Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
25
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
1.6 Mб
Скачать

 

А.А. Чуркин, О.Б. Благовидова, Л.М. Житникова

программы ранней диагностики психических рас-

ных врачей) – 50 человек – составили специа-

стройств в первичной медицинской сети. Врачи

листы, проходившие обучение на кафедре общей

общей практики в селах Нанайского района и райо-

врачебной практики (семейной медицины) ДВГМУ

на им. Лазо Хабаровского края заполняли специ-

в период с 2005 по 2007 г., а также работающие в

ально разработанные стандартные карты обсле-

лечебно-консультативной поликлинике ДВГМУ и в

дования на каждого пациента в возрасте от 15 до

селах Нанайского района. В группу участковых тера-

80 лет, которые обращались к ним по любому пово-

певтов – 50 человек – вошли врачи, проходившие

ду, и проводили скрининговое психометрическое

обучение на кафедре терапии и профилактической

тестирование. Сплошным методом были обсле-

медицины в 2007 г., а также работающие в поли-

дованы 700 человек. Согласно разработанному

клиниках г. Хабаровска. Врачи выполняли квали-

алгоритму исследования, пациенты первичной

фикационные тесты, разработанные ВУНМЦ (2006),

медицинской сети с положительными результатами

по специальности «врач общей практики» (раздел

скрининговых тестов должны были направляться

«Психические заболевания»), заполняли батарею

для уточняющей консультации к районному психи-

психологических тестов для выявления уровня

атру. Однако лишь в очень незначительном числе

интернальности (Опросник уровня субъективного

случаев этот пункт программы исследования был

контроля (УСК) (Бажин Е.Ф. и соавт. [5]), стиля меж-

выполнен. Наиболее частыми причинами отказа от

личностных взаимоотношений (Методика диагнос-

консультации психиатра врачи назвали то обсто-

тики межличностных взаимоотношений Т. Лири [9]),

ятельство, что в процессе общения с пациентами

мотивации достижений (Шкала оценки потребности

ими не обнаруживалось признаков психической

в достижении (Орлов Ю.М. [5]), стратегии поведения

патологии и соответственно в лечении психической

в конфликте (Тест описания поведения в конфликте

сферы они не нуждались.

К. Томаса [5]), уровня эмпатии (Опросник Меграбяна

В клинической беседе исследователя с данной

по изучению эмпатии [5]), наличия синдрома эмо-

группой пациентов в 315 (45%) случаев были под-

ционального выгорания (СЭВ) (Психодиагностика

тверждены выявленные при скрининговом тести-

СЭВ – опросник Бойко) [13] и специально разрабо-

ровании расстройства психической сферы. При

танную нами анкету, включающую социально-демог-

этом лишь 20,0% обследованных ранее самостоя-

рафические данные, вопросы о продолжительности

тельно обращались за психиатрической помощью,

и форме обучения психологии, об уровне самооцен-

т.е в 80,0% случаев имела место впервые выяв-

ки врачами своей подготовленности к встрече с

ленная психическая патология. Проведенный ана-

сильными эмоциональными реакциями пациентов,

лиз направлений пациентов к психиатру врачами

о частоте встречаемости психических заболеваний

общей практики в указанных районах позволил

в их практике (всего 21 вопрос).

установить, что это были случаи острых и хрони-

В группе врачей общей практики оказались

ческих психотических расстройств, требующие, как

10 мужчин и 40 женщин, а группа участковых тера-

правило, госпитализации.

певтов полностью состояла из женщин. В группе

Нами было сделано предположение о том, что

врачей общей практики было 36 сельских жите-

помимо недостаточности знаний и навыков выяв-

лей и 14 городских, в группе участковых тера-

ления психической патологии непсихотического

певтов были только жители города Хабаровска.

уровня отказ врачей общей практики от направле-

Возрастной диапазон – от 25 до 60 лет, средний

ний больных к психиатру может быть также вызван

возраст – 45,5 года, стаж работы – от 1 года до

причинами психологического характера, такими,

35 лет (в среднем – 12,5 года). Тестирование про-

например, как нежелание врачей глубоко вникать

водилось анонимно, но при желании можно было

в эмоциональные переживания своих пациентов

поставить псевдоним, чтобы в дальнейшем ознако-

(«открывать ящик Пандоры») либо сложности во

миться с результатами тестирования.

взаимодействиях с узким специалистом. В соот-

По результатам Методики диагностики интерпер-

ветствии с этим были сформулированы следующие

сональных отношений Т. Лири у 36 человек в изу-

рабочие гипотезы: 1) врачи, имеющие адаптив-

чаемой выборке (т.е. в 36,0% случаев) отмечались

ные межличностные отношения, более професси-

показатели в пределах 9–12 баллов, что указывает

онально компетентны в выявлении психической

на степень выраженности типа межличностного

патологии, чем врачи, имеющие коммуникативные

взаимодействия, достигающей социальной деза-

трудности; 2) врачи, эффективно выявляющие пси-

даптации. Превышения уровня баллов отмечались

хическую патологию у пациентов, имеют более

по следующим шкалам: VII – несамостоятельность,

высокие уровни мотивации достижений, эмпатии,

чрезмерный конформизм; IV – негативизм, упрямс-

интернальности, и у них должен реже развиваться

тво; VI – зависимость; V – пассивная подчиняе-

синдром эмоционального выгорания.

мость; I – властность, деспотичность; VIII – жерт-

Методом случайной выборки нами были обсле-

венность. Наиболее частым сочетанием было одно-

дованы 100 врачей первичного звена здравоох-

временное превышение баллов по шкалам V, VI

ранения. Группу врачей общей практики (семей-

и VII. В группе врачей общей практики таких лиц

Российский психиатрический журнал № 1, 2009

21

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 

 

оказалось 15; в группе участковых терапевтов – 21,

Среди участковых терапевтов 1-й группы был

разница статистически недостоверна (р>0,05).

достоверно выше уровень эмпатии и уровень интер-

Было проведен сравнительный анализ между

нальности (УСК), чем во 2-й группе участковых тера-

врачами с результатами тестирования, указы-

певтов (табл. 2).

 

 

вающими на адаптивное поведение, по данным

В результате

проведенного

исследования

Методики диагностики интерперсональных отно-

была установлена взаимосвязь между данными

шений Т. Лири (обозначенными нами как 1-я груп-

Методики диагностики интерперсональных отно-

па) и группой специалистов, имевших значитель-

шений Т. Лири и уровнем знаний по вопросам пси-

ные отклонения по результатам данного теста (2-я

хиатрии, а также частотой выявления психических

группа). Использовались t-критерий Стьюдента

расстройств (по данным анкетирования): как врачи

в интервальных шкалах (стаж, средние значения

общей практики, так и участковые терапевты 1-й

результатов тестов) и 2 – Пирсона, – критерий

группы достоверно чаще, по данным анкетирова-

Фишера – в номинальных шкалах (форма и дли-

ния, выявляют психические нарушения, в сравне-

тельность обучения, частота выявления психичес-

нии с врачами 2-й группы, и показывают достовер-

ких расстройств). Сравнение проводилось по сле-

но более высокий процент правильных ответов на

дующим параметрам: стаж работы, длительность

квалификационные тесты по разделу «психиатрия».

обучения психологии, форма обучения психологии,

По данным опросника Бойко, у врачей 1-й груп-

средние значения уровня мотивации, уровня интер-

пы достоверно реже развивается синдром эмо-

нальности (УСК), средние значения уровня эмпа-

ционального выгорания (СЭВ). Корреляционный

тии, частота выявления психических расстройств

анализ между показателями Методики диагности-

по данным анкетирования и процент правильных

ки интерперсональных отношений Т. Лири и пока-

ответов в квалификационных тестах по разделу

зателями УСК, шкалами опросника Бойко и пока-

«Психические заболевания». Было установлено, что

зателями теста Томаса позволил установить, что

у врачей общей практики 1-й группы (с адаптивны-

участковые терапевты 1-й группы предпочитают

ми интерперсональными отношениями по данным

использовать в конфликте стратегию сотрудни-

Методики диагностики Т. Лири) достоверно выше

чества, имеют высокий уровень субъективного

уровни мотивации достижений и субъективного

контроля и у них меньше склонность к развитию

контроля (уровень интернальности), в сравнении с

психосоматических нарушений (по шкалам СЭВ

врачами общей практики, имевшими отклонения

опросника Бойко); а врачи общей практики 1-й

от нормальных значений по данному опроснику (т.е.

группы, согласно результатам опросника Бойко,

2-й группы) (табл. 1).

менее склонны к экономии эмоций, а в конфлик-

 

 

тных ситуациях

предпочитают

Таблица 1. Сравнительный анализ показателей стажа, УСК, мотивации и эмпатии

стратегии сотрудничества и при-

способления.

 

между врачами общей практики двух групп по результатам методики Т. Лири

 

Показатель

Группа

n

Среднее

Стандартное

Стандартная

отклонение

ошибка среднего

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Стаж

1-я

35

8,29

5,685

1,240

2-я

15

8,78

5,954

1,985

 

 

 

 

 

 

 

Эмпатия

1-я

35

32,81

13,254

2,892

2-я

15

27,00

19,925

6,642

 

 

 

 

 

 

 

Мотивация

1-я

35

14,48

2,015

,440

2-я

15

12,56

2,963

,988

 

 

 

 

 

 

 

УСК

1-я

35

5,24

2,468

,539

2-я

15

1,44

6,673

2,224

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 2. Сравнительный анализ показателей стажа, УСК, мотивации и эмпатии между участковыми терапевтами двух групп по результатам методики Т. Лири

Показатель

Группа

n

Среднее

Стандартное

Стандартная

отклонение

ошибка среднего

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Стаж

1-я

29

9,65

6,846

1,660

2-я

21

7,77

6,648

1,844

 

 

 

 

 

 

 

Эмпатия

1-я

29

38,18

10,881

2,639

2-я

21

28,00

13,571

3,764

 

 

 

 

 

 

 

Мотивация

1-я

29

12,59

3,743

,908

2-я

21

10,92

1,320

,366

 

 

 

 

 

 

 

УСК

1-я

29

4,35

3,587

,870

2-я

21

-1,54

1,984

,550

 

 

 

 

 

 

 

Не было установлено зависимости между показателями Методики диагностики интерперсональных отношений Т. Лири и продолжительностью и формами обучения психологии. Последипломное обучение вопросам психологии и психиатрии проходили 28 (56%) участковых врачей; а в группе ВОП – 25 человек (50%). Можно предполагать, что обучение врачей первичного звена психологии является недостаточным в целом, так как в 36% случаев в обследованной выборке врачей первичного звена в результате психологического тестирования выявились нарушения интерперсональных отношений, достигавшие степени социальной дезадаптации.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать выводы о том, что

22

Российский психиатрический журнал № 1, 2009

А.А. Чуркин, О.Б. Благовидова, Л.М. Житникова

врачи первичного звена здравоохранения, имевшие показатели Опросника интерперсональных отношений Т. Лири в пределах нормы, обнаружили достоверно более высокий уровень знаний по вопросам психопатологии в сравнении с врачами, имевшими, по данным опросника, нарушения интерперсональных нарушений. У врачей, показавших более высокий уровень знаний в области психопатологии, отмечались достоверно более высокие средние значения уровней интернальности, мотивации достижений, более низкие средние значения – по шкалам Опросника Бойко, т.е. у них достоверно реже развивается синдром эмоционального выгорания.

Мы признаем ограничения данного исследования, связанные с неоднородностью исследуемых групп врачей по стажу, возрасту, полу, району проживания. Нами не проводилось индивидуального

Литература

психологического консультирования врачей, исследование выполнено на основании заполненных врачами тестов и анкет. Планируются дальнейшие уточняющие исследования в данном направлении. Вместе с тем представляется перспективным использовать полученные в результате этой работы предварительные данные для методологического усовершенствования учебной программы подготовки врачей первичного звена по вопросам психологии и психиатрии. Мы полагаем, что разработанные нами психологические тренинги, направленные на повышение уровня коммуникативной компетентности и мотивации достижений, будут способствовать не только профессиональному и личностному развитию врачей первичного звена, но также и возрастанию эффективности их работы в охране психического здоровья.

1.

Дженкинс Р., МакКаллок Э., Фридли Л. и др. Вопросы раз-

 

лению России в 2006 г. // Рос. психиатр. журн. – 2007. –

 

работки национальной политики в области психического

 

№ 4. – С. 1–12.

 

 

здоровья. – М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2005. – 228 с.

12.

Шевский В.И., Шишкин С.В. Реформирование первичной

2.

Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при сома-

 

медицинской помощи: препятствия и

перспективы. –

 

тических заболеваниях: Дис. … д-ра мед. наук, специаль-

 

М.: ИЭПП, 2006. – 82 с.

 

 

ность 14.00.18 – Психиатрия. – М., 2000. – 333 с.

13.

Юрьева Л.Н. Профессиональное выгорание у медицинских

3. Козырев В.Н. Модели интеграции психиатрической службы

 

работников: формирование, профилактика, коррекция. –

 

в систему медицинской помощи населению: Дис. д-ра мед.

 

М., 2004.

 

 

наук в виде научного доклада, специальность 14.00.18 – 14. de Gruy F. A note on the partnership between psychiatry

 

Психиатрия. – М., 2000. – 49 с.

 

and primary care // Am. J. Psychiatry. – 2006. – Vol. 163. –

4.

Образовательный стандарт послевузовской профес-

 

P. 1487–1489.

 

 

сиональной подготовки специалистов. Специальность:

15.

Frank R.G., McDaniel S., Bray J.H. et al. Primary Care Psy-

 

№ 040110 «Общая врачебная практика (семейная медици-

 

chology. – American Psychological Association, 2004. – 343 p.

 

на)». – М., 2005. – 89 с.

16.

Jenkins R., Lancasshire S., McDaid D. et al. Mental health reform

5.

Прикладная социальная психология / Под ред. А.Н. Сухова,

 

in the Russian Federation: an integrated approach to achieve

 

А.А. Деркача – М.: Институт практической психологии,

 

social inclusion and recovery // Bull. World Health Organ. –

 

1998. – 688 с.

 

2007. – Vol. 85, N 11. – P. 858–866.

 

6.

Проект рекомендаций «Основа для взаимодействия

17.

Kunik M.E., Azzam P.N., Souchek J.J. et al. A Practical Screening

 

врачей общей практики и узких специалистов поликли-

 

Tool for Anxiety and Depression in Patients with Chronic

 

ник и стационаров в переходный период становления

 

Breathing Disorders // Psychosomatics. –

2007. – Vol. 48. –

 

общей врачебной практики (семейной медицины)».

 

P. 16–21.

 

 

Ассоциация врачей общей практики РФ. – М., 2004. –

18.

Reichman M. Optimizing referrals and consults with a

 

31 с.

 

standardized process // Fam. Pract. Manag. – 2007. – Vol. 14,

7.

Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических

 

N 10. – P. 38–42.

 

 

заболеваниях. – М.: МИА, 2003. – 432 с.

19.

Richardson N., Stanley A., Kunik M.E. et. al. Surprisingly high

8.

Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Дробижев М.Ю. и др.

 

prevalence of anxiety and depression in chronic breathing

 

Депрессии и возможности их лечения в общемедицинс-

 

disorders // Chest. – 2005. – Vol. 127. – P. 1205–1211.

 

кой практике (предварительные результаты программы

20.

Tallia A.F., Lanham J.H, McDaniel R.R. et al. Seven

 

ПАРУС) // Псих. расстройства в общей медицине. – 2007. –

 

characteristics of successful work relationships // Fam. Pract.

 

№ 2. – С.25–30.

 

Manag. – 2007. – Vol. 14, N 10. – P. 35–37.

 

9.

Собчик Л.Н. Диагностика межличностных отношений:

21.

van der Vleuten C.P.M, Schuwirth L.W.T. Assessing professional

 

модифицированный вариант интерперсональной методики

 

competence: from methods to programmes // Med. Educ. –

 

Т. Лири. – М., 1990. – 48 с.

 

2005. – Vol. 39. – P. 309–313.

 

10. Соловьева С.Л. Индивидуальные психологические особен-

22.

Wittink M.N., Barg F.K., Gallo J.J. Unwritten rules of talking to

 

ности личности врача. – СПб., 2001.

 

doctors about depression: Integrating qualitative and quantitative

11. Чуркин А.А., Творогова Н.А. Психиатрическая помощь насе-

 

methods // Ann. Fam. Med. – 2006. – Vol. 4. – P. 302–309.

Российский психиатрический журнал № 1, 2009

23

(analytical review)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

© А.Ю. Березанцев, О.И. Митрофанова, 2009

Для корреспонденции

УДК 616.895.8(048.8)(045)

Березанцев Андрей Юрьевич – доктор медицинских наук, про-

 

фессор кафедры социальной и судебной психиатрии ФППОВ

 

ММА им. И.М. Сеченова, руководитель учебно-методического

 

отдела ФГУ «Государственный научный центр социальной и

 

судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

 

Адрес: 119992, Москва, Кропоткинский пер., д. 23

 

Телефон: (495) 637-35-55

 

E-mail: Berezantsev@serbsky.ru

А.Ю. Березанцев, О.И. Митрофанова

Гендер, комплаенс и качество жизни больных шизофренией

(аналитический обзор)

Gender, compliance and quality of life of schizophrenic patients

A.Yu. Berezantsev, O.I. Mitrofanova

The quality of life and social adaptation of patients with schizophrenia are reviewed from the standpoint of the biopsychosocial paradigm in the context of gender factor including gender stereotypes and also general aspects of building up compliance in this category

of patients. The authors come to the conclusion that female gender-specific neurobiological

peculiarities as well as traditional gender stereotypes contribute

to development of adherence to treatment (improved compliance) and also to better social adaptation and quality of life in this category of patients. The need is emphasized for taking gender factor into consideration in clinical research and when organizing psychiatric care delivery for patients with schizophrenia.

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

Вобзоре рассматривается проблема качества жизни и социальной адаптации больных шизофренией с позиций биопсихосоциальной парадигмы в контексте фактора пола, включая гендерные (полоролевые) стереотипы, а также общие аспекты формирования комплаенса у данной категории больных. Делается вывод, что нейробиологические особенности, свойственные женскому полу, а также традиционные гендерные стереотипы способствуют формированию приверженности лечению (улучшению комплаенса), а также лучшей социальной адаптации и качеству жизни у данной категории больных. Подчеркивается необходимость учета гендерного фактора в клинических исследованиях и в организации психиатрической помощи больным шизофренией.

Втечение последних десятилетий в психиатрии отмечается всплеск интереса к проблемам жизни больных с психическими

расстройствами в обществе, различным аспектам их социального функционирования [14, 16, 35]. Одним из проявлений социальной направленности современной медицины и психиатрии явилось внедрение в повседневную практику концепции «качества жизни» как обязательного компонента оценки результатов лечения и качества оказываемой помощи, что обозначило новый подход к вопросам здоровья в свете биопсихосоциальной парадигмы. Проблемы квалиметрии жизни – теории измерений и оценки качества жизни (КЖ) – сегодня так или иначе волнует всех. Качество жизни – большое и емкое многофакторное понятие, характеризующее собой интеграцию духовных, материальных, медико-биологических, экологических, социальных и демографических компонентов жизни [39]. Понятие КЖ традиционно рассматривается в различных аспектах – философском, физическом, медико-экологическом, экономическом и социологическом. Как указывает Д.Ж. Маркович [24], основная трудность в формулировке понятия КЖ кроется в его специфике. Качество жизни подразумевает использование большего числа факторов по сравнению с каким-либо другим показателем, который применялся до настоящего

24

Российский психиатрический журнал № 1, 2009

А.Ю. Березанцев, О.И. Митрофанова

времени. Оно предполагает наличие определенных индивидуальных характеристик, таких, как: потребности, ценности, характерологические особенности, жизненная философия, семейные отношения

идр. Таким образом, речь идет о специфическом комплексном многофакторном понятии, учитывающем многомерную комбинацию различных внешних и внутренних факторов. По определению ВОЗ, КЖ – это восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых они живут, в соответствии с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами [6]. В настоящее время качество жизни, связанное со здоровьем, рассматривается как интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования здорового и больного человека, основанная на его субъективном восприятии [31]. Вместе с тем многие авторы [13, 22, 25, 35, 40] придерживаются мнения, согласно которому КЖ – это сложное понятие, включающее в себя как субъективную составляющую, так и объективные параметры социального функционирования.

Изучение параметров качества жизни при различных психиатрических нозологиях, в частности при шизофрении, является актуальным и сегодня. При данном заболевании имеются несколько взаимосвязанных уровней нарушений – собственно психопатологические расстройства (позитивная и негативная симптоматика) и нарушение социальных интеракций. При шизофрении имеет место дефицит социальных навыков, существующий либо изначально, либо утраченный вследствие заболевания, в результате чего наблюдается ухудшение ролевого функционирования, что часто трактуется как проявление негативной симптоматики, но таковой, по существу, не являющейся [44]. Вместе с тем больные с тяжелыми хроническими психическими расстройствами часто обнаруживают большую степень удовлетворенности своим материальным и социальным положением, характером своего социального взаимодействия, чем более сохранные пациенты [10], что объясняется тем, что данные пациенты не хотят перемен в своей жизни в силу снизившихся в результате болезни потребностей.

Всвязи с этим представляется актуальным изучение роли различных биологических, клинических, социально-психологических факторов, значимых для формирование качества жизни и социального функционирования лиц с психическими расстройствами. Одним из фундаментальных биопсихосоциальных аспектов жизни человека, оказывающим влияние на все измерения его жизни, является фактор пола.

Действительно, половой диморфизм – одна из основныхэволюционно-биологических,социальных

имедицинских проблем. Учет половых (гендерных) факторов (о сходстве и различии данных терминов будет сказано ниже) в настоящее время становится

стандартом в культурологических, социологических, психологических, клинических исследованиях. Изучение же роли гендерных различий при психической патологии является ценной парадигмой для понимания взаимодействия биологических и социальных факторов в отношении не только патогенетических механизмов, но и терапевтических подходов [61]. Все концепции, объясняющие различия между полами, можно разделить на две большие категории: биологические и социальные. Биологический подход исходит из того, что различия между мужчинами и женщинами объясняются генетическими и гормональными факторами, строением мозга, врожденными особенностями конституции, темперамента и т.п. К этому подходу можно отнести эволюционную концепцию дифференциации полов В.А. Геодакяна [8, 9]. По этой концепции, мужской пол играет главную роль в изменении, а женский – в сохранении популяции. Согласно данной теории, идея эволюции включает два непременных противоположных аспекта – сохранения

иизменения. Эволюционирует как система, так и среда, но поскольку среда всегда больше системы, то она и диктует эволюцию системы. Иначе говоря, два пола представляют из себя две сопряженные подсистемы – консервативную (женский пол) и оперативную (мужской). Первая дистанцирована от среды (от которой идут как деградирующие, так

иположительные влияния), чтобы сохранить имеющуюся генетическую информацию, а вторая приближена к среде для получения новой, т.е. играет роль авангарда эволюции. Данная дифференциация повышает общую устойчивость любой системы, поэтому часто встречается среди эволюционирующих, адаптивных, следящих систем (независимо от их конкретной природы) – биологических, социальных, технических и т.д. Однако это влечет

иразличия в фенотипах. Так, у мужского пола по сравнению с женским выше частота мутаций, уже норма реакции, выше агрессивность и любознательность, активнее поисковое, рискованное поведение и другие качества, «приближающие к среде». Все они, целенаправленно вынося мужской пол на периферию распределения, обеспечивают ему преимущественное получение новой экологической информации. Широкая норма реакции женского пола обеспечивает ему более высокую, чем у мужского пола, пластичность (адаптивность) в онтогенезе. Это относится и к психологическим признакам. Иными словами, женщины приспосабливаются к ситуации, а мужчины выходят из нее, найдя новое решение. Роль авангарда принадлежит мужчинам

ив подверженности некоторым болезням, а также социальным порокам – алкоголизму, курению, наркомании, азартным играм, преступности и т.д. Согласно теории В.А. Геодакяна, психологические и полоролевые различия между мужчинами и женщинами обусловлены логикой эволюции [8, 9].

Российский психиатрический журнал № 1, 2009

25

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

До середины 1960-х гг. в западной культуре преобладала теория «естественной взаимодополнительности» полов [59]: мужская роль считалась инструментальной (добытчик, глава семьи, ответствен за дисциплинирование детей), а женская – экспрессивной (хранительница домашнего очага, ориентирована на взаимоотношения в семье, обеспечивает теплый эмоциональный климат). Этот тип распределения семейных ролей был обнаружен в различных культурах [3]. В последние десятилетия для обозначения социальных полоролевых стереотипов и различий между мужчинами и женщинами стал использоваться термин «гендер». Возникновение данного термина как категории клинической психологии связано с именем американского психоаналитика Роберта Столлера, предложившего в 1963 г. использовать это грамматическое понятие для подчеркивания двойственной природы пола человека: как с одной стороны, биологического, а с другой – социокультурного феномена [64]. Термин «гендер» был призван подчеркнуть тот факт, что биологические характеристики сексуальности не даны человеку непосредственным образом, а всегда преломляются через призму индивидуального сознания и социальных представлений, т.е. существуют в виде субъективного и зафиксированного в культуре знания о них. Новое словоупотребление грамматической категории «гендер» подразумевало то, что видимые различия личностных и поведенческих характеристик мужчин и женщин не связаны напрямую с действием биологических факторов, а определяются спецификой социального взаимодействия, в которое включены мужчины и женщины, обладающие субъективным знанием о своих сексуальных признаках. Грамматический термин «гендер» («родовой признак») в английском языке как раз и отражает контекстуальную, а не онтологическую сущность мужских и женских качеств. Вместе с тем в настоящее время различия в смысловой нагрузке при использовании терминов «пол» и «гендер» не всегда очевидны и очень часто понятия «гендер» и «гендерные различия» используются в широком смысле, включающем не только понятие социального пола, но и просто пола [3].

В дальнейшем A.H. Еaglу [47] выдвинула предположение, что гендерные стереотипы, в сущности, являются социальными нормами. Это означает, что у всех членов общества есть представления о том, что мужчинам и женщинам свойственны определенные наборы конкретных качеств и моделей поведения, что подавляющее большинство людей придерживается этой же точки зрения. Некоторые социальные психологи считают, что две основные причины, из-за которых люди стараются соответствовать гендерным ожиданиям, – это нормативное и информационное давление [4]. В последние два десятилетия появилось много публикаций, в которых наблюдается явно односторонний подход,

объясняющий имеющиеся различия в способностях

иповедении мужчин и женщин только воспитанием и социализацией. Вследствие этого различия между полами в настоящее время в основном изучаются гендерной психологией и социологией, тесно связанными с движением феминизма и делающими главный упор на обсуждении социального неравенства женщин по сравнению с мужчинами. При этом в большинстве работ роль биологических различий хотя и не отрицается, но оттесняется на второй план. В связи с этим многие работы, выполненные в рамках «гендерных исследований», являются маргинальными среди научных дисциплин (на что сетуют и их авторы) в силу своей односторонности и идеологической ангажированности. Вместе

стем взвешенный научный подход определяет необходимость трактовки различий в поведении мужчин и женщин с позиций биопсихосоциальной парадигмы и объяснение их не только влиянием психологических и социальных установок общества, но и биологическими различиями, в том числе гормональными, церебральными, морфологическими. Как бы ни влияло общество на формирование поведения людей разного пола, первоистоки этих различий надо искать в биологической предназначенности мужчин и женщин. Не случайно изучением этой проблемы занимаются не только дисциплины гуманитарного профиля: психология, социология, философия, этнография и культурология, но и многие биологические дисциплины: генетика, эндокринология, эмбриология, эволюционная биология, физиология.

Гендерные стереотипы (которые можно обозначить как «традиционные») влияют и на поведение, связанное со здоровьем – соматическим и психическим. Так, установлено, что женщины во многих странах потребляют более здоровую пищу, что может быть связано с большей заботой женщин о своем здоровье в связи с задачей рождения и воспитания детей. Возможно, в связи с этим и пропаганда здорового образа жизни, которая проводится во многих странах, более успешна именно среди женского населения [3]. Разница в отношении к своему здоровью у мужчин и женщин была установлена и в результате многих исследований. Так, было выявлено (на материале психически здоровых лиц), что ценность здоровья у женщин значимо выше и занимает среди прочих ценностей первое место (у мужчин – лишь четвертое). Это видно из материалов опросов, согласно которым 24% женщин

и15% мужчин подчеркивали важную роль здоровья для обеспечения полной и активной жизни и считали, что хорошее здоровье является важным средством достижения успеха в профессиональной деятельности 27% женщин и 12% мужчин. Начинают задумываться о своем здоровье на более ранних этапах возникновения заболевания 30% женщин и 16% мужчин, причем для мужчин характерно откла-

26

Российский психиатрический журнал № 1, 2009

 

А.Ю. Березанцев, О.И. Митрофанова

дывать обращение к врачу до последнего момента

сезонного аффективного расстройства, генерали-

[15]. Таким образом, традиционные гендерные сте-

зованного тревожного расстройства, панических

реотипы, которые включают более самосохранные

приступов, фобий, посттравматических стрессовых

формы поведения у представительниц женского

расстройств и преднамеренных самоповреждений

пола, не могут не сказываться на распространен-

[43, 50, 52, 57, 62,]. Вместе с тем статистические

ности и характере течения некоторых (в том числе

данные о более редких у мужчин депрессивных

психических) заболеваний. Вместе с тем ломка

расстройствах К. Vredenberg и соавт. [66] объясня-

данных стереотипов должна привести к резкому

ют тем, что для мужчин жалобы на эти состояния

ухудшению здоровья женщин в обществе и негатив-

неприемлемы с гендерных позиций. Поэтому они

ным демографическим последствиям. Так, женщи-

не обращаются за профессиональной помощью, а

ны реже, чем мужчины, злоупотребляют алкоголем

пытаются бороться с ней сами с помощью нарко-

и иными психоактивными веществами, хотя резуль-

тиков и алкоголя или попросту игнорируя их. Таким

таты последних исследований свидетельствуют о

образом, распространенность пограничных нервно-

сокращении этого разрыва. Соотношение между

психических расстройств в популяции у мужчин и

мужчинами и женщинами с алкогольной зависи-

женщин может быть вполне сравнимой, отличается

мостью по разным данным составляет от 5,2:1 до

лишь их выявляемость, что связано с традиционны-

3:1 [53]. В то же время полоролевая специфика

ми поведенческими стереотипами. Это косвенно

женского алкоголизма проявляется в непосредс-

подтверждается и тем фактом, что у взрослых с

твенной взаимосвязи формирования и прогресси-

тяжелыми психическими заболеваниями получены

рования алкогольной зависимости с нарастающи-

одинаковые показатели распространенности пси-

ми явлениями социальной дезадаптации, аффи-

хозов и среди мужчин, и среди женщин [65].

лированием с диссоциальными и асоциальными

Так, риск развития шизофрении у мужчин и жен-

субкультуральными референтными группами, сек-

щин и соответственно показатели заболеваемости,

суально девиантным поведением [17, 41], т.е. озна-

по данным большинства авторов, не различаются

чает практически полную деструкцию традицион-

[38]. В то же время заболеваемость непрерывно-

ного полоролевого стереотипа. Адаптивную роль

текущей шизофренией (как злокачественной, так

традиционных стереотипов вынуждены признавать

и малопрогредиентной) у мужчин по сравнению с

и авторы радикально-феминистической ориента-

женщинами выше, а приступообразно-прогреди-

ции. М. Палуди [32] приводит данные долгосрочного

ентные и рекуррентные формы, напротив, чаще

исследования, проведенного с 469 женщинами и

наблюдаются у женщин. Мужчины чаще оказыва-

294 мужчинами, которое показало, что женщины,

ются нонреспондентами в проводимой терапии

придерживавшиеся эгалитарных (т.е. равноправ-

[55]. Кроме того, у мужчин появление симптомов

ных в феминистском толковании), а не традицион-

дефекта происходит раньше, чем у женщин, и тече-

ных представлений о гендерных ролях, показали

ние заболевания быстрее завершается «конечны-

более высокий уровень семейной нестабильности

ми» состояниями. Известно также, что показатели

по сравнению с женщинами, придерживающимися

госпитализации различаются у женщин и мужчин,

традиционных гендерных ролевых представлений.

страдающих шизофренией. У женщин более низкие

Вопрос о роли гендерных стереотипов в формиро-

показатели повторных случаев госпитализации и

вании здоровья постепенно начинает проникать и в

меньше продолжительность пребывания в стацио-

клинические исследования. Так, В.Н. Кузнецов [21],

наре [42]. Способности в преморбидном перио-

изучая гендерные различия пациентов с социально-

де, компетентность в сексуальной и социальной

стрессовыми психическими расстройствами, дела-

жизни у больных шизофренией женщин выше [56].

ет вывод о том, что соответствие традиционно при-

Кроме того, у них это заболевание имеет тенден-

нятым в обществе гендерным моделям поведения и

цию к более благоприятному течению со стихаю-

гендерному образу «Я» способствует психическому

щей психопатологической симптоматикой и с более

благополучию, а нарушение социально-ролевых

успешной социальной адаптацией [48]. У женщин

норм является фактором риска декомпенсации

с психическими расстройствами реже наблюда-

психического состояния и социально-психологичес-

ются поведенческие расстройства; они гораздо

кой дезадаптации. Как известно, частота погранич-

реже, чем мужчины, проявляют агрессивность по

ных психических расстройств у женщин выше, чем у

отношению к другим людям. Общеизвестно, что

мужчин, что некоторые авторы объясняют реакци-

женщины больше ценят социальную поддержку и

ей первых на ролевую перегрузку. Среди женщин

могут эффективнее использовать психологичес-

распространенность пограничных психических рас-

кую помощь. Учитывая имеющиеся в литературе

стройств в 2–2,5 раза выше, чем среди мужчин. Эта

указания на неблагоприятные тенденции совре-

закономерность особенно выражена в возрасте 30–

менного патоморфоза шизофрении [26, 27], изу-

50 лет и проявляется во всех социально-профессио-

чение динамики влияния гендерного фактора на

нальных группах населения. Среди женщин выше

эффективность психофармакотерапии у пациентов

распространенность случаев депрессии, дистимии,

с данной патологией может иметь теоретическое и

Российский психиатрический журнал № 1, 2009

27

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

практическое значение. По данным В.Б. Вильянова

пришли к выводу, что лица, у которых развилась

[7], если в 1968–1979 гг. количество полных и час-

шизофрения, особенно чувствительны к определен-

тичных респондеров между мужчинами и женщина-

ным стрессовым воздействиям типа реальной или

ми, больными шизофренией, получавших терапию

переживаемой угрозы самолюбию или самооценке

традиционными нейролептиками, не имело ста-

и что они могут болезненно реагировать на собы-

тистически значимых различий, то в 1998–2000 гг.

тия, которые другие не сочтут «огорчительными»

этот разрыв составил пять с половиной раз (в худ-

[36]. Кроме того, мужчины более чувствительны к

шую сторону у мужчин), а при терапии современ-

стрессорам социальных изменений, и тяжелое пси-

ными атипичными антипсихотиками во времен-

хическое расстройство усугубляет патогенное вли-

ный период 1998–2000 гг. разрыв соответственно

яние стрессовых факторов для лиц мужского пола,

является более чем двукратным. Из этого автор

поскольку «современное общество более актив-

делает вывод, что «усиление влияния гендерного

ную и агрессивную роль в социальных отношениях

фактора можно рассматривать как один из призна-

(включая сексуальные как их простейший вариант)

ков современного патоморфоза шизофрении» [7].

предписывает мужчине, и нарушение полоролевой

Необходимо пояснить, что в 30-х гг. прошлого сто-

идентификации является стрессопорождающим

летия в зарубежной литературе появилось понятие

фактором, действующим по механизму положитель-

«патоморфоз» как поправка к установившемуся в

ной обратной связи: оно способствует развитию

патологии представлению о стабильности нозоло-

или вызывает развитие такой ответной реакции

гических форм. Под патоморфозом стали понимать

внешнего окружения, которая является стрессором

стойкие и существенные изменения картины болез-

уже для самого больного» [19].

ни, произошедшие под влиянием различных фак-

Таким образом, не вызывает сомнений, что ген-

торов среды. Такое толкование патоморфоза было

дерная стереотипизация характерна как для пси-

введено в медицину W. Hellpach [51], который имел

хически здоровых лиц, так и для людей с погранич-

в виду изменения клиники и патологии сифилиса

ными и тяжелыми психическими расстройствами.

под влиянием активной химиотерапии. В 1956 г.

Поэтому различия в течении и исходах, в частности,

W. Doerr попытался установить границы и формы

шизофрении могут быть связаны не только с биоло-

патоморфоза. Он счел нужным различать: 1) естес-

гическими факторами, но и с отношением к свое-

твенный патоморфоз – спонтанные изменения кар-

му здоровью, а следовательно, приверженностью

тины болезни, возникшие вследствие изменения

лечению и уровнем комплаенса, который у женщин,

как внешних причин болезни (изменения экологии

несомненно, выше. Это также связано и с тем, что

человека), так и внутренних (изменения консти-

мотивация лиц женского пола более внешнеоргани-

туции человека); 2) индуцированный, или тера-

зована, т.е. мотив легче формируется под давлени-

певтический, патоморфоз – изменения болезни,

ем извне, а мотивация лиц мужского пола – более

вызванные терапевтическими воздействиями. Эту

внутреннеорганизована, т.е. исходит из понимания

форму патоморфоза, подчеркивал W. Doerr, следует

смысла и личной значимости того, что надо делать

отличать от патологических изменений, вызванных

[15]. Более быстрое формирование шизофрени-

терапией, т.е. от патологии терапии. Истинный пато-

ческого дефекта и более глубокий его уровень у

морфоз (естественный и индуцированный) ничего

мужчин может быть связан с более широким кругом

общего не имеет с ложным патоморфозом [45], под

общения и большим уровнем социальной подде-

которым понимают новую трактовку проявлений

ржки у женщин. Так, А.А. Бодалев [5] показал, что

и патогенеза нозологической формы, основанную

в круг непосредственного общения у женщин лиц

на результатах более совершенных современных

различных возрастных групп входит больше, чем у

исследований. Таким образом, если в женской

мужчин. По данным А.А. Бодалева, в круге ближай-

популяции больных шизофренией можно говорить

шего общения мужчин людей, занимавшихся одина-

о терапевтическом патоморфозе в сторону смяг-

ковой с ними деятельностью, оказалось на 21–34%

чения течения заболевания, то у мужчин наблю-

больше, чем у женщин. У мужчин, по сравнению с

дается обратная тенденция, особенно за послед-

женщинами, среди субъективно значимых для них

ние полтора десятилетия, что связано с целым

людей, с которыми они непосредственно общались,

комплексом факторов, в том числе массивными

оказалось также больше лиц с более высоким

социально-стрессовыми влияниями. Поскольку у

социальным статусом (на 24–27%). В пожилом воз-

больных шизофренией выявляется дефицит почти

расте женщины склонны к активному расширению

всех механизмов обработки информации: в про-

межличностных контактов, в то время как мужчины

цессах восприятия, проблем вербальной памяти,

ограничивают свои контакты рамками семьи [33].

социального сознания и коммуникации, то эти и

В настоящее время происходит смещение акцента в

другие нарушения, бесспорно, снижают способ-

медико-социальном обслуживании пациента на амбу-

ность больных сопротивляться стрессу; некото-

латорное звено, что заставляет искать новые модели

рые же виды стресса (типа межличностного) могут

терапии, в которых взаимодействию врача с больным

быть особенно тяжелыми [49]. Некоторые авторы

принадлежит особая роль. Согласие пациента сле-

28

Российский психиатрический журнал № 1, 2009

довать рекомендациям врача обозначают термином «комплаенс», хотя, по мнению И.П. Лапина [23], вряд ли подмена термина «согласие» термином «комплаенс» (compliance) дает значимое преимущество. Комплаенс отражает сложное взаимодействие ряда факторов, сочетание которых меняется в динамике заболевания [46, 58]. В настоящее время идентифицировано порядка 250 факторов, так или иначе обусловливающих комплаенс [60]. Можно выделить клинические, демографические, психологические и социальные факторы, влияющие на комплаенс [2, 30]. Так, к клиническим факторам относятся побочные действия психотропных препаратов, характер и выраженность психопатологической симптоматики. У больных шизофренией он ниже при более раннем начале заболевания, малой продолжительности, приступообразном течении, высокой частоте рецидивирования и малой длительности ремиссий. Высоко коррелирует с нонкомплаенсом наличие бредовых синдромов. Комплаенс хуже как при очень острой, так и при относительно низкой продуктивной симптоматике [30]. Больные с плохим комплаенсом достоверно моложе, и среди них больше лиц мужского пола г [54]. Комплаенс зависит от взаимоотношений с врачом и имеет положительные корреляции с уровнем семейной и социальной адаптации [63]. А.С. Аведисова и В.И. Бородин [1] указывают на противоречивость концептуальных моделей комплаентности: одни из них основаны на вере в выздоровление, другие – на альтернативной адаптации, а третьи – на когнитивных функциях и т.д. По мнению данных авторов, термины «комплаенс» и «нонкомплаенс», несмотря на всю их важность для клинической практики (особенно в аспекте психофармакотерапевтического воздействия), слишком широкие и трудно диагностируемые понятия, и их следует заменить понятием «отказ от терапии», поскольку он позволяет описать казуальную типологию отказов от терапии, выявить их предикторы и обозначить пути их дифференцированной профилактики.

Вместе с тем какие бы термины не применялись – «комплаенс», «согласие» или «отказ от терапии», все они подразумевают проявление волевого (поведенческого) акта, которому предшествуют когнитивная переработка представлений о собственном заболевании, эмоциональное реагирование на него и формирование отношения к болезни, т.е. преломление объективных реальностей через сознание больного. Однако, по мнению С.Л. Рубинштейна, «сознание человека определяется посредством своего отношения к объективному миру.... Сознание не только знание и отображение – рефлексия бытия, но и практическое отношение к нему субъекта» [34]. Таким образом, сознание активно (интенционально) лишь при наличии отношения субъекта к тому или иному объекту или явлению, при этом отношение – это одно из основных содержательных элементов сознания. Согласно концепции В.Н. Мясищева [29], отношение к действительности является сущностью личности.

А.Ю. Березанцев, О.И. Митрофанова

Сущностные характеристики отношений включают целостность, активность, сознательность и избирательность. Все эти характеристики приложимы и к проблеме формирования комплаенса. Помимо сущностных свойств отношений существуют базовые психологические характеристики, присущие каждому человеку, поскольку только в их преломлении можно увидеть целостную картину структуры и динамики отношения к здоровью. В психологии существует традиционное деление психики на три основные сферы (триада Тетенса): когнитивную (интеллектуальную), эмоциональную (аффективную, чувственную) и моти- вационно-поведенческую (волевую). Таким образом, наряду с сущностными характеристиками отношение

кздоровью, как категория психологическая, должна описываться в контексте указанных трех компонентов, которые, если использовать пространственную аналогию, образуют три базовые смысловые оси, позволяющие объемно рассмотреть изучаемый феномен. Так, когнитивный компонент отношения к здоровью включает в себя знание о состоянии своего здоровья, т.е. о необходимых формах поведения, направленных на сохранение здоровья или его восстановление. Эмоциональный компонент включает эмоциональную насыщенность и субъективную значимость задачи сохранения и укрепления здоровья. Мотивационно-поведенческий компонент проявляется в формировании устойчивых форм поведения, направленных на укрепление и сохранение здоровья. Формирование данного компонента невозможно без двух предыдущих составляющих. Вместе с тем помимо трех традиционных для психологии «смысловых осей» (когнитивной, эмоциональной и мотивационной) категорию отношения к здоровью необходимо рассматривать в контексте и четвертой оси – времени, поскольку формирование отношения к здоровью и комплаенса, их динамика связаны именно с данным аспектом. Отношение к здоровью, не будучи подкрепляемое извне, может трансформироваться и угасать. Формирование и подкрепление отношения

кздоровью могут осуществляться различными путями – через взаимодействие с врачом и медицинским учреждением, терапевтическим сообществом и т.д.

Очевидно, что у больных шизофренией все основные звенья психической деятельности существенно искажены. Как указывает Ф.В. Кондратьев, расстройство самосознания при шизофрении – это специфический интеграл нарушений тех специфических процессов, которые формируют «Я»-концеп- цию личности на основе искаженного понимания смыслов информации из источников внутреннего и внешнего мира, т.е. расстройство конвенциональной социальной экспектации – смыслообразования [18]. В то же время, если брать более широкий философско-психологический аспект, то в феноменологической психологии и философии как основная характеристика психического рассматривается интенциональность [11]. Причем это понятие поз-

Российский психиатрический журнал № 1, 2009

29

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

воляет рассматривать расстройства самосознания не только при тяжелых психических нарушениях, но

иискажения этой основной характеристики сознания при более легких психических расстройствах. Согласно Э. Гуссерлю [12], «осознаваемые переживания называются также интенциональными, причем слово «интенциональность» означает здесь не что иное, как это всеобщее основное свойство сознания – быть сознанием о чем-то». Иначе говоря, в феноменологии Э. Гуссерля интенциональность означает смысловую направленность сознания на объект, и, с одной стороны, предполагает наличие элемента активности, а с другой – включает широкий, многоплановый интенциональный контекст, поскольку «каждое переживание имеет...

интенциональный горизонт, в котором осуществляются отсылки к открытым для самого переживания потенциальностям осознания» [12]. Таким образом, данная концепция позволяет рассматривать искажения смыслообразования при психической патологии не только в плане искажения смыслов в отношении конкретных, доступных восприятию предметов, лиц и ситуаций, но и качественные характеристики самой интенции, а также контекстуальный (онтологический) аспект – интенциональность в аспекте осознания иерархических взаимосвязей явлений окружающего мира. Применительно к проблеме шизофрении А. Кронфельд [20] указывал: «… считая, что каждое переживание есть интенциональный акт, я говорю о субстрате (материале) и качестве интенции. Для реализации полноценного переживания требуется соответствие, созвучность интенционального субстрата и интенционального качества. В шизофреническом переживании это соответствие нарушено: субстрату его не хватает тех звучаний, тех тональностей, которые неизменно присущи ему в нормальном переживании. «Я» сохраняет свою интенциональность, но эта интенциональность, если можно так выразиться, повисает в воздухе, не реализуется, вследствие искажения, вследствие инадекватности субстрата» [20].

Возвращаясь к проблеме комплаенса, наиболее полно использовал концепцию интенциональности применительно к терапевтическому процессу Ролло Мэй [28]. Он указывал, что процесс терапии конкретных пациентов включает сведение вместе трех измерений: желания, воли и решения (т.е. рассмотренные выше когнитивную, эмоциональную

иволевую составляющие, перечисленные в иной последовательности). «С тем как пациент на своем пути к цельности переходит от одного измерения к следующему, каждое последующее снимает в себе предыдущее, интенциональность присутствует во всех трех измерениях», – писал Ролло Мэй [28].

Таким образом, данный подход позволяет рассмотреть причины нонкомплаенса (или «отказов от лечения») у больных шизофренией в многомерном плане, с учетом преобладающей психопатологичес-

кой симптоматики. Так, у больных в остром состоянии, с явлениями чувственного бреда, нарушения интенциональности (смыслообразования) касаются преимущественно лиц, объектов и явлений окружающего мира, доступных непосредственному восприятию, при этому у них также полностью нарушены критические способности (т.е. интенциональность)

вотношении собственного психического состояния. Если в данном случае о формировании комплаенса не может идти речь, поскольку имеется патология интенциональности, касающаяся непосредственно воспринимаемых людей и явлений, то в случае преобладания в клинической картине негативно-лич- ностных изменений, когнитивный компонент переработки информации (в плане непосредственного интенционального «схватывания» смыслов окружающих явлений) нарушен в меньшей степени, однако

вбольшей степени страдает понимание контекста наблюдаемых явлений («интенциональный горизонт»),

втом числе применительно к прогнозу собственного заболевания, необходимости лечения и т.д. Кроме того, у данных больных наблюдаются изменения эмоциональности, снижение с побудительных мотивов, что также не способствует формированию приверженности лечению.

Говоря о гендерной проблематике, зададим закономерный вопрос: только ли гендерные стереотипы влияют на различия в течении и исходах шизофрении? Действительно, психологические различия между мужчинами и женщинами имеют и свою нейробиологическую основу. Как указывается в литературе, у женщин языковые и пространственные способности представлены более симметрично, чем у мужчин, т.е. у последних функциональная асимметрия мозга выражена сильнее [37]. Это означает, что женщины способны к более устойчивой и последовательной смысловой обработке и систематизации информации, а у мужчин более выражена способность к эмо- ционально-целостному восприятию, синтетическому, ситуационному мышлению. Иначе говоря, смысловая «система координат», касающаяся как осмысления явлений окружающего мира, так и собственной личности, у представительниц женского пола более консервативна и, следовательно, более устойчива при болезненном эндогенном процессе.

Таким образом, существует множество факторов, влияющих на показатели качества жизни и социального функционирования больных шизофренией, а также на их приверженность лечению, – клинических, индивидуально-личностных, социальных (включая гендерные стереотипы), биологических (включая фактор пола), которые находятся в тесном переплетении и взаимосвязи и которые необходимо учитывать при организации психиатрической помощи данному контингенту больных, а научно обоснованный гендерный подход является ценной парадигмой, позволяющей по-новому увидеть различные аспекты клиники и течения психических расстройств.

30

Российский психиатрический журнал № 1, 2009

Соседние файлы в папке Российский психиатрический журнал