Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
26
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
1.81 Mб
Скачать

 

 

 

 

 

 

 

Е.Ю. Яковлева

оценка при экспертизе способности дачи показа-

дования (следственный период – презентальная

ний должна базироваться на системном анализе

экспертная оценка,

касающаяся возможности

совокупности следующих факторов: возрастного,

воспроизводить); в момент предстоящих след-

личностного, дизонтогенетического, психопатоло-

ственных действий (следственный и судебный

гического и ситуационного [3]. С этих позиций

периоды – прогностическая оценка, касающаяся

у потерпевших от сексуальных правонарушений

возможности воспроизводить).

сексологическое исследование становится необ-

Прогностическая оценка является наиболее

ходимым, поскольку позволяет проводить ана-

сложной, потому что требует прогноза динамики

лиз степени сформированности и ориентации

психического состояния потерпевшего на протя-

потерпевшего в вопросах сексуальной сферы: 1)

жении будущих следственных действий и судебно-

«возрастной» фактор отражает уровень психосек-

го разбирательства. С одной стороны, это состо-

суального развития как предпосылка к владе-

яние может меняться в зависимости от воздейс-

нию содержанием сексуальных понятий с разной

твия дополнительных психогенно травмирующих

степенью обобщения и запоминания (понятий-

факторов (судебной ситуации). Так, Н.Б. Морозова

ная фаза мышления); 2) «дизонтогенетический» –

[8] пишет о возможности развития в ходе судебно-

определяет участие нарушения психосексуального

следственных действий реактивного состояния в

развития в способности к восприятию гендерной

тех случаях, когда сама по себе ситуация право-

(связанной с полом) информации; 3) «личностный» –

нарушения не носила для потерпевшего психо-

отражает степень интериоризированности поло-

травмирующего характера (например, разврат-

вых норм, их соответствия ценностям и т.д., то есть

ные действия с ребенком в процессе игры), а

позволяет выяснить участие предпосылок в опре-

ситуация

судебного

разбирательства явилась

делении потенциальной способности к воспри-

психической травмой. Ю.Л. Метелица [5] относит

ятию/воспроизведению информации; 4) «ситуаци-

ситуацию судебного разбирательства к «экстре-

онный» – определяет возможность испытуемого

мальной» для потерпевшего, отмечая возмож-

к реализации юридически значимых процессов в

ность развития реакций растерянности. Также

определенной, интересующей следствие и суд ситу-

эксперт

должен прогнозировать психогенные

ации. Он включает анализ субъективной сложности

обострения имеющегося у жертвы психическо-

понимания конкретной ситуации для испытуемого с

го расстройства или утяжеление реактивного

учетом взаимодействия всех указанных факторов –

состояния при его волнообразном течении [1].

полового самосознания, интериоризированности

При прогнозе ухудшения психического состоя-

полоролевых норм, особенностей восприятия ген-

ния от эксперта ожидается установление степени

дерной информации, психосексуального развития

его дисрегулирующего влияния на способность

(т.е. взаимодействия возрастного, личностного и

воспроизводить значимые для дела обстоятель-

дизонтогенетического факторов). Поскольку пси-

ства. С другой стороны, судебно-психиатричес-

хосексуальные расстройства являются одним из

кая практика демонстрирует случаи естествен-

вариантов расстройств психических, а сексуаль-

ного дозревания потерпевших в ходе длительных

ные дизонтогенетические состояния – нарушений

следственных действий, так что они приобретают

психического развития, очевидна необходимость

способность воспроизводить и внутреннее содер-

комплексирования специальных знаний психиат-

жание событий, осознанное восприятие которого

ра, психолога и сексолога при проведении этого

в период правонарушения было ограничено или

вида экспертиз потерпевшим от сексуальных пра-

отсутствовало [6].

 

 

вонарушений.

 

 

Мнения о форме экспертных выводов в отноше-

Различают потенциальную способность давать

нии прогностической оценки способности давать

показания и актуальную возможность реа-

показания расходятся. Так, одни полагают, что даже

лизации этой способности [3]. Первая опреде-

при значительной выраженности и устойчивости

ляется

сохранностью

психических

процессов

психических нарушений,

например, некоторых

и психологических структур, ответственных за

дизонтогенетических состояний, высокой веро-

регуляцию процессов восприятия и воспроиз-

ятности их сохранения в определенный законом

ведения

информации,

отсутствием

дефектов

период будущего следствия, форма экспертного

сенсорных систем. Вторая должна оцениваться

решения может быть только рекомендательной –

в приложении к юридически значимым момен-

должно

указываться

на

«нецелесообразность

там времени: во время получения информации

участия» потерпевших в дальнейших допросах и

(предкриминальный, криминальный

периоды –

судебных заседаниях [3]. Другие считают, что при

ретроспективная оценка, касающаяся воз-

временных психогенных декомпенсациях органи-

можности воспринимать) или прошлых следст-

ческого расстройства личности, остром периоде

венных действий (следственный период – рет-

посттравматического

стрессового расстройства

роспективная оценка, касающаяся возможности

возможен категоричный вывод о неспособности

воспроизводить); в момент экспертного иссле-

давать показания [1].

 

 

Российский психиатрический журнал № 4, 2009

21

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

 

 

 

 

Материал и методы

Экспертом-сексологом квалифицировались сек-

 

 

сологические онтогенетические (45,3%) и дизонто-

Для создания подхода к комплексной судебной

генетические состояния: задержанное (34%), дис-

сексолого-психолого-психиатрической оценке спо-

гармоничное (3,8%) и преждевременное (11,3%)

собности потерпевших участвовать в предстоя-

сексуальное развитие.

 

щих судебно-следственных действиях клинико-

 

 

 

психопатологическим и сексологическим мето-

Результаты и обсуждение

 

дами были изучены экспертные заключения на

 

53 жертвы сексуальных противоправных дейс-

 

 

 

твий, проходившие комплексную экспертизу в ФГУ

Проведенное исследование позволило выде-

«ГНЦССП им. В.П. Сербского». Средний возраст

лить несколько этапов экспертного исследования.

потерпевших обоих полов на момент соверше-

На первом происходит соотнесение выявленных

ния в отношении них сексуального правонаруше-

экспертами

разных специальностей

(психиатром,

ния составлял 11,5 года. Психические расстрой-

сексологом,

психологом) состояний

(психическое

ства выявлялись менее чем у половины обследу-

расстройство, психический дизонтогенез, психо-

емых (43,4% – 23 человека), причем у некоторых

сексуальные онтогенетические и дизонтогенети-

диагностировались несколько расстройств разного

ческие состояния, а также выявляемые психологом

или одного и того же генеза в различных юридичес-

личностная незрелость, эмоциональное состояние,

ки значимых ситуациях (предкриминальном, крими-

патопсихологические особенности) с юридически

нальном, судебно-следственном периодах).

значимыми моментами времени. На втором этапе

Психические расстройства, которыми потерпев-

экспертный анализ различается в зависимости от

шие страдали с предкриминального периода (22,6%),

юридически значимых моментов времени, на кото-

в соответствии с диагностическими критериями под-

рые распространяется выявленное состояние.

рубрик МКБ-10 были представлены: F70.0 «Легкая

 

 

 

умственная отсталость без поведенческих наруше-

Криминальный период

 

ний» и F06.827 «Другие непсихотические расстрой-

1. У малолетних потерпевших без психических

ства в связи с другими заболеваниями» (по 3,8%);

расстройств категоричная прогностическая оценка

F06.6 «Органическое эмоционально лабильное (асте-

о нарушении способности давать показания может

ническое) расстройство»; F06.882 «Другие непсихо-

определяться сексологическими и психологически-

тические расстройства в связи с эпилепсией»; F20.0

ми признаками, нарушающими способность воспри-

«Параноидная шизофрения»; F43.25 «Смешанное рас-

ятия внешней стороны и внутреннего содержания

стройство эмоций и поведения, обусловленное рас-

криминальной ситуации: несформированностью

стройством адаптации»; F48.0 «Неврастения»; F71.19

или искаженным становлением структур половой,

«Умеренная умственная отсталость со значительны-

полоролевой идентичности при онтогенетических и

ми нарушениями поведения»; F90.0 «Расстройство

дизонтогенетических состояниях (11,3%); психоло-

активности и внимания»; F91.2 «Социализированное

гическими признаками естественной возрастной

расстройство поведения» (по 1,9%).

незрелости, включая недостаточную сформирован-

Психические расстройства, начавшиеся в крими-

ность механизмов долговременной памяти (5,8%).

нальном периоде, в одних случаях не выходили за

Несмотря на последующее созревание, одни из

его временные рамки, в других продолжались в пос-

этих потерпевших не смогут оценить те события,

ледующих периодах или сменялись на другие психи-

которые не были ими запечатлены, другие – те

ческие расстройства, при этом могли возникать как у

события, которые были восприняты, но не могли

психически здоровых до посягательств потерпевших,

воспроизводиться отсрочено.

 

так и у лиц, имевших нарушения психической сферы

Существующий в настоящее время в судебной

к тому моменту. В большинстве случаев генез их был

практике подход подразумевает вынесение про-

психогенным (28,3%), они отвечали диагностическим

гностического решения о неспособности дачи пока-

критериям рубрики «Реакция на тяжелый стресс и

заний потерпевшими с возрастной незрелостью,

нарушения адаптации» (острая реакция на стресс,

признаки которой препятствуют осмысленному

посттравматическое стрессовое расстройство, все

восприятию внутреннего содержания криминаль-

варианты расстройства приспособительной реакции),

ной ситуации и, как следствие, его воспроизведе-

а также были представлены «Несоциализированным

нию [3, 9]. Однако такое решение перестает быть

расстройством поведения» и «Стойкими изменени-

очевидным при учете возможности (хотя и редкой

ями личности после переживания катастрофы». В

в экспертной практике) естественного созревания

единичных случаях генез их был интоксикационным

потерпевшего и формирования у него тех структур

при F10.00 «Острой алкогольной интоксикации» сред-

и новообразований, которые позволяют ему рет-

ней и тяжелой степеней (3,8%); эндореактивным при

роспективно оценить не воспринятую им в деликте

психогенно спровоцированном манифесте F20.3

внутреннюю сторону произошедших с ним событий,

«Недифференцированной шизофрении» (1,9%).

что в определенный момент судебно-следственных

22

Российский психиатрический журнал № 4, 2009

 

Е.Ю. Яковлева

действий предопределяет его способность давать

что препятствует прогностической оценке вследствие

показания и о ней [7]. Н.Б. Морозова [8, 9] подчер-

невозможности оценить риск вероятного рецидива

кивает, что у потерпевших, подвергшихся длитель-

нарушений памяти.

ным инцестуозным действиям, значение которых

 

в деликте не понимается, в период следственного

Следственный период (до начала экспертного

процесса возможно развитие психогенных рас-

исследования)

стройств вследствие возникновения понимания

При развитии временного психического рас-

их характера и значения. Ею упоминаются слу-

стройства в период следствия (ретроспективная

чаи появления способности к даче показаний у

оценка о неспособности давать показания о вос-

потерпевших, дозревших за длительный период

принятом в деликте) и его окончании до экспертно-

следствия. Проведенный нами анализ также позво-

го освидетельствования экспертное решение будет

ляет говорить, что потерпевшие, неспособные вос-

заключаться в категоричной оценке способности

принимать внутреннее содержание криминальной

потерпевшего давать показания о криминальной

ситуации вследствие сексологических онтогене-

ситуации в период предстоящих судебно-следствен-

тических и дизонтогенетических состояний, а также

ных действий как сохранной (5,7%). В случаях сохра-

психологических признаков естественной возрас-

нения к периоду экспертизы психопатологической

тной незрелости, обладают потенцией к его ретро-

симптоматики временного психического расстрой-

спективной оценке в будущем (17%). Поэтому в отно-

ства, однако не нарушающей презентальную способ-

шении потерпевших, неспособных воспринимать

ность давать показания, прогностическая оценка

внутреннее содержание криминальной ситуации,

должна быть аналогичной. Следует иметь в виду,

правомерной становится прогностическая оценка

что основанием для вынесения прогностического

о способности воспроизводить внешнюю сторону

экспертного решения о «неспособности…» не может

юридически значимых событий и невозможности

являться прогноз утяжеления под влиянием судебно-

оценить способность потерпевшего воспроизво-

следственной ситуации имеющихся в период осви-

дить их внутреннее содержание в период предстоя-

детельствования психопатологических проявлений.

щих следственных действий (37,7%). Это экспертное

Такой прогноз может быть отражен в экспертном

решение основывается на праве эксперта отка-

заключении лишь в вероятностной форме.

заться от ответа на вопрос ввиду невозможности

 

на современном уровне развития науки прогнози-

Пример 1. У потерпевшей Н. острый период пос-

ровать дозревание потерпевшего или категорично

ттравматического стрессового расстройства имел

его отвергнуть (ст. 57 ч. 3 п. 6 УПК РФ) [10].

место в следственном периоде на протяжении года.

2. В случаях возникновения и окончания психо-

Он проявлялся выраженным снижением настроения

генного психического расстройства в криминальном

с плаксивостью, раздражительностью, значительной

периоде у психически здорового до этого потерпев-

двигательной заторможенностью и избегающим поведе-

шего должен осуществляться поиск феноменов, реле-

нием, определяющими ретроспективную оценку о неспо-

вантных нарушению актуальной возможности воспри-

собности давать показания. По окончании острого периода

нимать значимые для дела обстоятельства, которые

имеющиеся остаточные психопатологические проявления,

определят категоричный вывод о неспособности

выявляемые во время освидетельствования, не препятс-

воспроизводить в будущем ту информацию, кото-

твовали способности потерпевшей воспроизводить значи-

рая не была воспринята. Такими признаками могут

мую для дела информацию. Экспертное решение выглядело

являться нарушения ориентировки в пространстве,

следующим образом: «В настоящее время у Н. обнаружива-

времени, искажения восприятия окружающего, рас-

ется посттравматическое стрессовое расстройство, психо-

сеянность внимания, деперсонализационные рас-

патологические проявления которого не препятствуют ее

стройства, затрагивающие когнитивные процессы и

способности в настоящее время давать показания, однако

сферу восприятия, парестезии и анестезии аудиаль-

их ухудшение высоко вероятно при дальнейшем участии

ной и зрительной модальностей, психогенная тоталь-

потерпевшей в судебно-следственных действиях».

ная конградная амнезия с запамятованием всей

 

криминальной ситуации или же парциальная (наруше-

Следственный период (до экспертного

ние запечатления отдельных моментов) при наруше-

исследования и/или в период него)

ниях сознания по типу оглушенности, аффективного

При наличии у потерпевшего психопатологических

его сужения у потерпевших со средней и тяжелой

феноменов, релевантных нарушению способности

степенями острой алкогольной интоксикации, пост-

давать показания при ретроспективной и/или пре-

травматическим стрессовым расстройством и острой

зентальной оценках, прогноз может быть различным.

реакцией на стресс (3,8%). Наибольшие сложности

1. Если выявляются феномены психогенного рас-

для экспертной оценки представляет диссоциативная

стройства, относимого ко временным, согласно МКБ-

амнезия – потеря памяти на недавние психотравми-

10 [4], возникшего у психически здорового до пра-

рующие события (1,9%). В таких случаях нарушение

вонарушения потерпевшего и сохраняющегося на

мнестических процессов имеет преходящий характер,

момент экспертизы, следует выносить категоричное

Российский психиатрический журнал № 4, 2009

23

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

решение о временном нарушении актуальной возможности воспроизводить значимые обстоятельства в период предстоящих судебно-следственных действий (1,9%). В этих случаях эксперт, опираясь на известные закономерности течения временных психических расстройств, прогнозирует редукцию психопатологических феноменов в будущем, когда экспертные вопросы могут быть решены.

Вывод о невозможности в период экспертного исследования оценить способность потерпевшего воспроизводить значимые для дела обстоятельства при последующих судебно-следственных действиях может быть оправдан при обнаружении в период освидетельствования: а) затяжных психогенных психических расстройств, в том числе и с начальными проявлениями постреактивного патологического развития, или психогенно обусловленного манифеста эндогенного процесса у психически здорового до правонарушения потерпевшего (1,9%); б) длительной психогенной декомпенсации основного расстройства, имеющегося у потерпевшего до совершения в отношении него правонарушения.

Отказ от ответа на вопрос в данном случае должен мотивироваться невозможностью прогнозировать редукцию отмеченных феноменов или появление новых психопатологических признаков, препятствующих воспроизведению воспринятых в криминальной ситуации событий (ст. 57 ч. 3 п. 6 УПК РФ). В заключении эксперты могут рекомендовать потерпевшему пройти лечебные мероприятия. По усмотрению суда в последующем может быть назначена судебно-психиатрическая экспертиза (СПЭ).

Соответствующей моделью для принятия прогностического экспертного решения в отношении лиц с психическими расстройствами на момент освидетельствования может служить экспертная тактика, использованная в следующем наблюдении.

Пример 2. У потерпевшего Л., 18 лет, эндогенный процесс манифестировал в судебно-следственном периоде после того, как подэкспертный дал первые показания, во время которых он мог воспроизводить воспринятое в криминальной ситуации. На момент проведения первой СПЭ он находился в остром психотическом состоянии, нарушающем актуальную возможность давать показания, а также препятствующем решению других экспертных вопросов, например, о беспомощном состоянии и т.д. Генез расстройства не был ясен, поскольку имел как реактивные, так и эндогенные проявления. Поэтому для вынесения прогностической оценки рекомендовалось проведение освидетельствования после редукции у потерпевшего острых психопатологических проявлений временного психического расстройства (ст. 57 ч. 3 п. 6 УПК РФ). При следующей СПЭ основная масса психопатологических проявлений редуцировалась, однако отмечалась диссимуляция переживаний на фоне негативных расстройств, характерных для эндогенного процесса. Потерпевший приводил уже иную фактологию событий

криминальной ситуации – об изнасиловании не упоминал, утверждал, что обвиняемые «нецензурно выражались», за что должны нести уголовную ответственность. Такое состояние подэкспертного, с одной стороны, не препятствовало решению диагностических и экспертных вопросов – установлению диагноза шизофрении, исключению беспомощного состояния и вынесению ретроспективной оценки о его способности к даче показаний. С другой стороны, в период экспертного исследования не представлялось возможным оценить способность потерпевшего воспроизводить значимые для дела обстоятельства при последующих судебно-следственных действиях, поэтому эксперты составили мотивированный отказ от ответа на вопрос о прогностической экспертной оценке. В последующем, после полученного подэкспертным амбулаторного лечения, судом была назначена еще одна СПЭ, во время которой у Л. обнаружилось дефектное состояние небольшой глубины, определившее прогностическую оценку о его сохранной способности давать показания.

2. При обнаружении у подэкспертного психического расстройства, имевшегося до посягательств и приобретшего к моменту освидетельствования неблагоприятную динамику, оценка которой позволяет категорично утверждать о появлении в будущем необратимых психопатологических проявлений, нарушающих прогностическую оценку, правомерен категоричный вывод о неспособности потерпевшего давать показания в период предстоящих судебно-следственных действий (1,9%).

Пример 3. Эндогенный процесс дебютировал у потерпевшей Т. в препубертате (11 лет) психопатоподобными расстройствами, сексуальной расторможенностью, алкогольными эксцессами, которые, однако, не нарушали ее способности воспринимать биологическую сущность и противоправность криминальных действий и давать о них показания на начальном этапе следствия (на третий год течения расстройства). В последующем в следственном периоде (14 лет) у нее имела место психогенная экзацербация процесса в виде психотического состояния галлюцина- торно-параноидной структуры с синдромом Кандинского– Клерамбо, остававшегося актуальным и через полгода – на момент проведения экспертного исследования.

Длительность параноидной стадии болезни, тип течения шизофрении и глубина дефектного состояния в ремиссии могут значительно варьировать у разных лиц, поскольку зависят от совокупности воздействующих на человека эндогенных и экзогенных факторов, прогнозирование которых вызывает значительные трудности. Вместе с тем параноидная шизофрения с непрерывным типом течения и ранним дебютом (в 10–15 лет) отличается выраженной прогредиентностью со злокачественным течением галлюцинаторно-бредовых расстройств, быстрой сменой этапов (галлюцинаторно-параноидный, парафренный, кататонический) и становлением

24

Российский психиатрический журнал № 4, 2009

конечного состояния в короткие сроки. В таких случаях можно прогнозировать более глубокий уровень поражения психической сферы потерпевшей, по сравнению с выявляемым в ходе исследования

инарушающим способность давать показания о юридически значимых событиях.

Приведенные наблюдения показывают, что диагностика у подэкспертного обострения эндогенного процесса не исключает вариативности экспертных заключений о прогностической экспертной оценке в каждом конкретном случае.

3.При выявлении психического расстройства, имевшегося у потерпевшего до посягательств, не претерпевшего какой-либо динамики к моменту экспертного исследования и определившего ретроспективную и презентальную экспертные оценки в виде неспособности давать показания, прогностическое экспертное решение станет аналогичным

идолжно формулироваться в категоричной форме. Оно будет заключаться в неспособности воспроизводить значимые для дела обстоятельства в период предстоящих следственных действий, поскольку эксперт может категорично утверждать о невозможности редукции этих феноменов в будущем.

Проведенное исследование показало, что релевантными прогностической оценке в виде нарушения потенциальной способности или актуальной возможности отсроченного воспроизведения значимых для дела обстоятельств у потерпевших могут становиться следующие психопатологические проявления дизонтогенетических состояний, подтверждаемые и патопсихологическим исследованием:

выраженные эмоционально-волевая неустойчивость (сочетание аффективной возбудимости с отсутствием волевых задержек) и интеллектуальная недостаточность (непоследовательность мышления, недостаточная способность к организованной деятельности вследствие нарушения ее целенаправленности), а также несформированность кри-

Литература

Е.Ю. Яковлева

тических и прогностических способностей (3,8%);

выраженная неустойчивость внимания наравне

спсихомоторной расторможенностью при слабости волевых задержек или с пассивностью, подчиняемостью и внушаемостью (3,8%);

феномен псевдологии при начальных проявлениях патохарактерологического развития личности (1,9%). В патогенезе патохарактерологического развития основная роль принадлежит закреплению патологических реакций, представляющих собой форму ответа на трудные для ребенка ситуации. Фиксируясь, такие реакции (например, патологическая склонность к вымыслам) становятся устойчивыми свойствами личности, носят упорный, трудно корригируемый характер;

недоразвитие мнестических функций у лиц с задержками развития разной степени выраженности – от незначительных и нестойких до выраженных стойких.

4.Категоричное экспертное решение о неспособности потерпевших в будущем воспроизводить значимые для дела обстоятельства возможно и у психически здоровых потерпевших с нарушением актуальной возможности отсроченного воспроизведения событий, о которых потерпевшие были способны давать показания в следственном периоде (3,8%).

Таким образом, для облегчения вынесения комплексной прогностической оценки о способности/неспособности потерпевших от сексуальных правонарушений давать показания может быть использован подход, подразумевающий экспертный анализ выявленных экспертами разных специальностей психических состояний в приложении к разным юридически значимым моментам времени. Его применение позволяет формулировать дифференцированные экспертные решения, форма которых может быть категоричной либо заключаться в отказе от ответа на вопрос (ст. 57 ч. 3 п. 6 УПК РФ).

1.

Бадмаева В.Д. Клиника и судебно-психиатрическое зна-

 

шеннолетних давать показания (психологический аспект):

 

чение психогенных расстройств у детей и подростков –

 

Автореф. дис. … канд. психол. наук. – М., 1995. – 24 с.

 

жертв сексуального насилия: Дис. … канд. мед. наук. –

7.

Морозова М.В. Комплексная судебная психолого-психи-

 

М., 2003. – 203 с.

 

атрическая экспертиза способности давать показания //

2.

Комментарий к Уголовно-процессуальному Кодексу

 

Медицинская и судебная психология: Курс лекций / Под ред.

 

Российской Федерации. – М.: Приор, 2002. – 432 с.

 

Т.Б. Дмитриевой, Ф.С. Сафуанова. – М., 2004. – С. 506–527.

3.

Кудрявцев И.А. Комплексная судебная психолого-психиат-

8.

Морозова Н.Б. Комплексная судебная психолого-психиат-

 

рическая экспертиза. – М., 1999. – С. 305.

 

рическая экспертиза потерпевших // Медицинская и судеб-

4.

Международная классификация болезней (10-й пере-

 

ная психология: Курс лекций / Под ред. Т.Б. Дмитриевой,

 

смотр). Классификация психических и поведенческих рас-

 

Ф.С. Сафуанова. – М., 2004. – С. 528–557.

 

стройств / ВОЗ. – СПб., 1994. – 300 с.

9.

Морозова Н.Б., Шаихова Б.З., Печерникова Т.П. Комплексная

5.

Метелица Ю.Л. Судебно-психиатрическая экспертиза

 

судебная психолого-психиатрическая экспертиза малолетних

 

потерпевших. – М.: Юрид. лит., 1990. – 208 с.

 

потерпевших: Метод. рекомендации. – М., 1995. – 20 с.

6.

Морозова М.В. Комплексная судебная психолого-психиат-

10. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации. –

 

рическая экспертиза способности малолетних и несовер-

 

М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2004. – 592 с.

Российский психиатрический журнал № 4, 2009

25

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

© Коллектив авторов, 2009

Для корреспонденции

УДК 616.89-008-053.2(571.54/.55)(045) «1998/2007»

Ступина Ольга Петровна – кандидат медицинских наук,

 

Главный внештатный психиатр КЗ Забайкальского края,

 

главный врач ГУЗ «Областная психиатрическая больница № 2»

 

Адрес: 672042, г. Чита, п. Ивановка

 

Телефон: (3022) 377-327

 

E-mail: glstupina@yandex.ru

Н.В. Говорин1, О.П. Ступина2, Т.П. Злова1

Заболеваемость психическими расстройствами детей Забайкалья и перспективы совершенствования психиатрической помощи детскому населению

Psychiatric morbidity among children in Zabaikalye and the outlook for improved pediatric mental health care

N.V. Govorin1, O.P. Stupina2, T.P. Zlova1

The paper reviews the indicators of psychiatric morbidity among children and adolescents in the Zabaikalye territory over a ten-

year period (1998–2007) including morbidity in the general population and its structure. Guidelines are provided on improved detection of mental pathology and performance of preventive measures with a view to promoting children’s health.

Key words: morbidity, mental disorders, children, Zabaikalye

1ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Росздрава» Chita State Medical Academy

2ГУЗ «Областная психиатрическая больница № 2», Чита Regional Psychiatric Hospital N 2, Chita

Проанализированы показатели заболеваемости психическими расстройствами детского населения Забайкальского края за 10-летний период (1998–2007 гг.), включая общую заболеваемость

и ее структуру. Представлены рекомендации по совершенствованию выявления психической патологии и проведения профилактических мероприятий в целях оздоровления детского контингента.

Ключевые слова: заболеваемость, психические расстройства, дети, Забайкалье

Проблема психического здоровья детей является одним из приоритетных вопросов не только современной психиатрии, но и в целом здравоохранения, поскольку определяет будущее здоровья нации. По мнению Т.Б. Дмитриевой [3, 4], Т.И. Ивановой [5, 6], О.Н. Крахмалевой (2005), Ю.С. Шевченко [13], своевременное выявление детей с риском возникновения в будущем тех или иных психических нарушений, а также с минимальными инициальными проявлениями психических расстройств

чрезвычайно важно для сохранения их психического здоровья. Согласно данным большого количества исследований [1, 2, 5–10,

12], имеются отличия в состоянии психического здоровья детей в разных регионах России. Это убедительно свидетельствует о необходимости учета регионального компонента (в том числе экологического) при изучении распространенности и особенностей структуры психических расстройств у детей.

Целью настоящего исследования стал анализ показателей заболеваемости детского населения Забайкальского края за 10-летний период.

Была проанализирована динамика общей заболеваемости детского населения Забайкальского края за последние 10 лет

26

Российский психиатрический журнал № 4, 2009

 

 

 

 

 

 

Н.В. Говорин, О.П. Ступина, Т.П. Злова

1000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

900

 

 

 

 

 

 

 

 

 

800

 

 

 

 

 

 

 

 

 

700

 

 

 

 

 

 

 

 

 

600

 

 

 

 

 

 

 

 

 

500

 

 

 

 

 

 

 

 

 

400

 

 

 

 

 

 

 

 

 

300

 

 

 

 

 

 

 

 

 

200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

 

 

 

Забайкальский край

 

СибФО

 

РФ

 

 

Рис. 1. Показатели общей заболеваемости детского населения Забайкальского края в динамике за 10 лет (на 100 тыс. детского

населения)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(рис. 1). Выявлено, что в период с 1998 по 2001 г.

превышают таковые по РФ. Заболеваемость психо-

показатели были ниже таковых по РФ, а в 2002 г.

зами в 2007 г. (13,7 на 100 тыс. детского населения)

отмечено увеличение заболеваемости (524,5

увеличилась по сравнению с предыдущим годом в

против 388,0 в 2001 г.), однако показатели все

4,3 раза (главным образом вследствие существенно-

же оставались ниже общероссийских (в 2002 г. –

го роста заболеваемости шизофренией – в 4,5 раза)

656,9 на 100 тыс. детского населения). Далее в

и практически соответствует данным по РФ (14,3 на

течение 2 лет (2003–2004 гг.) показатели заболе-

100 тыс. детского населения).

ваемости были стабильными, а в 2005 г. выявлено

Заболеваемость психическими расстройствами

значительное их увеличение (733,0 на 100 тыс.

непсихотическогохарактераудетейЗабайкальского

детского населения). Последнее, вероятно, свя-

края в целом в течение 10 лет увеличилась более

зано с целенаправленной активизацией изуче-

чем в 2 раза (от 147,0 в 1999 г. до 425,6 в 2007 г.).

ния состояния психического здоровья детско-

В 2007 г., однако, отмечено некоторое ее снижение

го населения Забайкалья, в частности, прове-

(на 22%) по сравнению с предыдущим годом, когда

дением сплошных клинико-эпидемиологических

она была максимальной (545,6 на 100 тыс. детско-

исследований в одном из экологически небла-

го населения), при этом показатель ниже общерос-

гополучных районов края (г. Балей). Начиная с

сийского на 27%.

2006 г. в регионе наметилось некоторое снижение

Заболеваемость умственной отсталостью у детей,

(см. рис. 1) показателей заболеваемости (2006 г. –

проживающих в Забайкалье, выше соответствую-

710,8; 2007 г. – 596,8 на 100 тыс. детского насе-

щих показателей по РФ. Исследование динамики

ления), что в большей степени обусловлено приме-

заболеваемости умственной отсталостью у детей

нением превентивных мер, которые стали широко

за 10 лет показало ее снижение от 258,0 в 1999 г.

внедряться на территории края с начала 2000 г.,

до 157,6 в 2007 г., что ниже показателя 2006 г.

когда в г. Чите было организовано первое отделе-

на 2,7%, но превышает таковой по РФ (в 2006 г. –

ние реабилитации на 100 коек для детей с погра-

113,0 на 100 тыс. детского населения).

ничными нервно-психическими расстройствами.

На рис. 2 представлены описанные выше зако-

В 2004 г. было открыто аналогичное отделение

номерности изменений заболеваемости психичес-

на 30 коек в экологически неблагополучном

кими расстройствами (психозы, непсихотические

Балейском районе.

расстройства и умственная отсталость) у детей

Оценка структуры заболеваемости детского насе-

Забайкалья за последние 10 лет.

ления Забайкальского края проводилась по традици-

Таким образом, к 2008 г. структура заболевае-

онной схеме: психозы, непсихотические расстройства

мости детского населения Забайкальского края

и умственная отсталость. За анализируемый период

в целом приблизилась к таковой по Российской

времени отмечено два периода спада заболеваемо-

Федерации – увеличилась доля диагностированных

сти психотическими расстройствами у детей – в 2003

непсихотических расстройств и снизилось коли-

и 2006 гг. (1,2 и 3,2 на 100 тыс. детского населения

чество впервые выявленных случаев умственной

соответственно), в целом же показатели по краю не

отсталости (рис. 3).

Российский психиатрический журнал № 4, 2009

27

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 

 

 

РФ (2006)

 

 

 

 

 

 

2007

 

 

 

 

 

 

2006

 

 

 

 

 

 

2005

 

 

 

 

 

 

2004

 

 

 

 

 

 

2003

 

 

 

 

 

 

2002

 

 

 

 

 

 

2001

 

 

 

 

 

 

2000

 

 

 

 

 

 

1999

 

 

 

 

 

 

0

100

200

300

400

500

600

Рис. 2. Заболеваемость психическими расстройствами детей Забайкальского края в 1999–2007 гг. (на 100 тыс. детского населения)

71,30%

81,13%

80,96%

 

 

0,61%

 

 

2,30%

26,40%

18,25%

2,14%

16,90%

 

 

 

 

Забайкальский край

Забайкальский край

 

РФ (2006 г.)

 

(2007 г.)

(2008 г.)

 

 

 

Психозы

Непсихотические расстройства

Умственная отсталость

Рис. 3. Структура заболеваемости психическими расстройствами в Забайкальском крае и РФ (на 100 тыс. детского населения)

Анализ статистических данных по отдельным

в 5 районах края.

районам Забайкальского края выявил наибо-

Наиболее же высокие показатели заболевае-

лее высокие показатели общей заболеваемос-

мости непсихотическими расстройствами выявле-

ти в 6 районах из 31: Тунгокоченском (1221,92),

ны в Балейском (958,87), Нерчинском (791,19)

Нерчинском (1169,59), Алек-Заводском (1111,11),

Шилкинском (697,07) и Улетовском (665,15) райо-

Шелопугинском (1101,45), Хилокском (1011,36)

нах. Следует обратить внимание на то, что струк-

и Балейском, которые в 1,5–2 раза превышали

тура заболеваемости в перечисленных районах

российский (668,60 на 100 тыс. детского населе-

наиболее соответствует таковой по краю и по РФ

ния). При этом в Алек-Заводском и Шелопугинском

в целом, а именно, – преобладает первичная диа-

районах высокие показатели заболеваемости

гностика непсихотических расстройств.

обусловлены большой частотой диагностики ум-

При анализе показателей заболеваемости детей

ственной отсталости (в структуре всех психичес-

г. Балея (одного из экологически неблагополучных

ких расстройств этот показатель составил 62 и

районов края) в 2007 г. (см. таблицу) обращают

58% соответственно) – такое распределение впер-

на себя внимание низкие цифры впервые уста-

вые установленных диагнозов, безусловно, явля-

новленного диагноза умственной отсталости –

ется неадекватным и свидетельствует о недоста-

25,23 (для сравнения, в 2005 г. – 138,8 на

точном выявлении непсихотических расстройств.

100 тыс. детского населения). Отмеченная дина-

Недостаточная работа врачей-психиатров и соот-

мика во многом обусловлена эффективной лечеб-

ветствующие низкие показатели заболеваемости

но-реабилитационной работой детского психиат-

непсихотическими расстройствами отмечены еще

рического отделения, открытого в 2004 г. при ЦРБ

28

Российский психиатрический журнал № 4, 2009

Н.В. Говорин, О.П. Ступина, Т.П. Злова

Заболеваемость психическими расстройствами детей Забайкальского края, СибФО и РФ (на 100 тыс. детского населения, 2007 г.)

Район

Все психозы

В том числе шизофрения

Непсихотические расстройства

Умственная отсталость

Итого

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Балейский район

 

 

 

 

38

958,87

1

25,23

39

834,10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

г. Чита

11

17,56

1

1,60

351

560,41

41

65,46

403

643,43

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Забайкальский край

29

13,68

4

1,89

902

425,60

334

157,60

1265,0

596,88

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СибФО

 

23,8

 

 

 

688,7

 

203,0

 

915,5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РФ (2006)

 

14,3

 

3,10

 

541,30

 

113,00

 

668,60

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

г. Балея с целью аббилитации детей дошкольного возраста с задержками психического развития и предупреждения формирования интеллектуального дефекта. Как уже было отмечено ранее, структура показателей заболеваемости психическими расстройствами среди детского населения Балейского района также свидетельствует о высокой профилактической работе специалиста, оказывающего психиатрическую помощь детскому населению, – 97,4% составляют непсихотические расстройства.

Полученные данные убедительно свидетельствуют о необходимости ранней диагностики психических расстройств у детей, для чего необходимо готовить специалистов (детских психиатров, неврологов, психологов, логопедов, дефектологов) в дан-

Литература

ной области и на ранних сроках с превентивной целью применять комплексные реабилитационные программы в условиях детских реабилитационных отделений. Это, в свою очередь, позволит значительно снизить показатели умственной отсталости у детей на территории Забайкальского края, как это было продемонстрировано на примере отделения реабилитации г. Балея.

Поскольку муниципальное здравоохранение в районах края не имеет финансовых возможностей осуществлять в полном объеме реабилитационнодиагностические мероприятия, основным организационным решением должен быть программный подход к реализации оздоровления детей края, особенно в экологически неблагоприятных территориях.

1. Агарков А.А., Логунцова О.Н. Концепция охраны психического

 

ных, проживающих в условиях техногенного загрязнения

 

здоровья детско-подросткового населения Томской облас-

 

окружающей среды // Рос. психиатр. журн. – 2006. –

 

ти // Материалы Российской конференции «Современные

 

№ 3. – С. 74–77.

 

 

тенденции организации психиатрической помощи: клини-

8.

Максимов А.В. и др. Эпидемиология психических рас-

 

ческие и социальные аспекты». – М., 2004. – С. 259.

 

стройств в городе Липецке // Актуальные вопросы в качес-

2.

Говорин Н.В. и др. Распространенность и особенности

 

тве здравоохранения: Материалы межрегион. науч.-практ.

 

структуры нервно-психической патологии у детей в зоне

 

конф. – Липецк, 2004. – С. 215–216.

 

 

экологического неблагополучия Забайкалья // Соц. и клин.

9.

Малинина Е.В. Особенности резидуально-органического

 

психиатр. – 2003. – № 1. – С. 22–26.

 

психосиндрома у детей, проживающих в зоне радиоэко-

3. Дмитриева Т.Б. Социальная психиатрия в детско-подрост-

 

логического неблагополучия // Сибир. вестн. психиатрии

 

ковом возрасте – клиническая реальность нашего вре-

 

и наркологии. – 2003. – № 2. – С. 74–77.

 

 

мени // Рос. психиатр. журн. – 1999. – № 3. – С. 9–14.

10. Рудницкий В.А., Семке В.Я. Основные экологические фак-

4.

Дмитриева Т.Б. Принципы организации социально-психи-

 

торы и психическое здоровье // Сибир. вестн. психиатрии

 

атрической помощи детям в современной России // Неврол.

 

и наркологии. – 2008. – № 1. – С. 128–131.

 

 

вестн. – 2001. – № 1-2. – С. 48–42.

11. Сухотина Н.К. Психическое здоровье детей, проживающих

5.

Злова Т.П. Патогенетические механизмы экологообуслов-

 

в регионах с различным уровнем антропогенного загряз-

 

ленных нарушений интеллекта у детей: Автореф. дис. …

 

нения // Соц. и клин. психиатрия. – 2002. – № 4 – С. 5–9.

 

д-ра мед. наук. – Чита, 2007. – 41 с.

12. Чуркин А.А., Творогова Н.А. Распространенность

пси-

6. Иванова Т.И., Крахмалева О.Е. Распространенность и нозо-

 

хических расстройств среди детей и подростков

в РФ

 

логическая структура психических расстройств у детей

 

в 1999–2003 гг. // Сибир. вестн. психиатрии и нарколо-

 

Омской области // Сибир. вестн. психиатрии и наркологии. –

 

гии. – 2005. – № 2. – С. 59–63.

 

 

2005. – № 2. – С. 63–65.

13. Шевченко Ю.С. Актуальные вопросы совершенствования

7.

Максимов А.В. и др. Клинико-эпидемиологические осо-

 

психиатрической помощи детям и подросткам // Материалы

 

бенности органических психических расстройств у боль-

 

XIV Съезда психиатров России. – М., 2005. – С. 228.

 

Российский психиатрический журнал № 4, 2009

29

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

© Т.Б. Дмитриева, Ю.Б. Шевцова, 2009

Для корреспонденции

УДК 616.89-008.441.33-08(470+571)(045)

Шевцова Юлия Бронюсовна – кандидат медицинских наук,

 

старший научный сотрудник отделения терапии больных

 

наркоманиями и алкоголизмом ФГУ «Государственный научный

 

центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

 

Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23

 

Телефон: (495) 637-35-55

 

E-mail: jtuzikova@mail.ru

Т.Б. Дмитриева, Ю.Б. Шевцова

Проблемные вопросы организации лечения наркоманий в Российской Федерации

Outstanding problems of organization of drug abuse treatment

in the Russian Federation

T.B. Dmitrieva, Yu.B. Shevtsova

The paper discusses the currently relevant basic issues of healthcare delivery to drug addicts in Russia. Diverse problems are highlighted such as specifics of terminology, complexities involved in statistical recording, changes in the proportion of drugs currently being used . Reviewed is the need for reforming the structure of narcological assistance as a whole with emphasis on strengthening its rehabilitation branch and modifying criteria of efficacy assessment.

Key words: drug abuse, illegal drug trafficking, treatment, therapeutic preventive measures, compulsory treatment

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

The Serbsky National Research Centre for Social and Forensic Psychiatry, Moscow

В статье изложены основные вопросы оказания медицинской помощи больным наркоманией в России на современном этапе. Освещены такие проблемы, как особенности терминологии, сложности статистического учета, изменение соотношения употребляемых наркотиков в настоящее время. Рассмотрена необходимость реформирования структуры наркологической помощи в целом с усилением ее реабилитационного звена и изменения критериев оценки эффективности.

Ключевые слова: наркомания, незаконный оборот наркотиков, лечение, лечебно-профилактические мероприятия, недобровольное лечение

В2007–2008 гг. в Российской Федерации произошли коренные изменения в области политики противодействия незаконному обороту наркотиков и профилактики наркоманий. В антинаркотическую концепцию заложено несколько принципиально новых положений, например, то, что в решении этой проблемы планомерная профилактическая работа дает существенно более высокие результаты, чем устранение последствий. Расчеты показывают, что по эффективности 1 руб., вложенный в профилактику, равен 7 руб., вложенным в лечение. Это означает приоритетность мер, направленных на сокращение поставок наркотиков в страну и сокращение внутреннего спроса на наркотики, над деятельностью по преодолению наркоманий и их

социальных последствий.

Правительством РФ продолжают предприниматься последовательные меры по усилению государственных границ и таможенного досмотра грузов, отслеживания наркотрафиков через страну в целях нахождения и изъятия наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров. Меняются правовые подходы к лицам, совершившим преступления в сфере незаконного оборота наркотиков. Тяжесть наказания переносится с отдельных потребителей на лиц,

30

Российский психиатрический журнал № 4, 2009

Соседние файлы в папке Российский психиатрический журнал