Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
24
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
2.31 Mб
Скачать

RPG#6_2007.qxd 11/22/2007 21:34 Page 11

(Black plate)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

 

 

 

 

 

 

© Коллектив авторов, 2007

Для корреспонденции

 

 

 

 

 

 

УДК 615.866: 364.444

Долженко Валентин Данилович – заслуженный врач РФ, главный

 

 

 

 

 

 

 

врач ГУ «Шадринский областной психоневрологический диспансер»

 

 

 

 

 

 

 

Адрес: 641870, Курганская область, г. Шадринск, ул. Труда, д. 2

 

 

 

 

 

 

 

Телефон: (35253) 5–00–30

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В.Д. Долженко, В.М. Колосовский, С.Ю. Шалабодова

Опыт проведения психосоциальной реабилитации при принудительном лечении в отделении специализированного типа*

ГУ «Шадринский областной психоневрологический диспансер»

В статье показано, что проведение лечебных и психосоциальных реабилитационных мероприятий полипрофессиональной бригадой специалистов в отделении с минимизированными мероприятиями по стеснению больных (отсутствие милицейской охраны, решеток на окнах и дверях и др.) позволяет добиться доверия со стороны больных, снизить их агрессивные действия, побеги, повторность принудительного лечения.

Proven record of performing psycho-social rehabilitation during compulsory treatment in specialized treatment facility

V.D. Dolzhenko, V.M. Kolosovsky,

S.Yu. Shalabodova

The paper shows that treatment and psychosocial rehabilitation actions performed by a specialist multiprofessioonal team on a ward in a setting where patients are subjected to the least restrictive means of control (the absence of militia guards, grills or bars on doors and windows, ets.) help win the patients' trust, minimize their offensive behavior, escapes and compulsory treatment for repeat offenders.

Приказом Курганского управления здравоохранения в 2002 г. проведение принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа было возложено на Шадринский психоневрологический диспансер с выделением 20 коек в структуре психиатрического стационара на 290 коек. Для этого в составе мужского психиатрического отделения, находящегося в одноэтажном здании, администрацией диспансера был выделен блок на 20 коек для проведения принудительного лечения специализированного типа в изолированном от остальных больных помещении. Отделение имеет прогулочный двор площадью 1166 м2, оборудованный с участием пациентов скамейками, столиками, теннисным столом, спортивной площадкой и фонтаном. В палатах размещены по 3–4 больных. В отделении не устана-

вливались решетки на окнах и дверях.

В связи с отсутствием финансирования на охрану работниками МВД наблюдение, лечение и охрана больных проводились силами медицинских работников в пределах штатных нормативов. Непосредственно в

* В статье отражен опыт работы отделения специализированного типа Шадринского областного психоневрологического диспансера Курганской области. Описанный опыт, безусловно, заслуживает внимания и поддержки. Это касается и полипрофессионального обслуживания больных, и режима отделения, и состава пациентов. Вместе с тем некоторые положения работы вызывают сомнения. В частности, количество коек в отделении представляется недостаточным для целой области, что косвенно может указывать на сужение показаний для принудительного лечения в стационаре специализированного типа со стороны СПЭ; необоснованным представляется перевод большинства пациентов перед прекращением принудительного лечения в психиатрические отделения общего типа и отсутствие таких переводов на амбулаторное принудительное лечение.

Российский психиатрический журнал № 6, 2007

11

RPG#6_2007.qxd 11/22/2007 21:34 Page 12

(Black plate)

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

отделении работали врач-психиатр, психотерапевт, специалист по социальной работе, медицинский психолог, процедурная медсестра, находились пост палатной медсестры/медбрата и 2 поста санитаров. При необходимости использовался медицинский персонал, работающий в блоке обычного психиатрического стационара.

При организации принудительного лечения специализированного типа мы понимали, что данный контингент отличается от обычных психически больных:

более высокой степенью криминогенности;

склонностью к агрессивному поведению;

потерей социальных контактов;

длительностью пребывания в условиях изоляции, как в местах лишения свободы, так и в психиатрических стационарах;

устойчивым негативным отношением к медицинскому персоналу и всем проводимым мероприятиям, особенно психофармакотерапии.

При укомплектовании кадров мы перевели в это

отделение наиболее опытный медицинский персонал, а при выборе младшего медицинского персонала отдавали предпочтение физически крепким мужчинам, прошедшим дополнительную подготовку по программе младшего медицинского персонала по уходу за больными, с учетом личностных особенностей, таких, как доброжелательность, выдержанность, эмпатия. Общий подход медицинского персонала к пациентам соответствовал духу гуманного отношения к лицам, страдающим психическим расстройством, Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи гражданам и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Лечебные и реабилитационные мероприятия проводились по принципам, предложенным проф. В.П. Котовым в монографии «Принудительное лечение в психиатрическом стационаре». В данный стационар поступали больные мужского пола. При поступлении в стационар каждый пациент осматривался всеми специалистами полипрофессиональной бригады. По разработанному плану на 1-м этапе осуществлялся весь комплекс необходимого объема обследования. Уточнялась структура психопатологических расстройств, при этом использовали данные результатов обследования специалистами, а также данные круглосуточного наблюдения среднего медицинского персонала. Мы старались выявить личностное отношение пациента к совершенному им общественно опасному деянию (ООД), к проводимой ему в прошлом и назначаемой в настоящем терапии, прежде всего психофармакотерапии, наличие социальных связей в обществе, их социальные установки на будущее и уровень агрессивности. У большинства больных на первом этапе ведущим методом лечения являлась интенсивная психофармакотерапия с назначением как традиционных, так и современных антипсихотиков, как правило, с парентеральным их введением. На этом этапе начинались и

психосоциальные коррекционные мероприятия. Применялись индивидуальные методы работы с учетом выявленных индивидуально-психологических особенностей, психопатологической симптоматики

ивида ООД. Если из-за психического состояния больного психологическое исследование было невозможно, то психолог ограничивался проведением направленных бесед с пациентом, на которых обсуждались отношение к содеянному, значимые проблемы, характер межличностных контактов. Уточнялись семейное положение, имеющиеся установки, система ценностей. Ориентировочно определялись интересы и наклонности, планировались методы психокоррекции. Использовалась рациональная психотерапия, индивидуальное психологическое консультирование. Работа была направлена на установление терапевтического контакта, формирование положительного отношения к лечению, к коррекционным занятиям, на адаптацию пациента к условиям стационара, а также на предотвращение и обсуждение конфликтов с другими пациентами, медицинским персоналом, родственниками, нарушений режима.

Кроме того, проводилась социальная работа: восстанавливались утраченные документы, решался вопрос о дееспособности и экспертизе трудоспособности. Выяснялись профессиональные наклонности

истепень сохранности профессиональных навыков. Перевод с одного этапа лечебно-реабилитационных мероприятий на другой определялся лечащим врачом с привлечением специалистов бригады.

На 2–3-м этапах корректировалась психофармакотерапия с учетом эффективности интенсивной терапии и больных начинали включать в психотерапевтические группы, которые формировались с учетом имеющихся проблем и степени выраженности психических расстройств. Групповая работа разнообразна: общие беседы на темы, поднятые пациентами; организация групповых встреч с привлечением больных женского отделения; занятия по темам, предложенным медицинским психологом, с использованием современных методик психотерапии: поведенческой, дискуссионного метода, с элементами психодрамы, НЛП, арттерапии, сказкотерапии, музыкотерапии, психогимнастики и другие. Больные посещали сеансы психотерапии по своему желанию. Оказывалась социальная помощь, включались мероприятия по организации досуга, культурно-мас- совая работа (дискотеки, соревнования, самодеятельность, просмотр видеофильмов).

Пациентов с учетом их психического и физического состояния активно вовлекали в трудовые процессы как внутри отделения, так и в лечебно-трудовых мастерских под контролем медицинского персонала. На швейном участке больные принимали участие в изготовлении специальной одежды и постельных принадлежностей для медицинских учреждений области; в ремонтно-строительном производили

12

Российский психиатрический журнал № 6, 2007

RPG#6_2007.qxd 11/22/2007 21:34 Page 13

(Black plate)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В.Д. Долженко, В.М. Колосовский, С.Ю. Шалабодова

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

текущий ремонт помещений диспансера.

 

 

эффективности проведенных лечебно-реабилита-

 

 

 

 

 

 

На заключительном, 4-м этапе проводилась про-

ционных мероприятий, патопсихологическое иссле-

 

 

 

 

 

 

тиворецидивная и поддерживающая психофармако-

дование, направленное на выявление скрытой

 

 

 

 

 

 

терапия с применением препаратов пролонгирован-

агрессии, завершающая индивидуальная и группо-

 

 

 

 

 

 

ного действия.

 

 

 

 

 

вая психотерапия, обсуждались и корригировались

 

 

 

 

 

 

Важным становилось выдвижение больного на

планы на будущее, планы социального устройства,

 

 

 

 

 

 

относительно престижные роли как в групповых

решались вопросы о месте будущего проживания

 

 

 

 

 

 

взаимодействиях, так и в трудовых процессах. При

пациента, о его трудоустройстве. При объективной

 

 

 

 

 

 

сохранности внутрисемейных связей шла работа с

стойкой ремиссии ставился вопрос об изменении

 

 

 

 

 

 

родственниками, направленная на поддержание

принудительных

мер

медицинского

характера.

 

 

 

 

 

 

относительной социальной адаптированности паци-

Решались вопросы о дальнейшем наблюдении в

 

 

 

 

 

 

ента, проводилась семейная психотерапия. Осу-

лечебном учреждении по месту жительства, куда

 

 

 

 

 

 

ществлялись повторный диагностический контроль

отправлялась выписка из истории болезни с реко-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

мендациями, отсылалось сообще-

 

 

 

 

 

 

Таблица 1. Динамика поступления больных в 2002–2006 гг.

 

 

 

 

ние в ОВД по месту жительства

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

больного.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Движение больных

 

 

Годы

 

 

 

Всего

%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2002

2003

2004

2005

 

2006

 

 

 

За прошедшие 4,5 года (табл. 1)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в стационар поступило 80 боль-

 

 

 

 

 

 

Поступило в стационар

22

13

19

20

 

6

80

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ных, в том числе по направлению

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

По решению суда

16

6

15

11

 

4

52

65

 

 

 

 

 

 

 

 

 

судов первично 52 (65%) человека

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Переведено из ПБСТИН

6

7

4

9

 

2

28

35

 

 

 

 

 

 

 

 

 

и переведено из психиатрических

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Поступили повторно

2

2

1

 

1

6

7,5

 

больниц

специализированного

 

 

 

 

 

 

на принудительное лечение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

типа с интенсивным наблюдением

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(ПБСТИН) 28 (35%) человек. Пов-

 

 

 

 

 

 

Таблица 2. Нозологический состав поступивших в 2002–2006 гг. больных (в %)

 

 

торно поступающие за эти годы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

составили 7,5% (не более 1–2

 

 

 

 

 

 

Нозология

 

 

 

Годы

 

 

Всего

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

человек в год). Отделение обеспе-

 

 

 

 

 

 

 

 

2002

2003

2004

 

2005

2006

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

чивало существующим коечным

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Шизофрения

 

70

41,6

76,5

 

88,2

66,7

68,7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

фондом безотказный прием всех

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Органические психические расстройства

10

17,6

 

5,5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

больных, направленных судами и

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Умственная отсталость

 

10

25

 

5,9

16,7

11,5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

переведенных из ПБСТИН.

 

 

 

 

 

 

 

 

Эпилепсия

 

5

16,6

5,9

 

5,9

16,7

10

 

Как видно из табл. 2, среди

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

пациентов,

совершивших

ООД,

 

 

 

 

 

 

Алкогольные психозы

 

5

8,3

 

2,6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

наибольший

процент

(68,7%)

 

 

 

 

 

 

Прочие

 

8,3

 

1,7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

составляют больные шизофрени-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 3. Характер совершенных общественно опасных действий поступившими

ей. На втором месте – больные с

 

 

 

 

 

 

умственной отсталостью, затем –

 

 

 

 

 

 

в 2002–2006 гг. больными (в %)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

больные

эпилепсией. Удельный

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ООД

 

 

 

Годы

 

 

Всего

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

вес

органических

психических

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2002

2003

2004

 

2005

2006

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

расстройств невысок.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Убийства

 

30

33,3

41,2

 

47,1

16,7

33,7

 

По характеру ООД поступивших

 

 

 

 

 

 

Хулиганские действия

 

40

66,7

35,3

 

35,3

33,3

42,1

 

больных

(табл.

3) превалируют

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

правонарушения против

лично-

 

 

 

 

 

 

Имущественные правонарушения

 

20

17,6

 

17,6

33,3

17,7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

сти: убийства и тяжкие телесные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сексуальные действия

 

5

 

16,7

4,3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

повреждения составляют 33,7%,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прочие

 

5

5,9

 

2,2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

хулиганские

действия –

42,1%,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 4. Выбывшие больные и загруженность коек

 

 

 

 

 

 

сексуальные – 4,3%. Имуществен-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ные правонарушения составляют

 

 

 

 

 

 

Объекты выбытия

 

 

Годы

 

 

 

Всего

%

 

менее 20%.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2002

2003

2004

2005

 

2006

 

 

 

Как следует из табл. 4, развер-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

нутые 20 коек отделения принуди-

 

 

 

 

 

 

Выбыло

10

15

11

19

 

5

60

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

тельного

лечения специализиро-

 

 

 

 

 

 

Переведены на принудлечение

9

14

11

19

 

5

58

96,7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ванного типа полностью обеспе-

 

 

 

 

 

 

общего типа

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

чили

потребность

этого

вида

 

 

 

 

 

 

Переведены в ПБСТИН

1

1

 

2

3,3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

помощи

населения

Курганской

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Средняя длительность

123

276

399

371

 

404

314

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

области. Если

в первые

годы

 

 

 

 

 

 

принудлечения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

загруженность

отделения

была

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Средняя загруженность койки

12,1

15

17

19,2

 

19,3

16,5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

неполной

(соответственно

15 и

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Российский психиатрический журнал № 6, 2007

13

RPG#6_2007.qxd 11/22/2007 21:34 Page 14

(Black plate)

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

 

 

Таблица 5. Нарушения режима в отделении

 

 

 

 

 

 

Проводимая работа в отделении

 

 

Нарушения режима

 

 

Годы

 

 

 

Всего

%

принудительного лечения специа-

 

 

 

2002

2003

2004

2005

 

2006

 

 

лизированного типа

привела к

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

тому, что количество

нарушений

 

 

Конфликты между больными

1

1

1

1

 

1

5

8,3

 

 

 

режима со стороны больных суще-

 

 

без нанесения телесных

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

повреждений

 

 

 

 

 

 

 

 

ственно не отличается от количе-

 

 

Конфликты между больными

1

2

3

 

6

10

ства нарушений режима больны-

 

 

с нанесением легких телесных

 

 

 

 

 

 

 

 

ми, находящимися на доброволь-

 

 

повреждений

 

 

 

 

 

 

 

 

ном лечении.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Угрозы и нападение на

1

1

 

2

3,3

 

 

 

 

Таким образом, наш опыт про-

 

 

медперсонал без телесных

 

 

 

 

 

 

 

 

ведения принудительного лечения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

повреждений медперсонала

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в психиатрическом стационаре с

 

 

Побеги из отделения

1

1

 

2

3,3

 

 

 

выделением блока для проведе-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ния принудительного лечения спе-

 

 

17), то в последние годы эти койки используются

циализированного типа показывает, что лечебные

 

 

полностью. Среднее пребывание в стационаре

мероприятия в комплексе с социально-психологиче-

 

 

составило 305 дней за счет невысоких показателей

ской работой в условиях ограниченного стеснения

 

 

первых лет, однако в последние 2 года сложилась

личной сферы больных являются положительной

 

 

наиболее оптимальная и прагматичная цифра в пре-

тактикой при принудительном лечении. Работа, про-

 

 

делах 400 койко-дней. Длительность лечения зави-

водимая полипрофессиональной бригадой специа-

 

 

сит как от тяжести психических расстройств, так и от

листов, а именно: групповая и индивидуальная пси-

 

 

характера ООД.

 

 

 

 

 

хотерапия, социальные тренинги, трудотерапия вну-

 

 

В основном пациентов переводили на принуди-

три и вне отделения, организация досуга и другие,

 

 

тельное лечение в психиатрический стационар

этапность реабилитационных мероприятий, а также

 

 

общего типа (96,7%), и лишь незначительная их

гуманное отношение медицинского персонала к

 

 

часть (3,3%) – была переведена в ПБСТИН.

 

 

психически больным, отсутствие милицейской охра-

 

 

Как видно из табл. 5, нанесение телесных повреж-

ны, решеток на окнах и дверях, – приводит к сотруд-

 

 

дений средней и тяжелой степени вследствие агрес-

ничеству и доверительному отношению больных с

 

 

сивных действий больных не зарегистрировано. Оба

медицинским персоналом. Это снижает агрессив-

 

 

побега совершены не из отделения, а при проведе-

ные действия больных, побеги, повторность прину-

 

 

нии реабилитационных мероприятий вне отделения.

дительного лечения, т.е. уменьшает социальную

 

 

За последние годы отсутствуют зарегистрированные

опасность и вероятность повторного совершения

 

 

угрозы и нападения в отношении медицинского пер-

ООД.

 

 

 

 

сонала.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Булыгина В.Г. Цели психосоциальной реабилитации во время

 

тельном лечении в отделении специализированного типа //

 

 

принудительного лечения в психиатрическом стационаре //

 

Рос. психиатр. журн. – 2006. – № 2. – С. 65–70.

 

 

Рос. психиатр. журн. – 2006. – № 2. – С. 23–26.

 

 

3. Котов В.П. и др. Принудительное лечение в психиатрическом

 

 

2. Денисов М.Ф., Свистун С.Я., Лупинов И.В. и др. О принуди-

 

стационаре: Рук-во для врачей. – М., 2001.

 

14

Российский психиатрический журнал № 6, 2007

RPG#6_2007.qxd 11/22/2007 21:34 Page 15

(Black plate)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 

 

 

 

 

 

© A.A. Атаманов, 2007

Для корреспонденции

 

 

 

 

 

 

УДК 616-039.31:616.89-008.441

Атаманов Алексей Анатольевич – кандидат медицинских наук,

 

 

 

 

 

 

 

ассистент кафедры психиатрии Челябинской государственной

 

 

 

 

 

 

 

медицинской академии

 

 

 

 

 

 

 

Адрес: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64

 

 

 

 

 

 

 

Телефон: (351) 262-67-88

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A.A. Атаманов

Пароксизмальные тревожные состояния непанической природы

Челябинская государственная медицинская академия

Paroxysmal non-panic anxiety states

A.A. Atamanov

The paper focuses on differentiated assessment of paroxysms of anxiety. A concept of panic attacks of paroxysmal anxiety is proposed which defines different therapeutic strategies.

В статье дана дифференцированная оценка параксизмов тревоги. Предложена концепция панических атак параксизмов тревоги, которая определяет разные терапевтические тактики.

Постулированная более 13 лет назад теория ложного сигнала об удушье D.F. Klein (1993) [3], обосновывающая патогенетическое и клиническое разграничение панического расстройства (ПР) и иных тревожных состояний, склонных к пароксизмальному течению, незаслуженно недооценивается исследователями тревожных расстройств. Использование «строгих» критериев панической атаки и ПР, предложенных D.F. Klein [3] и его последователями, обнаруживает в группе тревожных расстройств, склонных к пароксизмальному течению, значительную когорту состояний непанической природы, нуждающихся в описании и классификации. Так, исследователи «чистой» паники R.Р. Fleet и соавт. (2000) [1], наблюдая пациентов, у которых панические атаки не сопровождаются чувством страха и тревогой ожидания, отмечали, что таким больным практически не диагностируется коморбидная ГТР и агорафобия. D.A. Katerndahl, M. Talamantes (2000) [2] обнаружили у больных с появлением первых симптомов паники в возрасте старше 50 лет меньшую тяжесть как самих атак, так и вторичных симптомов в виде агорафобии – в отличие от лиц с ранним началом ПР. Действительно, S.G. Mattis, Т.Н. Ollendick (2002) [4] наблюдали впервые выявленные панические атаки у 576 старших подростков (18–21 год), активно не искавших медицинской помощи. Наряду с паническими симптомами у этих больных выявлялись тревожные черты характера, а также тревожные и депрессивные состояния. Очевидно, что под диагнозом ПР исследователями описываются и понимаются совершенно различные клинические состояния – собственно панические в «строгих» критериях расстройства, и «околопанические» тревожные состояния с пароксизмаль-

ным течением.

Целью настоящей работы являлось выделение пароксизмальных тревожных состояний (ПТС) в самостоятельную клиническую группу – пароксизмальное тревожное расстройство (ПТР), отличное от ПР.

Российский психиатрический журнал № 6, 2007

15

RPG#6_2007.qxd 11/22/2007 21:34 Page 16

(Black plate)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Материал и метод

Были обследованы 189 больных тревожными расстройствами, из них 62,4% – женщины; средний возраст контингента – 35,2±11,5 года. Группу ПР составили 95 больных, отвечающих «строгим» критериям панического расстройства с преобладанием дыхательных нарушений; группу ПТС составили 94 пациента, которые не выявляли симптомов паники в рамках ПТС. В соответствии с целью исследования был разработан нешкальный диагностический опросник, включающий критерии ПР DSM-IV-TR с дополнениями и уточнениями D.F. Klein [3]. При патопсихологическом исследовании использовали шкалу тревоги Ч.Д. Спилбергера и Ю.В. Ханина, шкалу тревоги Д.В. Шихана, опросник самоотношения С.Р. Пантелеева (МИС) и личностный опросник К. Леонгарда. Математическая обработка результатов проводилась с помощью статистического пакета SPSS v. 13 и пакета MS Excel win ХР-pro. Контрольную группу составили 209 лиц соответствующего пола и возраста, не выявлявших тревожного расстройства на момент исследования.

Результаты исследования

В группу ПТС вошли больные с тревожными состояниями, близкими по своим характеристикам к паническому расстройству, однако отличными от него по ряду существенных признаков. Центральное место в структуре расстройства занимал классический аффект тревоги, а не аффективно-поведенчес- кий феномен паники, переживаемый как неодолимая угроза, побуждающая к неосознанному бегству. Также наблюдалось отсутствие ведущих дыхательных симптомов в виде апноэ в инициальной стадии приступа и диспноэ в развернутой стадии. Кроме того, инициальная стадия приступа характеризовалась более медленным началом с периодом предвестников; развернутая стадия отличалась более высоким уровнем сознательного контроля над поведением; завершающая стадия выявляла низкую интенсивность и большую продолжительность тревожной и астенической симптоматики с практически полным отсутствием растерянности после приступа. Тревога ожидания в межприступный период отсутствовала более чем у половины больных.

По данным нешкального пароксизмального опросника, наиболее наглядны были различия в аффективной сфере. В случае ПТС это классический аффект тревоги, который переживался и описывался всеми 94 больными как медленно нарастающее чувство «неопределенного беспокойства, направленного в будущее». Отличительной особенностью состояния являлось появление на пике переживаний предчувствия неопределенной, но «очень большой» опасности с непонятным для больных по-

буждением к немедленному бегству. 84% больных описывали переживание как не очень интенсивное, но настойчивое желание «бежать, куда глаза глядят», которое с трудом, но все-таки поддавалось сознательному контролю. В случае ПР это был эмоци- онально-поведенческий феномен паники, описываемый всеми 95 больными как внезапно возникающее и непродолжительное, похожее на страх чувство «непреодолимой угрозы катастрофического масштаба», которое «выключало сознание» и побуждало к бессознательному бегству «с преодолением любых препятствий», а затем внезапно заканчивалось после «бессознательного сигнала» о том, что жизни больше ничто не угрожает. Следствием состояния являлась растерянность продолжительностью порой до нескольких десятков минут, иногда с дереализационными явлениями. С ней сочетались стартовая напряженность моторики на фоне мышечного утомления, а также напряжение витальных висцеральных функций в виде тахипноэ с гипервентиляцией, вторичной тахикардией с усилением частоты и силы сердечных сокращений.

В целом суть различий наблюдаемых аффективных феноменов заключается в разном качестве их проявлений. Тревога отличается от паники в той же мере, в какой готовность к любой угрозе отличается от контакта с конкретной угрозой. Два аффекта выполняют мобилизующую функцию эмоции для разных моделей внешнего поведения. Очевидно, что их патологический характер в том и заключается, что для реализации подобного поведения внешние причины отсутствуют.

Столь же очевидный качественный характер различий между синдромами наблюдался и в картине когнитивных нарушений. При ПТС первично появлялись повышенное внимание к окружающему миру и неопределенное когнитивное беспокойство в виде опасений за благополучие своих близких либо ожидание каких-либо личных неприятностей. Их выявляли 40,4 и 39,4% больных соответственно. И лишь затем у 55,3% больных развивалось мгновенное переживание катастрофической опасности, которое у 54,2% приводило к нарушениям концентрации внимания и растерянности и во время которого единственной мыслью в сознании оставался «приказ держать себя в руках». У 38,3% больных вторично развивался достаточно устойчивый страх смерти, сопровождавшийся характерными вегетативными сенсациями в виде слабости в ногах, повышенной потливости, шума в ушах и «громоподобном» сердцебиении. Переживания, как правило, заканчивались «жестким внутренним приказом самому себе», который позволял больным вернуть себе ясность мысли и восприятия. В межприступный период контролируемый малоинтенсивный страх перед следующим приступом появлялся лишь у 38,3% больных.

Кроме того, в группе ПТС наблюдалась положительная связь (r=0,52; р<0,01) суммы баллов когни-

16

Российский психиатрический журнал № 6, 2007

RPG#6_2007.qxd 11/22/2007 21:34 Page 17

(Black plate)

тивных нарушений и общего балла симптомов по данным нешкального опросника, которая отсутствовала в группе ПР. Данный факт также указывает на особое значение когнитивных нарушений в структуре расстройства.

Когнитивные нарушения в рамках ПР протекали классически. Неопределенные когнитивные предвестники наблюдались лишь у 16,8% больных. Затем 98,9% больных испытывали мгновенное переживание катастрофической угрозы, а 94,7% больных обнаруживали затруднения концентрации внимания. В дальнейшем больные обычно переживали остановку или отсутствие мыслей. Способность к мышлению восстанавливалась, как правило, cпустя насыщенный поступками и переживаниями промежуток времени, который полностью запечатлевался в памяти без явлений амнезии, но в 30,5% случаев сопровождался явлениями полной или частичной алекситимии. На высоте переживаний и от 10 до 90 мин после пика приступа 92,6% больных испытывали страх смерти или страх того, что больны неизлечимой болезнью, а 95,8% испытывали ужас от самой симптоматики панического приступа либо того факта, что сходят с ума или это неизбежно случится в ближайшем будущем. На пике состояния 30,5% больных испытывали неконтролируемые явления дереализации или деперсонализации продолжительностью от 1–2 до 10–15 мин. В отличие от явлений дереализации/деперсонализации в рамках ПТС, при ПР типичным было полное, безоговорочное подчинение больных своим переживаниям. Они начинались, достигали максимума и завершались без каких-либо регламентирующих усилий со стороны сознания больных.

Вцелом стержнем качественных отличий двух синдромов являлось наличие когнитивного самоконтроля при ПТС и его полное отсутствие при ПР. Другими словами, тревога мобилизует самоконтроль и дает шанс противостоять угрозе, а паника «отключает» самоконтроль, деморализует и спасает от угрозы бегством.

Всфере поведения ПТС и ПР также обнаруживали достоверные (р<0,05) различия в симптомах как при реализации драйвов, так и при осуществлении сложных моделей сознательного поведения. В области сознательного поведения качественный характер отличий проявился наиболее показательно. Так, 25,5% больных ПТС проявляли в поступках гиперактивность

игиперстеничность, а 20,2% – гиперответственность, которые весьма характерны для умеренной тревоги. Но главное – 71,3% больных ПТС на практике осуществляли внутренний контроль над собственным поведением, и в большинстве случаев это был настоящий гиперконтроль. Напротив, для большинства из 36,8% больных ПР, описавших у себя наличие гиперконтроля над поведением, данный показатель, как выяснилось, отражал лишь желание иметь контроль над поведением в приступе, который фактически отсутствовал в реальном поведении. В дей-

A.A. Атаманов

ствительности же 93,7% больных ПР совершали недостаточно мотивированные и не полностью осознанные поступки как во время панического приступа, так и в межприступный период. Поэтому 83,2% больных этой группы испытывали актуальную потребность во внешнем контроле и сопровождении, и около 10% больных реализовали эту потребность в реальном поведении. В целом явления ослабления драйвов, астении и апродуктивности, избегания ответственности, а также злоупотребления алкоголем и медикаментами количественно выражены при ПР в значительно большей степени. В сочетании с другим отчетливым маркером ПР – алекситимией – вторичная алкогольная аддикция наглядно выявляет при данном расстройстве глубокое страдание самосознания, которое без ограничений (фактически компульсивно) реализуется в поведении.

Результаты сравнения клинических показателей подтверждаются данными анализа интеркорреляций. В группе ПТС были выявлены сильные (r>0,6; р<0,01) и выраженные (r>0,5; р<0,01) связи некоторых анамнестических показателей. Так, коррелировали: балл матримониального статуса и балл нарушений в матримониальной сфере (r=0,61; р<0,01); балл наследственной отягощенности и балл характера воспитания (r=0,56; р<0,01), а также балл тяжести расстройства и возраст на момент обследования (r=0,58; р<0,01). Тем самым были обнаружены «семейные» корни расстройства. Общий балл нешкального пароксизмального опросника в группе ПТС выявил несколько интересных слабых клинико-анам- нестических связей: положительную с баллом профессионального статуса (r=0,32; р<0,01) и отрицательные с возрастом (r=–0,35; р<0,01), количеством профессиональных вредностей (r=–0,34; р<0,01), а также количеством медицинских вредностей в преморбиде (r=–0,28; р<0,01). Вместе с тем выявлялись сильные (r>0,6; р<0,01) положительные интеркорреляции данного показателя с баллом вегетативных (r=0,65; р<0,01) и баллом поведенческих нарушений (r=0,66; р<0,01), а также выраженная (r>0,5; р<0,01) связь с баллом когнитивных нарушений (r=0,52; р<0,01) по данным нешкального пароксизмального опросника. Тем самым была показана внутренняя однородность клинических компонентов ПТС в рамках единого синдрома – ПТР.

Вгруппе ПР выявлялись преимущественно умеренные (r>0,5; р<0,01) связи анамнестических, клиникоанамнестических и клинических показателей, и при этом они носили вполне закономерный характер.

Вцелом, анализ корреляций обнаружил как внутреннюю однородность составляющих каждого из расстройств, так и различный характер структурных связей, что представляет собой безусловное математическое доказательство различной природы изучаемых явлений. Данные дискриминантного анализа обнаружили существенную удаленность центроидов обеих исследуемых групп, подтверждая тезис о

Российский психиатрический журнал № 6, 2007

17

RPG#6_2007.qxd 11/22/2007 21:34 Page 18

(Black plate)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 

 

 

 

 

 

качественном различии двух синдромов, их клини-

Лишь сознание того, что на самом деле ничего ужас-

 

 

 

 

 

ческой самостоятельности. Факторный анализ пока-

ного не происходит и бежать некуда и незачем, поз-

 

 

 

 

 

зал различия факторной структуры ПТР и ПР, обосно-

воляло больным удерживать себя от немотивиро-

 

 

 

 

 

вав различия природы клинических, клинико-анам-

ванного бегства. Если больные переживали приступ

 

 

 

 

 

нестических и патопсихологических взаимосвязей

в одиночестве, то они предпочитали находиться по-

 

 

 

 

 

для данных тревожных состояний. Тем самым была

ближе к телефону. Если рядом были другие люди, –

 

 

 

 

 

доказана самостоятельность ПТР как самостоятель-

сообщали окружающим о своем состоянии. Затем

 

 

 

 

 

ного клинического синдрома.

 

 

 

 

наступал период растерянности, во время которого

 

 

 

 

 

 

Как следует из табл. 1, наиболее высокие показа-

ужас становился невыносимым, «окружающее отда-

 

 

 

 

 

тели по всем компонентам тревоги (61,8; 75,7 и 92,3

лялось», в голове оставалась единственная мысль,

 

 

 

 

 

соответственно) наблюдаются у лиц, продолжитель-

содержание которой сводилось к приказу сохранять

 

 

 

 

 

ность заболевания у которых составляла менее 1 го-

ясность рассудка, «держать себя в руках». Больные

 

 

 

 

 

да. В этой немногочисленной группе преобладали

ощущали «пустоту под ложечкой», тошноту, спасти-

 

 

 

 

 

молодые женщины в возрасте до 25 лет, еще не всту-

ческие сокращения желудка и кишечника, сердце-

 

 

 

 

 

павшие в брак, получающие образование или начи-

биение,

головокружение, парестезии, «холодный

 

 

 

 

 

нающие трудовой путь. Причиной расстройства

пот» и другие вегетативные сенсации, но не говори-

 

 

 

 

 

большинство больных называли интенсификацию

ли о первично возникших нарушениях дыхания.

 

 

 

 

 

эмоциональных или когнитивных нагрузок, измене-

Явлений амнезии на указанный период не наблюда-

 

 

 

 

 

ние условий жизни и появление жизненных труднос-

лось, алекситимические проявления были довольно

 

 

 

 

 

тей. На наш взгляд, наиболее вероятной причиной

часты. Состояние растерянности редко превышало

 

 

 

 

 

развития заболевания являлось преодоление боль-

3–5 мин. Обычным сигналом к прекращению прис-

 

 

 

 

 

ными некоего барьера «индивидуальной эмоци-

тупа являлся осознанный «внутренний приказ» взять

 

 

 

 

 

ональной толерантности» по отношению к бытовым

себя в руки. Выход из состояния происходил, как

 

 

 

 

 

стрессорам. Тревожные пароксизмы

случались

правило, двумя путями. Первый – когда вслед

 

 

 

 

 

с частотой от 1 раза в 2 нед до 1 раза в 2–3 мес.

за растерянностью и явлениями дереализации воз-

 

 

 

 

 

С одной стороны, клинические проявления отлича-

никал выраженный страх смерти со своими харак-

 

 

 

 

 

лись максимальной выраженностью симптоматики,

терными проявлениями: слабостью в ногах, дурно-

 

 

 

 

 

а с другой – значительной флуктуацией и нестабиль-

той, усилением частоты и силы сердечных сокраще-

 

 

 

 

 

ностью симптомов, что характерно в целом для пе-

ний и вторичной кардиальной одышкой, липким по-

 

 

 

 

 

риода становления любого расстройства. Тревож-

том, преимущественно на лбу и ладонях. Затем появ-

 

 

 

 

 

ный пароксизм начинался с периода неопределен-

лялись некое сознательное возмущение по поводу

 

 

 

 

 

ной тревоги, характеризовавшейся постепенным

происходящего, побуждение к борьбе за жизнь,

 

 

 

 

 

нарастанием интенсивности тревожного аффекта.

которые завершались приказом «взять себя в руки»

 

 

 

 

 

У некоторых больных отмечались катастрофические

и «верить в благополучный исход». Все больные со-

 

 

 

 

 

фантазии, центрированные на собственной личнос-

общали о приливе мужества и стойкости, которые

 

 

 

 

 

ти или ближайшем окружении. Затем появлялась

позволяли постепенно нормализовать эмоциональ-

 

 

 

 

 

сверхбдительность с повышенным вниманием к ок-

ное состояние, взять под контроль работу внутрен-

 

 

 

 

 

ружающему миру и гиперконтролем над собствен-

них органов и упорядочить мысли. Этот этап завер-

 

 

 

 

 

ным поведением. Больные описывали состояние

шался за 20–30 мин. Второй вариант завершения

 

 

 

 

 

как «готовность ко всему», сравнивали с состоянием

приступа характеризовался отсутствием страха

 

 

 

 

 

спортсмена на старте, отмечая тягостный характер

смерти, отсутствием феномена борьбы за жизнь

 

 

 

 

 

этого внутреннего напряжения всех сил. Состояние

и протекал значительно мягче и длительнее. На пике

 

 

 

 

 

могло длиться от нескольких минут до 1–2 ч, прежде

переживаний возникал сознательный приказ «взять

 

 

 

 

 

чем появлялось ощущение трудноконтролируемого

себя в руки», после чего к больному постепенно воз-

 

 

 

 

 

ужаса, побуждающего «бежать куда глаза глядят».

вращалась способность контролировать воспри-

 

 

 

 

 

Таблица 1. Динамика показателей тревожности в группе больных ПТР в зависимости

ятие, мышление, эмоции и в пос-

 

 

 

 

 

леднюю очередь – вегетативную

 

 

 

 

 

 

 

от продолжительности заболевания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

сферу. Продолжительность этого

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Срок болезни

 

 

Компонент тревоги

 

 

 

этапа приступа при таком «посте-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РТ (аффективный)

ЛТ (когнитивный)

 

Ш (вегетосенсорный)

пенном» варианте составляла от

 

 

 

 

 

 

 

 

до

после

до

 

после

 

до

 

после

40 до 90 мин. Постприступный пе-

 

 

 

 

 

 

 

 

лечения

лечения

лечения

 

лечения

 

лечения

 

лечения

риод характеризовался опреде-

 

 

 

 

 

 

До 1 года

 

61,8

17,1

75,7

 

23,4

 

92,3

 

15

ленным уровнем стартовой напря-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

женности с гиперестезией и чувст-

 

 

 

 

 

 

1–3 года

 

45,6

16,4

54,9

 

30,2

 

84,1

 

24,1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

вительностью к сигналам опас-

 

 

 

 

 

 

4–6 лет

 

53,9

13,8

73,3

 

28,9

 

65,7

 

26,7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ности (резким звукам, вспышкам

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

> 7 лет

 

41,5

17,9

64,1

 

28,2

 

63,2

 

23,8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

света, резким движениям окружа-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П р и м е ч а н и е . Различия до и после лечения в каждой подгруппе достоверны (р<0,05).

 

ющих). Одновременно наблюда-

18

Российский психиатрический журнал № 6, 2007

RPG#6_2007.qxd 11/22/2007 21:34 Page 19

(Black plate)

лись усталость и вялость, желание прилечь и даже заснуть, чему препятствовало значительное внутреннее напряжение. Некоторые больные испытывали характерную ажитацию: «у меня нет сил, а я не нахожу себе места от беспокойства».

Межприступный период характеризовался убеждением больных, что необходимо отнестись к происшедшему «разумно». Происшедший приступ – это неприятность, о которой нужно поскорее забыть. Многие из них искали у знакомых подтверждение того, что подобные явления в принципе с людьми случаются, и на этом успокаивались. Некоторые снижали интенсивность интеллектуальных и физических нагрузок, гармонизировали режим дня, прибегали к физическим тренировкам. Большинство же продолжали привычный образ жизни до повторного приступа, который в целом повторял черты предыдущего, а индивидуальные флуктуации сопровождались как усложнением, так и упрощением симптоматики. Повторный приступ и последующие, до момента обращения на консультацию, характеризовались постепенным усилением потребности в помощи окружающих и специалистов без четкой фобической концептуализации и с минимальными признаками тревоги ожидания в виде редких опасений, что приступ может повториться. Что же касается динамики показателей тревоги в этой субгруппе, то здесь демонстрировались самые значительные сдвиги в показателях под влиянием терапии, отражая ожидание больных, что лечение приведет к немедленному и стойкому выздоровлению.

Анализ показателей тревоги в подгруппах с уже сформированным расстройством позволял отметить их относительную стабильность после первого года болезни. Тем не менее общая тенденция к статике показателей просматривается достаточно отчетливо.

Клинически формирование расстройства завершается на 1–3-м году болезни. В это время наблюдается снижение показателей тревоги относительно периода становления болезни (45,6; 54,9 и 84,1 против 61,8; 75,7 и 92,3 соответственно). Обращает на себя внимание отсутствие достоверных различий в проявлениях тревожного аффекта с подгруппой «более 7 лет болезни» (45,6 и 41,5 соответственно). Характер показателей позволяет предположить, что проявления тревожного аффекта колеблются при данном расстройстве волнообразно. Сильно проявляется тревожный аффект на 1-м и 4–6-м годах болезни и относительно ослабевает на 1–3-м и после 7-го года болезни (61,8; 45,6; 53,9 и 41,5 баллов). Тот же волнообразный характер статических изменений наблюдается и в проявлениях когнитивного компонента ПТР. Усиливаясь на 1-м и 4–6-м годах болезни, он относительно ослабевает на 1–3-м и после 7-го года болезни (75,7; 54,9; 73,1 и 64,1 баллов). Подобная динамика может быть объяснена колебанием уровня сознательного контроля над проявлениями тревожного расстройства, который переживает периоды усиления и ослабления. Данное

A.A. Атаманов

наблюдение получает клиническое подтверждение. Что же касается характера изменений вегетативносенсорного компонента расстройства, то здесь наблюдается относительное снижение интенсивности проявлений с утратой достоверности различий в подгруппах «4–6-й год болезни» и «после 7-го года болезни» (92,3; 84,1; 65,7 и 63,2 балла).

Таблица 2. Сравнительный анализ терапевтических стратегий, применявшихся в лечении ПТР и ПР

Терапевтическая стратегия

 

ПТР

 

ПР

УПФ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

абс.

 

%

абс.

 

%

Ф*етр

р<...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Психотерапия

41

 

43,6

2

 

2,1

7,91

0,01

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фармакотерапия

15

 

16

49

 

51,6

5,29

0,01

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Комплексная терапия

38

 

40,4

44

 

46,3

0,82

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Экстренная терапия

11

 

П,7

26

 

27,7

2,83

0,01

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Симптоматическая терапия

15

 

16

12

 

12,8

0,63

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего получавших СИОЗС

21

 

22,3

89

 

94,7

9,53

0,01

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего получавших ААД

32

 

34

4

 

4,2

6,08

0,01

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П р и м е ч а н и е . УПФ – угловое преобразование Фишера; СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; ААД – атипичные антидепрессанты.

Как следует из табл. 2, в группе ПТР были настроены на психотерапию и категорически отказались от приема медикаментов 43,6% пациентов. Напротив, были настроены на фармакотерапию и категорически отказались от психотерапии 16% больных. Из этой подгруппы получили эффект от приема СИОЗС – 6, от приема ААД – 9. Получали комплексное лечение 40,4% пациентов, из них СИОЗС – 15, ААД – 23. В целом флуоксетин получали 21 (22,3%), альпразолам – 32 (34%) пациента. У 11 (11,7%) пациентов использовались стратегии экстренной помощи (релаксирующее внушение + феназепам 1 мг per os) при развитии приступа во время психотерапевтического сеанса. У 15 (16%) пациентов применялось симптоматическое лечение: при нарушении сна в острой стадии расстройства кратковременно назначался имован 7,5 мг на ночь (3–5 приемов).

Фармакотерапия строилась на следующих принципах. Препаратом первой линии был выбран флуоксетин – представитель группы СИОЗС. Мотивом выбора служили данные о высокой эффективности препаратов этой группы в терапии ПР. Препаратом выбора после пробного назначения флуоксетина становился альпразолам – ААД с транквилизирующими свойствами и высокой анксиолитической активностью.

Психотерапевтическое вмешательство заключалось в краткосрочной (10 1-часовых сеансов) динамической психотерапии с частотой 2–3 раза в неделю. Первые 1–2 сеанса были направлены на отреагирование скрытого аффективного напряжения. Последующие 3–5 сеансов посвящались осознанию внутриличностных и связанных с ними межличностных конфликтов и устойчивых мотиваций, включая психосексуальные. Завершающие 4–6 сеансов про-

Российский психиатрический журнал № 6, 2007

19

RPG#6_2007.qxd 11/22/2007 21:34 Page 20

(Black plate)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

должались реконструкция личностных установок и реализация реконструктивных моделей поведения с обратной связью. В случае отсутствия положительной динамики на каждом из этапов в указанные сроки (типичные для краткосрочной динамической психотерапии) к курсу подключались медикаменты и пациент рассматривался в подгруппе получавших комплексное лечение.

Комплексная терапия включала в себя психотерапевтический курс и медикаментозное лечение. При необходимости подключались описанные выше экстренные и симптоматические методы терапии.

Как показал анализ клинических и патопсихологических данных, в группе ПТР было выявлено наличие объективных предпосылок для выбора того или иного варианта терапии. Величина показателей тревожности по Д.В. Шихану в подгруппе получавших исключительно психотерапию (70,9 балла) была достоверно (р<0,05) ниже значения подгруппы больных, в том или ином виде получавших фармакотерапию (78,4 балла). Таким образом, ведущее значение при выборе терапии имела тяжесть вегетативных нарушений в структуре тревожного расстройства. Доказательством являются результаты анализа интеркорреляций в группе ПТР. Были обнаружены слабые положительные связи для показателя балла терапевтической стратегии ПТР со следующими переменными: баллом характера воспитания (r=0,25;

р≤0,05), базовым показателем тревожности по Д.В. Шихану (r=0,24; р≤0,05), базовой внутренней конфликтностью (r=0,21; р<0,05). Выявлены слабые отрицательные связи с базовыми показателями самоотношения – самопринятием (r=–0,25; р≤0,05) и саморуководством (r=–0,2; эмотивностью опросника К. Леонгарда (r=–0,22; р<0,05). В целом, хотя данный показатель не оказывает существенного влияния на формирование факторов ПТР, анализ выявленных связей указывает на неслучайный характер выбора варианта терапии. Вместе с тем следует обратить внимание на связь данного показателя с моделью воспитания, которая, безусловно, оказывает влияние и на уровень тревожности, и на уровень эмотивности, и на характер самоотношения. Комплекс этих показателей, без сомнения, участвует в формировании пресубпозиции и установки доверия к терапии с ожиданием положительного исхода конкретного терапевтического вмешательства.

Для сравнения, в группе ПР исключительно психотерапевтическое лечение предпочли получить 2 (2,1%) пациента: они имели положительный опыт психотерапевтических вмешательств и обходились в терапии своего состояния без медикаментов. Негативно относились к психотерапии, не воспринимали врачебной информации о необходимости ее применения и прибегали исключительно к медикаментозному лечению 49 (51,6%) пациентов. Из них эффект СИОЗС наблюдался у 46, эффект АДД – у 2 пациентов. Комплексную терапию получали остальные 44

(46,3%) пациента: из них СИОЗС – 43, и ААД – 1 пациент. В целом в данной группе флуоксетин получали 89 (94,7%), а альпразолам – 4 (4,2%) больных. Необходимость в экстренной помощи в процессе психотерапевтического сеанса возникала у 26 (27,7%) пациентов; расстройства сна, требующие назначения гипнотиков, – у 12 (12,8%) больных, из них у 3 больных длительность назначения имована 7,5 мг составила 7 дней. Анализ клинических и патопсихологических данных не выявил в группе ПР наличия объективных предпосылок для выбора того или иного варианта терапии (таких, как тяжесть состояния, продолжительность заболевания, величина показателей тревожности) – в показателях отсутствовали достоверные различия. В целом, как показывают данные табл. 2, больные ПТР достоверно (р<0,01) чаще предпочитали психотерапевтическое лечение, а больные ПР – фармакотерапию. В данном случае обоснованными являются два вывода. С одной стороны, выраженность (тяжесть) болезненного состояния в группе ПР выше, и поэтому пациенты данной группы выбирают «таблетку вместо разговоров». Однако, с другой стороны, поскольку больные ПР считают свое состояние тяжелым, постольку они предпочитают фармакотерапию не менее эффективной при данных состояниях психотерапии. Доказательство этому утверждению представляет анализ интеркорреляций. В группе ПР показатель балла терапевтических стратегий имел ряд слабых связей: с баллом уровня образования (r=0,23; р<0,05), баллом аффективных (r=0,23; р<0,05) и когнитивных (r=–0,22; р<0,05) нарушений по данным пароксизмального опросника. Несмотря на малую значимость данного показателя, следует обратить внимание на положительную корреляцию балла терапевтических стратегий с баллом аффективных и отрицательную корреляцию с баллом когнитивных нарушений по пароксизмальному опроснику. Можно говорить о слабой зависимости выбора характера терапии от выраженности аффективных и когнитивных нарушений в структуре панического расстройства.

Вместе с тем сопоставимое количество людей в обеих группах предпочло комплексную терапию. Доверие к «таблетке в сочетании с разговорами» в обеих группах не имеет достоверных различий, что позволяет вновь сделать выбор в пользу пресубпозиции, т.е. неизмеримого качественного показателя, а не количественной разницы тяжести состояния между группами. Безусловно, необходимость прибегать к экстренной терапии в группе ПР была достоверно (р<0,01) выше, и продолжительность расстройств сна в этой группе была больше, однако показатели частоты использования симптоматической терапии (расстройства сна) между группами не различались. Тем самым вновь появляется возможность говорить не только об объективной тяжести состояния, но и о субъективно более тяжелом отношении к нему у пациентов ПР по сравнению с пациентами группы ПТР.

20

Российский психиатрический журнал № 6, 2007

Соседние файлы в папке Российский психиатрический журнал