Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
24
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
1.75 Mб
Скачать

Н.В. Говорин, А.С. Озорнин, Н.В. Озорнина и др.

Таблица 2. Жирнокислотный состав липидов сыворотки крови (в %) у больных с первым приступом шизофрении, получавших рисперидон (Me; 25-й, 75-й)

Шифр

Контроль

До лечения

4-я неделя терапии

8-я неделя терапии

кислоты

(n=17)

(n=15)

(n=15)

(n=15)

 

 

 

 

 

С14:0

1,42 (1,08; 1,57)

1,24 (1,22; 1,93)

1,53 (1,19; 2,12)

1,15 (0,93; 1,49)

 

 

 

 

р2=0,016

С16:0

28,14 (25,9; 29,4)

28,92 (26,61; 31,34)

28,92 (25,53; 31,05)

29,40 (27,17; 30,47)

С16:1

4,10 (3,79; 4,38)

3,46 (3,02; 4,00)

3,49 (2,71; 4,17)

3,86 (3,24; 4,53)

С18:0

6,19 (6,00; 7,6)

6,88 (5,61; 8,85)

7,44 (6,17; 8,98)

6,12 (5,63; 7,16)

 

 

 

 

р2=0,042

С18:1

24,54 (23,46; 26,94)

23,46 (20,71; 24,67)

23,95 (22,10; 25,45)

25,03 (23,23; 27,34)

С18:2ω-6

28,59 (25,38; 31,99)

26,08 (24,81; 31,27)

25,59 (23,41; 27,63)

26,47 (22,80; 29,88)

С18:3ω-3

0,43 (0,33; 0,74)

1,01 (0,78; 1,62)

1,01 (0,41; 1,46)

0,69 (0,32; 0,86)

 

 

р<0,001

р<0,001

р1=0,035

 

 

 

 

р2=0,035

С18:3ω-6

1,00 (0,76; 1,12)

1,53 (1,20; 2,25)

0,76 (0,54; 1,05)

1,12 (0,82; 1,68)

 

 

р<0,001

р1=0,033

р1=0,018

 

 

 

 

р2=0,038

С20:3ω-6

1,06 (0,83; 1,32)

2,11 (1,90; 2,59)

1,22 (0,94; 1,64)

1,44 (1,14; 2,21)

 

 

р<0,001

р1<0,001

р=0,012

 

 

 

 

р1=0,036

 

 

 

 

р2=0,046

С20:4ω-6

4,13 (3,43; 4,93)

2,47 (2,11; 3,25)

2,81 (1,72; 3,84)

3,68 (3,26; 4,54)

 

 

р<0,001

р=0,019

р1=0,004

 

 

 

 

р2=0,027

∑ ЖК ω-6-серии

35,68 (30,96; 37,49)

32,8 (32,20; 37,29)

31,42 (29,23; 34,16)

33,13 (30,03; 36,42)

 

 

 

р=0,046

 

 

 

 

 

 

∑ ЖК ω-3-серии

0,43 (0,33; 0,74)

1,01 (0,78; 1,62)

1,01 (0,41; 1,46)

0,69 (0,32; 0,86)

 

 

р<0,001

р<0,001

р1=0,035

 

 

 

 

р2=0,035

∑ ω-6/∑ ω-3

86,58 (46,71; 119,78)

35,69 (19,96; 38,09)

31,88 (21,45; 37,77)

37,97 (30,41; 44,88)

 

 

р<0,001

р<0,001

р<0,001

 

 

 

 

р1=0,040

 

 

 

 

р2=0,037

∑ ПНЖК

37,66 (31,2; 38,23)

34,21 (33,37; 38,48)

32,57 (29,55; 35,90)

34,18 (31,45; 36,63)

 

 

 

 

 

∑ МНЖК

28,21 (25,55; 31,98)

26,36 (23,35; 28,74)

28,03 (24,89; 30,36)

29,79 (26,30; 31,38)

 

 

 

 

р1=0,044

∑ насыщенных

35,96 (33,96; 36,82)

37,36 (35,12; 39,77)

37,82 (35,23; 40,15)

36,53 (34,36; 38,91)

жирных кислот

 

 

 

 

 

 

 

 

 

∑ ненасыщенных жирных

64,04 (63,18; 66,04)

62,64 (60,24; 64,88)

62,18 (59,82; 64,77)

63,61 (61,09; 65,63)

кислот

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П р и м е ч а н и е. N – число обследованных; р – уровень значимости достоверных различий по сравнению с контролем (критерий Манна–Уитни); р1 – уровень значимости достоверных различий по сравнению с уровнем до лечения (критерий Вилкоксона); р2 – уровень значимости достоверных различий между показателями 4-й и 8-й неделями терапии (критерий Вилкоксона).

С14:0 возрастал на 17,5% по сравнению с нача-

относительно уровней до лечения на 36,6 и 30,0%

лом терапии и достигал контрольного значения.

(р=0,020) соответственно. Коэффициент ω-6/ω-3 к

В структуре ненасыщенных аналогов на 4-й неде-

8-й неделе терапии вырос относительно значения

ле отмечалось существенное уменьшение уровня

данного коэффициента до лечения и 4-й недели

С20:4ω-6 на 61,5% (р<0,001) относительно контроля

терапии на 102,2% (р=0,012) и 106,8% (р=0,004)

при росте показателей С18:3ω-3, С18:3ω-6 и С20:3ω-6

соответственно и приблизился к уровню здоровых

в 2,3 раза (р=0,004), в 1,3 раза (р=0,047)

доноров.

и в 1,8 раза (р=0,014), соответственно. К концу

В связи с выраженными изменениями в классе

лечения уровень С20:4ω-6 вырос на 42,8% (р=0,017)

полиненасыщенных ЖК (ПНЖК) и для установления

и на 48,4% (р=0,001) относительно значения дан-

их роли в патогенезе развития шизофреническо-

ного показателя до лечения и 4-й недели терапии

го процесса нами был проведен корреляционный

и приблизился к уровню контроля. Значения других

анализ.

представителей ω-6 ЖК (С18:3ω-6 и С20:3ω-6) умень-

В табл. 4 представлены данные, указывающие

шились относительно 4-й недели терапии на 44,1%

на силу и характер взаимоотношений исследуемых

(р=0,033) и на 29,0% (р=0,031) соответственно

показателей.

Российский психиатрический журнал № 2, 2011

51

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Таблица 3. Жирнокислотный состав липидов сыворотки крови (в %) у больных с первым приступом шизофрении получавших галоперидол (Me; 25-й, 75-й)

Шифр

Контроль

До лечения

4-я неделя терапии

8-я неделя терапии

кислоты

(n=17)

(n=15)

(n=15)

(n=15)

 

 

 

 

 

С14:0

1,42 (1,08; 1,57)

1,20 (1,17; 1,79)

1,15 (1,12; 1,98)

1,41 (1,29; 1,92)

 

 

р=0,047

р=0,041

 

 

 

 

 

 

С16:0

28,14 (25,9; 29,4)

27,88 (25,75; 29,96)

31,51 (27,78; 32,93)

29,63 (26,93; 31,34)

С16:1

4,10 (3,79; 4,38)

2,91 (2,74; 3,19)

3,90 (3,01; 4,54)

4,07 (3,93; 5,05)

 

 

р=0,018

 

р1=0,039

С18:0

6,19 (6,00; 7,6)

7,52 (7,32; 8,83)

7,12 (6,94; 8,23)

7,17 (6,99; 9,32)

 

 

р=0,021

р=0,039

р=0,029

 

 

 

 

 

С18:1

24,54 (23,46; 26,94)

23,46 (22,52; 26,93)

23,50 (20,83; 25,59)

24,75 (22,29; 25,69)

 

 

 

 

р3=0,049

С18:2ω-6

28,59 (25,38; 31,99)

26,34 (25,31; 31,85)

25,33 (23,86; 27,85)

25,02 (23,21; 29,09)

С18:3ω-3

0,43 (0,33; 0,74)

1,05 (0,76; 1,31)

0,99 (0,67; 1,23)

0,63 (0,28; 1,31)

 

 

р<0,001

р=0,004

 

 

 

 

 

 

С18:3ω-6

1,00 (0,76; 1,12)

1,12 (0,70; 1,45)

1,27 (0,79; 1,62)

0,71 (0,40; 0,99)

 

 

 

р=0,047

р2=0,033

С20:3ω-6

1,06 (0,83; 1,32)

1,76 (1,26; 3,10)

1,99 (1,32; 2,74)

1,25 (0,67; 1,45)

 

 

р<0,001

р=0,014

р1=0,020

 

 

 

 

р2=0,031

С20:4ω-6

4,13 (3,43; 4,93)

2,64 (2,34; 3,34)

2,54 (2,19; 2,89)

3,77 (3,12; 4,89)

 

 

р<0,001

р<0,001

р1=0,017

 

 

 

 

р2=0,001

∑ ЖК ω-6-серии

35,68 (30,96; 37,49)

33,78 (30,84; 37,77)

31,45 (30,34; 34,19)

30,96 (30,00; 34,61)

 

 

 

 

 

∑ ЖК ω-3-серии

0,43 (0,33; 0,74)

1,05 (0,76; 1,31)

0,99 (0,67; 1,23)

0,63 (0,28; 1,31)

 

 

р<0,001

р=0,004

 

 

 

 

 

 

∑ ω-6/∑ ω-3

86,58 (46,71; 119,78)

32,59 (28,71; 43,74)

31,86 (26,53; 42,90)

65,89 (45,38; 116,30)

 

 

р<0,001

р<0,001

р1=0,012

 

 

 

 

р2=0,004

∑ ПНЖК

37,66 (31,2; 38,23)

34,9 (32,71; 39,06)

32,66 (31,50; 35,37)

31,3 (30,63; 34,85)

 

 

 

 

 

∑ МНЖК

28,21 (25,55; 31,98)

26,16 (25,33; 31,25)

26,18 (24,61; 29,86)

28,21 (26,05; 31,01)

 

 

 

 

 

∑ насыщенных

35,96 (33,96; 36,82)

36,55 (34,19; 37,95)

39,83 (35,83; 41,96)

37,96 (35,53; 42,63)

жирных кислот

 

 

р=0,042

р=0,041

 

 

 

р1=0,046

р1=0,049

∑ ненасыщенных жирных

64,04 (63,18; 66,04)

63,45 (62,05; 65,81)

60,17 (58,05; 64,20)

62,02 (57,37; 64,47)

кислот

 

 

р=0,037

р=0,040

 

 

 

 

 

П р и м е ч а н и е. N – число обследованных; р – уровень значимости достоверных различий по сравнению с контролем (критерий Манна–Уитни); р1 – уровень значимости достоверных различий по сравнению с до лечением (критерий Вилкоксона); р2 – уровень значимости достоверных различий между показателями 4-й и 8-й неделями терапии (критерий Вилкоксона).

У больных до лечения в сыворотке крови присутствовало 6 отрицательных корреляций: между содержанием линолеата и γ-линоленоата (r=–0,45; p=0,043), дигомо-γ-линоленоата (r=–0,66; p=0,014); между величиной α-линоленовой кислоты и уровнем дигомо-γ-линоленовой (r=–0,41; p=0,043), и арахидоновой (r=–0,69; p=0,010) кислот; между показателями арахидоната и содержанием С18:3ω-6

(r=–0,38; p=0,047) и С20:3ω-6 (r=–0,71; p=0,005). Были зарегистрированы два прямых взаимоотно-

шения: величин С18:3ω-6 и С20:3ω-6 (r=0,67; p=0,021), значений С20:4ω-6 и С18:2ω-6 (r=0,57; p=0,036). Стоит отметить, что в сыворотке крови здоровых доноров

была обнаружена только одна достоверная обратная зависимость: между уровнем арахидоната и значениями γ-линоленоата (r=–0,53; p=0,040).

К4-й неделе терапии количество информативных

истатистически значимых зависимостей сократи-

лось до 4 при лечении как типичным, так и атипичным нейролептиками. При этом две взаимосвязи имеют одинаковую направленность и силу: между

параметрами С18:2ω-6 и С20:3ω-6 (r=–0,58; p=0,039), и параметрами С20:3ω-6 и С20:4ω-6 (r=–0,54; p=0,042) как в 1-й группе, так и во 2-й. При использовании

рисперидона появилась зависимость между зна-

чением С18:2ω-6, с одной стороны, и уровнем С18:3ω-3, С18:3ω-6 – с другой (r=0,41; p=0,044), (r=–0,46;

p=0,046) соответственно, причем первая связь отсутствовала до лечения, а вторая до терапии имела более выраженную силу. Сила последней связи сохранилась в группе больных, принимавших галоперидол (r=–0,60; p=0,020). В этой же группе сила прямой зависимости между уровнями γ-лино- леноата и дигомо-γ-линоленоата (r=0,77; p=0,014) возросла. В 1-й группе сформировалась обратная зависимость средней силы между параметрами

52

Российский психиатрический журнал № 2, 2011

Н.В. Говорин, А.С. Озорнин, Н.В. Озорнина и др.

Таблица 4. Значения коэффициентов ранговой корреляции Спирмена между параметрами высших жирных кислот в сыворотке крови у больных с первым приступом шизофрении на фоне антипсихотической терапии (указаны только достоверные зависимости; р<0,05)

 

 

Контрольная группа

 

 

Больные до лечения

 

 

С18:2ω-6

С18:3ω-3

С18:3ω-6

С20:3ω-6

С18:2ω-6

С18:3ω-3

С18:3ω-6

С20:3ω-6

С18:2ω-6

 

 

 

 

 

 

 

 

С18:3ω-3

 

 

 

 

 

 

 

 

С18:3ω-6

 

 

 

 

–0,45

 

 

 

С20:3ω-6

 

 

 

 

–0,66

–0,41

0,67

 

С20:4ω-6

 

 

–0,53

 

0,57

–0,69

–0,38

–0,71

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисперидон

 

 

Галоперидол

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4-я неделя терапии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

С18:2ω-6

С18:3ω-3

С18:3ω-6

С20:3ω-6

С18:2ω-6

С18:3ω-3

С18:3ω-6

С20:3ω-6

С18:2ω-6

 

 

 

 

 

 

 

 

С18:3ω-3

0,41

 

 

 

 

 

 

 

С18:3ω-6

–0,46

–0,49

 

 

–0,60

 

 

 

С20:3ω-6

–0,58

 

 

 

–0,58

 

0,77

 

С20:4ω-6

 

 

 

–0,54

 

 

 

–0,54

 

 

 

 

8-я неделя терапии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

С18:2ω-6

С18:3ω-3

С18:3ω-6

С20:3ω-6

С18:2ω-6

С18:3ω-3

С18:3ω-6

С20:3ω-6

С18:2ω-6

 

 

 

 

 

 

 

 

С18:3ω-3

 

 

 

 

 

 

 

 

С18:3ω-6

–0,48

0,54

 

 

–0,55

0,37

 

 

С20:3ω-6

 

 

0,49

 

–0,65

 

0,68

 

С20:4ω-6

 

 

–0,46

–0,67

 

 

–0,62

–0,73

С18:3ω-3 и С18:3ω-6 (r=–0,49; p=0,047), которая отсутст-

кого процесса происходит заметная перестройка

вует у больных 2-й группы.

 

метаболизма высших жирных кислот, проявляюща-

В конце лечения комбинации отношений между

яся возникновением новых связей между парамет-

изучаемыми параметрами при использовании анти-

рами исследуемых соединений. Доминирующая доля

психотической терапии типичными и атипичными

связей имеет обратное направление, а участниками

нейролептиками изменились: уровень С18:3ω-3 нахо-

данных связей среди ВЖК становятся кислоты ω-6- и

дится в прямой зависимости средней силы от зна-

ω-3-серий. Учитывая ранее выявленные нами дефи-

чения С18:3ω-6 (r=0,54; p=0,042) при использова-

цит ω-6-серий ПНЖК и рост доли ω-3-серий ПНЖК,

нии рисперидона и слабой силы (r=0,37; p=0,048)

можно предположить, что при шизофреническом

при применении галоперидола; количество С18:3ω-6

процессе происходит конкуренция за использование

в 1-й группе коррелировало

с уровнями С20:3ω-6

ферментов для их синтеза (элонгазы и десатуразы),

(r=0,49; p=0,043)

и С20:4ω-6

(r=–0,46; p=0,045),

которые являются общими для обеих групп ПНЖК.

а при использовании типичного нейролептика име-

С другой стороны, ω-3- и ω-6-серий ПНЖК в орга-

лись такие же корреляции, но сила связи более

низме метаболизируются в эйкозаноиды с участием

выраженная (r=0,68; p=0,020, r=–0,62; p=0,024,

одних и тех же ферментов, параллельно и взаимокон-

соответственно);

величины

С20:3ω-6 находились

курентно, и биологические эффекты их производных

в отрицательной взаимосвязи с содержанием С20:4ω-6

в большинстве являются противоположными.

(r=–0,67; p=0,022), (r=0,73; p=0,008), соответствен-

Терапия антипсихотическими препаратами моду-

но, в 1-й и 2-й группах. При применении галопери-

лирует изменения в спектре ВЖК и стабилизирует

дола сохранялась средней силы отрицательная вза-

дисбаланс ПНЖК ω-3- и ω-6-серий при использова-

имосвязь между уровнем С18:2ω-6, с одной стороны,

нии как типичного, так и атипичного нейролептиков.

и значением С20:3ω-6 (r=–0,65; p=0,023) – с другой,

Эти изменения могут быть обусловлены влиянием

которая отсутствует при лечении атипичным нейро-

препаратов на фосфолипазу А2, цитохром Р450,

лептиком; количество С18:2ω-6 коррелирует с цифрами

гормонзависимые звенья синтеза и метаболизма

С18:3ω-6 (r=–0,48; p=0,047), (r=–0,55; p=0,040) соот-

ВЖК в печени, жировой ткани и развитием метабо-

ветственно в 1-й и 2-й группах.

 

лических нарушений, так как на протяжении всего

Анализ полученных результатов позволяет сделать

курса применения галоперидола регистрировалось

вывод о том, что при манифестации шизофреничес-

достоверное увеличение уровня насыщенных жир-

Российский психиатрический журнал № 2, 2011

53

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

ных кислот и снижение доли полиеновых соединений, а при использовании рисперидона существенных изменений в сумме основных классов ЖК не происходило [3, 7, 11, 12].

Проведенное изучение спектра высших жирных кислот в сыворотке крови у больных с манифестацией эндогенного заболевания выявило специфи-

ческие изменения данного класса липидов как в остром психотическом состоянии, так и при проведении психофармакотерапии. Анализ состава ВЖК при шизофрении обнаружил специфику изменений практически на всех уровнях, что убедительно свидетельствует о вовлечении липидного обмена в патогенез данного заболевания.

Сведения об авторах

ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия»:

Говорин Николай Васильевич – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии

E-mail: govorin-nik@yandex.ru

Озорнин Александр Сергеевич – аспирант кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии E-mail: aozor@yandex.ru

Озорнина Нина Валерьевна – аспирант кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии E-mail: nozora@yandex.ru

Терешков Павел Петрович – старший научный сотрудник биохимической лаборатории НИИ медицинской экологии

E-mail: tpp6915@mail.ru

Литература

1. Кротенко Н.М., Смирнова Л.П., Логинов В.Н. и др. Влияние

7. Титов В.Н., Лисицын Д.М. Жирные кислоты. Физическая

 

нейролептической терапии на состояние перекисного

химия, биология и медицина. – М., 2006. – 672 с.

 

 

окисления липидов и систему глутатиона у больных шизо-

8. Dietritch-Muszalska A., Kontek B. Lipid peroxidation in patients

 

френией // Сибирск. вестн. психиатр. и наркол. – 2010. –

with schizophrenia // Psychiatry Clin. Neurosci. – 2010. –

 

№ 2 (59) – С. 133–135.

Vol. 64 (5). – P. 469–475.

 

 

2. Кутько И.И., Фролов В.М., Рачкаускас Г.С. Некоторые иммун-

9. Huang

J., Wang L., Prabakaran S. et

al. Independent

pro-

 

ные и метаболические аспекты патогенеза шизофрении //

tein-profiling studies show a decrease in apolipoprotein Al

 

Рос. психиатр. журн. – 2006. – № 6. – С. 33–37.

levels in schizophrenia CSF, brain and peripheral tissues //

3.

Ладыженский М.Я., Мосолов С.Н., Потапов А.В. и

Mol. Psychiatry. – 2008. – Vol. 13 (12). – P. 1118–1128.

 

 

др. Метаболические нарушения при лечении больных

10. La Y.J., Wan C.L., Zhu H. et al. Decreased levels of apolipoprotein

 

шизофренией // Рус. мед. журн. – 2008. – Т. 16, № 15. –

A-I in plasma of schizophrenic patients // J. Neural Transm. –

 

С. 1028–1039.

2007. – Vol. 114 (5). – P. 657-663.

 

 

4. Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки симптома-

11. Lindenmayer J.P., Czobor P., Volavka J. et al. Changes in

 

тики шизофрении и концепция позитивных и негативных

glucose and cholesterol levels in patients with schizophrenia

 

расстройств. – М., 2001. – 237 с.

treated

with typical or atypical

antipsychotics

//

5. Наумов А.В., Разводский Ю.В. Роль процессов метилирова-

Am. J. Psychiatry. – 2003. – Vol. 160 (2). – P. 290–296.

 

 

ния в этиологии и патогенезе шизофрении // Журн. неврол.

12. Melkersson K., Dahl M.L. Adverse metabolic effects associated

 

и психиатр им. С.С. Корсакова. – 2009. – № 8. – С. 91–96.

with atypical antipsychotics: literature review and clinical

6.

Озорнин А.С., Озорнина Н.В., Говорин Н.В. Особенности

implications // Drugs. – 2004. – Vol. 64 (7). – P. 701–723.

 

 

изменений сывороточных липидов у больных с первым

13. Onkenhout W., Venizelos V., van der Poel P.F. et al. Identification

 

приступом шизофрении при применении галоперидола

and quantification of intermediates of unsaturated fatty acid

 

и рисперидона // Сибирск. вестн. психиатр. и наркол. –

metabolism in plasma of patients with fatty acid oxidation

 

2010. – Т. 60, № 3. – С. 89–93.

disorders // Clin. Chem. – 1995. – Vol. 41 (10). – P. 1467–1474.

54

Российский психиатрический журнал № 2, 2011

 

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

© Л.С. Канаева, Т.И. Вазагаева, 2011

Для корреспонденции

УДК 616.895.4-085.851(045)

Вазагаева Тамара Иродионовна – кандидат медицинских

 

наук, научный сотрудник ФГУ «Государственный научный

 

центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского

 

Минздравсоцразвития России»

 

Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23

 

Телефон: (499)193-87-83

 

E-mail: vazagaeva@mail.ru

Л.С. Канаева, Т.И. Вазагаева

Методологические проблемы исследований по сравнительной оценке эффективности фармако- и психотерапии у больных с депрессивными расстройствами*

Methodological problems

of comparative investigations of the efficacy of pharmacoand psychotherapy

in depressive patients

L.S. Kanaeva, T.I. Vazagaeva

This paper provides an overview of methodological problems

and errors that may arise in carrying out comparative investigations

of the efficacy of pharmacotherapy and psychotherapy in patients

with depressive disorders. Literature findings containing detailed description of how these investigations are conducted are reviewed

and so are the potential reasons for ambiguous outcomes of most of such investigations. Drawbacks of a number of research efforts are discussed relating to both

diagnostic approaches and treatment methods employed and the criteria for evaluating the efficacy

of treatment. The importance is emphasized of vigorous use

of methods of evidence-based practice for the purpose of developing most proper research designs and hence receiving more unbiased data.

Key words: pharmacotherapy, psychotherapy, depressive disorders, comparative investigations, methodological problems

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва

The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow

В обзорной статье рассматриваются методологические проблемы

иошибки, возникающие при проведении сравнительных исследований эффективности фармако- и психотерапии у больных с депрессивными расстройствами. Анализируются данные литературы, содержащие подробное описание условий проведения и возможные причины неоднозначности результатов большинства таких исследований. Обсуждаются недостатки ряда работ, касающиеся как диагностических подходов, так и используемых методов лечения

икритериев оценки эффективности терапии. Отмечается важность активного применения методов доказательной медицины в целях разработки наиболее корректных дизайнов исследований и, следовательно, получения более объективных данных.

Ключевые слова: фармакотерапия, психотерапия, депрессивные расстройства, сравнительные исследования, методологические проблемы

Всовременных стандартах терапевтической практики, сформированных согласительной комиссией в 1988 г., основны-

ми целями лечения больных с депрессивными расстройствами являются достижение ремиссии и предотвращение возникновения обострений и рецидивов заболевания [19]. Ремиссия при депрессиях квалифицируется как «асимптомный период, при котором пациент не отвечает ни одному из критериев диагностики большого депрессивного расстройства по DSM-IV или ICD-10» [19], и рассматривается, как правило, вне зависимости от течения аффективной патологии как самостоятельное образование [2].

* Аналитический обзор.

Российский психиатрический журнал № 2, 2011

55

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Она может быть полной или неполной, т.е. с остаточными признаками, что часто сопровождается последующими как медицинскими, так и социальными проблемами. Помимо клинических параметров приоритетное значение в характеристике ремиссии отдается достижению таких показателей, как наличие признаков когнитивного здоровья (оптимизма и уверенности в себе), возвращение к обычному, нормальному самочувствию и уровню функционирования, которые составляют критерии качества ремиссии [1, 47].

Впсихиатрии в отношении депрессий, помимо понятия «ремиссия», широко используется понятие «выздоровление», которое отличается от ремиссии

восновном временными параметрами. Однако в литературе отсутствует единство взглядов в отношении необходимой продолжительности периода для определения выздоровления и рекомендуемый интервал наблюдения колеблется от 2 мес до года. Так, T.A. Furukawa, A. Fujita, H. Harai и соавт. [21] на основе проведенного исследования показали недостаточность для констатации выздоровления двухмесячного периода из-за высокого риска возникновения подпороговых депрессий (регистрируются у половины пациентов в течение 1,5 года после окончания эпизода депрессии). В то же время период 12 мес отражает хроническую картину для индекса эпизода депрессии. Таким образом, по мнению авторов [21], оптимальным периодом для констатации выздоровления следует считать 4–6 мес. Однако значительное число недостатков данного исследования, среди которых можно отметить маленькую выборку больных, его натуралистический характер, отсутствие или неадекватное дозирование антидепрессантов и превалирование больных с первичным эпизодом депрессии, требует уточнения обоснованности такой длительности.

Вкачестве инструмента оценки ремиссии в научных исследованиях используются разнообразные психометрические шкалы, среди которых наибольшую популярность получили шкалы депрессии Гамильтона (HAMD), общего клинического впечатления (CGI), депрессии Монтгомери–Асберга (MARDS). Они позволяют определить не только время наступления ремиссии, но и наличие даже минимальной резидуальной симптоматики [19, 37]. В соответствии с этими шкалами ремиссия расценивается как редукция до 5, 7, иногда 10 баллов и менее по HAMD [23], до 9, 10, 12 баллов по MARDS [6, 42], до 1 балла (отсутствие заболевания) по шкале CGI [7]. Рекомендуемая длительность активной фазы терапии, которая достаточна для достижения больными ремиссии, должна быть не менее 8–10 нед [40].

Предложенные критерии ремиссии положили начало углубленному исследованию этой проблемы при депрессиях. С учетом того факта, что ведущими методами лечения депрессивных состояний продолжают оставаться фармакотерапия и психотера-

пия, одним из направлений углубленного анализа в этой области стало сопоставление качества и стойкости ремиссий при применении этих двух методов лечения. В доступной нам литературе встречаются достаточно противоречивые данные, свидетельствующие то о превосходстве психотерапии или фармакотерапии, то об их приблизительно одинаковой эффективности.

Невозможность получить однозначные и более достоверные данные вызвала неудовлетворенность исследователей качеством получаемых результатов и привела к активному привлечению к изучению данной проблемы специальной унифицированной «технологии», получившей название доказательной медицины (ДМ) (evidence based medicine). В ее основе лежит использование совокупности методологических подходов к проведению клинических исследований и анализу их результатов. С этой целью требуются: слепая рандомизация (случайная слепая выборка испытуемых в группы сравнения); достаточная численность выборки; слепой контроль (в идеале тройной). Процесс «ослепления» позволяет устранить систематическую ошибку субъективной оценки результата. Рандомизация решает проблему разнообразия испытуемых. Необходимая численность выборки обеспечивается процедурой метаанализа – статистического обобщения многих РКИ на одну и ту же тему, на основе которого создается систематический обзор (СО). Данный подход применим как к фармакотерапии, так и к психотерапии и способствует получению более достоверных данных [4]. Активное применение ДМ в научных исследованиях способствовало разработке более корректных дизайнов и, как следствие этого, получению более объективных данных. Для анализа методологических проблем сравнительных исследований эффективности психотерапии и фармакотерапии из доступной литературы нами были отобраны статьи, в которых содержалось подробное описание условий проведения исследований.

Превосходство психотерапии над фармакотерапией

В исследованиях 1981–1990-х гг. [8, 9, 15, 17, 29, 30, 38, 39, 43, 46] сообщалось о превосходстве когнитивной психотерапии не только в отношении фармакологического лечения, но и по сравнению с другими психотерапевтическими методами и даже комбинированной терапией.

D.O. Antonuccio и соавт. [8] в своем метааналитическом обзоре доложили о результатах сравнительных исследований психотерапии и фармакотерапии. В большинстве из них использовалось когнитивно-поведенческое направление, высокая эффективность которого у больных с депрессиями объяснялась его особенностями, т.е. активно-дирек- тивным характером (например, больным препода-

56

Российский психиатрический журнал № 2, 2011

вались определенные навыки, давались домашние задания), наличием «целей достижений», помогающих пациенту определить новую перспективу [45]. Как было показано в исследовании P.D. McLean и A.R. Hakstian [33], другие типы психотерапии при депрессивных состояниях, демонстрируют худшие результаты. Так, при психодинамической психотерапии по сравнению с амитриптилином регистрируется наименьшая результативность лечения, а при семейной психотерапии – более медленное улучшение состояния больных [20].

P.D. McLean и A.R. Hakstian [32, 33] в течение 27 мес изучали 178 депрессивных амбулаторных больных, которым в течение 10 нед проводились психотерапия (поведенческая или психодинамическая), или фармакотерапия (амитриптилином 150 мг/сут), или плацебо. Критериями эффективности лечения, однако, были выбраны показатели не клинического улучшения, а социопсихологические, такие, как позитивная коррекция личностных паттернов (увеличение приятных действий), изменение неадекватных мыслей и улучшение социальных навыков, а также отказ пациентов от предложенной терапии. Так как поведенческая терапия фокусировалась на обучении навыкам коммуникации и социального взаимодействия, выработке путей решения существующих проблем и соответствующих навыков самообладания, она продемонстрировала самые лучшие показатели, т.е. низкий процент отказов (5%) и более высокие позитивные результаты в отношении коррекции когнитивно-поведенческих паттернов, по сравнению как с психодинамической (26% отказов), так и лекарственной терапией (36% отказов). Эффективность медикаментозного лечения не достигала статистических различий с контрольной группой (плацебо) на протяжении всего наблюдения. При этом комбинация антидепрессантов с психотерапией заметно не увеличивала эффективность познавательно-поведен- ческих методов лечения. Безусловно, недостатком этого исследования явилось отсутствие каких-либо данных о редукции симптомов депрессии в течение курсового лечения во всех исследуемых группах.

Метаанализ 56 контролируемых исследований относительно эффективности медикаментозного лечения и психотерапии при терапии униполярной депрессии у взрослых [44] на основе анализа величины эффекта (эффективность метода минус контроль, разделенный на отклонение стандарта контроля) показал превосходство психотерапии (величина эффекта – 1,22) над медикаментозным лечением (величина эффекта – 0,61). Такой результат авторы частично объяснили различиями в процедурах «ослепления» и типах контрольных групп, так как при исследовании препаратов использовался двойной слепой метод с применением плацебо, тогда как при исследовании психотерапии чаще всего применялась контрольная группа.

Л.С. Канаева, Т.И. Вазагаева

Исследование A.R. Mynors-Wallis и соавт. [35] продемонстрировало преимущество в проценте достижения ремиссии/выздоровления при применении когнитивно-поведенческого метода (problem solving treatment) над фармакотерапией (амитриптилином), которое выявлялось на 6-й (40 и 29% соответственно) и 12-й (60 и 52% соответственно) неделях терапии. Данное исследование проводилось 3 врачами: психиатром и 2 терапевтами, обученными методике когнитивной психотерапии и назначения лекарств. Оценка результатов осуществлялась «слепыми» рейтерами. Наибольшее число пациентов, выбывших из исследования, было в группе плацебо (10 больных) по сравнению с группами активной терапии (КТ – 1 больной и амитриптилин – 4). Основными причинами прекращения участия в исследовании были отсутствие эффекта и побочные эффекты. При этом удовлетворенность больными лечением была большей в группе КТ (28 из 28 больных) в отличие от группы амитриптилина (21 из 25 больных). Высокая эффективность КТ отчасти объяснялась авторами высокой мотивацией врачей, ее проводивших. Однако отрицательными моментами стали отсутствие у них специализированного психиатрического опыта и короткий период обучения психотерапевтической методике.

Превосходство фармакотерапии над психотерапией

Исследования, показавшие преимущественную эффективность фармакотерапии по сравнению с психтерапией, ориентировались в основном на амбулаторное лечение депрессивных пациентов с тяжелой степенью заболевания [16, 27]. Их авторы показали, что имипрамин редуцирует симптомы депрессии в большей степени, чем когнитивная и интерперсональная психотерапии, положительные результаты которых были сомнительны и приближались к эффекту плацебо. При этом, однако, отмечался позитивный эффект психотерапии в отношении восстановления социального функционирования при исходно выраженных его нарушениях.

В 1986 г. H.R. Conte и соавт. провели метаанализ 17 контролируемых исследований с 1009 пациентами, проводимых в период с 1974 по 1984 г. [12]. Результаты показали, что комбинированная терапия (препарат плюс психотерапия) была существенно более эффективна (53%), чем монотерапия лекарственными препаратами (29 %), и значительно превосходила по всем показателям психотерапию плюс плацебо или минимальный контакт с больным плюс плацебо (19%), только психотерапию (18%) и медикаментозное лечение плюс минимальный контакт с пациентом (15%).

I. Elkin и соавт. [16] изучили эффективность познавательной терапии в сравнении с имипрамином

Российский психиатрический журнал № 2, 2011

57

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

 

 

 

 

 

и плацебо. Авторы пришли к выводу, что какие-либо

R.J. DeRubeis и соавт. [14] провели сравнительное

различия в эффективности терапии (редукция симп-

плацебо-контролируемое исследование эффек-

томов депрессии на 50% и более) при оценке всей

тивности когнитивной терапии и пароксетина

выборки отсутствовали, хотя имипрамин оказался

(50 мг/сут), которое выявило, что на 8-й неделе

более эффективным у пациентов с тяжелой депрес-

количество больных, ответивших на антидепрес-

сией. Однако это превосходство эффективности

сант, составило

50%, на психотерапию – 43%,

имипрамина отмечалось только по психометричес-

а на плацебо – 25%. Однако к 16-й неделе в груп-

ким шкалам, таким как HRSD или CGI, тогда как

пах активной терапии число ответивших на лече-

субъективная оценка состояния (использовалась

ние было одинаковым и составило 58%, а число

шкала самооценки депрессии Бека – BDI) показала

больных, достигших ремиссии, было незначительно

сопоставимую эффективность психотерапии и фар-

большим

в группе пароксетина (46%) по сравне-

макотерапии. По мнению S. Fisher и R.P. Greenberg

нию с группой когнитивной психотерапии (40%).

[18], использование плацебо, являющегося инерт-

В результате авторы пришли к выводу, что когнитив-

ным веществом и лишенным побочных эффектов,

ная психотерапия может быть столь же эффективна,

в данном исследовании недостаточно «ослепляло»

как и лекарства при лечении больных с умеренной

рейтера. В целом эта проблема занимает централь-

или тяжелой депрессией, но степень ее эффектив-

ное место и активно обсуждается при проведении

ности зависит от опыта психотерапевта.

плацебо-контролируемых исследований лекарст-

S.D. Hollon и соавт. (1991) рассмотрели 9 ран-

венных препаратов.

домизированных

контролируемых

исследований

В годовом проспективном сравнительном натура-

с участием 542 пациентов, в которых сравнива-

листическом исследовании когнитивной психотера-

лись когнитивная терапия и трициклические анти-

пии и селективных ингибиторов обратного захвата

депрессанты в лечении амбулаторных униполяр-

серотонина (СИОЗС) – флувоксамина и пароксетина

ных депрессивных больных. На основе их анализа

L.M. Mynors-Wallis и соавт. [36] показали, что к концу

авторы сделали несколько выводов: а) когнитивная

активной терапии (на 12-й неделе) выявляются пре-

терапия примерно сопоставима с медикаментоз-

имущества фармакотерапии (67%) по сравнению с

ным лечением острого эпизода депрессии; б) ком-

психотерапией (51–54%). Однако при катамнестичес-

бинация когнитивной терапии и медикаментозного

ком наблюдении (52-я неделя) отмечалась тенденция

лечения достоверно не превосходит ни одну модаль-

к росту числа больных с ремиссией при психотерапии

ность, хотя отмечается тенденция потенциально-

(56–62%) и их уменьшению – при фармакотерапии

го синергитического повышения

эффективности,

(56%). Авторы констатировали, что в обеих группах

что требует дальнейших исследований с большей

процент ремиссии был достаточно низким и регист-

выборкой; в) применение когнитивной терапии

рировался только у половины пациентов.

(с препаратами или без них) во время острого эпи-

 

 

зода уменьшает риск последующего обострения

Одинаковая эффективность

после завершения лечения.

 

Оригинальное

совместное

исследование

фармакотерапии и психотерапии

Национального института психического здоровья

Большинство исследований не выявило сущест-

(NIMH) США, проводившееся в течение 18 мес,

венных преимуществ фармакотерапии или пси-

выявило небольшое преимущество психотерапии

хотерапии при лечении больных с депрессиями.

по сравнению с медикаментозным лечением у

В 12-недельное рандомизированное исследование

больных с легкими и умеренными депрессиями [41].

G. Murphy и соавт. [34] были включены 87 больных

Однако при тяжелой депрессии статистические раз-

с умеренной и выраженной депрессией, распре-

личия между 2 методами терапии отсутствовали.

деленных на 4 группы (получавшие когнитивную

При когнитивно-поведенческой психотерапии был

терапию, нортриптилин, комбинацию психотерапии

зарегистрирован самый высокий процент пациен-

с нортриптилином или с плацебо). В исследовании

тов, у которых отсутствовало обострение/рецидив

участвовали 3 психолога и 9 психиатров. Оценка

и не требовалось поддерживающего лечения, в

эффективности терапии проводилась не только по

то время как пациенты, получавшие имипрамин,

объективной (HRSD), но и по субъективной (BDI)

нуждались в дальнейшей терапии и имели самую

шкале. Для гарантии достижения терапевтической

высокую вероятность повторения депрессии.

дозы нортриптилина в диапазоне 50–150 нг/мл

N.С. Casacalenda и соавт. [11] провели метаанализ

использовался забор венозных образцов крови

6 рандомизированных плацебо-контролируемых

раз в 2 нед. Результаты исследования показали

исследований с участием 883 больных, у которых

сопоставимость эффективности психотерапии и

диагностировалось умеренное большое депрес-

фармакотерапии. В целях моделирования действия

сивное расстройство непсихотического характера.

активного лекарственного вещества авторы данно-

Больные были разделены на 3 группы: 261 человек

го исследования использовали плацебо с мягким

получали медикаментозное лечение, 352 – психо-

седативным и антихолинергическим действием.

терапию

и 270

– плацебо. Продолжительность

58

Российский психиатрический журнал № 2, 2011

 

Л.С. Канаева, Т.И. Вазагаева

лечения в среднем составляла 16 нед. Количество

(ДА). В результате анализа данных авторы пришли

пациентов с эндогенной депрессией колебалось

к выводу, что применение обоих терапевтических

от 7,4 до 35%. Меланхолическая депрессия выяв-

методов приводит к изменениям как на клинико-

лялась в 2,8–18%, а атипичная – в 29,7–100%

психологическом, так и на биологическом уровне, и,

случаев. Коморбидные состояния были представ-

вероятно, при дистанцировании этих методов речь

лены дистимией (30%), паническим расстройством

должна идти только о различной точке их приложе-

(от 44,2 до 62,4%) и расстройствами личности

ния, тогда как в дальнейшем в процесс выздоров-

(83; 36,5; 68 и 74%). В качестве препаратов срав-

ления вовлекается весь организм в целом.

нения преимущественно использовались трицик-

Сравнительное рандомизированное исследова-

лические антидепрессанты (с плазменным уровнем

ние Т.И. Вазагаевой [5] в течение 8 нед с участием

190–570 нмоль/л). Во всех исследованиях оцен-

275 пациентов с непсихотическими депрессивны-

ку результатов проводили независимые рейтеры,

ми расстройствами показало одинаковую часто-

которые были «ослеплены». Число отказов от лече-

ту достижения ремиссии в процессе применения

ния было достоверно выше (p<0,0001) в группе

антидепрессантов (венлафаксин, эсциталопрам)

плацебо (54,4%) как по отношению к фармакотера-

и КТП – 37,6% при фармакотерапии и 35,7% –

пии (37,1%), так и к психотерапии (22,2%).

при психотерапии. При этом количество респон-

De Maat S. и соавт. [13] проанализировали

деров и парциальных респондеров было незна-

10 рандомизированных сравнительных клиничес-

чительно выше при применении фармакотерапии

ких исследований с периодом активного лечения от

(30,9 и 19,5% соответственно), чем психотерапии

8 до 20 нед, в которых было показано, что полная

(23,8 и 13,5%), а неблагоприятные результаты тера-

ремиссия наступает лишь у 34,8–46,4% больных,

пии (нонреспонс) чаще формировались при при-

получавших антидепрессанты (флуоксетин, флувок-

менении психотерапии (27%), чем фармакотера-

самин, нортриптилин, моклобемид и венлафаксин),

пии (12,1%) (p=0,002). Была отмечена более высо-

у 37,9–46,3% пациентов, получавших психотерапию,

кая скорость формирования ремиссий при фар-

и у 24,4% – плацебо (p<0,0001). Косвенный показа-

макотерапии (4-я неделя), чем при психотерапии

тель эффективности терапии – отказ пациентов от

(5-я неделя). Приблизительно у половины пациен-

проводимого им лечения – был значительно ниже

тов в клинической ремиссии наблюдалось полное

в группе психотерапии (22,2–23,6%) по сравнению

восстановление социального функционирования,

с фармакотерапией (28,4–37,1%) и плацебо (54,4%).

т.е. устанавливалась функциональная ремиссия

Показатели достижения респонса у пациентов со

(при психотерапии несколько чаще – 55,6%, чем

средней и тяжелой депрессией были одинаковыми

при фармакотерапии – 44,6%). Особенностью дан-

для различных направлений психотерапии: когни-

ного исследования явилось использование единых

тивно-поведенческой – 50%, интерперсональной –

методических подходов к оценке эффективности

52% и поведенческой – 55%.

фармако- и психотерапии в критериях ремиссии,

В сравнительном исследовании, проведенном

дизайну исследования, методам статистической

А.С. Аведисовой и Л.С. Канаевой [3] на основе кур-

обработки.

сового лечения 46 пациентов с депрессиями, изу-

 

чалась эффективность клинической трансперсо-

Методологические ошибки при проведении

нальной психотерапии (КТП), флуоксетина и мапро-

тилина: положительный терапевтический эффект

сравнительных исследований фармако-

наступал соответственно у 80,2; 82 и 82,4% паци-

и психотерапии у пациентов

ентов. Было отмечено, что при применении фар-

с депрессивными расстройствами

макотерапии выявляется опосредованное влияние

и оценке их результатов

медикаментозных препаратов на уровень соци-

Изучив данные большинства сравнительных

альной адаптации, что проявлялось в редукции

исследований, особенно более ранних, D.F. Klein

тревожных размышлений, повышении социальной

[27], S.D. Hollon [24], N.С. Casacalenda и соавт.

активности, снижении межличностных конфликтов,

[11] выявили ряд недостатков, которые касались

повышении потребности в расширении социальных

как диагностических проблем, так и используемых

контактов. Вместе с тем данные проведенного ней-

методов лечения и критериев оценки эффективнос-

рохимического обследования больных, получав-

ти лечения.

ших психотерапевтическое лечение, показали, что

Первоначально различия результатов сравни-

применение КТП сопровождается статистически

тельных исследований прежде всего объяснялись

достоверным увеличением экскреции с мочой как

выбранными критериями оценки эффективности,

свободных, так и конъюгированных форм норадре-

которые рассматривали результаты лечения то с

налина (НА) с тенденцией к нормализации их пока-

клинических позиций, то с социопсихологических.

зателей в конце лечения. Кроме того, были обнару-

При этом исследователи, ориентированные на пси-

жены изменения показателей суточной экскреции

хологические эффекты психотерапии, в качестве

свободных и конъюгированных форм дофамина

основных показателей положительного результа-

Российский психиатрический журнал № 2, 2011

59

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

 

 

 

та рассматривали процессы личностного роста,

исследований в основном применялись трицикли-

коррекции негативных когнитивных паттернов на

ческие антидепрессанты, что не давало возмож-

позитивные и связанное с этим улучшение соци-

ности интерпретировать полученные результаты в

альной адаптации, а вопросов редукции симптомов

отношении препаратов второго и третьего поколе-

депрессии касались в меньшей степени. Для опре-

ния [11]. В случае психотерапии различия в эффек-

деления степени редукции симптомов депрессии

тивности в разных исследовательских центрах во

наибольшее распространение получил метод оцен-

многом определялись опытностью и квалифициро-

ки эффективности с точки зрения величины эффек-

ванностью психотерапевта и выбранным для срав-

та или ответа на лечение (уменьшение счета на 50%

нения методом психотерапии. Во многих исследо-

и более по HADRS), что, с одной стороны, повышало

ваниях отмечалась недостаточность статистической

число больных, у которых регистрировался положи-

достоверности результатов. Эти недостатки вызвали

тельный результат, а с другой – объединяло боль-

сомнение в валидности полученных результатов и

ных, достигших ремиссии, с пациентами, у которых

требовали совершенствования методологических

отмечались отчетливые симптомы малой депрес-

подходов к оценке эффективности лечебных и про-

сии. Различия в подходах к оценке полученных

филактических вмешательств [24, 27].

 

данных мешали их сопоставлению и проведению

Важным недочетом при проведении большинства

метаанализа. Безусловно, ориентация на стандар-

исследований, по мнению S.D. Hollon [24], явилось

тизацию критериев эффективности и внедрение в

отсутствие плацебо-контроля. В тех же исследо-

качестве основного показателя результативности

ваниях, в которых плацебо использовалось, оно

состояния ремиссии повысили качество сравни-

часто было «инертным» из-за отсутствия побоч-

тельных исследований фармако- и психотерапии

ных эффектов, что позволяло рейтеру и больному

при депрессиях. Однако изучение клинических осо-

отличить его от активного препарата [18, 26, 31].

бенностей структуры ремиссий при этих методах

Другим недостатком преимущественно исследо-

лечения продемонстрировало больше сходств, чем

ваний антидепрессантов явилось использование

различий [5].

фазы «washout», во время которой все предпо-

Значительными недостатками ряда исследова-

лагаемые участники получают плацебо [22]. При

ний явились игнорирование стандартизированных

этом те пациенты, которые демонстрировали улуч-

диагностических критериев большого депрессив-

шение во время этой фазы, часто исключались из

ного расстройства при отборе больных и отсутствие

дальнейшего анализа. Эта достаточно распростра-

при проведении анализа данных об особенностях

ненная процедура снижала показатели эффектив-

заболевания, таких, как коморбидность, характер

ности плацебо и способствовала недооценке его

депрессии (атипичная или меланхолическая) и хро-

быстрого действия. Эти же авторы [22] указали

нификации процесса. Следует подчеркнуть, что все

на тот факт, что исследования с «отрицательными»

приведенные выше исследования проводились на

результатами лечения антидепрессантами часто не

амбулаторных пациентах с депрессией легкой и

публиковались.

 

средней степенью тяжести с отсутствием психоти-

Кроме того, во многих исследованиях не учитывал-

ческих симптомов, что способствовало ограниче-

ся эффект неспецифических факторов, например,

нию полученных выводов только узкой выборкой

таких, как мотивация больных к приему лекарств

пациентов [11].

или психотерапии и их убежденность в эффектив-

Другой важной проблемой стало сравнение объ-

ности, выбранного ими метода [16, 28].

ективных (оценка рейтером) и субъективных (оцен-

Таким образом, несмотря на большой интерес

ка самим больным) показателей эффективности.

исследователей к изучению сравнительной эффек-

Так, оценка клиническими рейтерами результата

тивности фармакотерапии и психотерапии и опре-

исследования считается объективной, но на самом

деляющим ее факторам при депрессивных рас-

деле, по мнению K.M. Carroll и соавт. [10], ее необ-

стройствах, результаты большинства исследований

ходимо считать субъективной, так как она зависит

достаточно противоречивы. Отчасти это объясня-

от их опыта. Помимо этого эффективность лечения

ется различными методологическими подходами к

должна оцениваться не только с объективных пози-

оценке эффективности проводимой терапии, мето-

ций (HRSD, CGI), но и c позиций пациента (BDI), что

дами статистической обработки материала, осо-

отсутствует в большинстве исследований.

бенностями дизайна исследований (такими, как

D.F. Klein [27] обратил внимание на несопо-

длительность курсового лечения и периода катам-

ставимость по дизайну, а зачастую и некоррект-

нестического наблюдения, выбор лекарственно-

ное проведение исследований. В отношении фарма-

го препарата и психотерапевтического метода),

котерапии большинство проблем касалось исполь-

используемыми диагностическими

критериями

зования малоэффективного лекарственного средс-

депрессивных расстройств.

 

тва (особенно при терапии атипичной депрессии),

Ставя во главу исследований ответ на вопрос:

неадекватного дозирования препаратов, отсутствия

«Что эффективнее – фармакотерапия или психо-

плазменного контроля. Кроме того, в большинстве

терапия?» – исследователи часто

игнорируют

60

Российский психиатрический журнал № 2, 2011

Соседние файлы в папке Российский психиатрический журнал