Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
25
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
2.19 Mб
Скачать

Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

РОССИЙСКИЙ

ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ

ЖУРНАЛ

R U S S I A N J O U R N A L O F P S Y C H I A T R Y

н а у ч н о–п р а к т и ч е с к и й ж у р н а л

основан в 1997 г.

Главный редактор

 

3.2009

Т.Б. Дмитриева

академик РАМН,

 

 

директор ФГУ

 

«Государственный

 

научный центр

 

социальной

 

и судебной

 

психиатрии

 

им. В.П. Сербского»

«Российский психиатрический журнал» представлен в Ulrich's International Periodical Directory

Р Е Д А К Ц И О Н Н А Я К О Л Л Е Г И Я

АЛЕКСАНДРОВСКИЙ Юрий Анатольевич

зам. главного редактора, член-корреспондент РАМН, засл. деят. науки РФ, доктор мед. наук, профессор, руководитель отдела ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

БАРДЕНШТЕЙН Леонид Михайлович

засл. врач РФ, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой психиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета

ВАНДЫШ-БУБКО Василий Васильевич

доктор мед. наук, профессор, руководитель отделения ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

ВОСТРОКНУТОВ Николай Васильевич

доктор мед. наук, руководитель отделения ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

ИГОНИН Андрей Леонидович

доктор мед. наук, профессор, руководитель отдела ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

ДМИТРИЕВА Татьяна Борисовна

главный редактор, академик РАМН, доктор мед. наук, профессор, директор ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

КАЗАКОВЦЕВ Борис Алексеевич

доктор мед. наук, профессор, заместитель начальника отдела нормативно-правового регулирования специализированной медицинской помощи Минздравсоцразвития РФ

КЕКЕЛИДЗЕ Зураб Ильич

отв. секретарь редколлегии, засл. врач РФ, доктор мед. наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

КОГАН Борис Михайлович

доктор биол. наук, профессор ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

КОЗЫРЕВ Владимир Николаевич

засл. врач РФ, доктор мед. наук, профессор, главный психиатр г. Москвы

КОНДРАТЬЕВ Федор Викторович

доктор мед. наук, профессор, главный научный сотрудник ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

КОТОВ Вячеслав Павлович

доктор мед. наук, профессор, руководитель отдела ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

КУДРЯВЦЕВ Иосиф Абакарович

доктор мед. наук, доктор психологических наук, профессор, руководитель лаборатории ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрииим. В.П. Сербского»

МАКУШКИН Евгений Вадимович

доктор мед. наук, заместитель директора по научной работе ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

ПОЛОЖИЙ Борис Сергеевич

доктор мед. наук, профессор, руководитель отдела ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

ТИХОНЕНКО Владимир Алексеевич

доктор мед. наук, профессор, руководитель отделения ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

ТКАЧЕНКО Андрей Анатольевич

доктор мед. наук, профессор, руководитель отдела ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

Р Е Д А К Ц И О Н Н Ы Й

С О В Е Т

Агарков А.П. (Томск)

Лиманкин О.В. (Санкт-Петербург)

Бедертдинов Т.Н. (Йошкар-Ола)

Незнанов Н.Г. (Санкт-Петербург)

Боев И.В. (Ставрополь)

Новиков В.Э. (Кемерово)

Былим И.А. (Ставрополь)

Очирова И.Б. (Улан-Удэ)

Валинуров Р.Г. (Уфа)

Руженков В.А. (Белгород)

Виноградова Р.Г. (Тверь)

Семке В.Я. (Томск)

Гатин Ф.Ф. (Казань)

Тиганов А.С. (Москва)

Гурина А.В. (Санкт-Петербург)

Шамрей В.К. (Санкт-Петербург)

Карвасарский Б.Д. (Санкт-Петербург)

Ястребов В.С. (Москва)

Косенко В.Г. (Краснодар)

Яхин К.К. (Казань)

 

Краснов В.Н. (Москва)

 

 

Российский психиатрический журнал № 3, 2009

Свидетельство о регистрации средства массовой информации № 015546 от 24.12.96

Журнал выходит один раз в два месяца.

Адрес редакции:

119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 Факс: (495) 637-22-75

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий Высшей аттестационной комиссии РФ.

Все права защищены.

Никакая часть издания не может быть воспроизведена без согласия редакции.

При перепечатке публикаций с согласия редакции ссылка на «Российский психиатрический журнал» обязательна.

Ответственность за содержание рекламных материалов несут рекламодатели.

Подписные индексы (каталог агентства «Роспечать»):

72063 – для индивидуальных подписчиков, 72064 – для предприятий и организаций

Издатель: издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»

119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 4

Телефон: (495) 921-39-07 www.geotar.ru

Верстка

Холин В.В.

Корректор

Евтеева Н.П.

Редактор

Лузинская Е.Г.

Выпускающий редактор

Попова О.Г., popova@geotar.ru

Отдел подписки

Кузнецова Ю.В., podpiska@geotar.ru

Тираж 3 000 экземпляров. Формат 60 х 901/8.

Печать офсетная. Печ. л. 12,5. Отпечатано в типографии «Момент»: 141406, Московская область, г. Химки, ул. Библиотечная, д. 11.

© ИГ «ГЭОТАР-Медиа», 2009

2

Российский психиатрический журнал № 3, 2009

С О Д Е Р Ж А Н И Е

 

 

C O N T E N T S

 

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

 

FORENSIC PSYCHIATRY

 

Вандыш-Бубко В.В., Гиленко М.В., Тарасова Г.В.

4 Vandysh-Bubko V.V., Gilenko M.V., Tarasova G.V.

4

Клиническая динамика органического психического

 

Clinical dynamics of organic mental disorder in persons

 

расстройства у лиц с сердечно-сосудистой патологией

 

with cardiovascular pathology (on evidence from forensic-

 

(по данным судебно-психиатрической экспертизы

 

psychiatric examination of the accused)

 

обвиняемых)

 

 

 

 

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

 

ORGANIZATION OF PSYCHIATRIC

 

И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 

ASSISTANCE

 

Корнетов Н.А., Прудникова Ю.А., Корнетов А.Н.

9 Kornetov N.A., Prudnikova Yu.A., Kornetov A.N.

9

Распространенность депрессивных и субдепрессивных

 

Prevalence of depressive and subdepressive disorders at a

 

расстройств у больных медико-реабилитационного

 

geriatric rehabilitation centre

 

геронтологического центра

 

 

 

 

Магзумова Ш.Ш., Ганиханов А.А.

Прогнозирование инвалидности вследствие шизофрении в Республике Узбекистан

Тюменкова Г.В., Данилова С.В.

Всемирный день психического здоровья в Российской Федерации в 2008 г.

Щербич Р.М.

Особенности оказания психиатрической помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в регионах с большой территорией и малой плотностью населения

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Березанцев А.Ю., Митрофанова О.И.

Качество жизни больных шизофренией в различных группах населения (клинико-социальный и гендерный аспекты)

Микиртумов Б.Е., Завитаев П.Ю.

Проблемы психопатологии аутизма (сообщение 1)

Пашковский В.Э.

Особенности бредового поведения у больных с религи- озно-архаическим бредовым комплексом

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ

Пережогин Л.О.

Программа психотерапевтической и психокоррекционной реабилитационной помощи подросткам группы риска по беспризорности и криминальной активности

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Алдушин А.А.

Прогноз переносимости и отказов от антидепрессивной терапии на основе анализа ноцебо-эффектов

Бочкарев В.К., Файзуллоев А.З., Куликова Т.Ю.

Электроэнцефалографическая характеристика действия ноотропов и их комбинации с иммуномодулятором у больных с астеническими расстройствами

Данилов Д.С.

Антипсихотическая терапия параноидной шизофрении с непрерывным течением (сравнительное исследование эффективности клозапина, рисперидона, оланзапина и высокопотентных традиционных нейролептиков)

Зражевская И.А.

Актуальные аспекты терапии различного спектра рекуррентных и биполярных депрессий

Нгуен Н., Факра Е., Прадэл В., Джувэ Е., Алькуер С., Ле Гурн М-Е., Микалеф Дж., Блин О.

Эффективность монотерапии этифоксином по сравнению с лоразепамом при лечении пациентов с нарушениями адаптации и тревожными расстройствами: двойное слепое контролируемое испытание в общей врачебной практике

13

Magzumova Sh.Sh., Ganikhanov A.A.

13

 

Prediction of disability due to schizophrenia in the Republic

 

 

of Uzbekistan

 

16

Tyumenkova G.V., Danilova S.V.

16

 

World Mental Health Day celebration in the Russian

 

 

Federation in 2008

 

22

Shcherbich R.M.

22

 

Specific features of delivery of psychiatric care to patients

 

 

with schizophrenia and schizophrenia spectrum disorders

 

 

in regions with vast territory and sparse population density

 

 

CLINICAL FEATURES OF MENTAL

 

 

DISORDERS

 

26

Berezantsev A.Yu., Mitrofanova O.I.

26

 

Quality of life of patients with schizophrenia in different

 

 

population groups (clinico-social and gender aspects)

 

35

Mikirtumov B.E., Zavitaev P.Yu.

35

 

Challenges of the psychopathology of autism (report 1)

 

43

Pashkovsky V.E.

43

 

Peculiarities of delusional behaviour in patients with

 

 

religious-archaic delusional complex

 

 

CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY

 

50

Perezhogin L.O.

50

 

Program of psychotherapeutic and psychocorrective

 

 

rehabilitation care of adolescents identified as a risk group

 

 

for homelessness and criminal activity

 

 

MANAGEMENT OF MENTALLY ILL PATIENTS

 

55

Aldushin A.A.

55

 

Prediction of tolerability and refusal of antidepressant drug

 

 

therapy based on analysis of nocebo effects

 

62

Bochkarev V.K., Fayzulloev A.Z., Kulikova T.Yu.

62

 

EEG profile of the effect of nootropic drugs and

 

 

combination thereof with immunomodulators in patients

 

 

with asthenic disorders

 

71

Danilov D.S.

71

 

Аntipsychotic drug therapy of continuous paranoid

 

 

schizophrenia (a comparative study of the efficacy of

 

 

clozapine, risperidone, olanzapine and high potency

 

 

traditional neuroleptics)

 

81

Zrazhevskaya I.A.

81

 

Relevant aspects of the therapy of recurrent and bipolar

 

 

spectrum depressions

 

86

Nguyen N., Fakra E., Pradel V., Jouve E.,

86

 

Alquier C., Le Guern M-E., Micallef J.,

 

 

Blin О.

 

 

Efficacy of etifoxine monotherapy vs lorazepam in the

 

treatment of patients with adjustment disorder with anxiety: a double-blind controlled trial in general practice

ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОСТЬ

HISTORY AND MODERNITY

 

Борисова Т.Г.

95 Borisova T.G.

95

Саратовский «Бехтерев»

The Bekhterev of Saratov

 

РЕЦЕНЗИЯ

REVIEW

 

Российский психиатрический журнал № 3, 2009

3

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© Коллектив авторов, 2009

Для корреспонденции

УДК 343.22::[616.1:616.89](045)

Вандыш-Бубко Василий Васильевич – доктор медицинских наук,

 

профессор, руководитель отделения экзогенных психических

 

расстройств ФГУ «Государственный научный центр судебной

 

и социальной психиатрии им. В.П. Сербского»

 

Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23

 

Телефон: (495) 637-16-13

 

E-mail: vandysh@mail.ru

В.В. Вандыш-Бубко, М.В. Гиленко, Г.В. Тарасова

Клиническая динамика органического психического расстройства у лиц с сердечно-сосудистой патологией

(по данным судебно-психиатрической экспертизы обвиняемых)

Clinical dynamics of organic mental disorder in persons with cardiovascular pathology

(on evidence from forensic-psychi-

atric examination of the accused)

V.V. Vandysh-Bubko, M.V. Gilenko,

G.V. Tarasova

The paper presents the results of investigation of 121 persons with organic mental disorder affected by cardiovascular disease who have committed wrongful acts. The authors have identified

and described in some detail the alternative versions of clinical dynamics of psychic and somatic pathology at the stage after a criminal prosecution, and refined the criteria for the forensic psychiatric assessment of the current mental status of accused persons.

Key words: psychiatry, examination, organic mental disorder, cardiovascular pathology, prognosis

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

The Serbsky National Research Centre for Social and Forensic Psychiatry, Moscow

В статье приведены результаты обследования 121 лица с органическим психическим расстройством, страдающих сердечно-сосу- дистыми заболеваниями и совершивших противоправные действия. Выделены и описаны варианты клинической динамики психической и соматической патологии на этапе после привлечения к уголовной ответственности, уточнены критерии судебно-психиатрической оценки актуального психического состояния обвиняемых.

Ключевые слова: психиатрия, экспертиза, органическое психическое расстройство, сердечно-сосудистая патология, прогноз

Впоследние годы проблеме сосуществования психических расстройств и соматических заболеваний уделяется много вни-

мания. Исследователи изучают клинические проявления, вопросы лечения и реабилитации больных с психическими расстройствами, имеющих соматическую патологию, влияние различных факторов на возникновение и течение заболеваний, где клинически значим анализ структуры коморбидных соотношений [4, 8, 9, 16–22]. Психосоматические взаимоотношения традиционно анализируются по двум направлениям: влияние психических особенностей, психологических и социальных факторов на проявление соматической патологии и влияние соматических заболеваний на психическую сферу [3]. Психогенные факторы рассматриваются как предрасполагающие, непосредственно-провоцирующие и влияющие на течение заболеваний и прогноз [5, 15]. В судебной психиатрии изучение различных аспектов психосоматических отношений представляет особый интерес. Лица, проходящие судебно-психиатрическую экспертизу, как правило, находятся в условиях длительной психотравмирующей ситуации, а взаимосвязь между психологическим стрессом и психосоматическими (в широком смысле) расстройствами в настоящее время не подвергается сомнению [2].

4

Российский психиатрический журнал № 3, 2009

По данным пилотажного исследования, проведенного в ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского», выявлено, что в 10% случаев имеет место сосуществование хронических соматических заболеваний и психических расстройств; наиболее частое сочетание – органическое психическое расстройство (ОПР) и сердечно-сосудистые заболевания. Как свидетельствует анализ литературы, многими авторами отмечается легкость возникновения у больных, имеющих сердечно-сосудистую патологию, в условиях психотравмирующей ситуации реактивных состояний и декомпенсаций [7, 9, 18]. Сердечнососудистые заболевания рассматриваются как фактор, создающий биологическую предуготованность почвы для развития психогенных реакций и влияющий на последующую динамику психических изменений (в частности, состояний с различными по глубине и стойкости постреактивными изменениями личности), в ряде случаев – как причинный фактор изменения личности по органическому типу [1, 6, 12–14]. Исследователями отмечается, что при психогенно обусловленной декомпенсации формируются состояния «ложного» слабоумия, имитирующие тяжелый интеллектуальный дефект, что чаще связано с обострением соматических заболеваний [11]. Кроме того, особую значимость

впсихопатологии при сердечно-сосудистых заболеваниях в судебно-психиатрической практике имеют продуктивные психотические расстройства, возрастной фактор и наличие дополнительных экзогений [10, 11].

Оценка способности обвиняемых осознавать фактический характер своих действий и руководить ими при совершении правонарушения основывается, как известно, на ретроспективной сравнительной квалификации их состояния по результатам,

вчастности, актуального психического состояния (на момент экспертизы). Практика показывает, что клиническая динамика ОПР, сочетанного с хронической сердечно-сосудистой патологией, в психогенной судебно-следственной ситуации, как правило, существенно меняется, что затрудняет ретроспективную оценку. Уточнение соответствующих закономерностей способствует повышению эффективности судебно-психиатрической оценки и прежде всего – обоснованию экспертной тактики. Ее специфика в этих случаях состоит в необходимости решения вопроса – возможна ли окончательная оценка относительно вменяемости либо требуются более длительное наблюдение и лечение субъекта

споследующим судебно-психиатрическим освидетельствованием.

Целью проведенного исследования стало определение с учетом особенностей психосоматического реагирования вариантов клинической динамики ОПР у обвиняемых в декомпенсирующей (судебноследственной) ситуации для уточнения критериев судебно-психиатрической оценки.

В.В. Вандыш-Бубко, М.В. Гиленко, Г.В. Тарасова

Материал и методы

Клинико-психопатологическим, соматоневрологическим, психометрическим, статистическим методами были обследованы обвиняемые (121 человек), страдающие сердечно-сосудистой патологией, с установленным диагнозом ОПР, находившиеся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» в период с 2004 по 2008 г. Все обследованные – лица мужского пола.

Основными критериями включения были: 1) нозологический – обвиняемые, страдающие сердеч- но-сосудистым заболеванием (по МКБ-10 I20–I28, I60–I79) и с верифицированным по данным экспертизы диагнозом органического психического расстройства (по МКБ-10 F00–F09 – сосудистого (F**.*(*)1) или смешанного (F**.*(*)8) генеза); 2) синдромальный – наличие психопатологических (продуктивных и дефицитарных) расстройств в клинической картине болезни.

Психопатологические проявления и изменения соматического состояния обвиняемого рассматривались на трех основных этапах: 1) анамнез; 2) момент правонарушения; 3) период судебноследственной ситуации (с момента правонарушения до настоящей экспертизы включительно). Оценка психического и соматического состояния обследуемых проводилась ретроспективно на основе имеющейся медицинской документации и материалов уголовных дел, в том числе и показаний свидетелей.

Для обследованных были характерны следующие социодемографические параметры: пожилой возраст (средний возраст 55±13,52 года); неработающие пенсионеры; инвалиды, в том числе по соматическому заболеванию (25,2%); одинокие (63%); благополучный криминальный анамнез (68,6%). Клинические характеристики обследованных определялись сочетанным характером органической психической патологии (81,8%), полиморфностью клинической картины с достаточно определенным диапазоном психоорганических синдромов, коморбидных с сердечно-сосудистой патологией, выраженной динамичностью расстройств после совершения этими больными правонарушения. При исследовании подэкспертных психометрическим методом (MMSE и шкала Хачински) были выявлены: высокая верифицируемость сосудистого генеза деменции, преобладание деменции умеренной степени (50%).

Результаты и обсуждение

Исследованные состояния оказались весьма динамичными, что оценивалось по следующим параметрам: а) изменение психического/соматического

Российский психиатрический журнал № 3, 2009

5

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

состояния; б) определение структуры динамического сдвига – в пределах органического психического расстройства/соматического заболевания; наличие психогенной симптоматики; в) определение общих тенденций заболевания (психопатологической и соматической составляющих). Установлено, что активное видоизменение клинической картины в судебно-следственной ситуации имеет место почти в 69% наблюдений. При этом в большинстве случаев – 78,3% (65 наблюдений) – динамика в судебно-следственной ситуации могла быть охарактеризована как неблагоприятная с изменением выраженности психических расстройств, в частности усугублением когнитивных или с присоединением иных расстройств (церебрастенических прежде всего).

С учетом дифференцированной оценки видоизменения психической и соматической патологии на этапе судебно-следственной ситуации по результатам клинико-статистического анализа выделены три варианта клинической динамики ОПР, сочетанных с соматической патологией:

1)группа лиц, где клиническая динамика исчерпывается только изменением психического состояния (28 наблюдений, 23,2%; группа наблюдений I);

2)группа лиц, где клиническая динамика проявляется в изменении как психического, так и соматического состояний (55 наблюдений, 45,4%; группа наблюдений II);

3)группа лиц, в которой клиническая динамика проявляется в изменении соматического состояния (38 наблюдений, 31,4%; группа наблюдений II).

В группе I около половины обследованных составляли лица от 40 до 60 лет (50,00%), имеющие низкий уровень социального функционирования (53,57%). В анамнезе (до привлечения к уголовной ответственности) в качестве ведущих психических симптомов у них чаще выступали органические личностные (32,14%), в меньшей степени – когнитивные (25,00%) и галлюцинаторно-бредовые (18,00%) расстройства; они являлись инвалидами по психическому заболеванию (11,00%; в других группах инвалидов выявлено не было); отмечалась компенсированность сердечно-сосудистых заболеваний; в 17,9% случаев лица из этой группы имели инвалидность по соматической патологии (I<II, р=0,2, I<III, р=0,4). На момент совершения правонарушения чаще в качестве ведущих симптомов

уних выступали аффективные, когнитивные и личностные расстройства (по 25%), реже – галлюцина- торно-бредовые (21,42%) расстройства. В период судебно-следственной ситуации у подэкспертных этой группы наблюдалось отчетливое ухудшение психического состояния по типу психогенно-обус- ловленной интеллектуальной несостоятельности (33,14%) в совокупности с церебрастеническими нарушениями (10,71%, I>II, р=0,1), что имитировало тяжелые формы слабоумия. Декомпенсация психи-

ческого состояния у них сопровождалась жалобами на соматическое здоровье без объективного их подтверждения.

Только у 25% больных этой группы (7 против 28 наблюдений) клиническая картина на момент обследования в целом соответствовала начальным проявлениям психических расстройств F07 «Расстройство личности» (6 наблюдений, 21,2%) и F06 «Органическое эмоционально-лабильное расстройство» (1 наблюдение, 3,5%). В остальных случаях у 8 (28,6%) пациентов группы I была выявлена деменция; в 6 (21,4%) наблюдениях – органическое бредовое расстройство; у остальных 7 обследованных клиническая картина соответствовала органическому расстройству личности с галлюцинаторнобредовыми проявлениями (21,4%), характеризовавшимися преобладанием бредовой симптоматики над галлюцинаторной (14,3 против 7,1%).

Наиболее актуальные проблемы при экспертизе

вданной группе обследованных состояли в необходимости адекватной оценки состояний декомпенсации – возможности вынесения окончательных выводов о вменяемости, необходимости направления на лечение в соответствии со ст. 81 УК РФ (58%; I>II, р=0,7; I>III, р=0,01). Поэтому в группе I было наибольшее количество проводимых повторных экспертиз (39,3%; I>II, p=0,04).

Согласно данным исследования, в 75% случаев ОПР в группе I характеризовалось неблагоприятной динамикой, при этом в 28,6% наблюдений речь шла о выражено прогредиентном течении заболевания. В данной группе сосудистый фактор играл в большей степени патопластическую роль, определяя изменение клинической картины ОПР

Клиническую группу II составили обвиняемые старше 60 лет (54,55%), также имеющие низкий уровень социального функционирования (41,82%) либо пенсионеры по возрасту (52,73%), с постоянно обостряющейся сочетанной сердечно-сосудис- той (21,81%) либо другой соматической патологией (14,55%).

Достоверные различия были выявлены при сопоставлении этиологических причин ОПР в группах I и II: возникновение ОПР в группе II чаще было обусловлено исключительно сосудистой патологией (26% случаев; II>I; р=0,1).

Ванамнезе у лиц группы II чаще в качестве ведущих выступали галлюцинаторно-бредовые (23,6%) и личностные (23,6%) расстройства, в меньшей степени – когнитивные (20,00%). На момент правонарушения чаще отмечались когнитивные (34,6%) и галлюцинаторно-бредовые (24,6%) нарушения.

Впериод судебно-следственной ситуации при этом варианте отмечались динамические сдвиги как

всоматической, так и в психической сфере, что проявлялось декомпенсацией когнитивных расстройств (49,09%), редуцированием галлюцинатор- но-бредовой симптоматики (21,82%), отчетливой

6

Российский психиатрический журнал № 3, 2009

психогенной окраской переживаний (8,3%) – так называемый субординированный характер психосоматических отношений (16).

Различия, выявленные при сравнении клинической картины у испытуемых групп I и II, оказались наименее статистически значимыми, что определяется высоким в целом удельным весом в обеих группах выраженных дефицитарных и продуктивных расстройств. Однако обращают на себя внимание достоверные различия по частоте выявления дементных форм (II>I, р=0,03). Сравнительный анализ продуктивных психопатологических расстройств выявил, что у пациентов группы II достоверно чаще (р=0,1) встречаются бредовые расстройства, тогда как для больных из группы I характерны как бредовые, так и галлюцинаторные нарушения. Сформированность бредовых расстройств определяется степенью сохранности психических функций в каждом конкретном случае.

В группе II больных, так же как и в группе I, преобладал неблагоприятный тип течения ОПР – 81,8% (в том числе выражено прогредиентное течение – в 54,5%, II>I, р=0,03). Экспертная оценка этих случаев с точки зрения вопроса вменяемости представляла значительно меньшие сложности. В данной группе наблюдений сосудистый фактор играл как патопластическую, так и (в большей степени) патогенетическую роль.

Данные клинико-статистического анализа по результатам сопоставления с клинической группой III (38 наблюдений, 31,4%) выявил ряд клини- ко-социальных и динамических закономерностей, значимых для судебно-психиатрической оценки. Обследованные были относительно молодого возраста – 18–40 лет (31,58%; I<III, II<III, р=0,001), в целом более социально адаптированные (32,56%; I<III, II<III, р=0,001), наблюдавшиеся ранее у специалистов преимущественно из-за наличия соматической патологии. В анамнезе у них чаще прослеживались личностные (38,84%) и церебрастенические (34,21%) расстройства, отсутствовала галлюцинаторно-бредовая симптоматика. В период правонарушения ведущими в клинической картине ОПР у них также оказывались личностные расстройства (71,05%). Экспертная оценка

Литература

В.В.Вандыш-Бубко, М.В. Гиленко, Г.В. Тарасова

вгруппе наблюдений с третьим вариантом динамики не представляла особых сложностей благодаря стабильности психических расстройств (при сравнении актуального психического состояния и состояния на момент совершения правонарушения). На момент обследования у них преобладали личностные расстройства (47,37%), легкие и умеренно выраженные когнитивные нарушения (21,05%), церебрастенические симптомы (21,05%). У обследованных этой группы связь соматической и психической патологии была наименее наглядной; эти расстройства как бы сосуществовали в картине болезни (так называемые независимые психосоматические отношения).

Приведенные данные характеризуют группу III как значительно менее тяжелую с общепатологической точки зрения. При сравнении общих тенденций динамики группа III оказалась достоверно более прогностически благоприятной по сравнению с группами I и II (III<I, III< II; р=0,001).

На основании проведенного клинико-статисти- ческого анализа выделенных клинико-динамичес- ких групп можно отметить следующие значимые для обоснованного выбора экспертной тактики и оценки прогноза результаты исследования:

1.Органические психические расстройства, сопряженные с сердечно-сосудистой патологией,

всудебно-психиатрической практике отличаются выраженной динамичностью, чаще с неблагоприятными тенденциями течения ОПР в психогенно травмирующей судебно-следственной ситуации в связи с сочетанным действием соматического и психического факторов.

2.Для экспертной оценки и последующего прогноза преимущественное значение имеют: а) возраст, опосредованно коррелирующий с клиникодинамическими параметрами заболевания; б) сочетанность и компенсированность сердечно-сосудис- той патологии, характер ее взаимоотношений с психической патологией; в) «соматизация» психических расстройств; д) степень выраженности когнитивных расстройств; г) при легком и умеренном снижении когнитивных расстройств – их сосуществование с продуктивными психопатологическими расстройствами, в том числе рудиментарными.

1.

Банщиков В.М. Атеросклероз сосудов мозга с психически-

 

ных с заболеванием головного мозга травматического и

 

ми нарушениями. – М.: Медицина, 1967. – 547 с.

 

сосудистого генеза: Автореф. дис. … канд. мед. наук. –

2.

Березанцев А.Ю. Психосоматика и соматоформные рас-

 

М., 2008.

 

стройства. – М., 2001. – 191 с.

5.

Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при

3.

Веденяпина О.Ю. Некоторые аспекты психосоматических

 

соматических заболеваниях: Автореф. дис. … д-ра мед.

 

соотношений у больных патологией сердечно-сосудистой

 

наук. – М., 2000.

 

системы: Дис. … канд. мед. наук. – М., 2001. – 171 с.

6.

Комарова Е.В. Психические расстройства при церебровас-

4.

Джабо Х.Х. Галлюцинаторно-бредовый синдром у боль-

 

кулярной патологии и их судебно-психиатрическая оценка

Российский психиатрический журнал № 3, 2009

7

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

 

 

при посмертной экспертизе: Автореф. дис. ... канд. мед.

13. Ню Т.Г. Органические психические расстройства в пожилом

наук. – М., 2007.

возрасте (клиника, диагностика, судебно-психиатрическая

7. Кондратьев Ф.В., Криворучко Ю.Д. Судебно-психиатричес-

оценка): Дис.... канд. мед. наук. – М., 2002. – 210 с.

кое значение динамики психических расстройств у боль-

14. Печерникова Т.П., Комарова Е.В. Психические расстройства

ных церебральным атеросклерозом в процессе лечения

церебраваскулярного генеза и их посмертная судебно-

после первичного освидетельствования // Проблемы при-

психиатрическая оценка в гражданском процессе // Рос.

нудительного лечения психически больных. – М., 1978. –

психиатр. журн. – 2007. – № 1. – С. 23–27.

С. 121–130.

15. Психосоматическая медицина: Руководство для врачей / Под

8. Костин А.К. Психические взаимодействия при заболевани-

ред. П.И. Сидорова. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 568 с.

ях желудочно-кишечного тракта (коморбидность, клини-

16. Ромасенко Л.В. Депрессия и заболевания сердечно-сосудис-

ческая структура, динамика, реабилитация и превенция):

той системы: особенности психосоматических соотноше-

Дис. … канд. мед. наук. – Томск, 2007. – 204 с.

ний // Социальная психиатрия / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. –

9. Криворучко Ю.Д. Церебральный атеросклероз и его судебно-

М., 2004. – № 1. – С. 237–243.

психиатрическое значение: Автореф. дис. … канд. мед.

17. Семиглазова М.В. Клинические варианты и динамика рас-

наук. – М., 1980.

стройств депрессивного спектра у пациентов после остро-

10. Круглов Л.С. Сосудистые заболевания головного мозга с

го инфаркта миокарда: Дис. ... канд. мед. наук. – М., 2008. –

психоорганическим синдромом у пациентов позднего воз-

234 с.

раста (исследование клинико-социальных характеристик,

18. Смулевич А.Б. Психосоматическая медицина // Психические

их значения и динамики в процессе терапии): Автореф.

расстройства в общей медицине / Под ред. А.Б. Смулевича. –

дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 2007. – 37 с.

2007. – Вып. 1. – С. 4–10.

11. Михайлова Н.М. Психические расстройства у пациентов

19. Вalon R. Reflection on relevance: The fields of psychosomatics

геронтологического кабинета общесоматической поликли-

and psychoterapy in 2006 // Psychother. Psychosom. – 2007. –

ники (клинико-статистические и лечебно-организацион-

Vol. 76, N 4. – P. 203–212.

ные аспекты): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2004. –

20. Fisсher P., Zehetmayer S., Bauer K. et al. Relation between

29 с.

vascular risk factors and cognition et age 75 // Acta Neurol.

12. Михайловская О.Г. Психические нарушения при сахарном

Scand. – 2006. – Vol. 114, N 2. – P. 84–90.

диабете и их судебно-психиатрическая оценка при пос-

21. Nagata K., Saito H., Ueno T. et al. Clinical diagnosis of vascular

мертных экспертизах в гражданском процессе: Автореф.

dementia // J. Neurol. Sci. – 2007. – Vol. 257. – P. 44–48.

дис. … канд. мед. наук. – М., 2005.

22. Roman G.C. Facts, myths, and controversies in vascular

 

 

dementia // J. Neurol. Sci. – 2004. – Vol. 226. – P. 49–52.

8

Российский психиатрический журнал № 3, 2009

 

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

© Коллектив авторов, 2009

Для корреспонденции

УДК 616.89-008.454-058.83-053.9(045)

Корнетов Николай Алексеевич – заслуженный деятель науки РФ,

 

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой

 

психиатрии, наркологии и психотерапии факультета клинической

 

психологии, психотерапии и социальной работы СибГМУ

 

Адрес: 634050, г. Томск, Московский тракт, д. 2

 

Телефон: (3822) 41-78-33

Н.А. Корнетов, Ю.А. Прудникова, А.Н. Корнетов

Распространенность депрессивных и субдепрессивных расстройств у больных медико-реабилитационного геронтологического центра

Prevalence of depressive and subdepressive disorders at a geriatric rehabilitation centre

N.A. Kornetov, Yu.A. Prudnikova,

A.N. Kornetov

Investigation of the prevalence rate of depressive disorders and subsyndromal symptomatic depression conducted over the course of a year at a geriatric

rehabilitation centre in 1000 clients aged 65 or older has shown that depressive disorders were present in only 8,7 percent of patients, and its subsyndromal manifestations

in 22,4 percent. There were significantly fewer cases of depression among married persons than among the widowed.

Key words: depressive disorders, subsyndromal depression, geriatric centre

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава», Томск

Siberian State Medical University, Tomsk

Исследование распространенности депрессивных расстройств (ДР) и симптоматической субсиндромальной депрессии в медико-реаби- литационном геронтологическом центре у 1000 клиентов в возрасте 65 лет и более в течение 1 года показало, что распространенность ДР составляет 8,7%, субсиндромальных проявлений – 22,4%. Установлено, что ДР значительно меньше среди лиц, состоящих в браке, чем у вдовых.

Ключевые слова: депрессивные расстройства, субсиндромальная депрессия, геронтологический центр

Встаршей возрастной группе клиническая очерченность большого депрессивного расстройства (ДР) в меньшей степени, чем

взрелом возрасте, удовлетворяет четким современным классификационным критериям [2]. Вариабельность распространенности варьирует от 1,3% в Великобритании [5], 3,7% в США [3] до 17,8% [9]

вГермании. Если говорить о клинических критериях ДР в старшей возрастной группе, то на первый план выступают две особенности его симптоматологии, выделяющиеся в позднем возрасте. Во-первых, людям старшего возраста с ДР субъективно менее заметно снижение настроения, чем молодым пациентам, даже тогда, когда наблюдателю они кажутся подавленными [7]. Во-вторых, ипохондрическая озабоченность – чрезмерная обеспокоенность и страх телесного заболевания – обнаруживается гораздо чаще у пожилых пациентов, чем у молодых [8]. Эти сведения позволяют предположить, что люди старшего возраста с ДР чаще обращаются к врачам-терапевтам, потому что обеспокоены своим здоровьем в целом, нежели симптомами, специфичными для депрессивных расстройств.

На 15-м ежегодном совещании по гериатрической психиатрии Н. Lavretsky [13] указала, что депрессии следует рассматривать как

Российский психиатрический журнал № 3, 2009

9

 

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 

 

континуум расстройств, который может развиваться

Целью настоящего исследования являлось изу-

и рецидивировать с течением времени. Клиницисты

чение распространенности депрессивных расст-

должны быть готовыми признать и лечить симп-

ройств и их субсиндромальных симптоматических

томы, как бы они ни возникали и в результате

проявлений в реабилитационном геронтологичес-

чего они бы ни происходили. Считается, что легкие

ком отделении Комплексного центра социального

депрессии являются относительно распространен-

обслуживания населения (КЦСОН).

ными расстройствами и часто обнаруживаются у

 

 

 

 

 

пожилых пациентов вместе с существующей сомати-

Материал и методы

ческой патологией. Отмечена связь между наличием

в семейном анамнезе больших депрессий и легких

 

 

 

 

 

депрессивных эпизодов у пожилых родственников

По информированному согласию были исследо-

 

[15]. При обсуждении заболеваемости, смертности и

ваны лица старшей возрастной группы (65 лет и

 

ухудшения психосоциального функционирования при

более), направленные муниципальными и район-

легкой депрессии выявлено, что она близка к боль-

ными социальными службами для медико-психоло-

шой депрессии, но как болезнь еще плохо изучена и

гической реабилитации в КЦСОН. Для стандарти-

трудно диагностируется. A. Kumar A. [3] представил

зированной оценки признаков и симптомов у этих

результаты изучения, в котором сравнили данные

лиц использовалась 15-пунктовая гериатрическая

исследования с помощью магнитно-ядерного резо-

шкала депрессии (GDS) [7], которая была пред-

нанса 18 пациентов с начальной малой депрессией

ложена для заполнения 201 мужчине и 799 жен-

и 35 пациентов с выраженным развитием большой

щинам. Всего с помощью GDS были обследованы

депрессии. В качестве контроля исследовали 30

1000 человек в течение 1 года. Средний возраст

здоровых лиц соответствующего возраста без при-

респондентов на момент обследования составил

знаков депрессии. Результаты исследования пока-

71,7±0,2 года. На основе открытого клиническо-

зали, что стандартный префронтальный объем доли

го интервью, согласно научно исследовательским

был значительно меньшим в обеих депрессивных

критериям психических расстройств по МКБ-10,

группах по сравнению с таковым в нормальной кон-

уточнялась диагностика клинических проявлений

трольной группе. Это исследование подтверждает,

депрессии и их типов [4]. Наряду с этим регистриро-

что структурные мозговые отклонения происходят

вались данные соматических исследований и диаг-

и при большой, и при малой депрессии, что может

нозы, с которыми обследуемые лица по направ-

представлять собой нейроанатомическое основа-

лению городских и областных социальных служб

ние для различных степеней депрессивного рас-

поступали в геронтологическое реабилитационное

стройства. В последние годы получило клиническое

отделение. У обследуемых пожилых лиц среди сома-

и эпидемиологическое содержание понятие симп-

тической патологии преобладали деформирующие

томатической субсиндромальной депрессии

(ССД)

остеоартрозы (23,8%), гипертоническая болезнь

 

[10], при которой достаточно серьезно нарушаются

(16,3%), ишемическая болезнь сердца (15,0%),

социальное функционирование и деятельность, осо-

цереброваскулярные заболевания – 10%. В данной

бенно у пожилых людей.

 

работе коморбидность этих соматических заболе-

 

Приведенные данные представляются, с нашей

ваний и ДР не проводилась.

точки зрения, достаточным аргументом для рас-

 

 

 

 

 

смотрения распространенности в старшей возраст-

Результаты и обсуждение

ной группе ДР и субсиндромальной депрессии в

едином континууме, учитывая как возможность

 

 

 

 

 

развития и перерастания ССД в «минорную» или

При анализе данных, полученных с помощью GDS,

большую депрессию, так и вероятную протяжен-

установлено, что у 328 (32,8%) человек отсутство-

ность резидуальных симптомов депрессии, нару-

вали депрессивные признаки и симптомы (табл. 1).

шающих качество жизни и социальное функциони-

Значимые депрессивные симптомы выявлены у

рование.

 

 

67,2% клиентов

геронтологического отделения

 

 

 

 

 

 

 

 

социальной службы. Из них у 385

 

Таблица 1. Распространенность вероятности ССД и депрессивных расстройств у лиц

(38,5%) человек обнаружился

 

уровень 5–9 баллов (возможная

 

старшего возраста

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

депрессия) и у 287 (28,7%) чело-

 

Балл по

Оценка по шкале GDS

Количество пациентов

 

век уровень депрессивных рас-

 

 

 

 

 

 

 

шкале GDS

абс.

 

%

 

 

стройств 10–15 баллов (высокая

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0–4

Не имеют депрессивных расстройств

328

 

32,8

 

 

вероятность депрессии).

 

 

 

 

 

 

 

 

Еще раз отметим, что и отде-

 

5–9

Вероятное депрессивное расстройство

385

 

38,5

 

 

 

 

 

 

льные симптомы в пожилом воз-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10–15

Высокая вероятность

287

 

28,7

 

 

 

 

 

 

расте являются тяжелым психо-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В с е г о

 

1000

 

100

 

 

 

 

 

 

 

логическим бременем как для

 

 

 

 

 

 

 

 

10

Российский психиатрический журнал № 3, 2009

Соседние файлы в папке Российский психиатрический журнал