Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
24
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
1.04 Mб
Скачать

 

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

© А.А. Жарикова, 2007

Для корреспонденции

УДК 616.8-085.851: 615.825

Жарикова Анна Андреевна – клинический ординатор отдела погра-

 

ничной психиатрии отделения проблем реабилитации ФГУ «Государ-

 

ственный научный центр социальной и судебной психиатрии

 

им. В.П. Сербского»

 

Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23

 

Телефон: (495) 637-55-95

А.А. Жарикова

Интегративная танцевально-двигательная психотерапия в психиатрической практике (аналитический обзор)

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

Представлены теоретическое обоснование интегративной танцевальнодвигательной психотерапии, ее задачи, цели, области и методы применения на основе анализа отечественной и зарубежной литературы.

Integrative dance-locomotive psychotherapy in psychiatric clinical practice

(analytical review)

A.A. Zharikova

The paper outlines a theoretical rationale for integrative dance-loco- motive psychotherapy, its goals and aims, areas and methods of application based on analysis of relevant domestic and foreign literature.

Применение психотропных препаратов на современном этапе развития психиатрии остается основным методом лечения. Однако многочисленные побочные эффекты, осложнения, небезопасность применения препаратов в период беременности, а также достаточно высокая их стоимость и необходимость длительной терапии обусловили тот факт, что в последние годы неуклонно ведется поиск дополнительных методов лечения и происходит переориентация психиатрической помощи с медико-биологической модели на психосоциальную. Изменяется роль пациента, который в современных экономических условиях выступает в качестве потребителя комплекса психиатрических услуг, в связи с чем все актуальнее становится вопрос о сокращении сроков и снижении стоимости терапии. Наиболее перспективными

представляются интегративные методы психотерапии.

Выбор термина «интегративная танцевально-двигательная терапия» обусловлен, во-первых, приверженностью к интегративной психологии, которая опирается на следующие положения: монизм как единство телесного и духовного; холизм как представление об изначальной целостности сознания человека; активность сознания; возможность саморегуляции и саморазвития человеческого организма и психики в частности; идея преодоления кризисов, которые сознание «эго» и социальное сознание разводят, противопоставляют, делают проблемным, на пути конвергенции, кооперации и взаимодополняемости сторон психической жизни в индивидуальном сознании [20]. Во-вторых, интегративность в контексте самой методологии понимается как соединение в реальном психологическом процессе моделей, принципов и техник различных направлений психотерапии: а) принципов терапии эмоционального отреагирования (поскольку телесное выражение чувств является самым прямым и естественным способом доступа к значимым областям субъективного опыта); б) модели психоаналитиче-

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

71

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ской (глубинной) терапии (так как через танец происходит осознанный доступ к довербальным и ранним стадиям развития); в) подходов сценарной и ролевой терапии (поскольку танец является высшей

исамой совершенной формой игры и наглядным способом символизации); г) взглядов экзистен- циально-гуманистической терапии (когда темами танца и «партнерами» в нем становятся Любовь, Одиночество, Свобода, Ответственность, Смерть); д) положений трансперсональной психотерапии (благодаря возможности танца как трансцендирующей силы изменять в определенной мере состояния сознания) [5].

Корни танцевально-двигательной терапии (ТДТ) прослеживаются в древних цивилизациях, в которых танец являлся важной составляющей жизни. Люди начали танцевать и использовать движение тела как средство коммуникации задолго до возникновения вербальных форм общения. Танец являлся выражением самых важных аспектов культуры. Например, использовался для приготовления к какому-либо событию, празднованию, войне, ожиданию обильного урожая. Именно выразительный и коммуникативный аспекты танца, непосредственное выражение эмоций на предвербальном, физическом уровне в совместных движениях под общий ритм, характерные для примитивных обществ, оказали влияние на развитие ТДТ [1]. Революционные изменения в танцевальном искусстве, произошедшие в первой половине XX века, определили развитие ТДТ. Такие пионеры танца, как Исидора Дункан и Мэри Вигман, считали, что эмоциональное и индивидуальное выражение является самым главным для танцовщика. Их убеждение и опыт показывают, что через тело мы непосредственно переживаем сущее

иотвечаем жизни. Отбросив в сторону строгую и структурированную технику балета, поощряя непосредственное, прямое выражение индивидуальности в танце, они впервые стали использовать экспрессивные танцы на заданную тему. Посредством танца выстраивается коммуникация с самим собой и окружающей средой (цит. по [14]).

Переход танца в терапевтическую модальность чаще всего связывают с именем Мэри Чейс, которая сначала была преподавателем танца и танцовщицей. Она перенесла акцент с танцевальной техники на выражение индивидуальных потребностей посредством движений, начав работать с детьми и подростками в специальных школах и клиниках, в том числе и психиатрических (больница Св. Элизабет, Вашингтон) (цит. по [11]).

Теоретическую основу для ТДТ подготовил ряд видных психоаналитиков. К. Юнг [13] утверждал, что артистические переживания, связанные с процес-

сом самовыражения в символической форме (в частности в танце), которые он назвал «активным воображением», обладают психотерапевтическим эффектом, а также активируют бессознательное,

делают его содержание доступным для анализа и катарктического высвобождения. В. Райх [10] подробно описал роль тела в эмоциональном развитии личности, а также принципы сохранения и проявления внутреннего напряжения на телесном уровне. Его последователь А. Лоуэн разработал способы ослабления стресса c помощью физических упражнений (цит. по [7]). Теория социализации межличностного взаимодействия Г.С. Салливана является прочной основой для подтверждения важности невербального взаимодействия, которое имеет место при любом виде ТДТ (цит. по [5]). R. Laban [16] разработал систему описания, диагностики и анализа движений, известную как «форма усилий», которая использует специальные символы для описания динамических и пространственных аспектов движений, выявления потребностей пациентов и направления психотерапевта в его дальнейшей работе. R. Laban выделял следующие параметры для описания динамики движения: пространство (прямое и многофокусное), сила (мощная и легкая), время (быстрое и плавное) и течение (свободное и ограниченное). Эта система, где каждое движение может быть описано по любому из данных измерений, составляющих в комбинации восемь базовых усилий, предпринимаемых при совершении действия, имеет прежде всего диагностическое значение.

Наибольшего развития ТДТ получила в США, где специалисты работали в тесном сотрудничестве с глубинно-психологически ориентированными психотерапевтическими школами, активно используя ТДТ в клинической практике. Г. Вильке так определяет ТДТ: это метод, использующий танец и движение в качестве психотерапевтического средства, которое способствует психической и физической интеграции индивида. В процессе работы телесные движения выступают в качестве средства для установления терапевтических отношений с пациентом и развития его функциональных возможностей в эмоциональной, когнитивной и телесной областях. ТДТ – это высокоэффективный метод, поскольку позволяет пациенту получить непосредственный опыт, а не просто вербализовать некие переживания (цит. по [19]). Движения соответствуют самому раннему уровню переживаний и позволяют выразить чувства, трудно облекаемые в слова.

В настоящее время наиболее распространенными являются психодинамические варианты ТДТ, среди них метод «эго-тело» Дж. Сэлкина [15], суть которого заключается в усилении самоидентичности за счет переживания обычной последовательности событий первых лет жизни индивида; при этом работа сосредоточивается на движениях, выражающих мысли и чувства.

Другим методом является ТДТ Э. Бернстайна, имитирующая процедуры инициации в качестве средства коррекции незавершенного процесса развития (цит. по [4]).

72

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

 

А.А. Жарикова

В. Руттенберг и др. (1974) предложили методику

Особого внимания заслуживают немецкая школа

исследования поведения аутичных детей в целях

и гуманоструктурная ТДТ М. Амона. Метод был раз-

описания их развития, которая учитывает и движе-

работан в 80-х гг. ХХ века прежде всего для работы с

ние (цит. по [5]).

пациентами, труднодоступными для вербальных

X. Кин (цит. по [17]) отмечала изменения поведе-

методов психотерапии (пациенты с так называемы-

ния у пациентов с психическими расстройствами,

ми преэдипальными, архаичными заболеваниями, к

которые свыше 9 мес принимали участие в танцте-

которым относятся психозы, личностные расстрой-

рапии. Она установила, что из 74 пациентов только у

ства, психосоматические заболевания). Целью дан-

4 не произошло никаких изменений, а также выяви-

ной ТДТ являлось развитие различных личностных

ла связь между числом сеансов и количеством пока-

структур и целостная работа с ними с использовани-

зателей, по которым наблюдалось улучшение.

ем телесного языка в качестве языка образов вме-

X. Мак-Карти (1973) в работе с восемью психиче-

сто логики словесности. В основе этой разновидно-

ски больными людьми, которые 2 мес принимали

сти ТДТ лежит добровольный и спонтанный танец

участие в танцтерапии, применял тест изображения

отдельных индивидов под выбранную ими музыку,

человека, чтобы определить различия в восприятии

барабанные ритмы или без музыки в центре закры-

тела перед занятиями и по окончании двухмесячно-

той танцевальной группы под руководством специа-

го периода (цит. по [5]).

листов, одного или совместно с котерапевтами,

Широко известна работа А. Лесте, Дж. Рост (1984),

которые также могут представить свой танец в груп-

в которой авторы описывают изменение уровня тре-

пе, принимая таким образом активное непосред-

вожности, измеряемое с помощью опросника Спил-

ственное участие в данном процессе. Участники

бергера у 114 студентов разных групп: танцеваль-

пытаются выразить себя под выбранную музыку;

ной, спортивной и музыкальной. Оказалось, что в

при этом поощряется применение дополнительных

спортивной и музыкальной группах показатели тре-

средств (костюмов, грима и пр.), рекомендуется тан-

воги значимо не изменились, только в танцеваль-

цевать босиком. М. Аммон один из первых указывал

ной группе уровень тревожности несколько умень-

на то, что феномен социальной энергии играет зна-

шился (цит. по [5]).

чительную роль в процессе ТДТ для развития инди-

В исследовании 1993 г., проводившемся на

вида, его личностного роста, формирования иден-

выборке пожилых людей с ослабленными когнитив-

тичности и целостной структуры «Я», что является

ными способностями, было показано, что танце-

важными целями ТДТ (цит. по [9]).

вальная терапия значительно расширяет их функ-

В настоящее время в России существуют две обра-

циональные возможности. У испытуемых улучши-

зовательные программы по ТДТ: трехлетняя про-

лись чувство баланса ритма, общее состояние, каче-

грамма специализации при ИППиП И.В. Бирюковой

ственно изменились показатели социального взаи-

(Москва) и авторская обучающая программа

модействия [17].

А.Е. Гиршона по интегративной танцевально-двига-

В 1999 г. пилотное исследование на 21 студенте

тельной терапии (ИТДТ) (Москва, Киев, Минск) (цит.

университета показало, что у тех из них, кто прошел

по [5]). Огромную работу по ТДТ в психиатрических

серию из 4–5 сессий танцевальной терапии в тече-

стационарах Санкт-Петербурга проделала Н.Ю. Ога-

ние двух недель, значительно уменьшились показа-

несян [2]. В России разработано еще несколько

тели по тесту уровня тревожности [17]. Кроме того,

авторских методов психокоррекции с использовани-

как сообщается в отчете, их опыт движения не толь-

ем танцевально-двигательных техник (танцевально-

ко способствовал позитивным личностным измене-

экспрессивный тренинг Т.А. Шкурко [6], когнитивная

ниям, но и принес ряд психологических инсайтов.

пластика В.Н. Никитина [8] и др.). В диссертацион-

В отчете о другом исследовании, представленном

ном исследовании Н.И. Веремеенко было показано,

на национальной конференции AТДТ в ноябре

что применение ИТДТ-методов приводит к принятию

1999 г., танцтерапевт Д. Ньюман-Блюстейн сообща-

себя, к устойчивым во времени изменениям в обра-

ла об успешном использовании техник танцеваль-

зе «Я» (уменьшение прямолинейно-агрессивных тен-

ной терапии при работе с пациентами с сердечными

денций, увеличение ответственно-великодушных и

заболеваниями. На занятиях по уменьшению стрес-

сотрудничающе-конвенциальных тенденций, при-

са профессионалы в области здравоохранения

ближение образа «Я-реального» к «Я-идеальному»), к

использовали методы танцтерапии, чтобы учить

коррекции самооценки (в аспекте повышения) и

пациентов осознаванию тела, расслаблению, сам-

межличностных отношений (цит. по [5]). В.Н. Никити-

овыражению, творчеству и эмпатии. Согласно

ным [8] в диссертационном исследовании разрабо-

Д. Ньюман-Блюстейн, техники танцевальной тера-

тана и апробирована пластико-драматическая

пии помогают пациентам справляться с вызываю-

модель коррекции и развития подструктур сознания

щими стресс чувствами (такими как гнев), увеличи-

посредством актуализации невербального креатив-

вают степень осознанности происходящего, делают

ного действия и показано, что методические приемы

пациентов более расслабленными и просто эмоцио-

пластико-когнитивного подхода позволяют разви-

нально помогают им (цит. по [5]).

вать когнитивные, креативные и коммуникативные

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

73

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

способности. М.А. Бебик выдвигает гипотезу о том, что ТДТ является эффективным методом работы для людей с проблемой самопринятия. В ходе эксперимента сравнивались три группы взрослых людей, с которыми были проведены занятия по ТДТ разными психотерапевтами, и одна группа социально-психо- логического тренинга общения. Статистическая обработка данных психологической диагностики показала, что по окончании занятий в группе ТДТ у ее участников уровень самопринятия, самоуверенности и самоценности оказался выше, чем в группе социально-психологического тренинга (цит. по [5]). Л.Р. Сайфутдинова своей целью поставила разработку «программы по ТДТ с детьми, имеющими аффек- тивно-личностные трудности». В результате автор показала, что созданная ею программа, рассчитанная на один год, имеет положительное воздействие на детей с эмоционально-личностными проблемами (страхи и агрессия), но ее эффект в некоторых случаях ограничивает эндогеннaя природа заболеваний детей (цит. по [5]). В.А. Лабунская и Т.А. Шкурко [6] создали программу танцевально-экспрессивного тренинга, направленного на развитие внешнего (экспрессивного) «Я». Результаты применения тренинга подтверждают его адекватность целям развития экспрессивного «Я», которое достигается благодаря осознанию паттернов танцевально-экспрес- сивного репертуара, связанного с определенными взаимоотношениями в группе, за счет раскрытия потенциалов своего экспрессивного репертуара, а также повышения спонтанности выражения и самовыражения.

В России ТДТ – пока еще очень новая специализация, которой предстоит обрести свою идентичность. В 1996 г. была учреждена Ассоциация танцевальнодвигательной терапии (АТДТ). В 2005 г. в пространстве СНГ создана Международная ассоциация ИТДТ. Основателями ИТДТ являются А.Е. Гиршон и В.В. Козлов, которые детально разработали методику ИТДТ для тренингов личностного роста [5].

Терапевтические занятия в ИТДТ чаще проводятся в групповой форме, хотя возможна и индивидуальная работа.

Танцевальная терапия в группах подразумевает решение по меньшей мере пяти задач:

1.Углубление осознания членами группы собственного тела и возможностей его использования. Это улучшает физическое и эмоциональное состояние участников.

2.Усиление чувства собственного достоинства у членов группы путем выработки у них более положительного образа тела. Пациенты с серьезными нарушениями могут испытывать затруднения при проведении границы между собственным телом и объектами окружающей среды. В таких группах цель танцевальной терапии – создание у участников адекватного образа тела. Танец позволяет сделать образ своего тела более привлекательным, что

напрямую связано с более позитивным образом «Я».

3.Развитие социальных навыков посредством приобретения участниками соответствующего и притом приятного опыта. В группах, состоящих из людей, имеющих психологические проблемы, может потребоваться обучение элементарным навыкам общения. Неспособность адекватно выражать свои эмоции обычно ярче всего проявляется у психотических пациентов. Танцевальные движения в данном случае представляют собой относительно безопасное средство связи с окружающими во время обучения социально приемлемому поведению. В группах, состоящих из практически здоровых людей, танцевальная терапия создает условия для творческого взаимодействия, позволяет преодолевать барьеры, возникающие при речевом общении.

4.Помощь членам группы во вступлении в контакт

сих собственными чувствами путем установления связи между чувствами и движениями. При творческом подходе танец приобретает экспрессивность, позволяющую высвободить подавляемые чувства и исследовать скрытые конфликты, которые могут быть источниками психического напряжения. Здесь психодинамическое понятие катарсиса распространяется на танец, поскольку его движения высвобождают скрытые чувства, а это имеет прямой терапевтический смысл. Танцевальные движения не только экспрессивны, но и обладают способностью снимать физическое напряжение, в особенности если они включают раскачивание и растяжку.

5.Занятия в группе подразумевают совместную работу участников: игры, исследования и эксперименты с жестами, позами, движениями и другими вербальными и невербальными формами общения. Все это способствует приобретению участниками группового опыта, компоненты которого на бессознательном уровне образуют замкнутый устойчивый комплекс – «магическое кольцо» [5].

В целом преимущества групповой работы заключаются в следующем. Это прежде всего межличностное (социальное) обучение, позволяющее более глубоко познать стиль своего общения с другими людьми, а также приобрести более эффективные социальные навыки. Группа дает возможность глазами других посмотреть на себя, свои проблемы, моделировать свое поведение «здесь и теперь». В группе можно узнать о различных реакциях других ее участников на свое поведение, увидеть с их помощью его последствия. Группа также оказывает поддержку в использовании новых способов поведения. При групповой форме работы увеличивается вероятность того, что усвоенные новые способы поведения, изменившееся понимание себя и своих отношений с другими будут перенесены в ситуации реальной жизни. Группа к тому же предоставляет участникам возможность обмениваться жизненным опытом, способами решения проблем, учиться на опыте других участников. Дополнительная воз-

74

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

можность самосовершенствования создает безопасную атмосферу для проявления себя, своих эмоций, переживаний и научения новому, незнакомому поведению, приобретению новых установок, убеждений [3].

Как при любой групповой форме работы, цикл групповой динамики в ИТДТ имеет следующие этапы: образование, функционирование, развитие, стабилизация, терминация [9].

Существуют три основные области работы:

тело и движения;

межличностные отношения;

самосознание.

Целью терапии в первой области является активи-

зация тела для того, чтобы помочь пациенту полностью обнаружить напряжения и конфликты, развить больше возможностей тела для получения опыта чувства телесной интеграции и координации. Вторая область базируется на вышеописанных групповых феноменах. В третьей области цели сгруппированы вокруг идеи о том, что осознанный телесный опыт углубляет самосознание. Прямое выражение особенностей индивидуальности возможно через тело. Физический опыт действия мышц выступает как быстрый путь познания себя, развивает «Я-концеп- цию» и способствует повышению самооценки. Изменения положения и равновесия тела, координация моторной деятельности и планирование движений включают как восприятие внешних объектов или событий, так и моторную реакцию.

Кинестетическое ощущение, связанное с выполнением повседневных задач, играет ведущую роль в формировании эмоционального осознавания и ответных реакций. Можно выделить два способа развития эмоционального осознавания. Первый – обучение правильному языку или слову, которое соответствует данному эмоциональному состоянию. Это обучение начинается в младенчестве и раннем детстве. Другие люди узнают наши переживания и облекают их в соответствующие слова, чтобы идентифицировать, а позже – поговорить о них. Таким образом осуществляется коррекция алекситимии за счет развития либо компенсации рефлексивных способностей. Второй способ развития эмоционального осознавания основан на узнавании и интерпретации моторных действий других людей. В исследовании П. Клайн указывается, что каждая эмоция имеет определенный психологический код и характерный мозговой паттерн, управляемый ЦНС и биологически скоординированный. Этот процесс одинаков у всех людей. К тому же переживание разных эмоций и соответствующих им мышечных реакций также универсально, всеобще. Поэтому человек способен воспринимать и узнавать эмоциональные состояния других. Наши эмоциональные ответные реакции на других людей обычно исходят из интерпретации их телесных действий и реакций, воспринимаемых, узнаваемых и переживаемых нами на

А.А. Жарикова

кинестетическом уровне. Кинестетическая эмпатия, которая в основном является бессознательной, играет свою роль в вербальном и невербальном общении между людьми (цит. по [5]).

Основными целями ИТДТ являются:

наиболее полное самовыражение личности;

стимуляция творческого начала личности;

катарктическое высвобождение подавляемых эмоций и отношений;

вовлечение человека в процесс личностной интеграции и роста с помощью танца и движения; под личностной интеграцией и ростом понимаются способность к самовыражению, спонтанность и аутентичность, самоактуализация, креативность, принятие многомерности и уникальности своего опыта, формирование целостного образа «Я»;

формирование целостного процессуального восприятия личного опыта через осознание и интеграцию связи движения с чувствами, образами и представлениями; расширение сферы осознания пациентами собственного тела, индивидуального двигательного peпертуара, их особенностей и возможностей;

выявление неэффективных стереотипов движения, поведения и взаимодействия;

приобретение новых возможностей проявления себя через изменение старых стереотипов;

приобретение глубинного индивидуального и группового опыта, охватывающего как персональные, межличностные, групповые, так и надличностные переживания [14].

ВИТДТ психотехники работают на следующих уровнях психики:

1) физическом и психофизическом (снятие соматических факторов стрессов и стрессогенных ситуаций);

2) психологическом (разрешение внутриличностных проблем, личностная трансформация, психотерапия, достижение целей интеграции личности);

3) социально-психологическом (разрешение проблем коммуникации, социальной интеграции и социальной адаптации);

4) на уровне самоактуализации личности (расширение личностной свободы выбора, открытие внутренних энергетических, интеллектуальных и эмоциональных ресурсов, нахождение глубинной мотивации человека и приобретение права полностью проявлять свою индивидуальность);

5) на духовно-нравственном уровне (в поиске ответов на основные вопросы человеческого бытия) [7].

Базовыми механизмами ИТДТ являются:

экспрессия, переобучение, работа в измененных состояниях сознания.

Основными методами работы в ИТДТ считаются:

1. Кинестетическая эмпатия. Служит развитию раппорта, принятию пациентом своего тела, своих чувств, расширению двигательного репертуара.

2. Аутентичное движение. Активизирует те части пси-

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

75

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

хики, которые К. Юнг описывал как части бессознательного. Метод способствует выражению разнообразных аспектов психики – как сознательных, так и бессознательных, в безопасной обстановке принятия и понимающего, сотрудничающего внимания.

3.Преувеличение. Привлеченный каким-либо стереотипным и малоосознанным движением психотерапевт может предложить пациенту более четко выделить характеризующее качество этого движения, исследовать выразительные и коммуникативные аспекты, попросить позволить испытать больше чувств, свободы и спонтанности в движении.

4.Трансформация движения в коммуникацию. Этот метод работает с движениями, которые являются дисфункциональными по своей природе (самостимулирующие, повторяющиеся, дистанцирующие и т. п.), и использует их как базис, на котором пациент вовлекается во взаимодействие.

5.Развитие темы в действие, импульса – в историю.

Если внимательно «посмотреть» в любую точку тела, то в каждой точке можно обнаружить тысячи различных импульсов. Одни из них имеют большее значение, чем другие, и могут развиться в движение, жест или образ и стать началом «истории». Под «историей» в контексте ИТДТ подразумевается любая последовательность событий. Даже если пациент декларирует, что он достиг положительных терапевтических результатов, развернув едва заметные телесные импульсы в двигательную последовательность, можно понять проблему.

6.Использование ритма. Использование ритмических телодвижений, таких, как фольклорные танцы или упражнения, усиливает ощущение общности, сплоченности у участников группы. Ритмичное действие также помогает продлить вовлеченность в деятельность, способствуя согласованному использованию тела и созданию невербальных связей между участниками.

7.Освобождение от напряжения. Работа с движением помогает расслабить «неудобные» или зажатые части тела. Иногда сильное встряхивание частями тела (как будто стряхивая воду или пыль) может привести к катарктическому высвобождению.

8.Работа с реквизитом. Для некоторых больных непосредственные отношения с другими могут быть болезненными или пугающими переживаниями. Тогда соединению участников группы может помочь работа с предметами. Более того, предметы могут способствовать прямому выражению чувств, когда действительные чувства слишком пугают. Пеновые мячики можно бросать, можно разломать, раздавить; подушки – бросать и пинать; а полотна – тянуть или трясти изо всех сил. Держась за растягивающуюся полосу ткани, пациенты могут ощутить себя частью группы, даже если они испытывают недостаток в социальной связанности. Также можно вызвать вопоминания

о тех моментах, когда происходили игра, соревнование или участие в группе [5].

9.Системный анализ движений. На самом общем системном уровне танец рассматривается как динамический, подвижный баланс трех аспектов: Потока-Структуры-Присутствия. Концепция трех аспектов танца, с одной стороны, является языком описания движения (основываясь на анализе движения Р. Лабана [16]), а с другой – интегративной метафорой характеристик личности. Анализ движения служит прежде всего диагностическим и тестовым целям.

10.Целенаправленный выбор музыки. Используется со следующими целями: создание настроения; выявление стереотипов движения; обращение клиента к своей памяти; для подкрепления ритмов, способствующих возникновению определенных чувств [11].

11.Круговые групповые танцы. Круговой танец – исторически первая форма танца. Ей приписывается функция пробуждения архетипических переживаний. Выполняет следующие функции: снижение тревожности и сопротивления; возникновение чувств общности, сопричастности; развитие внутригруппового единства и межличностных отношений [5].

12.Специфически использованные техники танцевальной импровизации. Снижают страх оценки. Развивают чувствительность и готовность к неожиданности, преодолевают страх неизвестного. Упражнения по структурной импровизации и композиция являются простым и наглядным обучением метаструктурам взаимодействия: присоединению, противодействию (контрасту) и комплементарности (дополнительности).

Упражнения на групповую импровизацию развивают целостное видение ситуации (что важно – в динамике) и своего места в ней. Многие упражнения направлены на то, чтобы сохранять определенное состояние в меняющихся условиях, и этот навык сохранения состояния достаточно легко переносится на жизненные ситуации.

13.Трансовые танцы. В трансовых танцах человек достигает экстатического состояния, позволяющего пережить и понять радость и эйфорию. При этом тело является неким мостом к опыту, каналом, через который проходит экстатический опыт. Танец здесь служит способом вхождения в измененные состояния сознания. Выделяются два основных способа вхождения в транс через танец: транс за пределами измождения и транс на фоне монотонных телодвижений [14].

14.Контекстуальные танцевально-двигательные психотехники. Кроме базовых танцевально-дви- гательных методов разработано множество контекстуальных психотехник (техник-форматов), которые могут быть легко включены в контекст

76

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

многих занятий. Эта такие упражнения, как «Танец четырех стихий» А.Е. Гиршона, «Танец четырех сторон света» Н.И. Веремеенко, «Танец птицы» В.В. Козлова и др. Большая часть из них предлагает проживание в движении основных идей легенд, сказок, мифов. Чаще всего – для мобилизации внутренних ресурсов.

На практике очень важно согласовывать методы с конкретными целями работы, запросами участников и динамикой группы. Для долгосрочных программ более значим процессуальный аспект психотерапии, нежели структурный. Интегративность методологии построения программы ИТДТ прослеживается на многих уровнях: психотерапевт обращается к различным слоям сознания, использует различные языки (ощущений, чувств, образов, знаков), поддерживая изоморфность и развитие тем и паттернов смыслов. Например, тема «заземления» исследуется вначале через дыхание и работу с напряжением (дыхание в «землю-опору» через напряженный участок тела); на следующем занятии – в движении (танец потягиваний); далее в контакте с партнером (элементы контактной импровизации); затем на символическом, ритуальном уровне (танец с Землей как с живым партнером). Одновременно эта тема соединяется с темой интеграции трех ярусов кинесферы и т.п.

Как правило, каждое занятие состоит из трех этапов: разминка (разогрев), развитие темы, завершение (интеграция опыта).

Пример одного из занятий проводимой программы. В качестве разминки использовалось полифункциональное упражнение «Джаз тела», целями которого являются: разогрев, первичная диагностика и самодиагностика, развитие навыка осознавания тела в движении. Основная идея упражнения состоит в выделении «центров движения». Это означает, что в каждый момент времени движение инициируется и ведется определенной частью тела: головой и шеей, плечами, локтями, кистями, бедрами, коленями, ступнями. Последовательность обращения к центрам была прямой (от головы к ступням, что дает снижение излишнего контроля). Важным этапом было также завершающее объединение центров в общем танце. Для подготовки к основному процессу использовалось упражнение «насос и надувная кукла»: в парах один участник

– надувная кукла, из которой выпущен воздух, – лежит совершенно расслабленно на полу. Другой «накачивает» куклу воздухом с помощью насоса: ритмично наклоняясь вперед, произносит звук «с» на выдохе. Кукла постепенно «наполняется воздухом, ее части распрямляются, выравниваются». После этого куклу «сдувают». Это упражнение направлено на расслабление – напряжение, а также на парное взаимодействие.

Как основная тема было использовано упражнение «качества движения». Выделяются 5 первичных

А.А. Жарикова

качеств движения, которые являются репрезентациями характеристик личности:

1.Текучесть – плавные, мягкие, округлые, непрерывные и текучие движения; движения «женской» энергии.

2.Прерывистость – сильные, четкие, энергичные и ритмичные движения, направленные вовне; «мужские» движения.

3.Хаос – хаотические, постоянно меняющиеся движения, «бурлящая лава».

4.Лиричность – тонкие, изящные, легкие движения, «полет бабочки» или «падающий лист».

5.Неподвижность – движение в неподвижности, постепенное замедление, наблюдение за первичными импульсами движения, «пульсирующая статуя».

После выполнения упражнений задаются следующие вопросы:

Какой из ритмов был самым привычным, а какой

необычным и новым? Если ритм вам известен, то это приятное узнавание родного или уже надоевшая рутина? Если это незнакомый ритм, он чужд вам или стал открытием?

В каком из ритмов у вас было больше энергии, а в каком вы больше устали?

Когда у вас было больше чувств, а где вы больше действовали?

Когда вы могли занять много места, много пространства, а когда пространство вашего движения было ограничено?

Что-нибудь еще о каждом из них – именно ваше? Эта техника может выполнять несколько функций:

1)диагностическую – пациент обнаруживает «освоенные и неосвоенные» качества и то, как это связано с его жизнью. Он может сделать осознанный выбор – освоить определенную зону своей жизни, до этого незнакомую или даже «запретную»;

2)тестовую – если проводить эту технику в начале и в конце программы, то многие пациенты ясно воспринимают степень и качество наступивших личностных изменений;

3)терапевтическую – в сочетании с другими техниками осознания и трансформации «5 ритмов» позволяют человеку найти способы выражения себя, расширить диапазон реакций и форм взаимодействия.

Взавершении для более полной интеграции полученного опыта помимо проговора была предложена арттерапевтическая техника рисования занятия.

Исчерпывающий список показаний и противопоказаний для ИТДТ составить крайне сложно прежде всего потому, что они во многом ограничены личностью и опытом психотерапевта. Поэтому ниже приводятся рекомендации, основанные на совокупности данных литературы и собственной практики.

Впсихиатрии ИТДТ рекомендована: при неглубокой органической патологии; при наркотической и

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

77

 

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 

 

 

 

 

алкогольной зависимостях; при шизотипических

щихся в детском и подростковом возрасте.

 

 

расстройствах; при аффективной патологии, особен-

Традиционно противопоказаниями считаются

 

но у пациентов с депрессивными расстройствами;

психозы, грубая органическая патология, нарушения

 

практически при всех фобических, тревожных и

сознания, тяжелая умственная отсталость, а также

 

обсессивно-компульсивных расстройствах; реакци-

наличие соматических заболеваний, при которых

 

ях на стресс и нарушениях адаптации; диссоциатив-

противопоказана даже легкая физическая нагрузка.

 

ных, соматоформных и других невротических рас-

Известно несколько видов осложнений, среди них:

 

стройствах; при широком спектре поведенческих

утрата раппорта, кратковременное повышение уров-

 

синдромов, связанных с физиологическими наруше-

ня тревожности, возникновение истерических стигм,

 

ниями и физическими факторами; при расстрой-

синдрома отмены после курса лечения. Следует

 

ствах личности и поведения в зрелом возрасте; при

отметить, что осложнения возникают крайне редко и

 

легкой и умеренной умственной отсталости; при рас-

в целом ИТДТ очень позитивно, с интересом воспри-

 

стройствах психического развития, а также эмоцио-

нимается пациентами и хорошо переносится.

 

нальных и поведенческих расстройствах, начинаю-

 

 

 

 

Литература

 

 

 

1.

Васильева-Рождественская М.В. Историко-бытовой танец. –

11.

Старк А. Танцевально-двигательная терапия. – Ярославль:

 

 

М.: Искусство, 1987. – 382 с.

 

Самиздат, 1994. – 17 с.

 

2.

Грeнлюнд Э., Оганесян Н.Ю. Танцевальная терапия. Теория,

12.

Танцевально-двигательная терапия / Под ред. И. Бирюко-

 

 

методика, практика. – СПб.: Речь, 2004. – 288 с.

 

вой. – Ярославль: Самиздат, 1994. – 134 с.

 

3.

Групповая психотерапия / Под. ред. Б.Д. Карвасарского,

13.

Юнг К.-Г. Тэвистокские лекции. Аналитическая психология: её

 

 

С. Ледера. – М: Медицина, 1990. – 384 с.

 

теория и практика. – Киев: СИНТО, 1995. – С. 126.

 

4.

Карвасарский Б.Д. Психотерапии. – М.: Медицина, 1985. –

14.

Chodorоw J. Dance Therapy and Depth Psychology. The Moving

 

 

304 с.

 

Imagina¬tion. Routledge. – London, New York. – 1991. – 322 p.

5.

Козлов В.В., Гиршон А.Е., Веремеенко Н.И. Интегративная

15.

Dance Movement Therapy: Theory and Practice (ed. H. Payne). –

 

 

танцевально-двигательная терапия. – СПб.: Речь, 2006. –

 

London and N.Y., 1992.

 

 

 

286 с.

16.

Laban R. Modem Educational Dance. – London: MacDonald &

6.

Лабунская В.А., Шкурко Т.А. Развитие личности методом тан-

 

Evans, 1975.

 

 

 

цеваль¬но-экспрессивного тренинга // Психологический

17.

Shoop T. Won't you join the dance? – New York, 1974. – 202 p.

 

 

журнал. – 1999. – Т. 20, № 1. – С. 31–38.

18.

Third European Conference for Professional Development of

7.

Макалкин-Пых И.Г. Психосоматика: Справочник практическо-

 

Dance Movement Therapy: E-Motion ADMT UK, 1999

 

 

 

го психолога. – М.: Эксмо, 2004. – 992 с.

19.

Whitehouse M. С. G. Jung and Dance Therapy: Two Major Princi-

8.

Никитин В.Н. Психология телесного сознания. – М.: Алетейя,

 

ples / P. Bernstein (ed.). – Eight Theoretical Approaches in

 

 

1999. – 488 с.

 

Dance. – Movement Therapy, 1979 – P. 52–97,

 

9.

Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д. Карва-

20.

Wilber K. Integral Spirituality. – Integral Spiritual Center, Denver. –

 

 

сарского. – Питер, 2006. – С. 801–803.

 

Colorado, 2005. – 118 p.

 

10.Райх В. Характероанализ. – М.: ТЕРРА-Книжный клуб, 1999. – 367 с.

78

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

© Д. Купфер, 2007 УДК 616.89-008.454

Д. Купфер

Депрессия и циркадианные ритмы: современное состояние проблемы и новые перспективы в терапии аффективных расстройств*

Depression and circadian rhythms: current understanding and new perspectives in the treatment of mood disorders

D.J. Kupfer

Предлагаемое информационное сообщение Medicographia посвящено важнейшим аспектам депрессии и циркадианных ритмов.

Выпуск содержит большое количество информации по двум крайне актуальным темам: биологии циркадианных ритмов, имеющей большое значение для фундаментального изучения аффективных расстройств, и аффективным расстройствам, обычно сопровождаемым определенными нарушениями циркадианных ритмов, наиболее отчетливо проявляющихся расстройствами сна, хотя часто наблюдаются также изменения ритмов температуры тела, активности и нейроэндокринной функции. Ученые, занятые как в клинических, так и в фундаментальных исследованиях, сходятся во мнении о том, что расширение знаний об этих важных психологических и поведенческих системах будет способствовать оптимизации терапии аффективных расстройств. Действительно, результаты современных клинических исследований антидепрессантов, обладающих специфичными «циркадианными» свойствами, ускорят этот процесс. В этом контексте можно исследовать разные подтипы аффективных расстройств, такие, как рекуррентная униполярная депрессия, психотическая депрессия, сезонное аффективное расстройство или биполярное расстройство, для уточнения текущего состояния наших знаний в этой области. В настоящем сообщении рассматривается биполярное расстройство (маниакально-депрессивное расстройство) как «маркер» нарушения циркадианного ритма.

Один из наиболее отчетливых клинических признаков биполярного расстройства представлен ритмичностью, реализующейся более или менее регулярной цикличностью аффективных эпизодов, часто совпадающей со сменой светлых/темных сезонов года. Хорошо известна сопряженность аффективных расстройств с нарушениями сна. Депрессивные эпизоды при биполярном расстройстве часто сопровождаются увеличением продолжительности сна и анергией, тогда как маниакальные фазы характеризуются (и даже провоцируются) дефицитом сна.

* D.J. Kupfer. Medicographia. – 2007. – Vol. 29, N 1.

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

79

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

У человека циркадианная система регулирует не только ритмичность физиологических параметров, таких, как температура тела, секреция гормонов и циклы сон–бодрствование, но также и ритмы психомоторной активности, когнитивных функций и настроения [16]. Соответственно представляется достаточно логичным поиск патофизиологических факторов биполярного расстройства в функции циркадианной системы [27].

За последние несколько десятилетий отмечается значительный интерес к нарушениям сна и циркадианных ритмов, включая температуру тела, концентрации мелатонина и кортизола, которые стимулируют разработку концепций и моделей, рассматривающих подобные нарушения в непосредственной связи с аффективными заболеваниями. Внимание к хронобиологии аффективных заболеваний возросло под влиянием последних исследований, в которых были выделены «часовые гены», регулирующие 24часовые ритмы. Повышенный интерес к биологическим ритмам привлек внимание к нарушениям социальных ритмов и непосредственному изучению роли регулярности образа жизни при аффективных расстройствах. Неуклонно возрастает количество данных, подтверждающих связь между социальными ритмами и настроением у пациентов с аффективными заболеваниями [17], а также у лиц с повышенным риском аффективного заболевания [18]. Рассматривая изменения регулярности сна или социальных ритмов как проявления нарушений циркадианных ритмов, можно предположить существование связей между нарушением циркадианных ритмов и клиническими проявлениями биполярного расстройства как в депрессивной, так и маниакальной фазах [27]. Еще более важными и интригующими представляются предварительные данные о том, что воздействие на социальные ритмы, ритмы сон– бодрствование и циклы свет–темнота может способствовать разработке новых эффективных нелекарственных методов терапии депрессии [6].

Знания в области нейробиологии циркадианности и ритмов сон–бодрствование у человека формируют основу для понимания клинически важных проявлений этих ритмов. Биологические часы регулируют не только физиологические ритмы, но также и «внешние» их проявления, такие, как утренние-вечерние предпочтения, ритмы колебания настроения и повседневной активности. Для нас привычно делить людей на «жаворонков» и «сов» (т.е. выделять разные «хронотипы»). Разработаны разнообразные анкеты для количественного определения места субъекта в континууме «жаворонки–совы» [9]. Наряду с определением привычного времени засыпания и пробуждения с помощью таких шкал были выявлены межличностные различия в фазе (периодичности) эндогенного циркадианного водителя ритма [14], циркадианного ритма сонливости [15] и гомеостатических параметров давления сна [25]. Также установлена

связь между различиями в хронотипах («жаворо- нок–сова») и различиями в ритмах функционирования [20], температуры тела и концентраций кортизола [1]. Несмотря на то что пожилые люди характеризуются более высокими баллами утренней предпочтительности, чем более молодые взрослые лица [2], в целом можно заключить, что хронотип человека является индивидуальной особенностью с генетической детерминированностью [13, 26]. В повседневной жизни, несомненно, устанавливается определенный компромисс между хронотипом и требованиями сложившегося образа жизни, включая родительские функции, посещение школы и/или профессиональную деятельность. Получены отдельные подтверждения связи хронотипа с аффективными нарушениями. Например, у пациентов с сезонными аффективными расстройствами (САР) смещение в сторону вечерней предпочтительности связано с ухудшением настроения в зимнее время [22].

Циркадианные часы и ритмы физиологических функций, цикла сон–бодрствование и социальной активности взаимодействуют друг с другом через различные механизмы обратной связи. Например, циркадианные часы могут определять индивидуально предпочтительную отсроченность цикла сон– бодрствование. Субъект может осознавать, что он является «совой», и соответственно избегать профессиональной или социальной активности в ранние утренние часы. Подобная предпочтительность и связанный с ней ритм социальной активности приводят к тому, что индивид попадает под влияние света лишь поздним утром, тем самым избегая сильного эффекта утреннего света, связанного со смещением циркадианных часов на более раннее время и сохраняя привычную отсроченность фазы сна. Наконец, такие «ночные люди» могут находиться при искусственном освещении до глубокого вечера, что дополнительно подкрепляет смещение фазы циркадианных ритмов на более позднее время.

Циркадианная синхронизирующая система регулирует как физиологические ритмы, так и другие параметры, включая предпочтительность утренней/вечерней активности, настроение, сон–бодр- ствование, активность и социальные ритмы. Изучение физиологических циркадианных ритмов у пациентов с биполярным расстройством сопряжено

стехническими и этическими проблемами. Измерение эндогенных циркадианных ритмов требует длительных и интенсивных протоколов, например «демаскирующий» метод исследования с постоянным режимом сна и бодрствования в течение 40 ч и более либо метод «форсированной десинхронизации»

сочень короткой (20 ч) или очень длительной (28 ч) продолжительностью дня с регулярными измерениями в течение 10–30 дней. Обычно в таких исследованиях проводятся повторные анализы крови, регистрации полисомнографии, измерения настроения и активности. Такие исследования невозможно про-

80

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

Соседние файлы в папке Российский психиатрический журнал