Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
25
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
1.89 Mб
Скачать

Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

РОССИЙСКИЙ

ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ

ЖУРНАЛ

R U S S I A N J O U R N A L O F P S Y C H I A T R Y

н а у ч н о – п р а к т и ч е с к и й ж у р н а л

основан в 1997 г.

Главный редактор

 

2.2007

Т.Б. Дмитриева

 

академик РАМН,

 

директор ФГУ

 

«Государственный

 

научный центр

 

социальной

 

и судебной

 

психиатрии

 

им. В.П. Сербского»

«Российский психиатрический журнал» представлен в Ulrich's International Periodical Directory

Р Е Д А К Ц И О Н Н А Я К О Л Л Е Г И Я

АЛЕКСАНДРОВСКИЙ Юрий Анатольевич

зам. главного редактора, засл. деят. науки РФ, доктор мед. наук, профессор, руководитель отдела ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

БАРДЕНШТЕЙН Леонид Михайлович

засл. врач РФ, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой психиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета

ВАНДЫШ-БУБКО Василий Васильевич

доктор мед. наук, профессор, руководитель отделения ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

ВОСТРОКНУТОВ Николай Васильевич

доктор мед. наук, руководитель отделения ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

ИГОНИН Андрей Леонидович

доктор мед. наук, профессор, руководитель отдела ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

ДМИТРИЕВА Татьяна Борисовна

главный редактор, академик РАМН, доктор мед. наук, профессор, директор ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

КАЗАКОВЦЕВ Борис Алексеевич

доктор мед. наук, профессор, заместитель начальника отдела нормативно-правового регулирования специализированной медицинской помощи Минздравсоцразвития РФ

КЕКЕЛИДЗЕ Зураб Ильич

отв. секретарь редколлегии, засл. врач РФ, доктор мед. наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

КОГАН Борис Михайлович

доктор биол. наук, профессор ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

КОЗЫРЕВ Владимир Николаевич

засл. врач РФ, доктор мед. наук, профессор, главный психиатр г. Москвы

КОНДРАТЬЕВ Федор Викторович

доктор мед. наук, профессор, главный научный сотрудник ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

КОТОВ Вячеслав Павлович

доктор мед. наук, профессор, руководитель отдела ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

КУДРЯВЦЕВ Иосиф Абакарович

доктор мед. наук, доктор психологических наук, профессор, руководитель лаборатории ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

МАКУШКИН Евгений Вадимович

доктор мед. наук, заместитель директора по научной работе ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

ПОЛОЖИЙ Борис Сергеевич

доктор мед. наук, профессор, руководитель отдела ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

ТИХОНЕНКО Владимир Алексеевич

доктор мед. наук, профессор, руководитель отделения ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

ТКАЧЕНКО Андрей Анатольевич

доктор мед. наук, профессор, руководитель отдела ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

Р Е Д А К Ц И О Н Н Ы Й

С О В Е Т

Агарков А.П. (Томск)

Лиманкин О.В. (Санкт-Петербург)

Бедертдинов Т.Н. (Йошкар-Ола)

Незнанов Н.Г. (Санкт-Петербург)

Боев И.В. (Ставрополь)

Новиков В.Э. (Кемерово)

Былим И.А. (Ставрополь)

Очирова И.Б. (Улан-Удэ)

Валинуров Р.Г. (Уфа)

Руженков В.А. (Белгород)

Виноградова Р.Г. (Тверь)

Семке В.Я. (Томск)

Гатин Ф.Ф. (Казань)

Тиганов А.С. (Москва)

Гурина А.В. (Санкт-Петербург)

Шамрей В.К. (Санкт-Петербург)

Карвасарский Б.Д. (Санкт-Петурбург)

Ястребов В.С. (Москва)

Косенко В.Я. (Краснодар)

Яхин К.К. (Казань)

 

Краснов В.Н. (Москва)

 

 

Российский психиатрический журнал №2, 2007

Свидетельство о регистрации средства массовой информации № 015546 от 24.12.96

Журнал выходит один раз в два месяца.

Ответственный редактор номера – доктор мед. наук Н.В. Вострокнутов

Адрес редакции:

119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 Факс: (495) 637-22-75

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий Высшей аттестационной комиссии РФ.

Все права защищены.

Никакая часть издания не может быть воспроизведена без согласия редакции.

При перепечатке публикаций с согласия редакции ссылка на «Российский психиатрический журнал» обязательна.

Ответственность за содержание рекламных материалов несут рекламодатели.

Подписные индексы (каталог агентства «Роспечать»):

72063 – для индивидуальных подписчиков, 72064 – для предприятий и организаций

Издатель: издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»

119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 4

Тел./факс: (495) 101-39-07 www.geotar.ru

Дизайн и верстка

Печкурова Т.В.

Корректор

Евтеева Н.П.

Редактор

Лузинская Е.Г.

Выпускающий редактор

Попова О.Г., popova@geotar.ru

Отдел рекламы reklama_rpj@geotar.ru

Отдел подписки

Кузнецова Ю.В., podpiska@geotar.ru

Тираж 3 000 экземпляров. Формат 60 х 901/8 Печать офсетная. Печ. л.12.

Отпечатано в типографии «Момент»: 141406, Московская область, г. Химки, ул. Библиотечная, д.11.

© ИГ «ГЭОТАР-Медиа», 2007

2

Российский психиатрический журнал № 2, 2007

С О Д Е Р Ж А Н И Е

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Дмитриев А.С., Морозова М.В., Савина О.Ф., Винникова И.Н.

Актуальные социально-психологические аспекты осуществления принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа

Храмкова О.А.

Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у больных шизофренией, совершивших имущественные сделки

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Жуков А.О.

Результаты исследования уровня IQ в регионах с различным уровнем дефицита йода

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Грошев И.В.

Cпецифика проявления гендерных, половых и возрастных различий в расстройствах психического развития и поведения личности

Киссин М.Я., Незнанов Н.Г.

Особенности клиники эпилепсии у больных с простыми парциальными «психическими» припадками

Шайдукова Л.К.

Феноменология истерических расстройств – особенности протестно-наказующих реакций

Шпорт С.В.

Гендерные особенности острой реакции на стресс (обзор литературы)

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ

Вострокнутов Н.В., Пережогин Л.О.

Нехимические зависимости в детской психиатрической практике

Новикова Г.Р.

Нейропсихологический подход к диагностике пограничных психических расстройств у детей младшего школьного возраста

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Богушевская Ю.В.

Клинические и терапевтические аспекты соматизированных психических расстройств

Иванов М.В., Янушко М.Г., Ильина О.Г., Горбачев С.Е.

Клинические и нейрокогнитивные аспекты терапии приступов шизофрении пролонгированной формой рисперидона

Клячин А.И., Шамов С.А., Старкова И.В., Головин С.А.

Клиническая эффективности метадоксина в комплексной терапии больных опийной наркоманией (клиниколабораторное исследование)

Михайлова О.И.

Злоупотребление бензодиазепиновыми транквилизаторами больными с пограничными психическими расстройствами

Ромасенко Л.В., Недоступ А.В., Артюхова М.Г., Пархоменко И.М.

Применение препарата Тенотен при лечении невротических расстройств у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Чахава В.О., Лесс Э.Ю., Борукаев Р.Р.

Эффективность применения венлафаксина при тревожной депрессии и генерализованном тревожном расстройстве

РЕЦЕНЗИИ

Александровский Ю.А.

Рецензия на книгу Д.М. Менделевича «Заседание кафедры»

Кутько И.И.

Рецензия на книгу «Руководство по судебной психиатрии» под редакцией Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича, А.А. Ткаченко

C O N T E N T S

FORENSIC PSYCHIATRY

4Dmitriev A.S., Morozova M.V., Savina O.F., Vinnikova I.N.

Relevant social and psychological aspects of compulsory treatment in a general hospital psychiatric in-patient facility

10Khramkova O.A.

Forensic-psychiatric evaluation of psychic disorders in schizophrenic patients who have transacted property deals

ORGANIZATION OF PSYCHIATRIC ASSISTANCE

16Zhukov A.O.

Research findings as per IQ level across regions with different iodine shortage rates

CLINICAL FEATURES OF MENTAL DISORDERS

22Groshev I.V.

The specifics of manifestation of gender and age-related differences in psychic development and behaviour disorders

33Kissin M.Yа., Neznanov N.G.

Clinic of epilepsy of patients with simple partial «psychic» attacks

37Shaydukova L.K.

Phenomenology of the hysteric disorders – peculiarities of the protest and punishing responses

41Shport S.V.

Gender distinctive features of the acute stress response (literature review)

CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY

48Vostroknutov N.V., Perezhogin L.O.

Non-chemical dependence in pediatric psychiatry practice

54Novikova G.R.

Neuropsychological approach to diagnosing borderline psychic disorders in primary schoolchildren

TREATMENT OF MENTAL DISORDERS

60 Bogushevskaya Yu.V.

Clinical and therapeutic aspects of somatized mental disorders

64Ivanov M.V., Yanushko M.G., Ilyina O.G., Gorbachev S.E.

Clinical and neurocognitive aspects of therapy of schizophrenia with long-acting risperidone

69Klyachin A.I., Shamov S.A., Starkova I.V., Golovin S.A.

Metadoxin clinical response within the complex therapy of patients, suffering from opium addiction (clinical and

laboratory study)

75Mikhaylova O.I.

BZD tranquilizers abuse by patients with borderline mental disorders

81Romasenko L.V., Nedostup A.V., Artyukhova M.G., Parkhomenko I.M.

Application of Tenoten in the treatment of neurotic disorders in cardiovascular patients

85Chakhava V.O., Less E.Yu., Borukayev R.R.

Application efficiency of venlafaxine along with worried depression and generalized anxiety disorder

REVIEWS

90Aleksandrovsky Yu.A.

Book review: D.M. Mendelevich «Faculty meeting»

94Kut’ko I.I.

Book review:«A manual of forensic psychiatry» edited by T.B. Dmitrieva, B.V. Shostakovich, A.A. Tkachenko

Российский психиатрический журнал № 2, 2007

3

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© Коллектив авторов, 2007

Для корреспонденции

УДК 615.866

Дмитриев Андрей Сергеевич – заслуженный врач РФ,

 

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения

 

по разработке принципов лечения в судебной психиатрии

 

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной

 

психиатрии им. В.П. Сербского»

 

Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23

 

Телефон: (495) 637-55-95

А.С. Дмитриев, М.В. Морозова, О.Ф. Савина, И.Н. Винникова

Актуальные социально-психологические аспекты осуществления принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа

Relevant social and psychological aspects of compulsory treatment in a general hospital psychiatric in-patient facility

A.S. Dmitriev, M.V. Morozova,

O.F. Savina, I.N. Vinnikova

While studying the efficacy of compulsory treatment in a general hospital setting the authors were able to identify three significant and previously unresearched social and psychological parameters associated with continuity of implementing measures of medical nature: classifying the psychic disorder as of the date of violation at law ( chronic or temporary); duration of the time interval between expert evaluation and the commencement of compulsory treatment; conditions in waiting for court ruling on the start of compulsory treatment.

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

Проведенное исследование эффективности принудительного лечения в стационаре общего типа позволило авторам выделить три значимых и не изученных ранее социально-психологических параметра, связанных с преемственностью и непрерывностью осуществления мер медицинского характера: квалификация психического расстройства на момент правонарушения (хроническое или временное); длительность временного интервала между экспертизой и началом принудительного лечения; условия ожидания вынесения определения суда о начале принудительного лечения.

Впоследние годы при осуществлении принудительного лечения большое внимание стало уделяться внедрению в практику новых средств психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации лиц с психическими расстройствами [1, 4, 6]. Использование только традиционных методов медикаментозного лечения, как правило, не отвечает в полной мере современным требованиям. Для эффективности лечебного процесса в целом, профилактики рецидивов обострения психических заболеваний и возможности совершения повторных общественно опасных деяний (ООД), а также полноценной реадаптации и ресоциализации лиц, проходящих принудительное лечение, необходимо учитывать не только стратегии купирования клинических проявлений заболевания, но и социально-значимые параметры (микросоциальная среда, макросоциальные изменения и их преломление в психике субъекта и др.). Это обусловлено как ростом влияния социальных факторов на индивида в связи со сменой социальной формации, так и новыми

требованиями к качеству жизни психически больных.

Попытки объяснить трудности адаптации психически больных лиц и утяжеление совершаемых ими криминальных действий традиционными клиническими параметрами существенно упрощают и сужают те проблемы, с которыми сталкиваются врачи-психиатры и психологи, осуществляющие проведение судебно-психиатрических экспертиз и принудительное лечение пациентов. Наблюдающийся в последние годы рост числа преступлений, совершаемых лицами с психическими

4

Российский психиатрический журнал № 2, 2007

расстройствами, коррелирует с возрастанием преступности в обществе в целом, что позволяет ряду авторов [5] придти к выводу о том, что ведущими причинами такого феномена является не рост заболеваемости тяжелыми психическими расстройствами, а влияние ситуационных (в том числе социальных) факторов.

В свете этого усилия врачей и психологов должны быть направлены не только на снятие симптомов психического расстройства, но и на изучение самого субъекта, «носителя» этого расстройства. Психическое заболевание пациента следует рассматривать в комплексе внешних и внутренних причин и факторов, одни из которых подвластны трансформации, другие же – неизменны и требуют переосмысления и адаптации к ним больного. В связи с этим необходимо изменение стратегий осуществления принудительного лечения, в том числе и за счет заимствования положительного зарубежного опыта: введения принципов сотрудничества и партнерства врача и пациента, формирования осознанного отношения больного к осуществляемому лечению с оценкой и обсуждением промежуточных результатов и конечных целей при более активном его включении в социальные отношения и проблемы еще до выписки из стационара. Такой подход подразумевает комплексное решение поставленных задач не только врачом, но и психологом, социальным работником, педагогом, а иногда и привлечение юристов и представителей суда.

Конкретные попытки внедрения подобных программ, как свидетельствует анализ литературных источников [7], в целом следует оценивать скорее позитивно, хотя наблюдаются и определенные проблемы в случае прямого переноса зарубежных представлений и принципов на нашу «почву», возникают затруднения и недопонимание нового положения как со стороны специалистов, так и пациентов [2]. В основе этого внутреннего неприятия лежат трудности преодоления профессиональных стереотипов и сформированного годами «образа врача» и «образа больного» при осуществлении принудительного лечения, а также то, что практически весь понятийный аппарат и терминология представляют «кальку» иностранных слов и не всегда четко определяют «наши» феномены без соответствующего методологического переосмысления и учета отечественного опыта, специфики российских реалий. Актуальные для нас социально-психологические проблемы остаются нередко «за бортом» в силу их специфичности именно для России и настоящего момента. При этом, с точки зрения М.Ф. Денисова и соавт. [2], не учитывается то обстоятельство, что медики в значительной степени осуществляют надзорные функции, не предполагающие партнерские отношения, а больные в большинстве случаев традиционно формально включаются в социально-реабилитационные мероприятия, у них отсутствует подлинная мотивация к лечению и личностным изменениям, а преобладает

А.С. Дмитриев и др.

демонстрация своей лояльности по отношению к отделению, что соответствует и нашим наблюдениям.

За долгие годы у нас сложились определенные и достаточно эффективные стандарты и институты принудительного лечения, однако в настоящее время они уже не в полной мере отвечают современным требованиям. Возникающие неудачи принудительного лечения исследователи объясняют отсутствием четкой законодательной базы с противоречивостью подзаконных актов, относящихся к различному времени и соответственно апеллирующих к разной реальности, а также недостаточностью преемственности между различными звеньями психиатрической помощи [6]. В то же время скоординированность и непрерывность лечения в психиатрии являются одними из важнейших условий его успешности [1], на чем основана система поэтапного осуществления принудительного лечения не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях [3].

В ходе проведенного исследования нами был выделен один из наиболее важных социально-психологи- ческих факторов – это срок между прохождением экспертизы и началом осуществления принудительного лечения, когда экскульпируемое лицо с разной степенью выраженности психических расстройств находится практически вне поля зрения врача-психиатра. Данный фактор существенно сказывается на эффективности лечения, однако при рассмотрении большинством авторов принципа преемственности проведения принудительного лечения он оставался незамеченным или же игнорировался специалистами.

Проведенный нами психологический анализ основывается на динамических наблюдениях и экспери- ментально-психологических исследованиях 103 пациентов с различными психическими расстройствами, проходивших принудительное лечение в стационаре общего типа на базе Городской психиатрической больницы № 1 им. Н.А. Алексеева. При исследовании проблемы преемственности осуществления мер медицинского характера обследованные лица были разделены нами на две группы. Пациенты, составившие первую группу, после прохождения экспертизы оставались в отделении, ожидая судебного определения, и продолжали получать лечение в тех условиях, к которым они уже частично адаптировались в период судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ). Вторую группу составили пациенты, поступающие на принудительное лечение иными путями спустя различное время после экспертного освидетельствования. Среди них было выделено три подгруппы: часть больных поступила на лечение из СИЗО, другая – из дома, третья – из районных психиатрических больниц, где они проходили лечение в рамках добровольной госпитализации. Отдельные лица поступали в стационар общего типа после изменения мер медицинского характера.

Наше исследование показало, что задержки направления на принудительное лечение в значитель-

Российский психиатрический журнал № 2, 2007

5

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

ной степени определяются утратой следствием интереса к лицам, нуждающимся в экскульпации, как не являющимся субъектами преступлений, издержками судопроизводства с длительными отсрочками судебных процессов, а также отсутствием четкой, отлаженной схемы действий разных инстанций после признания таких лиц «невменяемыми». Подэкспертный, находящийся под стражей, после экспертного стационара или АСПЭ направляется обратно в СИЗО, где и ожидает (зачастую достаточно длительное время) вынесения судебного определения о назначении принудительного лечения и последующего направления на него. «Бесстражные» подэкспертные фактически предоставлены сами себе: часто они возвращаются домой, где врачебного наблюдения за пациентом вообще не осуществляется, а в лучшем случае при добровольной госпитализации поступают на лечение в районные психиатрические больницы, не ориентированные на проведение специфического принудительного лечения. При всех этих вариантах социальный статус указанных лиц четко не определен и не осмысляется самими больными, как и перспективы на будущее. К сожалению, вынося определение о назначении принудительных мер медицинского характера в отношении невменяемого субъекта, не находящегося под стражей, в большинстве случаев суд не указывает лицо или инстанцию, отвечающую за выполнение данного действия. В силу этих обстоятельств даже после наличия судебного решения о назначении лечения остается неясно, когда пациент будет реально помещен в стационар или направлен в ПНД (в наших наблюдениях есть такие случаи, когда этот период длился 2 года).

Состояние пациентов всех групп в целом определялось спецификой имеющегося у них психического расстройства и степенью его выраженности, однако, как показали наши исследования, значимую роль играли также социально-психологические факторы. Это проявлялось в следующем. У субъектов, оставшихся после экспертизы в данном отделении, легче происходила адаптация к условиям длительного пребывания в закрытом стационаре, они более полно понимали смысл принятого в отношении них решения, были ориентированы на сотрудничество с лечащим врачом

иохотно включались в трудовые процессы. Больные, поступившие в стационар после опреде-

ления суда, в большинстве случаев вне зависимости от особенностей их состояния испытывали психологические трудности адаптации и включения в лечебный и реабилитационный процесс, выраженность которых зависела от различных параметров, зачастую действовавших сочетанно:

от квалификации психического расстройства на момент правонарушения (хроническое или временное);

от длительности временного интервала между экспертизой и началом принудительного лечения;

от места и условий ожидания определения суда (СИЗО, дом, районная психиатрическая больница). Для лиц, признанных страдающими временными

психическими расстройствами на момент правонарушения, процессуальное затягивание оформления принудительного лечения имело крайне негативные последствия. Как правило, это были субъекты, впервые пережившие острые, но кратковременные психотические состояния, которые не приводили к выраженным личностным нарушениям. В большинстве своем такие пациенты рассматривали имевший место психотический эпизод как случайный, полностью выпадавший из привычного для них образа «Я», стремились к вытеснению или психологизации болезненного состояния. Ко времени поступления на принудительное лечение имевшаяся психопатологическая симптоматика у них практически полностью редуцировалась, реинтегрировали личностные ресурсы. При этом больные, не находящиеся под стражей, уже заново выстраивали систему социальных отношений и межличностных контактов, включались в профессиональную и другую деятельность.

У указанных лиц, как и у пациентов, поступивших в больницу из дома после длительного ожидания определения суда, стационирование на данном этапе приводило к разрыву вновь установившихся межличностных и социальных связей, препятствовало дальнейшему успешному социальному функционированию и воспринималось как психотравма. Больные, страдающие хроническими психическими заболеваниями, были склонны к диссимуляции имевшихся расстройств и отрицанию каких-либо проблем в настоящее время (а зачастую и в прошлом), считали, что у них достаточно ресурсов для преодоления любых трудностей. Формально соглашаясь с решением экспертов о болезненности их состояния, они внутренне отторгали представление о себе как о психически больном. Вследствие затягивания направления на принудительное лечение сама эта мера утрачивала свое психокоррекционное значение, оценивалась личностью негативно и способствовала формированию отрицательного отношения к психиатрической помощи в целом. Врачу-психиатру и психологу приходилось, преодолевая внутреннее сопротивление пациента путем психотерапевтических бесед, прилагать дополнительные усилия для достижения эффективности лечения и адекватного осмысления его больным, а также для формирования критического отношения к имеющемуся заболеванию с пониманием необходимости обращения за медицинской помощью в случае нового обострения.

Лица, ожидавшие в СИЗО направления на принудительное лечение в связи с наличием у них временного психического расстройства на момент правонарушения, психологически также были готовы к социальной реадаптации. Однако помещение в стационар не вызывало у них существенного внутреннего протеста, поскольку принудительное лечение оценивалось ими

6

Российский психиатрический журнал № 2, 2007

как своего рода мера наказания за содеянное. Вместе с тем у всех этих лиц в случае длительного

ожидания направления на принудительное лечение нивелировались заинтересованность и формирующиеся установки на лечение, в ситуации неопределенности происходило психологическое истощение, что имело негативное влияние на мотивацию. Поступая на лечение, такие пациенты зачастую были оппозиционно настроены к проводимым мероприятиям, считали их для себя ненужными. На ранних этапах у них нередко формировались диссимулятивные установки, осознание собственной болезни и ее социальных последствий было затруднено, требовались усилия для установления доверительного контакта с врачом и психологом.

По мере улучшения состояния и адаптации больных к условиям стационара у них происходило осознание болезненности имевшихся симптомов, их определяющего или провоцирующего характера в генезе противоправного поведения, необходимости вмешательства врача-психиатра. Постепенно формировалось критическое отношение к содеянному, собственной личности, происходило становление социально позитивных установок, в том числе – стремления избежать в будущем деструктивных поступков и своевременного обращения к специалистам при возникновении болезненных состояний в будущем. При этом формирование таких социально позитивных установок в большей степени зависело от оптимального срока начала принудительного лечения, сохранения непрерывности процесса «экспертиза – лечение». Имели значение, помимо степени выраженности психического расстройства в целом, и другие социально-пси- хологические факторы – общая личностная направленность, характерные для субъекта стили и способы решения проблем и межличностного общения, особенности локуса контроля, наличие успешной социализации в прошлом и длительность периода дезадаптации, связанного с болезнью.

Особое значение своевременное осуществление рекомендованного принудительного лечения имело у несовершеннолетних правонарушителей и личностно незрелых субъектов. У данного контингента само правонарушение, как правило, определялось не только психопатологическими, но патопсихологическими и чисто психологическими механизмами. Для них особенно важно совмещение психофармакотерапии с психотерапией и социально-реабилитацион- ными, психокоррекционными мероприятиями, поскольку их система ценностей, установок находится в стадии формирования, мотивация отличается неустойчивостью, повышенной зависимостью от внешних обстоятельств и воздействий, что существенно ограничивает их способность к оценке как собственного состояния, так и социальных последствий своих действий. Нередко сам факт ограничения свободы для подростков и юношей являлся условием и психологическим «толчком» для переосмысления и пере-

А.С. Дмитриев и др.

оценки своего асоциального поведения. В то же время отсрочки, несвоевременное назначение принудительного лечения приводило у освобожденных из-под стражи до суда лиц (в том числе и взрослых) к субъективному ощущению безнаказанности, нередко провоцировало повторные ООД в период ожидания вынесения судебного определения и помещения

встационар. В своей практике мы неоднократно встречались с такими случаями, когда субъекты, находясь в состоянии ожидания судебного решения о признании их невменяемыми и помещении на принудительное лечение, повторно поступали на экспертизу, причем зачастую по более тяжким правонарушениям.

Сам факт своевременного направления пациента

встационар после прохождения судебно-психиатри- ческой экспертизы и признания его неспособным осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими играет большую роль, сказываясь не только на отношении больного к будущему лечению, но и на принятии наличия болезни как таковой, готовности к установлению доверительных партнерских отношений с медиками, препятствуя опережающему формированию диссимулятивных или негативистических тенденций.

Вместе с тем следует отметить еще один негативный социально-психологический аспект в осуществлении принудительного лечения, являющийся как бы обратной стороной положительного опыта. Пациенты, ожидающие в стационаре судебного решения о начале принудительного лечения и фактически получающие необходимое лечение в этот период времени, к моменту вынесения определения судом уже нередко находятся на этапе стабилизации достигнутого эффекта. При этом срок начала принудительного лечения исчисляется с даты судебного решения, что приводит к вынужденному продлению срока лечения по формальным основаниям. Больные же воспринимают это обстоятельство негативно, у них наступает психологическое пресыщение и истощение и формируется вторичное негативное отношение к процессу лечения, а нередко и отторжение признанного ранее факта – наличия психического заболевания. Возможность «зачета» в общий срок принудительных мер медицинского характера времени добровольного лечения до официального оформления всех юридических документов позволила бы избежать указанных негативных социально-психологи- ческих последствий.

Проведенное нами исследование свидетельствует о нарушении уже на ранних этапах принципа преемственности и непрерывности лечения психически больных, совершивших ООД. Длительные отсрочки начала принудительного лечения способствуют тому, что к стрессу, связанному с фактом совершения криминальных действий, судебно-следственной ситуацией, особенно лишением свободы, добавляется еще одно фрустрирующее воздействие, обусловлен-

Российский психиатрический журнал № 2, 2007

7

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

ное неопределенностью положения, в том числе и социального статуса больного. При этом в данный период времени он зачастую лишен и помощи вра- чей-психиатров, плохо ориентирован в своем настоящем и будущем.

После прохождения экспертизы больной уже не сталкивается с судебными инстанциями, сам факт назначения данному лицу принудительного лечения, причины такого решения, его юридические последствия в настоящее время и в будущем пациенту работниками юстиции не разъясняются. Общее представление о своем положении он получает (в лучшем случае) от врачей, поступая на лечение, и часто с большим опозданием, в то время как такие разъяснения должны ему даваться уже на этапе направления на принудительное лечение. При этом следует учитывать, что эффективность проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий во многом зависит от того обстоятельства, насколько в сознании будущего пациента его помещение в психиатрический стационар ассоциируется с фактом совершения им в болезненном состоянии криминального действия и осмысляется как социально обусловленная мера ограничения его свободы, связанная с наличием психического расстройства, потенциально опасного для него и окружающих.

В практике осуществления принудительного лечения за рубежом (например, Германия) находящийся в стационаре пациент не выпадает из системы социальных отношений. С учетом особенностей его состояния и возможностей осмысления им социально значимых аспектов ситуации с ним на различных этапах принудительного лечения проводится совместная работа врачей-психиатров, психологов, социальных работников, членов суда с целью объяснить больному его положение, причины ограничения его свободы, права и обязанности, дальнейшие перспективы, а также и особенности режима отделения с его системой штрафов и поощрений.

На данном этапе представляется целесообразным введение и в России аналогичных методов с определенной коррекцией привычных стереотипов взаимоотношений пациентов и всех специалистов, включенных в процесс принудительного лечения. Избегая нарушений дистанции и ненужного «панибратства», четко разграничивая систему отношений врач – психолог – социальный работник – пациент, желательно добиться понимания больным функций специалистов и его собственных задач. В таком случае пациент может занять более активную позицию и по мере редукции и сглаживания в ходе медикаментозного лечения основных психопатологических проявлений, восстановления личностных и когни-

тивных структур и психологических механизмов регуляции деятельности, опираясь на помощь психологов и социальных работников, концентрировать свои усилия на том, что поможет его скорейшей реабилитации и социальной реадаптации.

Само назначение и проведение принудительного лечения будет являться психологическим фактором, способствующим формированию адекватного личностного отношения больного к противоправному поведению, и своеобразным стимулом к повышению социального контроля. Дополнительные психокоррекционные психологические беседы, направленные на осмысление своего положения, возможностей и способностей, формирования образа «Я» с учетом психического неблагополучия, но без ощущения собственной ущербности, взаимосвязи противоправного поведения с болезненным состоянием и последующим помещением в стационар, позволят повысить эффективность психофармакотерапии. Психосоциальные реабилитационные мероприятия должны осуществляться на всех этапах принудительного лечения

вразличном объеме и иметь разную направленность

взависимости от актуального самочувствия пациента, специфики и динамики его состояния, ведущей мотивации на конкретный период времени, особенностей взаимодействия с окружающими.

Таким образом, проведенный анализ позволяет прийти к выводу о том, что при осуществлении мер медицинского характера необходимо принимать во внимание психологическое и социальное значение самого факта назначения такого лечения и своевременность его осуществления. Игнорирование важности осмысления и личностного принятия факта наличия заболевания, интегрирования его пациентом

всистему собственных личностных смыслов, осознания возможных социальных последствий существенно сказывается на эффективности проводимого лечения, особенно в сфере восстановления психологических структур и механизмов регуляции деятельности. Несвоевременность же направления на принудительное лечение, помимо отрицательного воздействия на психическое и психологическое состояние, приводит к негативным последствиям, для преодоления которых требуются дополнительные усилия врачей-психиатров и психологов. Эффективность проводимого лечения повышается в том случае, если врач и психолог, ориентируясь на сохранные звенья в личностной структуре, делают роль пациента в процессе лечения активной. Это помогает избежать формирования рентных установок, повышает чувство личной ответственности за свои поступки и в конечном счете снижает опасность рециди-

ва ООД.

8

Российский психиатрический журнал № 2, 2007

 

 

 

 

 

А.С. Дмитриев и др.

Литература

 

 

 

 

 

1. Булыгина В.Г. // Рос. психиатр. журн. –

2006. – №

2.

5. Котов В.П., Мальцева М.М. Некоторые дискуссионные аспек-

С. 23–27.

 

 

 

 

ты проблемы общественной опасности психически больных

2. Денисов М.Ф., Свистун С.Я. и др. // Рос. психиатр. журн. –

// Психиатрия и общество: Сб. науч. работ, посвящ. 80-летию

2006. – № 2. – С. 65–70.

 

 

 

 

Гос. науч. центра соц. и судеб. психиатрии им. В.П. Сербско-

3. Дмитриев А.С., Завидовская Г.И. и др. Показания к измене-

го. Москва, 5–7 дек. 2001 г. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. –

нию мер медицинского характера лицам с психическими рас-

С. 255–269.

стройствами // Психиатрия и общество: Сб. науч. работ,

6. Котов В.П., Карпов А.С. и др. Состояние работы по профилак-

посвящ. 80-летию Гос. науч. центра соц. и судеб. психиатрии

тике опасных действий психически больных и пути ее совер-

им. В.П. Сербского.

Москва, 5–7

дек. 2001

г.

шенствования // Судебная психиатрия. Методические и орга-

М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – С. 233–244.

 

 

 

низационные проблемы современной судебно-психиатриче-

4. Дмитриев А.С., Лазько Н.В., Винникова И.Н. Лечебно-реаби-

ской практики / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. – М.: ГНЦССП им.

литационные мероприятия в отношении больных с психопато-

В.П. Сербского, 2004. – С. 95–109.

подобными расстройствами в условиях амбулаторного прину-

7. Стяжкин В.Д., Тарасевич Л.А. Современные реабилитацион-

дительного наблюдения и лечения у психиатра // Профилак-

ные программы в условиях принудительного лечения // Рос.

тика общественно – опасных действий лиц с тяжелыми психи-

психиатр. журн. – 2006. – № 2. – С. 33–37.

ческими расстройствами во внебольничных условиях: Сб.

 

материалов рабочего совещ. Тверь, 21–23 сент. 2004 г. –

 

Тверь: ТУШ, 2006. – С. 120–127.

 

 

 

 

Уважаемые читатели!

Редакционная коллегия сообщает, что до конца 2007 г. выйдет 2 тематических номера «Российского психиатрического журнала»:

4 – тема «Организация психиатрической помощи и эпидемиология». Ответственный редактор номера доктор медицинских наук, профессор А.А. Чуркин

6 – тема «Актуальные вопросы психоанализа». Ответственный редактор номера кандидат медицинских наук П.В. Качалов

Российский психиатрический журнал № 2, 2007

9

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© О.А. Храмкова, 2007

Для корреспонденции

УДК 340.6:616.895.8

Храмкова Оксана Александровна – заведующая судебно-

 

психиатрическим женским отделением психиатрической

 

клинической больницы № 1 им. Н.А. Алексеева г. Москвы

 

Адрес: 117152, г. Москва, Загородное шоссе, д. 2

 

Телефон: (495) 952-87-90, 954-33-98

О.А. Храмкова

Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у больных шизофренией, совершивших имущественные сделки

Forensic-psychiatric evaluation of psychic disorders

in schizophrenic patients who have transacted property deals

O.A. Khramkova

Based on the study of schizophrenic patients who have transacted property deals, an algorithm was developed in the paper for making an expert decision when defining the capacity of schizophrenic patient to close a deal. Also highlighted are expert criteria of forensic-psychiatric evaluation of the schizophrenic patient’s ability to understand the implications of his or her actions and to control them when closing a property deal.

Городская психиатрическая клиническая больница № 1, Москва

В статье на основании изучения больных шизофренией, совершивших имущественные сделки, разработан алгоритм построения экспертного решения при определении сделкоспособности больного шизофренией, а также выделены экспертные критерии судебно-психиатрической оценки способности понимать значения своих действий и руководить ими у больного шизофренией, заключившего имущественную сделку.

Впоследние годы выявляется отчетливая тенденция к увеличению числа экспертиз в гражданском процессе при различных правовых спорах [6], что обусловлено изменившимися социальными условиями в обществе, введением нового Гражданского кодекса РФ [1], а также успехами современной психофармакотерапии и реабилитационными мероприятиями в отношении психически больных. Все это позволяет лицам с психическими расстройствами (в частности, больным шизофренией) находиться вне психиатрических больниц, оставаться в обществе, осуществлять ряд гражданских прав, в том числе распоряжаться своим имуществом. Однако в данных социально-экономических и правовых условиях наиболее незащищенными становятся именно лица, страдающие психическими заболеваниями, так как в силу имеющихся у них болезненных нарушений они не всегда могут реализовывать свои имущественные права без ущерба для себя и своих близких. Правовые основания для признания сделки недействительной регламентированы ст. 177 Гражданского кодекса РФ, в соответствии с которой сделка, совершенная гражданином, хотя и дееспособным, но находившимся в момент ее заключения в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий и руководить ими, может быть признана судом недействительной [2, 3]. В ст. 177 ГК РФ не сформулирован медицинский критерий, оценки требует лишь состояние лица в период совершения сделки. Таким образом, понятие сделкоспособности отличается от понятия дееспособности. При экспертизе дееспособности оценивается психическое состояние лица с учетом динамики на будущее время, а при экспертизе сделкоспособности проводится ретроспективная оценка психического состояния на юридически значи-

10

Российский психиатрический журнал № 2, 2007

Соседние файлы в папке Российский психиатрический журнал