функциональной способностью печени, идут параллельно со степенью тяжести ВГ и бесследно исчезают после восстановления функции печени. По другому мнению [8], изменения психической деятельности являются не осложнениями течения болезни, а характерной составной частью клинической симптоматики ВГ; параллелизм между степенью желтухи и тяжестью нарушений психики отсутствует, при этом у ряда больных эти соотношения являются обратными. Отмечается возможность развития психических расстройств уже после исчезновения желтухи и нормализации печеночных функций [8, 11].

В последние годы все больше внимания уделяется исследованию аффективной патологии, нарушений когнитивных функций и расстройств психоорганического регистра, неврозоподобным состояниям у больных ВГ [1, 5, 6, 9, 24, 29, 37, 53, 59, 67]. В результатах проведенных исследований имеются значительные разногласия как относительно частоты возникновения психических расстройств, так и их качественной интерпретации. Причина такого расхождения может быть в том, что нарушения психической сферы при вирусных гепатитах изучали врачи разных специальностей – психиатры, инфекционисты, неврологи, терапевты, а также в том, что использовались различные критерии и психометрические методики для диагностики психических расстройств. Таким образом, имело место принципиальное различие методологических подходов к изучению этой проблемы. Кроме того, в поле зрения психиатров попадали, как правило, пациенты с выраженными, прежде всего психотическими, расстройствами, которые госпитализировались в психиатрическую больницу; в то же время легкие психопатологические проявления, наблюдавшие-

ся у больных инфекционных стационаров, обычно оставались без внимания врачей-инфекционистов.

При анализе данных литературы можно отметить, как мало внимания уделялось практической стороне проблемы – прогнозированию появления психических расстройств и их лечению. Между тем, по мнению большинства авторов, психические расстройства, и прежде всего депрессия, увеличивают как риск инфицирования вирусом гепатита С, так

итяжесть течения хронического гепатита, а при проведении противовирусного лечения повышают вероятность выхода из программы терапии [6, 9, 15, 23, 29, 67]. Универсальность негативного влияния депрессии на различные соматические заболевания объясняется несколькими факторами: нарушением психосоциального функционирования больных, снижением качества их жизни и ухудшением приверженности рекомендациям врачей, включая рекомендации по изменению образа жизни (диета, физическая нагрузка, отказ от вредных привычек

идр.) и правильному применению лекарственных средств. Важную роль в ухудшении соматического состояния играют и биохимические изменения, наблюдающиеся при депрессии, – гиперкортизонемия, стимуляция симпатической нервной системы, нарушение функции тромбоцитов, иммунные нарушения, повышение продукции цитокинов и С-реак- тивного белка.

Наиболее типичным психопатологическим проявлением ХГС является депрессия. У нелеченных больных хроническим гепатитом С депрессивная симптоматика встречается в 35–67% случаев [1, 20, 24, 28, 29, 33, 37, 53, 59, 67]. Тем не менее до настоящего времени отсутствует единое мнение по поводу значимости различных факторов риска для развития депрессии у больных ХГС.

Многие исследователи в качестве фактора риска развития депрессии называют анамнез, отягощенный по психическим заболеваниям (в частности по аффективным расстройствам, алкоголизму, наркоманиям) [16, 19, 28, 33, 35, 39, 42, 46, 57]. Однако, по данным других авторов, эта тенденция не достигает уровня статистически достоверной [30, 51, 56].

Немаловажным в развитии депрессивных расстройств у больных ХГС, как и при других соматических заболеваниях, является психогенный фактор, т.е. осознание пациентом, что он болен тяжелым хроническим заболеванием, не имеющим способов полного излечения, с высокой вероятностью развития тяжелых и летальных осложнений (цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома) [58, 59]. У больных ХГС присутствуют специфические психогении в виде самого известия об инфицированности, а также момента узнавания о необходимости проведения противовирусной терапии.

N. Singh и соавт. [59], отмечая значительную долю психогенных депрессий у больных ХГС, объясняют это относительно молодым возрастом (самая высо-

24

Российский психиатрический журнал № 1, 2011

Ю.Г. Тихонова, Д.И. Морозов, М.А. Кинкулькина, Н.Н. Иванец

кая распространенность приходится на третье и чет-

Цитокины высвобождаются вследствие повреж-

вертое десятилетия жизни). Именно в этом возрасте,

дения ткани и являются частью воспалительного

по мнению автора, субъективно тяжелей переносят-

(иммунного) ответа [47, 49, 66].

ся физическая слабость, повышенная утомляемость

При повышении содержания кортизола в крови

и сомнения в эффективности терапии [59].

вследствие активации ГГАС появляется множество

В то же время N. Horikawa и соавт. [30] в качестве

симптомов и поведенческих особенностей, харак-

единственного достоверного фактора риска раз-

терных для депрессии. Это наглядно демонстриру-

вития депрессивной симптоматики у больных ХГС

ется при синдроме Кушинга, при котором аффек-

выделяют пожилой возраст [30].

тивные симптомы являются облигатными. Показано,

Отсутствует единое мнение относительно гендер-

что такие поведенческие эффекты возникают из-за

ного аспекта проблемы. Есть данные, что при про-

связывания кортизола с ядерными рецепторами

чих равных условиях депрессивная симптоматика

мозга, наиболее плотно расположенными в гиппо-

больше представлена у женщин [36], в других рабо-

кампе, что влечет за собой последующую актива-

тах приводятся результаты, свидетельствующие об

цию транскрипционной активности. Кортизол влияет

обратной зависимости [38].

на многие биологические и когнитивные процессы,

Тяжесть депрессии, развивающаяся на фоне привключая сон, аппетит, либидо, энергичность, мотива-

ема противовирусной терапии, зависит от исходно-

цию, концентрацию внимания и память [32, 47, 60].

го уровня депрессивной симптоматики по шкалам

Имеются данные о непосредственном воздей-

самооценки. Однако эта зависимость сохранялась

ствии цитокинов на головной мозг. Большинство

только у пациентов с отягощенным психиатричес-

исследователей полагает, что гематоэнцефаличес-

ким анамнезом (преморбидные аффективные рас-

кий барьер защищает мозг от прямого попадания

стройства) [52, 57].

токсинов и воспалительных цитокинов и что они

Неоднократно высказывались предположения о влияют на поверхностные структуры мозга и цен-

взаимосвязи депрессивных расстройств с актив-

тростремительные вагусные волокна, инициируя

ностью гепатита, однако большинство исследова-

выделение эндотелиальными клетками мозга и

ний это не подтверждает – какой-либо взаимосвя-

эпендимным эпителием противовоспалительных

зи между активностью АЛТ, АСТ, ЩФ и наличием

цитокинов (фактор некроза опухоли, интерлей-

депрессии не выявлено [6, 9, 53, 54].

кин-1 (IL-1), IL-2, IL-6) непосредственно в ЦНС [21].

В настоящее время нет единой точки зрения

В пределах мозга эти цитокины могут стимулировать

по вопросу патогенеза психических расстройств,

синтез других цитокинов астроцитами, микроглией,

наблюдаемых у больных хроническим гепатитом С до

тканевыми макрофагами, резидентными базофи-

момента развития серьезной дисфункции печени.

лами и (до некоторой степени) непосредственно

Наиболее распространенной теорией возникно-

нейронами [34]. Рецепторы цитокинов имеются в

вения депрессий сейчас является так называемая

ЦНС, в свою очередь рецепторы для нейромедиато-

моноаминовая теория, которая основной причиной

ров были идентифицированы в лимфоидной ткани

развития депрессии предполагает дисрегуляцию

[49]. Это обеспечивает взаимодействие между ней-

норадренергических и серотонинергических струк-

роэндокринной и иммунной системами.

тур центральной нервной системы (ЦНС) [32, 55].

Роль цитокинов в развитии депрессивного пове-

Результаты ряда исследований демонстрируют

дения при противовоспалительной реакции под-

двунаправленное соотношение между цитокинами

тверждает опыт применения интерферонов в лече-

и моноаминергическими системами, причем некото-

нии больных ХГС [45, 46, 66]. Экзогенное введение

рые из них могут быть непосредственно ответствен-

цитокинов больным ХГC вызывает психологичес-

ны за возникновение депрессии [32, 44]. Известно,

кие и нейроэндокринные симптомы депрессии [17,

что для эндогенной депрессии характерны гипер-

61]. Следует отметить, что эти симптомы возника-

функция гипоталамо-гипофизарно-адреналовой

ют почти немедленно после применения цитоки-

системы (ГГАС), повышенные уровни глюкокортико-

на и обычно исчезают вскоре после завершения

идов (особенно кортизола). Предполагается, что в

лечения. Это позволяет предполагать, что имен-

механизмах активации ГГАС, следующей за физио-

но цитокины являются причиной возникновения

логическим стрессом, возможно участие стрессор-

симптомов депрессии в подобных случаях. Кроме

ных нейротрансмиттеров, 5-гидрокситриптамина

того, отмечается корреляция появления депрес-

(5-ГТ) или норадреналина (НА). Стимуляция любой

сии с повышением продукции IL-6, IL-8 и IL-10 и со

из этих нейротрасмиттерных систем завершается

снижением уровня дипептидпептидазы IV, катали-

высвобождением кортикотропин-рилизинг гормона

зирующией распад некоторых цитокинов и нейро-

(КРГ) из гипоталамуса, а затем адренокортикотроп-

активных пептидов, которые модулируют действие

ного гормона (АКТГ) из передней доли гипофиза.

T-клеток в сыворотке крови [17].

Механизм активации ГГАС, следующей за физи-

Опытным путем были выявлены отличия в про-

ческой травмой, включает высвобождение цито-

явлении симптомов депрессии при использова-

кинов и цитокин-опосредованную стимуляцию КРГ.

нии различных цитокинов. Так, в отличие от IL-1β,

Российский психиатрический журнал № 1, 2011

25

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

системный IL-2 оказывает незначительный эффект

и 3-й генотипы вируса гепатита С, характеризующи-

на функционирование ГГАС и не вызывает тре-

еся самыми высокими результатами противовирус-

вожность. Однако при применении системного IL-2

ного лечения, одновременно являются факторами

отмечались проявления ангедонии и ухудшение ког-

риска развития интерфероновой депрессии [18].

нитивных процессов, включая кратковременную

Предполагается, что это связано с повышенным

память [1, 45, 46].

расходованием триптофана еще до начала интер-

В исследовании М. Rothermundt [55] пациенты с

феронотерапии вследствие большей по сравнению

меланхолией имели нормальное количество лей-

с генотипом 1 индукцией иммунной системы [27].

коцитов и сниженную секрецию IL-1 и IL-2; пациен-

Ряд исследователей отметили связь развития

ты без меланхолии – лейкоцитоз периферической

психической патологии при применении интерфе-

крови и нормальный профиль цитокинов. Продукция

рона с наличием у больных генетической аллели

IL-1β была неизменна во всех группах. При сравне-

аполипопротеина E ε-4. У пациентов с ε-4 аллелем

нии пациентов с «большой» депрессией и дистими-

имеется более высокая вероятность возникнове-

ей отметили, что уровни IL-1 были повышены только

ния аффективной и когнитивной патологии [25, 41,

у пациентов с дистимией. Другое исследование

62, 22]. Аполипопротеин E-ε – основной белок, при-

показало, что сезонное аффективное расстройство

нимающий участие в транспортировании сложных

было связано с активацией медиаторов воспале-

эфиров холестерина и липидов в головном мозге

ния и повышенными уровнями IL-6 [55].

[25]. При применении интерферона продукция IL-1,

Некоторые исследователи сообщают об отсут-

IL-2 и фактора некроза опухоли вызывает резкое

ствии повышения маркеров активации иммунной

повышение уровня циклооксигеназы-2, что в свою

системы у больных депрессией [26, 50]. Впрочем,

очередь связано с увеличением активных радика-

получение отрицательных результатов в данном

лов кислорода, которые могут повредить липиды,

случае, возможно, является следствием терапии,

белок и ДНК [62]. В исследовании, изучающем

проводимой обследуемым пациентам [50], или

соотношения между психологическим стрессом и

сложностей в измерении низкого уровня цитоки-

аффективным расстройством, носители ε-4 алле-

нов. Последнее наиболее актуально для количест-

ли по-другому отвечали на психотравмирующее

венного определения IL-6 и фактора некроза опухо-

воздействие, нежели индивидуумы без ε-4 аллели

лей [26], повышение уровней которых определяется

[22], однако связь генотипов аполипопротеина E

при депрессиях, развивающихся на фоне проведе-

с собственно депрессией остается спорной. В боль-

ния интерферонотерапии больных ХГС [50].

шинстве исследований показано, что связь аполи-

Результаты ряда исследований показали, что

попротеина E с депрессией вторична по отношению

механизм развития интерферониндуцированной

к ухудшению когнитивных функций у предраспо-

депрессии заключается в конкурентном мета-

ложенного ε-4 носителя аллели. Специфические

болизме незаменимой аминокислоты триптофа-

психопатологические симптомы, наиболее значимо

на индоламин-2,3-диоксигеназой и триптофан-

связанные с ε-4 аллелем аполипопротеина E, –

диоксигеназой в хинолиновые кислоты [48, 53].

это гнев, раздражительность, вспыльчивость, тре-

Повышение активности этих ферментов потенци-

вожность, эмоциональная лабильность, а также

руется введением интерферона. Было выявлено

другие симптомы, не входящие в структуру типич-

снижение концентрации триптофана и серотонина

ной депрессии [25].

в крови и 5-оксииндолуксусной кислоты в моче и

В исследованиях последних лет все больше вни-

цереброспинальной жидкости больных ХГС с интер-

мания уделяется возможности непосредственного

ферониндуцированными депрессиями [53]. Кроме

воздействия вируса гепатита С на ЦНС. Одно из

того, отмечается усиление действия транспортера

подтверждений этому авторы находят в наличии в

серотонина, в результате чего синаптические кон-

клинической картине у более чем половины боль-

центрации серотонина уменьшаются [48]. Дефицит

ных вирусным гепатитом С, независимо от актив-

триптофана и гидрокситриптофана – предшествен-

ности гепатита и стадии фиброза печени, астени-

ника нейромедиатора серотонина, отвечающего

ческой симптоматики, нарушений когнитивных

за состояние настроения, – ведет к постепенному

функций, снижения памяти. Даже после успешного

истощению серотониновой системы в лимбических

проведения антивирусной терапии астения сохра-

структурах головного мозга и развитию лекарст-

няется у приблизительно одной трети пациентов.

венной депрессии, тревожности, нарушения памя-

Психометрические исследования показали наличие

ти и внимания [17]. Именно заинтересованность

дефицита внимания и способности вербального обу-

серотонинового обмена в возникновении интерфе-

чения как особенности больных хроническим гепа-

рониндуцированной депрессии объясняет хороший

титом С с нормальной функцией печени [63, 64].

результат при использовании селективных инги-

С помощью ядерно-магнитного резонанса выяв-

биторов обратного захвата серотонина (СИОЗС)

лено изменение содержания N-ацетиласпартата и

для лечения депрессии у пациентов с хроничес-

креатина в базальных ганглиях, белом веществе и

ким гепатитом C [20, 43]. Важно отметить, что 2-й

лобной коре больных ХГС. При посмертном исследо-

26

Российский психиатрический журнал № 1, 2011

Ю.Г. Тихонова, Д.И. Морозов, М.А. Кинкулькина, Н.Н. Иванец

вании больных ХГС обнаружено наличие HCV РНК в мозговой ткани и ликворе. При этом отмечено, что генотипы вируса, найденные в мозговой ткани, отличаются от таковых в печени и совпадают с генотипами, найденными в лимфатической ткани. Известно, что вирус гепатита С не строго гепатотропен и может реплицироваться в лейкоцитах, включая моноциты и макрофаги. Таким образом, эти мононуклеарные тела обеспечивают доступ вирусу гепатита С в ЦНС [40]. По предположению исследователей, основной целью вируса в ЦНС является микроглия, особенно астроглиальные клетки. Неспецифическое воспаление и нарушение метаболизма инфицированных клеток могут играть роль в патогенезе психических нарушений, наблюдаемых у больных хроническим гепатитом С [24, 54, 64].

Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о том, что до настоящего времени отсутс-

твует согласие исследователей в отношении как частоты возникновения психических расстройств

убольных хроническим гепатитом С, так и их психопатологической квалификации. Нет достаточной ясности в вопросах соотношения психических расстройств и основного соматического заболевания, а также генеза депрессивных расстройств у больных ХГС. Нет единого мнения о значимости тех или иных факторов риска для развития депрессий

убольных ХГС. Не определена роль интерферона в развитии психопатологической симптоматики, а также значимость различных факторов риска для развития интерферониндуцированной депрессии. Получение результатов, которые позволят ответить на перечисленные выше вопросы, является важной задачей современной медицины. В этой связи проведение дальнейших исследований по данной проблеме представляет несомненный интерес.

Сведения об авторах

ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России»:

Тихонова Юлия Гулямовна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры психиатрии и медицинской психологии Морозов Дмитрий Игоревич – аспирант кафедры психиатрии и медицинской психологии

Кинкулькина Марина Аркадьевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии

E-mail: kinkulkina@gmail.com

Иванец Николай Николаевич – член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии

E-mail: nivanets@mail.ru

Литература

1. Бабкин Д.И. Психические нарушения у больных хроничес-

8.

Молохов А. Н. О церебральных расстройствах при эпиде-

кими диффузными заболеваниями печени: Дис. … канд.

 

мическом гепатите (болезни Боткина) // Журн. невропатол.

мед. наук. – М., 2001.

 

и психиатр. им. С.С. Корсакова. – 1958. – Т. 58, вып. 3. –

2. Галант И.Б. Гепатоцеребральные заболевания в психиатри-

 

С. 264–268.

ческом освещении. – Хабаровск, 1946. – 52 с.

9.

Морозов А.О. Депрессии у больных хроническим вирус-

3. Данные Федерального центра Госсанэпиднадзора МЗ РФ,

 

ным гепатитом С, получающих противовирусную терапию:

2000.

 

Дис. … канд. мед. наук. – М., 2006.

4. Игнатова Т.М. Хронический гепатит С: клинико-морфологи-

10. Мухин Н.А, Апросина З.Г, Серов В.В. Хронические вирусные

ческая характеристика, течение, лечение: Автореф. дис. …

 

гепатиты – от этиологии к лечению. – М.: Русский врач,

д-ра мед. наук. – М., 2000.

 

2004.

5. Канищев А.В. Непсихотические расстройства психической

11. Невзорова Т.А., Коканбаева Р.Ф. О психических изменениях

сферы у больных вирусными гепатитами (клиника, диаг-

 

при болезни Боткина (эпидемическом гепатите) // Журн.

ностика, принципы психотерапии): Автореф. дис. ... канд.

 

невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. – 1955. – Т. 55,

мед. наук. – Харьков, 2004. – 22 с.

 

вып. 8. – С. 561–565.

6. Кинкулькина М.А., Морозов А.О. Депрессии при противови-

12. Угрюмов Б.Л., Андрейчин М.А. Астенический синдром

русной терапии хронических гепатитов: опыт применения

 

при вирусном гепатите // Врач. дело. – 1979. – № 2. –

коаксила // Психиатрия и психофармакотер. – 2003. – Т. 5,

 

С. 106–110.

№ 5. – С. 198–200.

13. Широкова Е.Н., Ивашкин В.Т. Современная терапия хрони-

7. Краснов В.Н. Депрессии в общей медицинской практике //

 

ческого вирусного гепатита C // Рус. мед. журн. – 2002. –

Психиатрия и психофармакотер. – 2002. – № 5. – С. 181–183.

 

Т. 10, № 16. – С. 694–696.

Российский психиатрический журнал № 1, 2011

27

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.Anisman H., Kokkinidis L., Merali Z. Further evidence for the depressive effects of cytokines: Anhedonia and neurochemical changes // Brain Behav. Immun. – 2002. – Vol. 16, N 5. –

P.544.

15.Balasubramanian S., Prosser C.C., Ransibrahmanakul K. et al.

Treatment of hepatitis B and C co-infection in schizoaffective disorder // Oxford Journals. – Vol. 98, N 10. – P. 774–775.

16.Booth J.L., O’Grady J., Neuberger J. Clinical guidelines on the management of hepatitis C // Gut. – 2001. – Vol. 49, suppl. 1. –

P.1–21.

17.Capuron L., Lamarque D., Dantzer R. et al. Attentional and mnemonic deficits associated with infectious disease in humans // Psychol. Med. – 1999. – Vol. 29. – P. 291–297.

18.Castellvi P., Diez-Quevedo C., Miquel M. et al. Incidence and predictive factors of psychiatric disorders before and during treatment of chronic hepatitis C with pegylate–d IFNα-2a and ribavirin: prospective study // J. Hepatol. – 2006. – Vol. 44, N 2, suppl. 1, A. – P. 569.

19.Crone C., Gabriel G.M., Wise T.N. Managing the neuropsychiatric side effects of interferon-based therapy for hepatitis C // Cleve. Clin. J. Med. – 2004. – Vol. 71, suppl. 3. – P. 27–32.

20. Dieperink E., Willenbring M., Ho S.B. Neuropsychiatric symptoms associated with hepatitis C and interferon alpha: a review // Am. J. Psychiatry. – 2000. – Vol. 157. – P. 867–876.

21.Ek M., Engblom D., Saha S. et al. Pathway across the bloodbrain barrier // Nature. –2001. – Vol. 410. – P. 430–431.

22.Gallagher-Thompson D., O’Hara R., Simmons A. et al.

Apolipoprotein E epsilon4 allele affects the relationship between stress and depression in caregivers of patients with Alzheimer’s disease // J. Geriatr. Psychiatry Neurol. – 2001. – Vol. 14. – P. 115–119.

23.Geppert C., Arora S. The evolution of hepatitis C treatment in patients with psychiatric disorders // Hepatology. – 2007. – Vol. 46. – Issue 4. – P. 957–959.

24.Giunta B., Somboonwit C., Nikolic W.V. et al. Psychiatric implications of hepatitis-C infection // Crit. Rev. Neurobiol. – 2007. – Vol. 19, N 2–3. – P. 79–118.

25.Gochee J.W. Association Between Apolipoprotein E [epsilon]4 and Neuropsychiatric Symptoms During Interferon [alpha] Treatment for Chronic Hepatitis C // Psychosomatics. – 2004. – Vol. 45, N 1. – P. 49–57.

26.Haack M., Hinze Selch D., Fenzel T. et al. Plasma levels of cytokines and soluble cytokine receptors in psychiatric patients upon hospital admission: effects of confounding factors and diagnosis // J. Psychiatr. Res. – 1999. – Vol. 33. – P. 407–418.

27.Hadlock K.G., Gish R., Rowe J. et al. Cross-reactivity and clinical impact of the antibody response to hepatitis C virus second envelope glycoprotein (E2) // J. Med. Virol. – 2001. – Vol. 65, N 1. – P. 23–29.

28.Hauser P., Soler R., Reed S. et al. Prophylactic treatment of depression induced by interferon-alpha // Psychosomatics. – 2000. – Vol. 41. – P. 439–441.

29.Hilsabeck R.C., Hassanein T.I., Carlson M.D. et al. Cognitive functioning and psychiatric symptomatology in patients with chronic hepatitis C // J. Int. Neuropsychol. Soc. – 2003. – Vol. 9. – P. 847–854.

30.Horikawa N., Yamazaki T., Izumi N. et al. Incidence and clinical course of major depression in patients with chronic hepatitis

type C undergoing interferon-alpha therapy: a prospective study // Gen. Hosp. Psychiatry. – 2003. – Vol. 25, N 1. –

P.34–38.

31.Hunt C.M., Dominitz J.A., Bute B.P. et al. Effect of interferontreatment on chronic hepatitis C on health-related quality of life // Dig. Dis. Sci. – 1997. – Vol. 42. – P. 2482–2486.

32.Iserson K.V. Depression in medical illness: the role of the immune system // West. J. Med. – 2000. – Vol. 173, N 5. –

P.333–336.

33.Johnson M.E., Fisher D.G., Fenaughty A. Hepatitis C virus and depression in drug users // Am. J. Gastroenterol. – 1998. – Vol. 93. – P. 785–789.

34.Kirkwood K.M., Bender C., Agarwala S. et al. Mechanisms and management of toxicities associated with high-dose Interferon alfa-2b therapy // J. Clin. Oncol. – 2002. – Vol. 20. –

P.3703–3718.

35.Kontorinis N., Agarwa K. Current Status of the Use of Growth Factors and Other Adjuvant Medications in Patients Receiving Peginterferon and Ribavirin // Reviews in Gastroenterological Disorders. – 2004. – Vol. 4, suppl. 1. – P. 39–47.

36. Koskinas J., Merkouraki P., Manesis E. et al. Assessment of depression in patients with chronic hepatitis: effect of interferon treatment // Dig Dis. – 2002. – Vol. 20, N 3–4.

P. 284–288.

37.Kraus M.R., Schafer A., Csef H. et al. Emotional state, copingstyles, and somatic variables in patients with chronic hepatitis C // Psychosomatics. – 2000. – Vol. 41. – P. 377–384.

38.Laguno M., Blanch J., Murillas J. et al. Depressive symptoms after initiation of interferon therapy in human immunodeficiency virus-infected patients with chronic hepatitis C // Antivir. Ther. – 2004. – Vol. 9, N 6. – P. 905–909.

39.Lang J.P., Michel L., Halleguen O. Treatment of affective disorder in hepatitis C. A prospective study in 50 patients // Ann. Med. Interne (Paris). – 2002. – Vol. 153, N 7, suppl. – P. 2S22–30.

40.Laskus T., Radkowski M., Adair D.M. et al. Emerging evidence of hepatitis C virus neuroinvasion // AIDS. – 2005. – Vol. 19, suppl. 3. – P. S140–144.

41.Lichtman S.W., Seliger G., Tycko B et al. Apolipoprotein E and functional recovery from brain injury following postacute rehabilitation // Neurology. – 2000. – Vol. 55. – P. 1536–1539.

42.Loftis J.M., Hauser P. Comanagement of depression and HCV treatment // Psychiatr. Ann. – 2003. – Vol. 33. – P. 385–391.

43.Maes M., Song C., Lin A.H. et al. Negative immunoregulatory effects of antidepressants: inhibition of inter- feron-gamma and stimulation of interleukin-10 secretion // Neuropsychopharmacology. – 1999. – Vol. 20. – P. 370–379.

44.Maier S.F., Watkins L.R. Cytokines for psychologists: Implications of bidirectional immune-tobrain communication for understanding behavior, mood, and cognition // Psychol. Rev. – 1998. – Vol. 105. – P. 83–107.

45.Meyers C.A., Valentine A.D. Neurologic and psychiatric adverse effects of immunological therapy // CNS Drugs. – 1995. – Vol. 3. – P. 56–68.

46.Meyers C.A. Mood and cognitive disorders in cancer patients receiving cytokine therapy // Adv. Exp. Med. Biol. – 1999. – Vol. 461. – P. 75–81.

47.Miller G.E. How Does Stress Get Inside the Body to Influence Depression? Some Answers from the Perspective of Behavioral

28

Российский психиатрический журнал № 1, 2011

Ю.Г. Тихонова, Д.И. Морозов, М.А. Кинкулькина, Н.Н. Иванец

Immunology Cognitive and Affective Neuroscience of Appoaches of Psychopathology. – New York: Oxford University Press, 30 р.

48.Morikawa O., Sakai N., Obara H. et al. Effects of interferonalpha, interferon-gamma and cAMP on the transcriptional regulation of the serotonin transporter // Eur. J. Pharmacol. – 1998. – Vol. 349. – P. 317–324.

49.Mulla A., Buckingham J.C. Regulation of the hypothalamopi- tuitary-adrenal axis by cytokines // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. – 1999. – Vol. 13. – P. 503–521.

50.Natelson B.H., Denny T., Zhou X.D. et al. Is depression associated with immune activation? // J. Affect. Disord. – 1999. – Vol. 53. – P. 179–184.

51.Pariante C.M., Orru M.G., Baita A. et al. Treatment with inter- feron-alpha in patients with chronic hepatitis and mood or anxiety disorders // Lancet. – 1999. – Vol. 354. – P. 131–132.

52.Raison C.L., Borisov A.S., Broadwell S.D. et al. Depression during pegylated interferon-alpha plus ribavirin therapy: prevalence and prediction // J. Clin. Psychiatry. – 2005. – Vol. 66, N 1. – P. 41–48.

53.Romanciuc I. Хронические гепатиты в психосоматическом аспекте: Дис. … д-ра мед. наук. – Бухарест, 2005.

54.Rothenhausler H.B., Scherr M., Putz-Bankuti C. et al. The relationship between emotional distress, cognitive performance and health – related quality of life in patients with hepatitis C prior to antiviral treatment // Fortschr. Neurol. Psychiatr. – 2009. – Vol. 77, N 8. – P. 457–463.

55.Rothermundt M., Arolt V., Fenker J. et al. Inflammatory markers in major depression and melancholia // J. Affect. Disord. – 2001b. – Vol. 63. – P. 93–102.

56.Schaefer M., Schmidt F., Folwaczny C. et al. Adherence and mental side effects during hepatitis C treatment with interferon alfa and ribavirin in psychiatric risk groups // Hepatology. – 2003. – Vol. 37, N 2. – P. 443–451.

57.Schaefer M., Schwaiger M., Garkisch A.S. et al. Prevention of interferon-alpha associated depression in psychiatric risk patients with chronic hepatitis C // J. Hepatol. – 2005. – Vol. 42, N 6. – P. 793–798.

58.Scott L.J., Perry C.M. Interferon-alpha-2b plus interferon: a review of its use in the management of chronic hepatitis C // Drugs. – 2002. – Vol. 62, N 5. – P. 507–556.

59.Singh N., Gayowski T., Wagener M.M. et al. Vulnerability to psychologic distress and depression in patients with end-stage liver disease due to hepatitis C virus // Clin. Transplant. – 1997. – Vol. 11. – P. 406–411.

60.Spangelo B.L., Judd A.M., Call G.B. et al. Role of the cytokines in the hypothalamic-pituitary-adrenal and gonadal axes // Neuroimmunomodulation. – 1995. – Vol. 2. – P. 299–312.

61.Valentine A.D., Meyers C.A., Kling M.A. et al. Mood and cognitive side effects of interferon-alpha therapy // Semin. Oncol. – 1998. – Vol. 25. – P. 39–47.

62.Vane J.R., Bakhle Y.S., Bolting R.M. Cyclooxygenases 1 and 2 // Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol. – 1998. – Vol. 38. – P. 97–120.

63.Weissenborn K., Tryc A.B., Heeren M. et al. Hepatitis C virus infection and the brain // Metab. Brain Dis. – 2009. – Vol. 24, N 1. – P. 197–210.

64.Wilkinson J., Radkowski M., Laskus T. Hepatitis C virus neuroinvasion: identification of infected cells // J. Virol. – 2009. – Vol. 83, N 3. – P. 1312–1319.

65.World health organization. Global surveillance and control of hepatitis C // J. Viral Hepatitis. – 1999. – Vol. 6. – P. 35–47.

66.Yirmiya R. Behavioral and psychological effects of immune activation: implications for «depression due to a general medical condition» // Curr. Opin. Psychiatry. – 1997. – Vol. 10. – P. 470–476.

67.Yovtcheva S.P., Rifai M.A., Moles J.K. et al. Psychiatric comorbidity among hepatitis C-positive patients // Psychosomatics. – 2001. – Vol. 42. – P. 411–415.

Российский психиатрический журнал № 1, 2011

29

ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

© Р.Ф. Гасанов, И.В. Макаров, 2011

Для корреспонденции

УДК 616.853-008.6-053.2(045)

Гасанов Рауф Фаикович – кандидат медицинских наук,

 

старший научный сотрудник отделения детской психиатрии

 

ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский

 

психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева»

 

Адрес: 192019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3

 

Телефон: (812) 412-90-34

 

Е-mail: raufgasanov@mail.ru

Р.Ф. Гасанов, И.В. Макаров

Типология синдрома дефицита внимания у детей с эпилепсией

Typology of attention deficit disorder

in children with epilepsy

R.F. Gasanov, I.V. Makarov

The present study examines the current perceptions

of the heterogeneity of a group of patients with attention deficit disorder and epilepsy. The basic types of hyperkinetic movement disorder, symptomatic

and idiopathic, are identified and the phenomenology of each

of them is described. The principal clinical features defining these conditions are highlighted, as well as the most common associated syndromes and their peculiarities for each particular type

of hyperkinetic disorder.

Key words: attention deficit hyperactivity disorder, epilepsy, children and adolescents, types of hyperkinetic disorder

ГУ «Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева», Санкт-Петербург

The Bekhterev Psychoneurogical Research Institute, St. Petersburg

В статье описаны современные представления гетерогенности группы пациентов с синдромом дефицита внимания, страдающих эпилепсией. Определены основные типы гиперкинетического расстройства (симптоматический и идиопатический), описана феноменология каждого из них. Отмечены основные клинические признаки, определяющие эти состояния, наиболее распространенные сопутствующие синдромы и их особенности при каждом выделенном типе гиперкинетического расстройства.

Ключевые слова: синдром дефицита внимания с гиперактивностью, эпилепсия, дети и подростки, типы гиперкинетического расстройства

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), иначе называемый гиперкинетическим расстройством (МКБ-10), определяется как хроническое непроцессуальное расстройство, начинающееся в раннем детстве и имеющее среди основных симптомов дефицит внимания, гиперактивность и импульсивность (основные признаки по DSM-IV) в сочетании с интеллектуальным развитием, соответствующим

возрастным нормам (дополнительные признаки по DSM-IV).

Одни авторы склонны рассматривать симптомокомплекс СДВГ у больных с эпилепсией как часть феноменологии изменения личности [8], другие – призывают дифференцировать СДВГ от расстройств, объединенных понятием минимальной мозговой дисфункции [5, 9]. Однако во всех случаях ученые сходятся во мнении относительно трудности диагностики СДВГ из-за обилия коморбидных расстройств и разнообразия патологических состояний.

Популяция детей и подростков с синдромом дефицита внимания, страдающих эпилепсией, представляют собой гетерогенную группу. На основании результатов клинических наблюдений [3] можно выделить типы гиперкинетического расстройства, которые включают различные варианты СДВГ, учитывают форму эпилепсии, а также

30

Российский психиатрический журнал № 1, 2011

Соседние файлы в папке Российский психиатрический журнал