Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
23
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
1.4 Mб
Скачать

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Н.М. Захарова

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 2. Распределение пациентов по полу и локализации ранений, абс. (%)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пол

 

 

 

 

Локализация ранений

 

 

 

 

 

Итого

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

шея

грудь

живот

сочетанные ранения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Мужчины

55 (24,6)

57 (25,4)

67 (29,9)

45 (20,1)

 

 

224 (100)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Женщины

7 (10,9)

17 (26,6)

30 (46,9)

10 (15,6)

 

 

64 (100)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В с е г о

62 (21,5)

74 (25,7)

97 (33,7)

55 (19,1)

 

 

288 (100)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

распределение по локализации ранений было доста-

галлюцинаторно-бредовые расстройства с депрес-

точно равномерным, тогда как среди женщин сущест-

сивным аффектом, страхом и отсутствием понимания

венно преобладали абдоминальные – 46,9%, а раны

тяжести своего состояния.

в области шеи имелись лишь в 10,9% случаев.

Треть всех пациентов с ранениями шеи, груди,

Обращает на себя внимание тот факт, что среди

живота и их сочетаниями, полученными в резуль-

обследованных пациентов большинство поступили

тате аутоагрессивных действий, имели в анамнезе

в клинику в состоянии алкогольного опьянения

достаточно продолжительные и очерченные депрес-

различной степени тяжести (табл. 3). Исключение

сивные расстройства (в том числе связанные с тяже-

составили больные с эндогенными психозами (толь-

лым соматическим заболеванием), на фоне кото-

ко 2,3%). При этом тяжесть ранения не зависела от

рых отмечались суицидальные мысли и намерения.

наличия или степени алкогольного опьянения.

Причем у пациентов молодого возраста преднаме-

Как видно из табл. 3, у пациентов с психотическими

ренные самоповреждения чаще совершались без

расстройствами эндогенного генеза наиболее часто

четко осмысленных суицидальных целей, спонтанно,

наблюдались тяжелые ранения с глубокими, проника-

под воздействием дополнительной стрессовой ситу-

ющими ранами с повреждением внутренних органов.

ации и скорее являлись «криком о помощи», тогда

77% этих больных нанесли себе повреждение под

как у лиц старшего возраста выявлялось более дли-

воздействием галлюцинаторно-бредовых пережива-

тельное и определенное суицидальное мышление.

ний, носивших угрожающий характер и сопровождав-

Следует отметить, что 79% мужчин и около половины

шихся тревожно-депрессивным аффектом, страхом.

женщин с депрессивными расстройствами, перед

Унихотсутствовалакритикаксвоемупоступку.Однако

тем как совершить суицидальную попытку, употреб-

они искали помощи, поскольку, совершая аутоагрес-

ляли алкоголь «для храбрости». У пациентов этой

сивные действия, преследовали цель избавиться от

группы глубокие раны шеи и проникающие раны

неприятных, пугающих переживаний, а не лишить

груди, живота с повреждением внутренних органов,

себя жизни. В 23% случаев в момент самоповрежде-

а также их сочетания выявлялись в 71,2% наблю-

ния выявлялись истинные суицидальные тенденции.

дений. После проведения оперативного лечения

Эти больные под воздействием болезненных пере-

у них длительное время сохранялись пониженное

живаний действительно хотели лишить себя жизни,

настроение и мысли о собственной ненужности и

как правило, с «альтруистической целью» (спасти мир,

нежелании жить, суицидальные намерения, нередко

избавить родных и детей от опасности). В состоянии

тщательно скрываемые от окружающих.

психоза они с особой жестокостью наносили себе

В обеих этих группах тяжесть ранений не зависе-

множественные, зачастую вычурные ранения раз-

ла от пола или возраста больного. Наибольшее зна-

личных областей тела. У них длительно сохранялись

чение имела выраженность психической патоло-

Таблица 3. Распределение пациентов с различной психической патологией по тяжести ранения и наличию алкогольного опьянения, абс. (%)

Заболевание

Всего

Проникающие

Непроникающие

Наличие алкогольного

 

ранений

ранения

ранения

опьянения

 

 

 

 

 

 

Психотические расстройства (эндогенные)

44

36 (81,8)

8 (18,2)

1

(2,3)

 

 

 

 

 

 

Депрессивные расстройства

92

66 (71,2)

26 (28,8)

65

(70,6)

 

 

 

 

 

 

Специфические расстройства личности

30

14 (46,7)

16 (53,3)

25

(83,3)

 

 

 

 

 

Кратковременная депрессивная реакция

8

2 (25)

6 (75)

6 (75)

 

 

 

 

 

 

Нарушение эмоций и поведения в состоянии

36

11 (30,6)

25 (69,4)

36 (100)

алкогольного опьянения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Психотические расстройства (экзогенные)

42

17 (40,5)

25 (59,5)

19

(45,2)

 

 

 

 

 

Наркотическая зависимость

12

6 (50)

6 (50)

8 (66,7)

 

 

 

 

 

Органическое поражение ЦНС

24

5 (20,8)

19 (79,2)

15 (62,5)

 

 

 

 

 

В с е г о

288

157 (54,5)

131 (45,5)

175 (60,8)

 

 

 

 

 

 

Российский психиатрический журнал № 6, 2010

31

блок_РПЖ_6_2010_правка.indd 31

07.12.2010 12:51:07

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

гии. Тяжелый характер самоповреждения, а также безразличное и (или) негативное отношение этих больных к лечению повышали риск развития таких осложнений, как пролежни, пневмония, сепсис, тромбоз вен нижних конечностей и т.д.

Необходимо обратить особое внимание на то, что около 10% пациентов, страдающих психическими расстройствами, сопровождающимися стойкими мыслями о нежелании жить, и имевших неоднократные суицидальные попытки в анамнезе, склонны скрывать свои истинные намерения от окружающих, диссимулируя свое состояние. Они требовали усиленного наблюдения, а также массивной антидепрессивной и антипсихотической терапии, зачастую с продолжением лечения в условиях психиатрического стационара.

Помимо психофармакотерапии пациенты с депрессивными расстройствами непсихотического уровня нуждались в проведении психотерапии.

В группе пациентов с наркотической зависимостью глубокие, проникающие раны имели место

у50% больных. Аутоагрессивные действия у них носили в большинстве случаев шантажно-демонст- ративный характер. Мотивом служило желание попугать родственников, вырваться из-под опеки или попасть в больницу для облегчения симптомов «ломки». В послеоперационном периоде у них отмечалось некоторое снижение настроения, вызванное болевыми ощущениями в области раны, абстинентным синдромом и невозможностью получить наркотические препараты. Эти пациенты были навязчивы, лживы, диссимулировали свое состояние, настаивали на выписке.

Убольных с экзогенными психотическими расстройствами нанесение самоповреждений было связано с галлюцинаторной симптоматикой угрожающего характера в рамках делирия или острого алкогольного галлюциноза. Проникающие ранения

уних были выявлены в 40,5% (только у мужчин). Проведение дезинтоксикационной терапии приводило к быстрому улучшению психического состояния. Однако критика к содеянному оставалась сниженной в связи со специфическими изменениями личности.

Большое количество глубоких ран шеи, проникающих ран груди, живота и их сочетаний (46,7%) также было выявлено у пациентов со специфическими расстройствами личности (эмоционально неустойчивое, диссоциальное, неуточненное), в том числе у так называемых тюремных психопатов.

Ванамнезе у них отмечались неоднократные суицидальные попытки с многочисленными старыми следами самопорезов в области предплечий, груди, живота. 83,3% пациентов этой группы совершили аутоагрессивные действия, находясь в состоянии алкогольного опьянения. В процессе лечения больные с расстройствами личности были склонны к нарушению режима отделения, отказу от лечения (самостоятельно удаляли дренажи, катетеры, сры-

вали повязки, отказывались принимать лекарства), бравировали своими поступками. Критика к совершенной аутоагрессии и ее последствиям была значительно снижена. В результате в этой группе пациентов был наиболее высокий уровень гнойно-септических осложнений.

Среди больных с нарушением эмоций и поведения в состоянии алкогольного опьянения глубокие раны шеи, проникающие раны груди, живота и сочетанные ранения наблюдались реже – в 30,6% случаев, причем у мужчин в два раза чаще, чем у женщин. Свой поступок они определяли как «глупость», совершенную в состоянии сильного алкогольного опьянения. Аутоагрессивные действия у них были импульсивные, спровоцированные ссорами с родственниками или значимыми людьми. В послеоперационном периоде актуальность конфликта и суицидальных намерений быстро снижалась.

Улиц с кратковременной депрессивной реакцией

врамках расстройства адаптации тяжелые ранения шеи, груди и живота выявлялись в 25% случаев. Идея «сделать с собой что-нибудь» у них появлялась внезапно, на фоне аффективных переживаний, как реакция на острый стресс и, как правило,

всостоянии алкогольного опьянения (75%). Со слов этих пациентов, совершая акт самоагрессии, они не имели четкого намерения лишить себя жизни, однако, находясь в состоянии аффекта, «не рассчитали силы». С первых же часов после операции они сожалели о содеянном, уверяли, что это «урок на всю жизнь». Такие пациенты, как правило, искренне раскаивались в совершенном, при этом скорее отрицая возможность повторения подобного, чем реально представляя свое поведение в аналогичных ситуациях. Отмечавшееся у них в послеоперационном периоде снижение настроения было ситуационно обусловленным и быстро купировалось под действием небольших доз антидепрессантов и психотерапии. Они беспокоились о своем здоровье, неукоснительно выполняли все назначения, строили позитивные планы на будущее. Осложнения в этой группе больных возникали крайне редко и были связаны непосредственно с характером ранения.

Таким образом, у пациентов с расстройством

адаптации, нарушением эмоций и поведения в состоянии алкогольного опьянения, с зависимостью от алкоголя или других ПАВ, специфическими расстройствами личности психические и поведенческие расстройства были ситуационные и в большинстве случаев связаны с употреблением алкоголя или наркотиков.

Несмотря на быструю дезактуализацию конфликта и аутоагрессивных тенденций, группа лиц, страдающих зависимостью от алкоголя и других ПАВ, демонстрировала недостаточную критику к своему состоянию. Они отказывались от психотерапевтических бесед и настаивали на скорейшей выписке, называя акт аутоагрессии случайным эпизодом.

32

Российский психиатрический журнал № 6, 2010

блок_РПЖ_6_2010_правка.indd 32

07.12.2010 12:51:07

Пациенты (в основном в возрасте старше 70 лет) с органическим поражением ЦНС сосудистого или смешанного генеза, как правило, сопровождающимся серьезными соматическими заболеваниями, нанесли себе ранения на фоне мнестико-интел- лектуального снижения личности и в 62,5% случаев в состоянии алкогольного опьянения. Тяжелые проникающие раны в этой группе больных чаще наблюдались у женщин (20,8%). Аутоагрессивные действия у них в большинстве случаев были импульсивными, вызванными острым чувством обиды или желанием получить помощь. Реакция на совершенный поступок была различной (от идей виновности перед Богом и родными до безразличия) и зависела от преморбидных черт личности, а также от выраженности органических расстройств. В целом эти больные раскаивались в содеянном, объясняя свой поступок невниманием окружающих их людей (родственников, социальных работников).

При соматогенной депрессии тяжелые ранения в нашем исследовании были зафиксированы только у мужчин. Следует подчеркнуть, что аутоагрессивные действия у них были обдуманными, на фоне длительных депрессивных расстройств, вызванными ощущением беспомощности, ненужности и носили истинно суицидальный характер с высоким риском повторного суицида.

У пациентов этих 2 групп в силу выраженной соматической ослабленности, преклонного возраста, большого количества сопутствующих заболеваний очень высок риск быстрого развития застойной пневмонии, пролежней, тромбоза вен, осложнений психофармакотерапии.

Литература

Н.М. Захарова

Таким образом, проведенное исследование показа- ло,чтопсихическиерасстройстванадо-игоспитальном этапах у пациентов с аутоагрессивным поведением имеют непосредственную взаимосвязь с характером

итяжестью ранений. Нозологическая принадлежность

ивыраженность психических расстройств позволяют прогнозировать вероятность развития послеоперационных осложнений, а также выбрать наиболее оптимальные индивидуальные подходы к лечению.

Выводы

1.Среди пациентов с аутогарессивными колоторезаными и огнестрельными ранениями шеи, груди

иживота выявляется существенное преобладание мужчин работоспособного возраста, с продолжительными и очерченными депрессивными расстройствами, сопровождающимися суицидальными мыслями и намерениями.

2.Тяжесть аутоагрессивного ранения, а также степень риска возникновения осложнений соматического характера зависят от выраженности психических расстройств. Наиболее тяжелые ранения шеи, груди и живота наблюдаются у больных с эндогенными заболеваниями и тяжелыми депрессивными расстройствами. Для пациентов с кратковременной депрессивной реакцией, обусловленной расстройством адаптации, и с органическим поражением ЦНС более характерны легкие самоповреждения.

3.У пациентов с аффективными, экзогенноорганическими и личностными психическими расстройствами алкоголь является провоцирующим фактором аутоагрессивного поведения.

1.Амбрумова А.Г. Суицидальное поведение как объект комплексного изучения. Комплексные исследования в суицидологи: Сб. науч. тр. – М.: Изд-во Московского НИИ психиатрии МЗ СССР, 1986. – C. 7–25.

2.Ванчакова Н.П., Смирнов А.В., Рыбакова К.В. и др.

Сравнительная характеристика лиц с различными видами суицида. Antratsit dispenser web site. 2002.//http://uli.h10. ru/suiside.htm

3.Ефремов В.С. Основы суицидологии. – СПб.: Диалект, 2004. – 480 с.

4.Лопатин А.А. Суициды и парасуициды: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2000. – 34 c.

5.Постовалова Л.И. Распространенность самоубийств в СССР // Сравнительно-возрастные исследования в суицидалогии: Сб. науч. тр. Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. – М., 1989. – C. 24–34.

6.Чумак С.А., Пилягина Г.Я., Семенцул В.Э. Сравнительные характеристики основных социально-демографических показателей у лиц с первичными и повторными аутоагрес-

сивными действиями // Архiв психiатрii. – 2006. – Т. 12,

№ 1–4. – С. 77–83.

7.Hawton K., Houston K., Shepperd R. Suicide in young people. Study of 174 cases, aged under 25 years, based on coroners and medical records // Br. J. Psychiatry. – 1999. – Vol. 175, P. 271–276.

8.Mechri A., Mrad A., Ajmi F. et аl. Les recidives suicidaires: etude comparative des caracteristiques des suicidants a repetition et des primosuicidants i admis aux urgences d’un hospital general Tunisien // Encephale. – 2005. – Vol. 31, N 1. – P. 65–71.

9.Olfson M., Gameroff M.J., Marcus S.C. et al. Emergency treatment of young people following deliberate self-harm // Arch. Gen. Psychiatry. – 2005. – Vol. 62, N 10. – P. 1122–1128.

10.WHO. Euro Multicentre Study on Parasuicide. Facts and Figures / Ed. U. Bille-Brahe. – Denmark: WHO, 1993. – 194 p.

11.World Health Organization. Figures and Facts about Suicide // Doc. WHO/MNH/MBD/99.1. – WHO: Geneva, 1999. – 69 p.

12.World Report on Violence and Health / Ed. E.G. Krug. – Geneva: World Health Organization, 2002. – 346 p.

Российский психиатрический журнал № 6, 2010

33

блок_РПЖ_6_2010_правка.indd 33

07.12.2010 12:51:08

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

© Коллектив авторов, 2010

Для корреспонденции

УДК [616.89-008:621.311.25ЧАЭС](477.41)(045)

Рудницкий Владислав Александрович – кандидат медицинских

 

наук, старший научный сотрудник отделения пограничных

 

состояний НИИ психического здоровья

 

Сибирского отделения РАМН

 

Адрес: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, д. 4

 

Телефон: (3822) 72-32-21

 

E-mail: rudnizki9@mail.ru

В.А. Рудницкий1, В.Я. Семке1, Н.П. Гарганеева2

Непсихотические психические расстройства в сочетании с соматическими заболеваниями у ликвидаторов аварии на ЧАЭС

Neuro-mental disorders associated with concomitant somatic disorders in Chernobyl accident emergency workers

V.A. Rudnitsky1, V.Ya. Semke1,

N.P. Garganeeva2

A total of 536 liquidators

of Chernobyl disaster have been examined, all patients being diagnosed with neuro-mental disorders of organic register (F0.6–F0.7 according to ICD-10 criteria) and multiple somatic disorders of internal organs. Clinical manifestations of borderline mental disorders were polymorphic in nature, and showed varying degrees of severity – from

simple asthenic reactions

to psycho-organic syndrome. The high level of asthenic

and psycho-organic symptomatology was the basic underlying factor resulting in disadaptation

of these patients. Most patients exhibited manifest affective and pathocharacterological

disturbances. The impact of somatic factors contributed adversely

to the development and progression of mental disorders and also helped shape the rehabilitation strategy.

Key words: ecology, radiation, social-psychological factors, mental disorders, somatic diseases, symptoms, clinical peculiarities, ChNPP

1Научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН, Томск

2ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава», Томск

1 Mental Health Research Institute of the Siberian Branch of RAMS, Tomsk 2 Siberian State Medical University, Tomsk

Обследованы 536 ликвидаторов аварии на ЧАЭС, у всех пациентов выявлены непсихотические психические заболевания органического регистра (F0.6–F0.7, согласно критериям МКБ-10) и многочисленные соматические заболевания внутренних органов. Клинические проявления психических расстройств имели полиморфный характер, степень выраженности была различна – от простых астенических реакций до психоорганического синдрома. Высокий уровень астенической и психоорганической симптоматики был основным фактором, приводящим к дезадаптации данных пациентов. У большинства пациентов отмечались выраженные аффективные

ипатохарактерологические нарушения. Влияния соматических факторов внесли значительный негативный вклад в формирование

итечение психических расстройств, а также определяли реабилитационную стратегию.

Ключевые слова: экология, радиация, социально-психологические факторы, психические расстройства, соматические заболевания, симптомы, клинические особенности, ЧАЭС

Экологически спровоцированные заболевания приносят все больший ущерб состоянию здоровья современного человека.

Психические и соматические заболевания усугубляют данную ситуацию, формируя сложную комбинированную патологию. На разных этапах течения данных заболеваний ведущую роль играют разные факторы – конституционально-биологические, психогенные, соматогенные, экзогенно-органические [10]. Особую актуальность данная проблема имеет для участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, многие из которых нуждаются в квалифицированной медицинской помощи, проведении высокоэффективных профилактических и реабилитационных меро-

34

Российский психиатрический журнал № 6, 2010

блок_РПЖ_6_2010_правка.indd 34

07.12.2010 12:51:09

В.А. Рудницкий, В.Я. Семке, Н.П. Гарганеева

Таблица 1. Психические расстройства органического регистра

Нозологические формы

Основная группа (n=536)

 

Группа сравнения (n=100)

 

 

 

 

 

 

 

%

абс.

%

 

абс.

 

 

 

 

 

 

Органические расстройства

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

аффективное

14,74

79

2

 

2

 

 

 

 

 

 

тревожное

2,6

14

 

 

 

 

 

 

 

эмоционально-лабильное

47,94

257

39

 

39

 

 

 

 

 

 

расстройство личности

34,7

186

9

 

9

 

 

 

 

 

 

П р и м е ч а н и е. Здесь и в табл. 2: корреляции между основной группой и группой сравнения статистически значимы (p<0,01).

приятий [1–6, 8]. Выявляемые у них заболева-

Результаты и обсуждение

ния обладают выраженным полиморфизмом и

Были проанализированы данные литературы о

широким спектром клинических проявлений

влиянии малых доз радиации и сочетанных с ней

[2, 3, 5, 7], что определяется сложной природой

факторов и результаты собственных наблюдений

данных заболеваний.

за 20-летний период. У всех пациентов, подверг-

Цель исследования – изучить особенности не-

шихся воздействию радиации (согласно критери-

психотических психических расстройств у паци-

ям МКБ-10), были диагностированы психические

ентов, подвергшихся воздействию малых доз

расстройства органического регистра (табл. 1).

радиации, и взаимосвязь психических и сомати-

Корреляции между основной группой и группой

ческих факторов в их формировании и клиничес-

сравнения статистически значимы (p<0,01).

кой динамике.

В 47,94% (257 наблюдений) случаев диагности-

 

ровано органическое астеническое расстройство,

 

в 14,74% (79 пациент) – органическое аффек-

Материал и методы

тивное, в 2,6% (14 человек) – органическое тре-

вожное, в 34,7% (186 человек) – органическое

Исследование выполнено на клинической базе

расстройство личности. В группе сравнения в 2%

НИИ ПЗ СО РАМН. Основная группа представлена

случаев выявлено органическое аффективное

536 ликвидаторами аварии на ЧАЭС с непси-

расстройство, в 9% – органические расстройства

хотическими психическими расстройствами. В

личности, в 39% – органическое эмоционально-

программу исследования за 1992–2008 гг. были

лабильное расстройство. У части пациентов

включены ликвидаторы-мужчины в возрасте

обеих групп выявлялись коморбидные органи-

от 31 до 70 лет (средний возраст 46±0,5 года) –

ческим расстройствам психические заболевания

жители Томской области. Пациенты с эндогенны-

(табл. 2).

ми психическими расстройствами и аддиктивны-

Ряд авторов [1, 3, 6, 11] указывают, что во

ми нарушениями в выборку не включались (кри-

время пребывания в Чернобыле ликвидаторы

терий исключения). Группу сравнения составили

испытывали переживания, характерные для участ-

100 больных с непсихотическими психическими

ников травмирующих событий – военных дейст-

расстройствами, в анамнезе которых не было

вий, катастроф и т.д., причем отмечались все

выявлено воздействия внешних факторов эко-

основные критерии, необходимые для диагности-

логических вредностей, но которые имели ана-

ки посттравматических стрессовых расстройств

логичные социальные и половозрастные харак-

(МКБ-10). По нашим наблюдениям, только 8,58%

теристики. Среди методов исследования были

(46 человек) обследованных подверглись воз-

клинико-психопатологический, эпидемиологи-

действию травматического стресса (у них при-

ческий, клинико-динамический, клинико-катам-

сутствовали все основные критерии ПТСР на

незтический и экспериментально-психологичес-

фоне органического расстройства), остальные

кий. Для верификации соматического состояния

пациенты на момент пребывания в Чернобыле

были использованы современные клинические,

недооценивали степень потенциальной радиа-

лабораторные, инструментально-диагностичес-

ционной угрозы, в последующем у них отмеча-

кие методы исследования. Все пациенты были

лись психотравмирующие ситуации, не имею-

проконсультированы специалистами – терапев-

щие прямой связи с Чернобыльской катастрофой.

том, неврологом и окулистом. Математическая

В группе сравнения 36% наблюдений составили

обработка материалов исследования проводи-

расстройства адаптации, в 4% была диагностиро-

лась с помощью пакета статистических программ

вана неврастения, в 3% – паническое расстрой-

Statistica 6.0.

ство, в 2% – соматоформная вегетативная дис-

 

 

 

Российский психиатрический журнал № 6, 2010

35

 

блок_РПЖ_6_2010_правка.indd 35

07.12.2010 12:51:09

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 2. Коморбидные психические расстройства

Нозологические формы

Основная группа (n=536)

Группа сравнения (n=100)

 

 

 

 

 

 

%

абс.

%

абс.

 

 

 

 

 

Стойкое изменение личности после переживания катастрофы

3,54

19

 

 

 

 

 

ПТСР

8,58

46

 

 

 

 

 

Расстройства адаптации

36

36

 

 

 

 

 

Неврастения

4

4

 

 

 

 

 

Паническое расстройство

3

3

 

 

 

 

 

Соматоформная вегетативная дисфункция

2

2

 

 

 

 

 

Депрессивный эпизод

2,24

12

11

11

 

 

 

 

 

Расстройства личности

7, 16

92

7

7

 

 

 

 

 

функция, в 7% – расстройства личности, в 11% –

их обострениями). В 13,25% случаев астеничес-

депрессивный эпизод. У всех ликвидаторов выяв-

кие проявления могли быть частично связаны

лялись множественные соматические заболева-

с побочными эффектами фармакопрепаратов

ния, традиционно считающиеся психосоматичес-

(чаще всего нейролептиков, транквилизаторов,

кими, и иммунологические нарушения.

сердечно-сосудистых препаратов и антибиоти-

Проведенные комплексные исследования при-

ков). Наиболее выраженной и трудно поддающей-

водят к заключению об органической (сомато-

ся коррекции была астеническая симптомати-

органической) природе непсихотических психи-

ка, сопряженная с заболеваниями эндокринной,

ческих заболеваний у пациентов, подвергшихся

сердечно-сосудистой, гепатобилиарной систем

воздействию малых доз радиации, с включением

и патологией органов пищеварения.

в патогенез прогредиентного сосудистого про-

Почти с такой же частотой, как и астенические

цесса и специфического комплекса иммуноло-

нарушения, наблюдались аффективные расстрой-

гических нарушений. Были выявлены непсихоти-

ства в виде неустойчивости настроения, эмоцио-

ческие психические нарушения в широком диа-

нальной лабильности (93,65%); значительно реже –

пазоне, в континууме от здоровья – к тяжелым

дистимии и депрессивные нарушения (69,40%).

формам органической психической патологии,

В 55,91% случаев прослеживалась связь аффек-

со значительным количеством промежуточных и

тивной симптоматики с метеотропными факторами,

взаимопереходящих форм психических заболе-

в 91,94% депрессивные и дистимические проявле-

ваний. У обследованных ликвидаторов клиничес-

ния можно было обосновать психотравмирующими

кие проявления психических расстройств имели

и социально-стрессовыми влияниями. Корреляция

полиморфный характер. Степень выраженности

аффективной и тревожной симптоматики с сома-

данных нарушений была различна – от простых

тическими сердечно-сосудистыми заболеваниями

астенических реакций до дементного вариан-

была более выраженной по сравнению с асте-

та психоорганического синдрома. Клинические

нической и отмечалась в основном во время их

проявления психических расстройств в основной

декомпенсаций. Взаимосвязи с эндокринными

группе имели более выраженный характер, чем в

нарушениями, заболеваниями печени и желудочно-

группе сравнения, и отличались резистентностью

кишечного тракта имели менее достоверный харак-

к терапии.

тер. В 41,94% случаев в картине эмоциональных

Основным фактором, приводящим к дезанарушений преобладали проявления слабодушия

даптации данных пациентов, был высокий уро-

(слезливость, гневливость, недержание аффекта),

вень астенической симптоматики (97,20%).

т.е. они носили выраженный церебрально-орга-

Астенические нарушений наблюдались в виде

нических характер. Тревога встречалась в 72,95%

умственной истощаемости при

минимальных

наблюдений, в 60,45% случаев она имела ситуа-

нагрузках

(86,19%), быстрой

утомляемости,

ционный характер.

нарастающей физической слабости при незна-

Многочисленной группой были патохаракте-

чительных физических нагрузках (93,65%). Почти

рологические нарушения (67,54% наблюдений).

в половине наблюдений (43,47% случаев) асте-

У 34,7% пациентов в преморбиде отмечались

ническая

симптоматика носила

выраженный

расстройства личности и выраженные акцентуа-

метеозависимый характер, в 59,88% случаев

ции. Однако у многих пациентов (36,01%) по мере

она коррелировала с аффективными нарушени-

развития заболевания обнаруживались не свой-

ями, в 76,31% отмечалась ее связь с сомати-

ственные им ранее мнительность, тревожность,

ческими влияниями (причем без явной связи с

неуверенность в себе, апатия (49,44%), утрачивал-

 

 

 

 

36

 

 

Российский психиатрический журнал № 6, 2010

блок_РПЖ_6_2010_правка.indd 36

07.12.2010 12:51:10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В.А. Рудницкий, В.Я. Семке, Н.П. Гарганеева

 

 

 

ся интерес к общению с окружающими. Пациенты

виде головных болей – нередко мигрирующих,

 

 

 

становились более замкнутыми, возникали повы-

давящего, сжимающего характера. Следует особо

 

 

 

шенная обидчивость, слезливость, ипохондричес-

выделить такой часто встречавшийся (79,85%)

 

 

 

кая фиксация (62,5%). Развитие паранойяльных

специфический симптом, как оссалгии – боли

 

 

 

черт характера (15,11%) приводило к склоннос-

по ходу костей и надкостницы, усиливающие-

 

 

 

ти вступать в продолжительные изнурительные

ся в покое и в ночное время и, как правило,

 

 

 

судебные разбирательства, напряженные и кон-

при перемене погоды (описанные нами ранее

 

 

 

фликтные отношения с окружающими. Данные

[5, 7]). Помимо них отмечались также вестибу-

 

 

 

патохарактерологические образования клини-

лярные нарушения (головокружения, нарушение

 

 

 

чески соответствовали 2–3-му этапу формирова-

координации движений, шаткость при ходьбе –

 

 

 

ния экзогенно-органического развития личности,

в 73,13 %). Обращают на себя внимание частый

 

 

 

по В.Н. Судакову [10]. На поздних этапах течения

метеозависимый характер цефалгической симп-

 

 

 

непсихотических психических расстройств про-

томатики (почти в 88% случаях) и ее связь с

 

 

 

исходило постепенное стирание границ между

аффективными нарушениями (около 38% наблю-

 

 

 

отдельными формами

патохарактерологических

дений). Оссалгии носили более постоянный и

 

 

 

образований, и на первый план выходили про-

устойчивый характер, аффективные и метеотроп-

 

 

 

грессирующие

интеллектуально-мнестические

ные влияния усиливали их выраженность.

 

 

 

нарушения.

 

 

 

 

 

Весьма характерными проявлениями были

 

 

 

 

Обращала на себя внимание большая распро-

нарушения сна: диссомнии в виде затрудненного

 

 

 

страненность

интеллектуально-мнестических

засыпания, бессонницы ночью с повышенной сон-

 

 

 

расстройств (97,20%), формирование нарушений –

ливостью либо заторможенностью днем (93,4%).

 

 

 

от церебрастенического (19,96%) до дементного

В 54,66% наблюдений отмечались частые про-

 

 

 

(28,54%) уровня. Это проявлялось в фиксацион-

буждения (либо поверхностный сон), в 37,87%

 

 

 

ной гипомнезии (93,65%), обеднении словарно-

случаев – ранние пробуждения с невозмож-

 

 

 

го запаса (36,94%), тугоподвижности мышления,

ностью дальнейшего сна. В 43,28% наблюде-

 

 

 

а также в различной степени выраженных

ний выявлялись смешанные расстройства сна.

 

 

 

затруднений понимания, переработки и воспроиз-

У 72,2% пациентов сон, даже достаточный по

 

 

 

ведения новой информации. Особенностью пси-

продолжительности, не приносил чувства отдыха,

 

 

 

хоорганических нарушений у ликвидаторов был

сохранялось ощущение разбитости, заторможен-

 

 

 

их парциальный, лакунарный характер. Пациенты

ность, вялость, дистимический или депрессивный

 

 

 

даже с выраженным снижением памяти длитель-

оттенок настроения. У 26,5% пациентов отме-

 

 

 

ное время сохраняли достаточно высокий уро-

чалась корреляция бессонницы с аффективной

 

 

 

вень социальной активности и интеллектуальную

симптоматикой. У значительного числа больных

 

 

 

сохранность. Данная активность носила потен-

(91,98%) выявлялись

нарушения вегетативной

 

 

 

циальный характер, и ее эффективность опреде-

регуляции – лабильность пульса и артериального

 

 

 

лялась преобладающей личностной мотивацией.

давления, гипергидроз, вегетативные пароксиз-

 

 

 

Психоорганические нарушения были обуслов-

мы симпатико-адреналового, вегетоинсулярного

 

 

 

лены поражением сосудов головного мозга за

и смешанных типов; сексуальные дисфункции в

 

 

 

счет системной ангиопатии и раннего цереб-

виде снижения либидо и ослабления потенции

 

 

 

рального атеросклероза. В случае осложнений

(38,43%).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

соматических заболеваний, приводящих к сосу-

Эпилептиформные нарушения наблюдались у

 

 

 

дистым, метаболическим, психоэндокринным или

19,78% пациентов. У 5,22% они носили устойчи-

 

 

 

токсическим поражениям ЦНС, наличия допол-

вый характер, у остальных отмечались эпизоди-

 

 

 

нительных экзогенно-органических факторов

чески (на фоне интоксикаций, психоэмоциональ-

 

 

 

(черепно-мозговые травмы, интоксикации, алко-

ного напряжения, переутомления, соматогений).

 

 

 

голизации, злоупотребление фармакологически-

Из расстройств восприятия нами были выявле-

 

 

 

ми препаратами, полипрагмазия, неправильное

ны 2 случая психозов. Из выборки они исключе-

 

 

 

питание) наблюдалось нарастание церебрально-

ны ввиду их явного эндогенного происхождения.

 

 

 

органической недостаточности и быстрое фор-

У 8,58% пациентов на фоне интоксикаций либо

 

 

 

мирование дементного варианта психооргани-

высокого АД отмечались элементарные слуховые

 

 

 

ческого синдрома. Высокая распространенность

галлюцинации в виде окриков, звонков, шепо-

 

 

 

ипохондрических и рентных установок значитель-

та либо функциональные галлюцинации (в шуме

 

 

 

но ограничивала саногенные ресурсы. Сочетание

ветра, музыке, дорожном шуме и т.д.), которые

 

 

 

выраженных мнестических, астенических и пато-

имели, вероятно, органический характер.

 

 

 

характерологических

нарушений определяло

Наиболее важные

клинические проявле-

 

 

 

высокий уровень социальной дезадаптации.

ния непсихотических

психических расстройств

 

 

 

 

Цефалгические расстройства в подавляющем

у пациентов, подвергшихся воздействию малых

 

 

 

большинстве случаев (94,02%) наблюдались в

доз радиации, приведены в табл. 3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Российский психиатрический журнал № 6, 2010

 

37

 

 

 

блок_РПЖ_6_2010_правка.indd 37

07.12.2010 12:51:11

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 3. Клинико-феноменологическая структура непсихотических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, %

Симптомы психических расстройств

Основная группа

Группа сравнения

 

(n=536)

(n=100)

 

 

 

Астенические расстройства

97,20

82

 

 

 

Физиогенная астения

93,65

67

 

 

 

Умственная истощаемость

86,19

34

 

 

 

Панастения

23,69

 

 

 

Нарушение концентрации внимания

80,6

61

 

 

 

Снижение побуждений (апатия)

49,44

6

 

 

 

Эмоциональная неустойчивость

93,65

71

 

 

 

Депрессивные (дистимические) нарушения

91,94

69

 

 

 

Гипотимии ситуационные

69,40

63

 

 

 

Тревога

72,95

46

 

 

 

Тревога ситуационная

60,45

41

 

 

 

Патохарактерологические нарушения

67,54

21

 

 

 

Ипохондрическая фиксация

62,5

8

 

 

 

Паранойяльные расстройства

15,11

 

 

 

Ранние пробуждения

37,87

11

 

 

 

Нарушения засыпания

93,4

65

 

 

 

Поверхностный сон

54,66

13

 

 

 

Смешанные нарушения сна

43,28

3

 

 

 

Вегетативные нарушения (лабильность пульса, АД, температуры;

91,98

42

потливость, сердцебиения, тахикардия)

 

 

 

 

 

Неприятные ощущения в области сердца

62,5

53

 

 

 

Интеллектуально-мнестические расстройства

93,65

46

(фиксационная гипомнезия)

 

 

 

 

 

Психоорганический синдром:

 

 

церебрастенический уровень

19,96

32

энцефалопатический уровень – дементный

28,54

2

 

 

 

Обеднение словарного запаса

36,94

7

 

 

 

Головокружение

73,13

38

 

 

 

Гиперестезия сенсорная

77,61

54

 

 

 

Сексуальные расстройства

38,43

28

 

 

 

Устойчивые симптомы объединялись в симптомокомплексы и синдромы психических нарушений, характерные для отдельных нозологических групп пациентов. К числу облигатных синдромов относились астенические, патохарактерологические, интеллектуально-мнестические нарушения, а также специфические оссалгические симптомы. Вторичный (факультативный) характер носили цефалгические, диссомнические, аффективные нарушения и варианты астенической соматогенной симптоматики.

При анализе особенностей клиники непсихотических психических нарушений у ликвидаторов аварии на ЧАЭС необходимо учитывать их соматическое состояние, так как любое хроническое заболевание и длительное социальное неблагополучие в свою очередь практически неизбежно сопровождается присоединением вторичной невротической симптоматики. В структуре общей заболеваемости как в связи с тяжестью течения, так и в плане сни-

жения качества жизни и быстрого присоединения аффективной, ипохондрической и тревожно-фоби- ческой симптоматики наибольший удельный вес по медико-социальной значимости имели болезни сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения. Обращает на себя внимание высокая частота заболеваний эндокринной системы особенно среди ликвидаторов, работавших в Чернобыле весной и летом 1986 г. Данные расстройства, а также заболевания печени имеют высокую корреляцию с выраженностью аффективной и астенической симптоматики, иммунологическими нарушениями и сексуальными дисфункциями.

Анализ результатов, полученных в совокупности по данным клинического, лабораторного, инст- рументально-диагностического обследования, указывает на высокую частоту сочетанной, взаимоотягощающей, многоорганной и многопрофильной патологии внутренних органов у наблюдаемых больных. Изучение нервно-психическо-

38

Российский психиатрический журнал № 6, 2010

блок_РПЖ_6_2010_правка.indd 38

07.12.2010 12:51:11

го и соматического статуса позволяет выявить существенные сдвиги во всех исследуемых системах. Этапность развития психопатологических расстройств и выраженность психопатологических синдромов тесно сопряжены с нарастанием отягощающей соматической патологии.

По результатам проведенного исследования у всех больных – ликвидаторов аварии на ЧАЭС, выявлялись заболевания внутренних органов. В структуре внутренней патологии у 69% больных были диагностированы болезни органов пищеварения, среди которых преобладали заболевания гастродуоденальной зоны верхних отделов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции. В данной группе выявлялись активные формы хронического гастродуоденита, язвенно-эрозивные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), в том числе ассоциированные с хеликобактерной инфекцией. Следует отметить, что среди заболеваний гастродуоденальной локализации преимущественно выявлялись язвенная болезнь ДПК, а также наличие множественных язв ДПК и желудка или сочетанные формы с эрозивным процессом слизистой. Заболевания гепатобилиарной системы представлены желчнокаменной болезнью, бескаменным и паразитарным холециститом, хроническим гепатитом. Неблагоприятным фактором в развитии микст-патологии являлся хронический описторхоз как региональная патология, встречающаяся в анамнезе у 22% больных. Заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца и др.) у этой категории больных, составившие 55% от общего числа случаев, следует отнести к распространенным, но не изолированными от другой внутренней патологии. На фоне системной ангиопатии наиболее часто выявлялись артериальная гипертония I–III стадии (42%), ишемическая болезнь сердца (10%), верифицированные специальными инструментальными методами исследования. Болезни эндокринной системы составили 36% случаев. Заболевания щитовидной железы (хронический аутоиммунный тиреоидит, узловой

В.А. Рудницкий, В.Я. Семке, Н.П. Гарганеева

зоб, диффузная гиперплазия щитовидной железы) наблюдались у 23% пациентов, сахарный диабет типа 2 и нарушения толерантности к глюкозе у 7,3%. На долю патологии органов дыхания (бронхиальная астма, хронический бронхит) приходится 20%. Заболевания мочевыводящей системы представлены в большинстве случаев хроническим пиелонефритом, мочекаменной болезнью в 20% случаев. Патология органов дыхания (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма) составили 17,3%. У 70% пациентов наблюдалась высокая распространенность респираторных синдромов.

Соматическая патология отличается разнообразием клинических вариантов, рецидивирующим или активным течением, высокой сочетаемостью нескольких заболеваний внутренних органов и систем. Наряду с медицинскими в качестве существенных социальных факторов следует назвать раннюю инвалидизацию и высокий процент неработающих больных относительно молодого возраста, в связи с чем в значительной степени актуализируются медико-социальные аспекты данной проблемы, а также социально-психологический этап реабилитации ликвидаторов ЧАЭС.

Таким образом, не вызывает сомнений, что отягощающими факторами развития психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС являются многопрофильность патологии и наличие нескольких нозологических форм у одного пациента, что затрудняет не только диагностику, но и лечебную тактику. Высокая частота психических расстройств в сочетании со сложной и множественной соматической патологией требует комплексного подхода к разработке дифференцированных программ вторичной профилактики

иреабилитации данной категории пациентов. Необходимыми условиями данных реабилитационных мероприятий являются последовательность, преемственность и непрерывность медикосоциальной помощи пациентам, ее превентивный

иконструктивный характер, современное фармакологическое и психотерапевтическое сопровождение реабилитационных мероприятий на всех этапах их реализации.

Сведения об авторах

Рудницкий Владислав Александрович – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения пограничных состояний НИИ психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

E-mail: rudnizki9@mail.ru

Семке Валентин Яковлевич – академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, директор НИИ психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

E-mail: redo@mail.tomsknet.ru

Гарганеева Наталья Петровна – доктор медицинских наук, профессор кафедры поликлинической терапии Сибирского государственного медицинского университета (Томск)

E-mail: garganeyeva@mail.tomsknet.ru

Российский психиатрический журнал № 6, 2010

39

блок_РПЖ_6_2010_правка.indd 39

07.12.2010 12:51:12

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Литература

1.

Александровский Ю.А., Щукин Б.П., Незнамов Г.Г. и др.

6. Румянцева Г.М., Левина Т.М., Чинкина О.В. и др. Комплексная

 

Психические расстройства при стихийных бедствиях и

 

терапия и реабилитация участников ликвидации

 

катастрофах (диагностика и терапия): Метод. рекомен-

 

последствий аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих

 

дации. – М., 1990. – 46 с.

 

психическими заболеваниями: Руководство для врачей. –

2. Краснов В.Н., Юркин М.М., Войцех В.Ф. и др. Психические

 

М., 2007. – 151 с.

 

расстройства у участников ликвидации последствий

7.

Семке В.Я., Рудницкий В.А., Гуткевич Е.В. Психическое

 

аварии на Чернобыльской АЭС. Сообщение 1: Структура

 

здоровье пациентов, подвергшихся воздействию радиации.

 

и актуальный патогенез // Соц. и клин. психиатр. – 1993. –

 

Клинические и социальные аспекты // Сибир. вестн.

 

№ 1. – C. 5–10.

 

психиатрии и наркологии. – 2009. – № 4 (55). – С. 83–87.

3.

Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д. Психические нарушения

8.

Семке В.Я. Психогении современного общества. – Томск,

 

радиационногогенеза(клиника,патофизиология,терапия).–

 

2003. – 407 с.

 

М., 2005. – 236 с.

9. Семке В.Я. Экологические проблемы современной

4. Никитина В.Б., Ветлугина Т.П., Аксенов М.М. и др. Вторичная

 

психиатрии // Вестн. РАМН. – 1994. – № 2. – С. 12–17.

 

иммунная недостаточность как фактор риска развития

10. Судаков В.Н. Ранняя диагностика, клиническая динамика

 

затяжного течения невротических, связанных со стрессом

 

и психопрофилактика патологических развитий личности

 

расстройств // Сибир. вестн. психиатрии и наркологии. –

 

в отдаленном периоде черепно-мозговых травм: Автореф.

 

2008. – № 1 (48). – С. 43–47.

 

дис. … д-ра мед. наук. – Томск, 1989. – 29 с.

5. Рудницкий В.А. Клинические и реабилитационные аспекты

11. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е. Психологические

 

пограничных нервно-психических расстройств у лиц,

 

особенности посттравматических стрессовых состояний у

 

подвергшихся воз действию радиации: Автореф. дис. …

 

ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Психол. журн. –

 

канд. мед. наук. – Томск, 1997. – 19 с.

 

1994. – Т. 15, № 5. – С. 67–73.

40

Российский психиатрический журнал № 6, 2010

блок_РПЖ_6_2010_правка.indd 40

07.12.2010 12:51:13

Соседние файлы в папке Российский психиатрический журнал