Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
27
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
1.49 Mб
Скачать

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Н.К. Харитонова, Е.В. Королева

 

 

связанные с нарушениями системы личностных

на недействительной, отсутствуют данные о нали-

 

 

смыслов [10]. На место разрушающейся смысловой

чии психического расстройства, лишавшего лицо

 

 

иерархии встает новая аномальная иерархия, где

способности понимать значение своих действий и

 

 

алкоголь становится ведущим мотивом, алкоголь-

руководить ими. Таким образом, вынесение «отказ-

 

 

ная деятельность не просто «надстраивается» над

ного» заключения в ряде случаев приводит к утрате

 

 

прежней иерархией деятельностей и потребностей,

информации, которая могла бы быть использована

 

 

но преобразует ее, мотивы и потребности личности

судом в вынесении решения. Вместе с тем, как

 

 

[1–3]. Следует учитывать, что нарушения эмоцио-

показал проведенный анализ, отказ ответить на

 

 

нально-волевых и когнитивных функций усилива-

экспертные вопросы, к которому зачастую прибе-

 

 

ются в абстинентном состоянии и проявляются сни-

гают эксперты, не всегда выносится достаточно

 

 

жением критических способностей, депрессивным

обоснованно. Причинами данного вида эксперт-

 

 

фоном настроения, замедленностью и непродук-

ного заключения являлись отсутствие подробного

 

 

тивностью психических процессов [2, 7]. При выне-

описания в медицинской документации психичес-

 

 

сении экспертного решения наряду с клиническими

кого состояния лица на период заключения сделки

 

 

проявлениями синдрома зависимости от алкоголя

и взаимоисключающая информация, содержащая-

 

 

большое значение приобретает анализ социальных

ся в показаниях свидетелей. Однако в ряде случаев

 

 

и стрессовых факторов, во многом определяющих

клиническая картина состояния лица может быть

 

 

динамику данного психического расстройства, при

воссоздана на основании выявленных сомато-

 

 

этом злоупотребление алкоголем бывает наиболее

неврологических факторов, свидетельствующих о

 

 

неблагоприятным в случае сочетания длительно

неблагоприятном течении алкогольной зависимос-

 

 

действовавших хронических стрессовых факторов

ти, наличии выраженных психических расстройств

 

 

с остро возникшими неблагоприятными обстоя-

при заключении сделки, а также о неправильном

 

 

тельствами [3, 5, 12–14, 17]. Также алкоголизм

поведении лица в тот период, свидетельствующем

 

 

может быть связан с социальной изоляцией, отсут-

об отсутствии критической и прогностической оцен-

 

 

ствием социальной поддержки, депрессивными

ки своих действий.

 

 

расстройствами [11, 15, 16, 18].

 

Как показал психопатологический анализ,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в 4 (4,21%) наблюдениях у больных была диагности-

 

 

Материал и методы

 

рована начальная стадия алкогольной зависимос-

 

 

 

ти, в 79 (83,16%) наблюдениях – средняя стадия;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в 12 (12,63%) наблюдениях – конечная стадия алко-

 

 

 

С целью разработки основных принципов судеб-

гольной зависимости.

 

 

но-психиатрической экспертизы лиц с синдромом

Анализ системы доказательств, положенных

 

 

зависимости от алкоголя в гражданском процес-

в основу вынесения экспертного решения, позволил

 

 

се нами были изучены 95 судебно-психиатричес-

выделить несколько экспертных моделей, исполь-

 

 

ких экспертиз по определению способности лица

зуемых при обосновании экспертного заключения

 

 

заключать сделки в соответствии со ст. 177 ГК

(рис. 2).

 

 

РФ, проведенных с 1998 по 2005 г. в ГНЦССП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

им. В.П. Сербского и в МКПБ №1 им. П.А. Алексеева.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Основными методами исследования

являлись

%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

клинико-психопатологический и статистический

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

с применением программы Microsoft

Excel для

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0,9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Windows XP-2002 и пакета статистического анали-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0,8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

за STATISTICA 6.0.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0,7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Результаты

По характеру экспертного решения все случаи были разделены на 3 группы (рис. 1).

Как видно из рис. 1, почти в трети наблюдений было дано заключение о невозможности ответить на экспертные вопросы о способности или неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими. При этом следует отметить, что «отказное» экспертное заключение, как правило, имеет следующие юридические последствия – суд отказывает в иске, поскольку не доказаны основания, по которым сделка должна быть призна-

0,6

 

 

 

0,5

 

 

 

0,4

 

 

 

0,3

 

 

 

0,2

 

 

 

0,1

 

 

 

0

 

 

 

Начальная

Средняя

Конечная

Всего

 

 

Несделко-

0

37,97%

83,33%

42,11%

 

 

 

 

способность

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сделко-

100%

30,38%

0

29,48%

 

 

 

 

способность

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

«Отказное»

0

31,65%

16,67%

28,42%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Виды экспертных решений (n=95)

Российский психиатрический журнал № 5, 2009

11

блок_РПЖ_5_2009_правка.indd 11

08.10.2009 11:24:01

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

%

40,00

 

 

 

 

 

 

 

 

35,00

 

 

 

 

 

 

 

 

30,00

 

 

 

 

 

 

 

 

25,00

 

 

 

 

 

 

 

 

20,00

 

 

 

 

 

 

 

 

15,00

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10,00

 

 

 

 

 

 

 

 

5,00

 

 

 

 

 

 

 

 

0,00

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нет данных из психи-

 

31,58%

 

 

 

 

 

атрических и нарколо-

 

 

 

 

 

 

гических стационаров

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Описание психическо-

 

14,47%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

го состояния после

 

 

 

 

 

 

сделки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Описание психическо-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

го состояния перед

 

35,79%

 

 

 

 

 

и после заключения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

сделки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Описание психическо-

 

17,90%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

го состояния на пери-

 

 

 

 

 

 

од сделки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Виды экспертных моделей (n=95)

Как видно из данных, представленных на рис. 2, описание психического состояния больного непосредственно на период заключения сделки в медицинской документации из психиатрических и наркологических медицинских учреждений отмечалось лишь в 17 (17,90%) наблюдениях. В остальных случаях (78 наблюдений, 82,1%) вынесение экспертного решения основывалось на моделировании психического состояния лица на период заключения сделки путем сопоставления клинических, социальных и личностных факторов. Таким образом, в большинстве наблюдений определяющее значение придается анализу косвенных факторов, характеризующих психическое состояние лица опосредованно через оценку уровня его социального функционирования, деятельности по заключению сделки и соматоневрологического состояния.

У лиц с конечной стадией алкогольной зависимости (12 наблюдений, 12,63%) клиническая картина характеризовалась стойкими выраженными проявлениями психоороганического синдрома, отмечавшимися и вне состояния интоксикации, алкогольными психозами, алкогольной полинейропатией и висциропатией. В этом случае приоритетными в вынесении экспертного решения были когнитивные нарушения, грубые расстройства памяти. В качестве психопатологических расстройств, релевантных юридическому критерию, можно выделить следующие психопатологические феномены: выраженные нарушения памяти со снижением способности к воспроизведению

ииспользованию прошлого социального опыта, снижение продуктивности и аналитической функции мышления, распад механизмов регулирования когнитивной деятельности. У больных нарушалась целостная структура интеллектуальных функций: процесса восприятия, переработки, фиксации и сопоставления с предыдущим опытом вновь поступающей информации. Интеллектуальный дефект выражался в нарушении синтетических и аналитических способностей, что приводило к невозможности прогноза последствий заключаемой сделки

иинтегративной критической оценки сложившейся ситуации. Указанные нарушения лишали больного способности осмыслять сложившуюся социальную ситуацию, свою роль в ней и характер межличностных отношений, при заключении сделки они проявляли не соответствующую ситуации доверчивость. Они не понимали юридическую суть сделки, ее социальные и правовые последствия, в случае формирования деменции снижалась способность понимания внешней стороны происходящих событий. В этом случае ведущим в экспертном решении был интеллектуальный компонент юридического критерия, который перекрывал волевой.

Всвязи с тем что выраженный интеллектуальный дефект отличался определенной стабильностью, вынесение категоричного экспертного заключения было возможно и при его описании во временной интервал, непосредственно предшествовавший или последующий заключению сделки. Поскольку интеллектуальная деятельность больных была лишена свойства целенаправленного адаптивного процесса, у них отмечалось расстройство трудовых

икоммуникативных навыков, сужение круга интересов на удовлетворение основных биологических потребностей, что приводило к невозможности социальной адаптации, в том числе и на резко сниженном уровне, что также являлось важным доказательством в вынесении экспертного заключения. Кроме того, большое значение имела оценка деятельности по заключению сделки, которая обычно была крайне невыгодной и нелепой.

Улиц со средней стадией алкогольной зависимости (79 наблюдений, 83,16%) экспертное значение имела вся совокупность значимых факторов: когнитивных, эмоционально-волевых и личностных нарушений с учетом влияния психогенных и социальных факторов. В этом случае экспертное заключение о несделкоспособности выносилось при развитии структурно-динамического сдвига, спровоцированного неблагоприятными социальными и психогенными факторами, приводящими либо к резкому усилению алкоголизации, либо к развитию запоя.

Сопоставление групп больных с разными видами экспертного решения по различным параметрам – социальным, личностным и клиническим – позволило разработать критерии вынесения экспертно-

12

Российский психиатрический журнал № 5, 2009

блок_РПЖ_5_2009_правка.indd 12

08.10.2009 11:24:02

Н.К. Харитонова, Е.В. Королева

го решения о сделкоспособности и несделкоспособности больных с алкогольной зависимостью. Следует отметить, что уровень социального функционирования, непосредственно относящийся к периоду заключения сделки, у лиц с экспертным заключением о несделкоспособности был значительно ниже. Существенным образом различались показатели, характеризующие трудоспособность и трудовую деятельность, на период заключения сделки (рис. 3).

Как следует из рис. 3, достоверное различие (p<0,01) отмечалось по многим показателям трудовой занятости. Среди лиц, признанных несделкоспособными ко времени заключения сделки, 27 (67,5%) больных не работали, будучи в трудоспособном возрасте; 9 (22,5%) больных имели инвалидность I–II группы по соматическому заболеванию. В то же время в группе больных, признанных сделкоспособными, больше половины больных (16 наблюдений, 57,14%) работали в соответствии со специальностью. Инвалидность по соматическому заболеванию была установлена только в 2 (7,14%) случаях.

Важнейшим показателем, свидетельствующим о неблагоприятном течении синдрома алкогольной зависимости, является уровень семейной адаптации (рис. 4).

Как видно из рис. 4, в группе больных, признанных несделкоспособными, преобладали одинокие, в основном вследствие расторжения брака – 35 (87,5%) наблюдений по сравнению с 10 (35,71%) наблюдениями (p<0,001), в то время как из лиц, признанных сделкоспособными, в браке состояли 17 (60,71%) больных, при этом в 7 (25,00%) наблюдениях отношения в браке были гармоничными. Характерной особенностью больных с синдромом алкогольной зависимости являлось нарушение контакта с социальным окружением. В половине наблюдений (20 больных, 50%) они полностью прекратили общение с родственниками, тогда как у больных, в отношении которых было вынесено экспертное заключение о сделкоспособности, отношения с родственниками были полностью нарушены лишь в 6 (21,43%) наблюдениях (p<0,01), в 9 (32,14%) наблюдениях они поддерживали теплые доверительные отношения. В 18 наблюдениях (45,00%) у лиц, признанных несделкоспособными, отношения с родственниками были конфликтными, зачастую они совместно злоупотребляли алкоголем, в 12 (30%) наблюдениях сделка была заключена совместно с родителями, также страдавшими синдромом зависимости от алкоголя. Из факторов, позволяющих оценить состояние лица на период юридически значимого деяния, также чрезвычайно важно отметить характер сделки и особенности деятельности по ее заключению. У лиц, в отношении которых было вынесено заключение о несделкоспособности, во всех случаях сделки были

 

%

 

 

 

70,00

 

 

 

 

60,00

 

 

 

 

50,00

 

 

 

 

40,00

 

 

 

 

30,00

 

 

 

 

20,00

 

 

 

 

10,00

 

 

 

 

0,00

 

 

 

 

 

Инвалидность

Пенсионер

Не работает

Работает

Несделко-

22,50%

2,50%

67,50%

7,50%

способный

 

 

 

 

Сделко-

7,14%

3,57%

32,14%

57,14%

способный

 

 

 

 

Рис. 3. Трудовая занятость на период сделки (n=95)

 

%

 

 

 

90,00

 

 

 

 

80,00

 

 

 

 

70,00

 

 

 

 

60,00

 

 

 

 

50,00

 

 

 

 

40,00

 

 

 

 

30,00

 

 

 

 

20,00

 

 

 

 

10,00

 

 

 

 

0,00

 

 

 

 

 

Одинокий

Отношения

Отношения

Фиктивный

 

 

в браке кон-

в браке гар-

брак

 

 

фликтные

моничные

 

 

 

Несделко-

87,50%

2,50%

2,50%

7,50%

 

 

 

 

способный

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сделко-

35,71%

35,71%

25,00%

3,57%

 

 

 

 

способный

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 4. Уровень семейной адаптации на период сделки (n=95)

невыгодными, часто безвозмездными: 32 (80,00%) наблюдения по сравнению с 1 (2,50%) наблюдением

улиц, признанных сделкоспособными (p<0,001).

В25 (62,50%) наблюдениях сделки были заключены со случайными знакомыми, обычно по совету лиц из асоциального окружения (у лиц, в отношении которых вынесено экспертное заключение о сделкоспособности в 6 (21,43%) наблюдениях, p<0,01). У больных, в отношении которых было вынесено экспертное заключение о несделкоспособности, намерение осуществить сделку формировалось за короткий промежуток времени, под влиянием посторонних лиц; она осуществлялась почти без участия самого лица, по выданной генеральной доверенности на все юридические действия (при-

Российский психиатрический журнал № 5, 2009

13

блок_РПЖ_5_2009_правка.indd 13

08.10.2009 11:24:02

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ватизация, сбор документов, продажа, купля жилья)

больных с синдромом зависимости от алкоголя,

 

 

 

 

 

случайным знакомым и собутыльникам. У лиц, в

признанных несделкоспособными, развивались

 

 

 

 

 

отношении которых было вынесено заключение о

депрессивные реакции на фоне эмоциональной

 

 

 

 

 

сделкоспособности, сделки в большинстве случаев

неустойчивости, которые приводили к усилению

 

 

 

 

 

были целесообразными и приносили им существен-

злоупотребления алкоголем и возникновению в

 

 

 

 

 

ную выгоду: 15 (53,57%) наблюдений по сравнению

23 (57,5%) наблюдениях продолжительных запо-

 

 

 

 

 

с 1 (3,57%) наблюдением у лиц, признанных несдел-

ев, проявлявшиеся усугублением когнитивных и

 

 

 

 

 

коспособными (р<0,001). В половине наблюдений

эмоционально-волевых расстройств, неодолимым

 

 

 

 

 

(14 больных, 50,00%) они были заключены с родст-

влечением к алкоголю и перестройкой иерархии

 

 

 

 

 

венниками и направлены на улучшение жилищ-

мотивации. В этих случаях экспертное заключе-

 

 

 

 

 

ных условий и материального положения. Период

ние о невозможности понимать значение своих

 

 

 

 

 

формирования намерения был продолжительным,

действий и руководить ими основывалось на нару-

 

 

 

 

 

больные советовались с родственниками, рассмат-

шении в большей мере волевого компонента юри-

 

 

 

 

 

ривали различные варианты осуществления сдел-

дического критерия несделкоспособности, было

 

 

 

 

 

ки. Возбуждение гражданского дела приходилось

связано в первую очередь с невозможностью

 

 

 

 

 

на достаточно отдаленный временной период и

осознанной регуляции поведения по заключению

 

 

 

 

 

было связано с изменившимися обстоятельствами

сделки, соотнесения его с изменяющимися обсто-

 

 

 

 

 

и возможностью, по мнению больных, более выгод-

ятельствами. Цель сделки была связана с изме-

 

 

 

 

 

но распорядиться своим имуществом.

нением структуры мотивационной сферы, опре-

 

 

 

 

 

 

В обеих группах в большинстве случаев сдел-

делялась стремлением продолжать употребление

 

 

 

 

 

ки были заключены вследствие стечения небла-

алкоголя, которое являлось более значимым, чем

 

 

 

 

 

гоприятных обстоятельств, однако форма реак-

другие мотивы, в том числе и направленные на

 

 

 

 

 

ции на них существенно различалась. В группе

обеспечение определенного уровня жизни (нали-

 

 

 

 

 

больных с синдромом зависимости от алкоголя,

чие жилья, средств к существованию). Юридически

 

 

 

 

 

в отношении которых было вынесено экспертное

релевантными психопатологическими расстрой-

 

 

 

 

 

решение о несделкоспособности, из хроничес-

ствами в этом случае были: эмоционально-волевые

 

 

 

 

 

ких неблагоприятных факторов можно выделить

и личностные расстройства в виде глубокой пере-

 

 

 

 

 

материальные трудности, связанные с отсутстви-

стройки мотивационно-смысловой деятельности,

 

 

 

 

 

ем постоянного источника дохода; одиночество

при которой сиюминутное стремление во что бы

 

 

 

 

 

в связи с утратой контакта с родственниками и

то ни стало выпить становилось более значимым,

 

 

 

 

 

лицами из социального окружения; беспомощ-

чем жизненно важные обстоятельства; наличие

 

 

 

 

 

ность в связи с соматическими заболеваниями

патологического импульсивного влечения к алко-

итрудностями в разрешении бытовых вопросов. голю, а также нарушение когнитивных функций, в

Вэтой группе воздействие психогенных фактопервую очередь мыслительных процессов в виде ров приводило к нарушению адаптационных вознецеленаправленности и непродуктивности мыш-

можностей, склонности к тревожно-депрессивным

ления, что в целом снижало способность к крити-

реакциям, чрезмерной податливости. Из острых

ческой оценке сложившейся ситуации и прогнозу

психогенных факторов можно отметить смерть

последствий своих действий. В качестве эксперт-

единственного близкого родственника, который

ных критериев невозможности понимать значение

проживал совместно с больным и оказывал ему

своих действий и руководить ими ведущими высту-

помощь, конфликты и прекращение общения

пают личностные и эмоционально-волевые нару-

с лицами ближайшего окружения. Совместное

шения, которые снижают критичность и адаптаци-

воздействие острых и хронических психогенных

онные возможности больного. Имевшиеся волевые

факторов приводило к тому, что у многих боль-

расстройства с наличием импульсивного влечения

ных резко ухудшалось материальное положение,

к алкоголю определяют на фоне состояния инток-

они не имели источника дохода, были беспомощ-

сикации структуру деятельности больного и моти-

ны, зависимы от лиц из асоциального окружения.

вацию поведения, нарушают способность к крити-

У лиц пожилого и старческого возраста в этой груп-

ческой оценке сложившейся ситуации и прогнозу

пе отмечены характерные для позднего возраста

последствий заключенной сделки. Когнитивные

стрессовые факторы, такие, как вдовство, уход на

расстройства в этом случае проявлялись в первую

пенсию, безработица, смерть значимых лиц, низ-

очередь ухудшением связности и последователь-

кий социально-экономический уровень, которые

ности, а также нарастанием ситуативности мышле-

приводили к уменьшению социальной поддержки.

ния с резким снижением прогноза и способности

Ослабление социальных связей и низкий уровень

понимать характер межличностных отношений и

адаптационных ресурсов обусловливали усиле-

давать оценку своей роли в происходящих событи-

ние пьянства в позднем возрасте и выраженное

ях, в том числе связанных со сделкой.

нарушение уровня социального функционирова-

В группе больных, в отношении которых было

ния. Под воздействием психогенных факторов у

вынесено экспертное заключение о возможности

 

 

14

Российский психиатрический журнал № 5, 2009

блок_РПЖ_5_2009_правка.indd 14

08.10.2009 11:24:03

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Н.К. Харитонова, Е.В. Королева

 

 

 

понимать значение своих действий и руково-

1. Личностные, в том числе эмоционально-воле-

 

 

 

дить ими в период совершения сделки, воз-

вые расстройства в структуре личностных измене-

 

 

 

действие неблагоприятных внешних

факторов

ний, значимые для экспертного решения, которые

 

 

 

отмечалось в меньшем числе наблюдений, при

включают признаки психологической зависимости

 

 

 

этом существенным образом отличалась форма

с изменением структуры ценностей и мотивации,

 

 

 

реакции на них. Их воздействие не оказывало

в первую очередь иерархии мотивов, а именно: фор-

 

 

 

существенного влияния на психическое состоя-

мирование ведущего мотива, направленного на

 

 

 

ние больных, поведение определялось реально-

употребление спиртного, снижение побудительной

 

 

 

бытовыми факторами. В 17 (60,71%) наблюдениях

силы других социально-ориентированных мотивов

 

 

 

непосредственно заключению сделки предшест-

с утратой интереса к значимым событиям; лич-

 

 

 

вовала острая

психотравмирующая

ситуация,

ностные изменения, сочетающиеся с обсессивно-

 

 

 

у больных резко ухудшалось материальное поло-

компульсивным влечением,

включая снижение

 

 

 

жение в связи с неудачными попытками трудо-

критичности к последствиям алкоголизации и кон-

 

 

 

устройства и распоряжения своим имуществом.

троля социального поведения; стойкое личностное

 

 

 

У них появлялись долги и возникала необходи-

снижение с анозогнозией.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

мость срочного разрешения сложной финансовой

2. Аффективные расстройства, которые при

 

 

 

ситуации. Воздействие острых психогенных факто-

алкогольной зависимости носят самостоятельный

 

 

 

ров в этой группе сопровождалось развитием тре-

характер, отличаются полиморфизмом и включают

 

 

 

вожных реакций, которые проявлялись чувством

в себя различные по длительности динамичные

 

 

 

внутреннего напряжения, соматовегетативными

расстройства настроения в структуре абстинентно-

 

 

 

реакциями, бессонницей. Поведение больных в

го синдрома, спонтанные аффективные расстройст-

 

 

 

этот период было направлено на активный поиск

ва тревожного, тревожно-депрессивного спектра,

 

 

 

выхода из сложившейся сложной ситуации, явля-

развивающиеся вне запоев. В эту же группу также

 

 

 

лось продуманным и целенаправленным. Часто

входят стойкие аффективные расстройства в струк-

 

 

 

формирование намерения заключить сделку было

туре алкогольной энцефалопатии, характеризую-

 

 

 

обусловлено влиянием близких людей, чье иму-

щейся апатико-абулическим, эксплозивным, реже

 

 

 

щественное положение тоже должно было изме-

эйфорическим радикалами.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ниться. Характерно, что в этой группе сделки в 6

3. Когнитивные расстройства, которые в

 

 

 

(21,43%) наблюдениях были заключены в пери-

соответствии с МКБ-10 определяются по сте-

 

 

 

од ремиссии синдрома зависимости от алкоголя,

пени выраженности как легкие, так и стойкие,

 

 

 

в остальных наблюдениях употребление алкого-

не достигающие деменции, а также деменция

 

 

 

ля носило систематический характер, однако в

интоксикационного генеза. К легкому уровню

 

 

 

период, относящийся к сделке, имело привычный

относятся нарушения продуктивности в профес-

 

 

 

характер или могло прерываться.

 

сиональной деятельности в сочетании со стерео-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

типизацией мышления и ригидностью установок.

 

 

 

Обсуждение

 

 

 

 

 

Эти расстройства самостоятельно не определя-

 

 

 

 

 

 

 

 

ют экспертного вывода. Вместе с тем эксперт-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ное значение имеет утяжеление выраженности

 

 

 

 

Методология

экспертного исследования лиц,

когнитивных расстройств при интоксикацион-

 

 

 

страдающих синдромом зависимости от алкоголя,

ных и похмельных состояниях по отношению к

 

 

 

применительно к ст. 177 ГК РФ определяется анали-

потенциальному уровню когнитивных функций.

 

 

 

зом психопатологических расстройств, связанных

Этот динамический сдвиг включает усиление

 

 

 

со стойкостью заболевания и состоянием интокси-

ригидности мышления, ухудшение его связности

 

 

 

кации в период заключения сделки. Ведущее зна-

и последовательности, нарастание ситуативнос-

 

 

 

чение для экспертной оценки имеют выделенные

ти мышления с резким снижением прогноза и

 

 

 

в МКБ-10 в рубрике F.10–F.19 следующие виды

способности понимать характер межличност-

 

 

 

психических расстройств: состояние физической

ных отношений и давать оценку своей роли в

 

 

 

зависимости, включая синдром отмены с постоян-

происходящих событиях, в том числе связан-

 

 

 

ным или запойным пьянством; симптомокомплекс

ных со сделкой. Уровень стойких когнитивных

 

 

 

резидуальных психических расстройств, сохраня-

расстройств определяется

интеллектуально-

 

 

 

ющихся вне алкогольной интоксикации и отчетли-

мнестическим снижением. При этом наблюдают-

 

 

 

во обусловленных систематическим употреблени-

ся оскудение профессиональных и социальных

 

 

 

ем алкоголя (деменция, расстройство личности и

умений и знаний с расстройством прогностичес-

 

 

 

поведения, стойкое когнитивное нарушение); амне-

ких функций нарушение кратковременной памяти

 

 

 

стический синдром. При этих выделенных психо-

с трудностями усвоения нового материала и рас-

 

 

 

патологических состояниях в экспертную оценку

стройством хронологической последовательнос-

 

 

 

обязательно должны входить следующие симптомо-

ти событий, общее снижение социального фун-

 

 

 

комплексы и их характеристики:

 

кционирования с затруднениями в бытовой по-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Российский психиатрический журнал № 5, 2009

 

 

15

 

 

 

 

блок_РПЖ_5_2009_правка.indd 15

08.10.2009 11:24:03

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

вседневной деятельности. Все признаки, характеризующие стойкие когнитивные расстройства, имеют экспертное значение.

4. Мнестические расстройства представлены хроническими нарушениями памяти на недавние события, нарушением чувства времени и хронологии событий, сдвигом событий по времени, преобладанием расстройств памяти над интеллектуальным снижением, нарастанием беспомощности в связи

с амнестической дезориентировкой. Выделение амнестических расстройств, безусловно, указывает на неспособность лица понимать значение своих действий и руководить ими.

Такая типология психических расстройств при алкогольной зависимости методически определяет необходимость комплексного подхода к решению экспертных задач при определении сделкоспособности лиц, страдающих алкогольной болезнью.

Сведения об авторах

Харитонова Наталья Константиновна – доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела судебнопсихиатрической экспертизы в гражданском процессе ФГУ «Государственный научный центр социальной

исудебной психиатрии им. В.П. Сербского» E-mail: center@serbsky.ru

Королева Евгения Васильевна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Отдела судебнопсихиатрической экспертизы в гражданском процессе ФГУ «Государственный научный центр социальной

исудебной психиатрии им. В.П. Сербского»

E-mail: center@serbsky.ru

Литература

1.

Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю: воп-

11. Bokstrom K., Balidin J. A Rating scale for assessment of

 

росы клиники и терапии. – М., 1994. – С. 216.

 

alcohol withdrawal psychopathology (AWIP) // Alcohol. Clin.

2.

Братусь Б.С., Сидоров П.И. Психология, клиника и профилак-

 

Exp. Res. – 1992. – Vol. 16, N 2. – P. 241–249.

 

тика раннего алкоголизма. – М.: Изд-во МГУ, 1984. – С. 143.

12.

Harford T.C., Parker D.A., Grant B. F. et al. // Alcohol. Clin. Exp.

3.

Братусь Б.С. Аномалии личности. – М.: Мысль, 1988. – 301 с.

 

Res. – 1992. – Vol. 16, N 2. – P. 146–148.

4.

Валентик Ю.В. Континуальная психотерапия больных алкого-

13.

Hesselbrock G.V. Cognitive functioning, ASP, and family history

 

лизмом: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1993. – 70 с.

 

of alcoholism in young men at risk for alcoholism // Alcohol.

5.

Иванец Н.Н. Лекции по наркологии – М., 2001. – С. 170–189.

 

Clin. Exp. Res. – 1992. – Vol. 16, N 2. – P. 206–214.

6.

Клименко Т.В. Социально-психологические аспекты диаг-

14.

Nerviano V.J., Gross H.W. Personality types of alcoholics on

 

ностики наркологических заболеваний // Функциональный

 

objective inventories // J. Stud. Alcohol. – 1983. – Vol. 44, N 5. –

 

диагноз в судебной психиатрии. – М., 2001. – С. 99–118.

 

P. 837–851.

7.

Махова Т.А. Алкоголизм и познавательная деятельность. –

15.

Roman P.M., Blum T. C. // Alcohol. Clin. Exp. Res. – 1992. –

 

Пущино, 1989. – 67 с.

 

Vol. 16, N 2. – P. 149–158.

8.

Ружников А.Ю. Принципы судебно-психиатрической экспер-

16.

Seelye E. E. Relationship of socioeconomic status, psychiatric

 

тизы лиц, страдающих алкоголизмом, в гражданском про-

 

diagnosis and sex to outcome of alcoholism treatment //

 

цессе: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2002. – 19 с.

 

J. Stud. Alcohol. – 1979. – Vol. 40, N 1. – P. 25–32.

9.

Шаклеин К.Н. Клиника и судебно-психиатрическое зна-

17.

Seeman M., Seeman A.Z. // Alcohol. Clin. Exp. Res. – 1992. –

 

чение ремиссий при хроническом алкоголизме: Автореф.

 

Vol. 16, N 2. – P. 199–205.

 

дис. … канд. мед. наук. – М., 1999. –19 с.

18.

Well-Parker E., Miles S., Spencer B. Stress experiences and

10. Франкл В. Человек в поиске смысла. – М.: Прогресс,

 

drinking histories of elderly drunken-driving offenders //

 

1990. – 368 с.

 

J. Stud. Alcohol. – 1983. – Vol. 44, N 3. – P .429–437.

16

Российский психиатрический журнал № 5, 2009

блок_РПЖ_5_2009_правка.indd 16

08.10.2009 11:24:03

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 

 

© Ю.А. Берсенева, 2009

Для корреспонденции

 

 

УДК 616.89-008.444.9

Берсенева Юлия Александровна – кандидат медицинских наук,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

докторант кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ФДПО Московского государственного медико-стоматологического

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

университета

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Адрес: 117419, г. Москва, ул. Донская, д. 43, корп. 5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Е-mail: goihman@mail.ru

Ю.А. Берсенева

Внутрибольничное агрессивное поведение психически больных (аналитический обзор).

Сообщение 1

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Moscow State University of Medicine аnd Dentistry

Intrahospital aggressive behaviour of psychiatric inpatients (analytical review). Report 1

Yu.A. Berseneva

The primary objectives of research on aggressive behaviour exhibited by the patients in hospital is to evaluate the risk of emergence of intrahosptal aggression at the time of the patient’s admission to hospital as well as devising ways of preventing such behaviour or reducing the potential harm.

Key words: aggressive behaviour, intrahosptal aggression, risk factors of aggressive behaviour, mental insanity and aggression, prophylaxis of intrahosptal aggression

Основными целями исследований в области внутрибольничной агрессии психически больных являются оценка риска возникновения внутрибольничной агрессии на момент поступления пациента в стационар, а также разработка методов предотвращения такого поведения или снижения вероятного вреда.

Ключевые слова: агрессивное поведение, внутрибольничная агрессия, факторы риска агрессивного поведения, психические расстройства и агрессия, профилактика внутрибольничной агрессии

Агрессивное поведение – очень сложный феномен, который имеет несколько различных аспектов, таких, как объекты агрессии,

выраженность агрессии, частота возникновения, причины и последствия агрессивного поведения. Например, такие тяжкие агрессивные поступки, как убийство, значительно отличаются от легких проявлений агрессии, таких, как толчки, угрозы или порча имущества; такие виды агрессии различаются также по причинам, распространенности, прогностическим факторам и способам исследования [64, 65].

Агрессивное поведение психически больных всегда являлось значительной проблемой для работников здравоохранения [34]. Нападения со стороны пациентов психиатрических стационаров распространены во многих странах и зачастую приводят к госпитализации и/или временной нетрудоспособности. Таким образом, агрессия со стороны пациентов с психическими заболеваниями в условиях стационара создает значительные проблемы для лечебного окружения, других пациентов и персонала [6, 9, 10, 12, 18, 25, 35, 52, 54].

В 1980–1990-е гг. было опубликовано несколько обзоров по агрессии среди психически больных [15, 28, 40, 44, 47, 59]. В основном в этих исследованиях констатировалась достаточно высокая распространенность агрессии среди пациентов психиатрических стационаров [30, 36, 43, 50, 53, 55, 66, 67], однако риск получения серьезных повреждений и вреда здоровью оценивался как небольшой [22, 36, 37, 55]. Большинство эпизодов агрессии возникает в отношении среднего медицинского персонала [30, 36, 37, 43, 53]. Частым следс-

Российский психиатрический журнал № 5, 2009

17

блок_РПЖ_5_2009_правка.indd 17

08.10.2009 11:24:03

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

твием попыток проявления агрессии или агрессив-

Агрессия в психиатрических стационарах в общем

ных эпизодов становится заключение в отдельную

случае может рассматриваться как взаимодей-

палату или механическое сдерживание (фиксация)

ствие индивида с внешней средой, в которой он

в пределах постели.

находится. Таким образом, как особенности инди-

Исследования показывают, что пациенты с тяжевида, так и особенности его окружения могут вно-

лыми психическими заболеваниями находятся в

сить свой вклад в уравнение, содержащее факторы

группе риска по агрессивному поведению [63], а

риска возникновения агрессии [26, 27, 35, 48, 49,

психиатрические стационары собирают вместе

61]. Для некоторых пациентов риск возникновения

большое количество психически больных людей,

агрессивного поведения настолько низок, что они

причем зачастую в условиях большой скученности,

будут оставаться пассивными и послушными при

стесненности и наличия раздражающих факторов.

любых, даже самых неблагоприятных обстоятель-

Однако проведено лишь незначительное число

ствах. Для других пациентов риск настолько велик,

исследований, касающихся пациентов, получа-

что любые обстоятельства с высокой вероятностью

ющих стационарную помощь и представляющих

вызовут агрессивную реакцию. Большинство паци-

особый риск в отношении агрессивного поведе-

ентов находится между этими двумя крайностями,

ния. Хотя местные факторы, такие, как небреж-

и определение для них степени риска и изменение

ное отношение и отсутствие контроля со стороны

окружения или плана лечения могут сыграть основ-

персонала, могут увеличивать риск агрессии [17],

ную роль в снижении риска возникновения агрес-

существуют определенные группы пациентов, для

сивного поведения [51].

которых риск агрессивного поведения выше, чем

Что касается ситуационных факторов, которые

для других.

могут увеличивать риск возникновения агрессив-

Несмотря на то что некоторые факторы, связан-

ного поведения в условиях психиатрического ста-

ные с диагнозом и демографическими показате-

ционара, в нескольких исследованиях были обна-

лями, были определены как факторы риска [24],

ружены специфические факторы, увеличивающие

это слабо помогает в определении уровня риска

число случаев насилия среди психиатрических

у конкретного пациента на основании диагноза и

пациентов с стационаре. Как было отмечено в

анамнеза.

исследовании S. Bellus, J. Vergo, P. Kost и соавт. [17],

 

увеличение хаоса и снижение контроля со стороны

Факторы риска агрессивного

персонала в условиях психиатрического стациона-

ра приводят к увеличению вероятности возникно-

поведения больных в психиатрических

вения в отделении инцидентов, связанных с агрес-

учреждениях

сивным поведением больных. Пусковым моментом

 

для внутрибольничной агрессии может быть даже

Согласно концепции G. Аmmon [14], различа-

определенное время суток. Например, анализ слу-

ют конструктивный, деструктивный и дефицитар-

чаев внутрибольничной агрессии, проведенный в

ный варианты агрессии. Конструктивный вариант

психиатрической больнице в Англии за 17 лет [38],

агрессии предполагает высокий уровень психичес-

показал, что случаи внутрибольничной агрессии

кой активности, разнообразие интересов, широ-

чаще возникают во время приема пищи, раздачи

ту социальных контактов, оптимизм, тенденцию

лекарств и смены персонала, т.е. те моменты, когда

к отрицанию каких-либо затруднений и проблем,

возрастает «хаос» в отделении и снижается конт-

интерес к окружающим людям, отсутствие психопа-

роль со стороны медицинского персонала.

тологических черт характера. Для деструктивного

Неудивительно, что большую роль в распростра-

варианта характерны импульсивность, недостаточ-

ненности внутрибольничной агрессии в пределах

ная объективность в оценке реальности, пренебре-

отделения играют также опытность персонала и

жение к морально-этическим нормам, повышенная

некоторые другие качества [22, 70]. Потенциальное

ригидность аффекта, злопамятность, критическое

влияние могут оказывать и личностные особен-

отношение к окружающим наряду с неувереннос-

ности медицинских работников. В ходе одного из

тью в себе и окружающих, тревожная мнительность,

исследований пациентов и персонала психиатри-

а также склонность драматизировать ситуацию.

ческих стационаров [29] было обнаружено, что

При дефицитарном варианте к данным особеннос-

возникновение инцидентов с агрессивным пове-

тям присоединяются невротические черты: пережи-

дением более вероятно у персонала с небрежным

вание бездарности и безнадежности, повышенная

контролем или плохими коммуникационными спо-

лабильность эмоциональных процессов, беспокой-

собностями. Очевидно, что обучение персонала,

ство о своем здоровье, избыточный самоконтроль,

опыт работы, коммуникационные навыки являются

что приводит к нарастанию социальной изолиро-

потенциальными факторами, снижающими вероят-

ванности, снижению интереса к межличностному

ность агрессивного поведения.

общению, снижению способности устанавливать и

Что касается обучения и опыта работы персонала,

развивать взаимоотношения с другими людьми.

то исследование 287 случаев нападений в четырех

 

 

18

Российский психиатрический журнал № 5, 2009

блок_РПЖ_5_2009_правка.indd 18

08.10.2009 11:24:03

психиатрических больницах Тайваня [21] показало, что нападения реже возникали в смене с опытным персоналом и персоналом, проходившим обучение сопротивлению агрессивному поведению больных. Также одним из прогностических факторов является соотношение числа больных к числу медицинского персонала. Более того, исследование J. Cunningham, D. Conner, K. Miller и соавт. [23] показало, что для молодого и менее опытного персонала более вероятно возникновение напряженных ситуаций с участием больных отделения.

Интересен тот факт, что исследование эффективности программы обучения персонала по снижению вероятности агрессивного поведения в отделении психиатрического стационара, проведенное N. Sjostrom, D. Eder, U. Malm и соавт. [60], обнаружило некоторые ограничения в отношении концентрации на медицинском персонале в качестве основного фактора, вызывающего инциденты

сагрессивным поведением. Хотя программа обучения позволила снизить степень восприятия персоналом больных как агрессивных, число случаев агрессии и случаев получения травм персоналом не снизилось. Таким образом, несмотря на то что персонал психиатрических отделений может быть причиной возникновения внутрибольничной агрессии, значительная степень риска связана

сособенностями самих больных, поступающих в психиатрические стационары.

Индивидуальные факторы риска внутрибольничной агрессии

Многие исследователи изучали диагноз на момент поступления в качестве основного возможного фактора риска внутрибольничной агрессии. В сущности, делать какие-либо заключения о степени риска агрессивного поведения только на основании диагноза невозможно [39]. В то же время в большом количестве исследований выделяются определенные диагнозы [57], такие, как шизофрения с антисоциальной психопатией [12, 56, 68], шизофрения с осложнением в виде злоупотребления алкоголем или наркотиками [5, 42]), либо осложненная черепно-моз- говой травмой [11], умственная отсталость [12, 13]), депрессия [46] или биполярное расстройство [50], вплоть до того, что клинический диагноз действительно может являться самостоятельным фактором риска агрессивного поведения. Однако только диагноз как фактор риска не очень важен для психиатрических стационаров, для которых характерна высокая распространенность таких симптомов, как шизофрения, биполярное расстройство или злоупотребление психоактивными веществами. Другими словами, применение только клинического диагноза в качестве критерия

Ю.А. Берсенева

для оценки риска внутрибольничной агрессии приводит к идентификации большой популяции психиатрических пациентов, как находящихся в группе риска по агрессивному поведению, но не позволяет провести точную классификацию пациентов, принадлежащих к группе наибольшего риска.

Некоторые исследователи обращали основное внимание на особенности психических заболеваний, которые могут использоваться в качестве прогностических факторов внутрибольничной агрессии [1–3, 7, 8, 32, 45, 63]. К сожалению, данные, касающиеся этой области, достаточно фрагментарны и разрознены. При исследовании симптомов шизофрении было показано, что тяжесть негативных симптомов, таких, как дезориентация и социальная изоляция, связана с агрессивным поведением, в то время как такие продуктивные симптомы, как галлюцинации, не обнаруживают такой связи [31, 41].

Вдругих исследованиях была обнаружена связь продуктивной симптоматики и агрессивного поведения [16].

Изучение личностных черт пациентов оказалось перспективным в отношении прогнозирования внутрибольничной агрессии. Неудивительно, что импульсивность имеет значение в качестве прогностического фактора внутрибольничной агрессии. Например, в исследовании 385 госпитализированных мужчин, совершивших правонарушения

сагрессивным поведением [69], импульсивность

иантисоциальные черты личности были статистически значимыми прогностическими факторами для внутрибольничной агрессии в отделении. Таким образом, даже в выборке из пациентов с агрессивным поведением в анамнезе импульсивность служит значимым прогностическим фактором агрессии. В то же время результаты этого исследования необходимо интерпретировать с некоторой осторожностью, так как можно спорить о том, что исходная частота импульсивности в популяции правонарушителей выше, чем в общей популяции психических больных.

Водном из исследований [62] проводилась оценка связи импульсивности, суицидальных наклонностей и агрессии у 61 пациента судебно-психиат- рического стационара. Были обнаружены значимые различия между пациентами с суицидальными намерениями и суицидальными попытками в анамнезе, совершившими правонарушения с агрессивными действиями, по сравнению с такими же правонарушителями без суицидальных наклонностей.

Вслучае пациентов с суицидальными наклонностями, совершивших правонарушения с проявлением насилия, отмечалась большая степень импульсивности. Эти результаты позволяют предположить, что некоторые пациенты в большей степени подвержены агрессивному поведению, агрессии и самоубийству в связи с индивидуальной наклонностью

Российский психиатрический журнал № 5, 2009

19

блок_РПЖ_5_2009_правка.indd 19

08.10.2009 11:24:04

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

к более слабому контролю импульсивного поведения и его регуляции.

Было обнаружено, что мужчины, находящиеся на режиме условно-досрочного освобождения под честное слово после преступлений, совершенных с применением насилия, более подвержены выбору быстрых, «импульсивных» действий, вместо отсроченных по времени «лучших» вариантов поведения, по сравнению с мужчинами, находящимися на тех же условиях освобождения после преступлений без применения насилия [20].

Кроме того, было показано, что социальная изоляция лиц с депрессией является фактором риска агрессивного поведения. Например, в ходе исследования детей, обучающихся в младших классах [58], было обнаружено, что подгруппа социально изолированных детей (активная незрелая изоляция) соответствовала большему риску возникновения агрессивного поведения.

Очевидно, социальная изоляция также является фактором риска агрессивного поведения среди пациентов с нарушением когнитивной функции, проживающих в домах престарелых с медицинским обслуживанием [19]. Хотя в популяции пациентов с психическими заболеваниями высок риск социальной изоляции, исследования этой переменной в качестве прогностического фактора агрессивного поведения остаются очень немногочисленными. Депрессия особенно сильно связана с агрессивным поведением родителей по отношению к собственным детям. Например, в ходе исследования 49 родителей, проходивших лечение по поводу физического насилия над детьми, степень выраженности депрессии, оценивавшейся по Анкете депрессии Бека, обнаруживала значимую корреляцию с агрессивными действиями в отношении детей [46]. Авторы пришли к выводу, что агрессивное поведение в этой группе было, по всей видимости, импульсивным и вызвано реакцией гнева в ответ на негативные стимулы или события. Таким

Литература

образом, депрессия и импульсивность связаны с факторами риска агрессии родителей по отношению к детям.

Было показано также, что депрессивные расстройства более распространены среди родителей, проявлявших физическое насилие в отношении детей, по сравнению с контрольной группой [33]. Поскольку депрессия является компонентом импульсивного поведения некоторых родителей по отношению к собственным детям, можно предположить, что агрессивное поведение в отношении взрослых людей также может быть связано с депрессией, особенно в случае агрессии по отношению к медицинскому персоналу психиатрических стационаров, которые могут являться источником раздражения и негативных эмоций. Однако к настоящему моменту проведено небольшое количество исследований, касающихся этой связи.

Известно, что усилению негативного аффекта и агрессии может способствовать и влияние различных физических параметров внешней среды, например, высокий уровень шума (выше 90 дБ), сильная жара [4].

Таким образом, внутрибольничная агрессия на сегодняшний день является одним из важных аспектов поведения психически больных пациентов в условиях стационара. Данная тема стала прицельно исследоваться лишь в течение последних 15 лет, причем полученные результаты достаточно противоречивы.

Основными целями исследований в области внутрибольничной агрессии являются оценка риска возникновения внутрибольничной агрессии на момент поступления пациента в стационар, а также разработка методов предотвращения такого поведения или снижения вероятного вреда.

Общие подходы к оценке агрессивности психически больных и проблемы исследований по прогнозированию агрессивного поведения у психических больных будут изложены в следующем сообщении.

1.

Бецков С.Г. Роль социально-психологических факторов

5.

Васильева Н.В. Маркеры психоорганического синдрома

 

в формировании агрессивного поведения у лиц с легкой

 

и агрессивности в тесте Люшера // Социальная и судеб-

 

умственной отсталостью // Серийные убийства и социаль-

 

ная психиатрия: история и современность. – М.: 1996. –

 

ная агрессия. – Ростов н/Д, 1998. – С. 36–38.

 

С. 285–286.

2.

Боброва И.Н., Мохонько А.Р. Ранняя диагностика психи-

6. Дмитриева Т. Б., Шостакович Б.В. Психопатология и агрес-

 

ческих заболеваний – один из факторов профилактики

 

сивное поведение: Материалы 13-го съезда психиатров

 

общественно-опасных действий // Теоретические и клини-

 

России. – М., 2000. – С. 204.

 

ческие проблемы современной психиатрии и наркологии. –

7. Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В. Агрессия и психическое

 

М., 1986. – С. 39–43.

 

здоровье – СПб.: Юридический центр-пресс, 2002. – 460 с.

3. Бутома Б.Г. Варианты проявления агрессивного поведения

8.

Земская А.Г., Иова А.С., Сокарэ К.М. и др. Основные кри-

 

при некоторых соматических и психических заболеваниях //

 

терии оценки клинических вариантов агрессивных рас-

 

Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. – 1992. –

 

стройств поведения у больных эпилепсией // Журн. невро-

 

№ 2. – С. 122–126.

 

патол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. – 1983. – № 6. –

4. Бэрон Р., Ричардсон Д. Агрессия. – СПб.: Питер, 1997. – 336 с.

 

С. 855–859.

 

 

 

 

20

 

 

Российский психиатрический журнал № 5, 2009

блок_РПЖ_5_2009_правка.indd 20

08.10.2009 11:24:04

Соседние файлы в папке Российский психиатрический журнал