Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
24
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
1.04 Mб
Скачать

Материал и методы

Проведено широкое клиническое и клиникопсихологическое исследование 113 женщин с психогенной диспареунией. Были изучены: клиническая картина заболевания, особенности психосексуального развития, сексуальная функция, личностные характеристики исследуемых женщин, некоторые аспекты внутренней картины болезни (личностный смысл диспареунии, собственная модель болезни).

Результаты и обсуждение

Проведена интерпретация многообразия наблюдаемых клинических проявлений психогенной диспареунии и факторов, включенных в механизмы ее формирования, в русле особенностей личности и психосексуального развития женщин и их преломления в двух различных механизмах соматического симптомообразования – конверсионном и психосоматическом. Она позволила выделить две существенно различающиеся между собой клинико-пато- генетические формы этого расстройства и дать им условные названия конверсионной и психосоматической диспареунии [12].

Конверсионная патогенетическая модель трактует диспареунию как психогенное нарушение телесной функции, традиционно рассматривающееся в рамках истерических расстройств. Она имеет смысл непринятия имеющегося полового партнера, самого факта сексуальных отношений или их конкретного существующего стереотипа, воплощенный в болях при половом акте. Психологический конфликт и его следствие (неадекватное восприятие полового акта) часто обусловлены иррациональными установками в отношении сексуальных аспектов жизни, сформированными в период психосексуального развития. Именно эта трактовка наиболее часто рассматривается в сексологической литературе при обсуждении психогенной диспареунии [11].

Психосоматическая модель диспареунии основана на биопсихосоциальном подходе. Психологический компонент, а именно воздействие стрессора имеет решающее значение. С него заболевание начинается и последовательно развивается в соответствии с классической транзактной концепцией стресса [1,15]. Характер стрессора не обязательно должен иметь специфический символический смысл, относящийся к сексуальной проблематике. Диспареуния может быть ответом индивидуума на широкий диапазон неспецифических стрессоров, а реализации стресса именно в болевое сексуальное расстройство способствуют: наибольшая соматическая уязвимость половой сферы, конституциональная уязвимость сексуального функционирования, важность половой сферы в представлении конкретной женщины для жизнедеятельности организма,

А.И. Федорова

успешности и комфортности существования. Сопутствующие стрессу «негативные» эмоции вызывают нейродинамические изменения в вегетативной нервной системе, в подкорковых структурах головного мозга. Они способны приводить к спазму, изменениям проведения чувствительной информации, нарушениям функции внутренних органов (нарушению микроциркуляции, венозному застою и даже дистрофическим процессам в гениталиях) [5], а следовательно – к болям во время полового акта. Динамика психосоматического процесса обеспечивает устойчивость патологического состояния и при отсутствии адекватной терапии может вызывать постепенную трансформацию обратимых функциональных нарушений в гениталиях в стойкие, труднообратимые структурные изменения. Эта возможность отличает психосоматическую психогенную диспареунию от конверсионной.

Сравнительный анализ показал достоверные различия между исследуемыми с выделенными формами психогенной диспареунии по целому ряду показателей: клинической картине заболевания, представленности патологических изменений в гениталиях, личностным характеристикам, особенностям психосексуального развития, характеру реализуемой сексуальности и характеру имеющихся сексуальных проблем [13].

Психосексуальное развитие большинства исследуемых с психогенными диспареуниями проходило в условиях, затрудняющих прочное и гармоничное утверждение в женской роли, усвоение адекватной модели партнерских отношений. Однако у женщин с конверсионной диспареунией оно достоверно чаще протекало в условиях неоднозначных и конфликтных отношений между родителями, на фоне нарушенных ролевых взаимоотношений в родительской семье, закрытости семейной атмосферы для обсуждения сексуальных аспектов жизни или запретительного характера полового воспитания. В семьях женщин с психосоматической диспареунией превалировали отстраненность, эмоциональная бедность и закрытость для сексуальных аспектов жизни.

Определенные сочетания условий сформировали различия характера психосексуального развития. У исследуемых обеих групп частыми были асинхронии полового и психосексуального развития, но у женщин с конверсионной диспареунией достоверно преобладали кроссполовые акцентуации полоролевого поведения (51,4% в сравнении с 29,3%, при р=0,023).

Личностные характеристики исследуемых с конверсионной диспареунией достоверно отличались демонстративностью, преувеличенностью выражения чувств, склонностью к доминированию, завышенной самооценкой и склонностью переносить ответственность на партнера (р=0,001). Нередко истерические черты сочетались с психастеническими – тревожной мнительностью, неустойчивостью настро-

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

61

ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

ения, зависимостью. Исследуемым с психосоматической диспареунией были больше свойственны зависимость, тревожность, склонность к задержке эмоций, неуверенность в себе, заниженная самооценка и склонность испытывать чувство вины в различных сложившихся ситуациях (р=0,001). У них выявлены достоверно более высокие показатели по средним баллам Торонтской алекситимической шкалы.

Различия условий и характера психосексуального развития, личностного преморбида обусловили своеобразный рисунок реализуемой сексуальности и характер возникающих трудностей. У женщин с конверсионной диспареунией превалировали проблемы ментального характера: завышенные претензии к партнерским и сексуальным отношениям, несоответствие имеющихся установок и ожиданий реальным партнерским отношениям с их неоднозначными коллизиями. Предпочитаемый ими сексуальный сценарий чаще имел малореалистичное, преимущественно романическое и эротическое содержание, не соответствующее реальной практике. При этом они чаще имели запреты на обсуждение интимных проблем, считали неприемлемым говорить партнеру о своих сексуальных ощущениях и в основном об осознаваемых эротических потребностях. Диспареуния чаще развивалась на фоне партнерских оргазмических дисфункций, конфликтных и неудовлетворительных партнерских отношений.

Психосоматическая диспареуния чаще развивалась на фоне нарушений эротического компонента либидо. У исследуемых преобладали проблемы с телесными контактами: зажатость, сложности эмоционального выражения, затруднения при предварительных ласках, неприятные ощущения при дотрагивании до половых органов. Они чаще испытывали трудности в осознании своих потребностей, не имели предпочитаемого сексуального сценария и почти не говорили о его несоответствии реальной практике, делая акцент на необходимости поддержания сексуальных отношений, ощущении вины перед партнером.

Выявленные различия клинической картины, патогенетических механизмов, а также характера реализуемой сексуальности при различных формах диспареунии явились инструментом для разработки моделей дифференцированных лечебных программ, учитывающих типичные для каждой формы звенья патогенеза и конкретные психотерапевтические мишени. Разработанные программы были реализованы на описанном выше контингенте пациенток, при этом отмечались те методы, которые давали положительный эффект. На основе анализа полученных результатов были окончательно оформлены изложенные ниже лечебно-реабилитационные программы.

Ведущим методом терапии психогенных диспареуний являлась интегративная личностно-ориенти- рованная (реконструктивная) психотерапия [7] в связи с ее патогенетическим характером, а также

открытостью для интеграции с некоторыми приемами поведенческой и гуманистической психотерапии, обусловленными поставленными клиническими задачами. Последнее позволяло ориентироваться на краткосрочность, крайне необходимую в условиях амбулаторного сексологического приема. При конверсионной и психосоматической формах интегративная психотерапия имела различные цели и составляющие.

При конверсионной диспареунии она была направлена на разрешение ключевых конфликтов, лежащих в основе нарушения сексуальной функции. Выявлялись имеющиеся у пациенток иррациональные установки в отношении сексуальных аспектов жизни, обсуждалась и осознавалась их деструктивность, пересматривались нереалистичные жизненные позиции, прорабатывались альтернативные варианты жизненных установок и способов реагирования. Конкретное содержание психотерапевтической работы зависело от содержания невротического конфликта, возраста, жизненных установок и жизненной ситуации пациентки [7–9].

Как показали результаты исследования, большая часть конфликтов у женщин возрастной группы 17–30 лет являлась результатом нарушений психосексуального развития. В связи с этим психотерапевтическая работа одновременно была направлена на разрешение конфликта и коррекцию нарушений психосексуального развития. Коррекция проводилась в виде информационно-разъяснительных и психотерапевтических бесед, а также посредством поведенческой психотерапии путем формирования позитивного опыта при смоделированном прохождении пропущенных или искаженных стадий психосексуального развития во время секстерапевтических упражнений.

У женщин старшей возрастной группы более распространенными причинами были негативная, враждебная позиция по отношению к партнеру, отсутствие чувства доверия, приводящие к интерпретации полового контакта как акта агрессии, использования. В этих случаях целесообразной была терапия, направленная на изменение враждебной позиции, пересмотр прошлого травмирующего опыта общения, пресечение его переноса на сегодняшнюю ситуацию. При необходимости проводилась работа с чувством обиды, ориентированная на осознание ее деструктивности, агрессивной сущности. Важными направлениями являлись: расширение осознания пациентками их истинных мотивов в отношении с мужчинами (например, «мужчины – это способ обеспечения безопасности», «мужчина обязан сделать меня счастливой», «мужчина должен обеспечить мне социальный статус» и т.д.); коррекция представлений о неудачах с выработкой позитивного взгляда на ситуацию; выявление и концентрация положительных эмоций, связанных с партнерской ситуацией; развитие способности к эмпатии, пониманию мотивов и эмоционального состояния партнера.

62

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

При диспареунии, развившейся из-за конфликтов в межличностных отношениях, проводили терапию, ориентированную на восстановление правильного характера общения и выработку конструктивного решения проблем и разногласий без инфантильных попыток воздействия на ситуацию через отказ от сексуальных контактов. Проводился коммуникативный тренинг обсуждения возникающих проблем, конструктивного и приемлемого в данном партнерстве выражения своих желаний и потребностей.

Важной интегрированной составляющей психотерапевтического подхода являлась сексуальная терапия. Основными ее целями были: приобретение позитивного опыта половых контактов, выработка оптимального стереотипа сексуальных отношений, приносящих удовольствие, обучение партнеров выражению сексуальных чувств и желаний, нахождению приемлемого для обоих компромисса. При первичной диспареунии у молодых женщин с задержками психосексуального развития сексуальная терапия имела максимально развернутый характер, включая мероприятия, направленные на ознакомление с функцией и строением гениталий, адаптацию к вагинальному проникновению [2]. У женщин старшей возрастной группы с диспареунией, развившейся на фоне неадекватной сексуальной техники, нарушений полового влечения, оргазмической дисфункции, чаще использовались стандартные методики чувственного фокусирования, генитального услаждения, «необязывающего» коитуса [9, 14]. Акцент при использовании традиционных методик делался на вербальном взаимодействии в паре. В случаях развития диспареунии на фоне абсолютной аноргазмии и связанного с ней неосознанного отказа от половой жизни, не вызывающей приятных ощущений, использовалась вибротерапия. Она демонстрировала пациенткам их сексуальные возможности и создавала мотивацию к коррекции расстройства [6, 16].

При диспареунии вследствие несовпадения предпочитаемых сексуальных ролей и сценариев были целесообразны сценарные варианты секстерапии.

При психосоматической диспареунии психотерапия была направлена на выявление связи между психическими факторами и диспареуническими болями, на укрепление уверенности в себе, восполнение женской идентичности, получение эмоциональной поддержки и выработку новых способов эмоциональных проявлений. Акцент делали на проблемах раннего детства, определенных аспектах взаимоотношений с родителями, повлиявших на характер психосексуального развития, отношение к телесности, к сексуальным аспектам жизни и коммуникации с мужчинами. В поле внимания удерживали отношение к собственной женственности, к получению удовольствия вообще и в интимных контактах с партнером в частности и т.д. Целью ставилось восполнение развития женской идентичности, посте-

А.И. Федорова

пенное приобретение более конструктивных и гибких форм обращения с собой и партнером, которые лишат диспареуническое поведение его функциональной ценности. Задача терапевта заключалась в сопровождении пациентки на этом пути, поддержки в конструктивном преодолении трудностей, выработке новых форм эмоциональных проявлений.

Эффективными путями врачебной поддержки и восстановления контакта женщины со своим телом, трансформации болезненных телесных паттернов, знакомства с новыми способами эмоциональных проявлений являлись телесно-ориентированная терапия и сексуальная терапия.

Целесообразными являлись техники биосинтеза с их мягким, понимающим отношением к выработанной системе защит [3, 4], что в наибольшей степени соответствует работе с сексуальными проблемами. В их числе техники, направленные на снятие напряжения сильно «зажатых» мышц, работа с прикосновениями, их позитивной интерпретацией, стимуляция паттернов гармоничного дыхания, ведущего к эмоциональному равновесию, терапевтическая работа с контактом глаз, взглядом, голосом, дающая паре опыт невербального выражения эмоций и отношений, укрепляющая взаимопонимание [3, 10].

При проведении секстерапии акцент делали на коррекции интрапсихического представительства гениталий через практическое ознакомление пациентки с их строением, чувствительностью. Поскольку у многих пациенток имелось нарушение эротического компонента либидо, широко использовались секстерапевтические техники «чувственного фокусирования». Основной задачей их был систематический структурно-смоделированный эротический тренинг в сочетании с последующим психотерапевическим анализом неосознаваемых внутренних конфликтов. Упражнения имели целью дальнейшее развитие контакта со своим «чувствующим» телом, раскрытие его сексуальных возможностей, укрепление уверенности в себе, получение и закрепление нового опыта эротических переживаний. Эффективной являлась техника «необязывающего коитуса», дающая опыт санкционированного удовлетворения своих потребностей и желаний. Она также позволяла выбрать движения, приносящие приятные ощущения вместо боли при половом акте, выработать новый, дающий сексуальное удовольствие безболевой стереотип половых отношений [2, 16].

В связи с патогенетическими особенностями психосоматической диспареунии, определяющими возможность присоединения структурных изменений, а также с характерной для исследуемых склонностью к соматизации при первостепенности психотерапевтических мероприятий важную роль для установления контактов с пациенткой играло соматическое обследование. Оно обеспечивало изначальную возможность ведения психотерапевтической беседы после уточнения соматического состояния. При

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

63

ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

выявлении структурных изменений в гениталиях проводилась симптоматическая соматическая терапия, ее содержание зависело от характера выявленных морфологических изменений и диспареунической симптоматики. Таким образом, ведение пациенток с психосоматической диспареунией в ряде случаев требовало терапевтической стратегии, гибко и максимально индивидуально сочетающей психотерапевтическое лечение с соматическим в соответствии с конкретным вкладом соматических и психических механизмов, совместного участия сексолога и гинеколога.

В условиях амбулаторного сексологического приема при использовании дифференцированных лечеб- но-реабилитационных программ мы сталкивались не столько с неэффективностью проводимых мероприятий, сколько с их прерыванием пациентками и чаще на ранних стадиях. Эффективность лечения во многом определялась готовностью пациенток и их партнеров к реализации предложенного комплекса терапии. В части случаев психогенных диспареуний (от 14,6% при психосоматической диспареунии до 26,4% при конверсионной) и в 20% случаев при смешанной диспареунии терапия была прервана пациентками на различных этапах. По данным анализа, выполненного с помощью логистической регрессии, прекраще-

Литература

ние лечения было ассоциировано с особенностями внутренней картины болезни, а именно с позитивным личностным смыслом диспареунии. Принадлежность к группе психосоматических или конверсионных диспареуний не имела статистически достоверного влияния на реализацию лечебного процесса.

Реализованные в достаточном объеме разработанные дифференцированные лечебно-реабилита- ционные программы продемонстрировали высокую эффективность. Устранение диспареунической симптоматики было отмечено у 94,3% пациенток с конверсионной и у 74,3% пациенток с психосоматической формой диспареунии, реализовавших предлагаемую терапию. Значительное ослабление болей или более редкое их появление было отмечено у 5,7 и 20,0% женщин с конверсионной и психосоматической диспареунией соответственно.

Долговременное катамнестическое исследование (спустя 1–5 лет), проведенное у 75% исследуемых, показало, что достигнутый эффект у всех стойко сохранялся.

Таким образом, предложенные дифференцированные, патогенетически ориентированные лечебные программы продемонстрировали свою эффективность при психогенных диспареуниях и могут быть рекомендованы для практического использования.■

1.

Абабков В.А., Перре М. Адаптация к стрессу. Основы теории,

9.

Кратохвил С. Психотерапия семейно-сексуальных дисгармо-

 

диагностики, терапии. – СПб.: Речь, 2004. – 166 с.

 

ний. – М.: Медицина, 1991. – 336 с.

2.

Аронов Б.И., Романовская З.В. К вопросу о диспарейнии //

10.

Мак-Нили Д. Прикосновение. – М.: Институт общегуманитар-

 

Половое воспитание, сексуальное здоровье и гармония брач-

 

ных исследований, 1999. – 144 с.

 

но-семейных отношений / Республ. научн. конф., г. Киев 31

11.

Свядощ А.М. Женская сексопатология. Изд. пятое, переработ.

 

октября – 2 ноября 1990 г.: Тезисы докл. – Киев, 1990. –

 

и дополн. – Штиинца, 1991. – 184 c.

 

C. 118.

12.

Федорова А. И. Клинико-патогенетические варианты психо-

3.

Березкина-Орлова В., Ченцова Г. Биосинтез // Свободное

 

генной диспарейнии: теоретическое обоснование (Сообще-

 

тело. Хрестоматия / Автор-состав. В.Ю. Баскаков. – М.: Инсти-

 

ние I) // Обозрение медицинской психологии и психиатрии

 

тут общегуманитарных исследований, 2001. – С. 8–23.

 

им. В.М. Бехтерева. – 2006. – № 4. – С. 17–20.

4.

Боаделла Д. Половой контакт и сексуальные комплексы. Пер

13.

Федорова А.И. Дифференциальная диагностика психогенных

 

с нем. И. Воробьевой // Энергия и характер.– 1999. –

 

диспарейний. – Internet Medline. – Т. 8. – С. 76–86.

 

Вып. 1. – С. 28–39.

14.

Kaplan H.S. The Disordres of Sexual Desire and Other New Con-

5.

Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические

 

cepts and Techniques in Sex Theraphy. – N.Y.: Simon and Schus-

 

основы психосоматических соотношений. – Л.: Медицина,

 

ter, 1979. – 230 p.

 

1981. – 214 с.

15.

Lazarus R.S., Launier R. Stressbezogene Transaktionen zwishen

6.

Екимов М.В. Психотерапия оргазмической дисфункции: Учеб-

 

Person und Umwelt / In: R. Nitsch (Hrsg.). Stress: Theorien,

 

ное пособие. – СПб.: Изд–во МАПО, 1999. – 36 с.

 

Untersuchungen, Massnahmen. – Bern: Huber, 1981. –

7.

Карвасарский Б.Д. Психотерапия. – М.: Медицина, 1985. –

 

S. 213–259.

 

304 с.

16.

Lo Piccolo J., Lo Piccolo L. Handbook of Sex Therapy. –

8.

Кемпер И. Практика сексуальной психотерапии. Пер. с нем. –

 

N.Y., 1978.

 

М.: Прогресс -Культура: Яхтсмен, 1994. – Т. 1, 2. – 288 с.

 

 

64

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

 

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

© Е.И. Бугрова, Е.Б. Любов, 2007

Для корреспонденции

УДК 616.895.8:615.214

Бугрова Екатерина Ивановна – аспирант отделения внебольничной

 

психиатрии и организации психиатрической помощи ФГУ «Москов-

 

ский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава»

 

Адрес: 103076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3

 

Телефон: (495) 963–76–63

Е.И. Бугрова, Е.Б. Любов

Несоблюдение режима внебольничной психофармакотерапии больными шизофренией: клинико-социальные и экономические аспекты

Non-compliance of outpatient psychopharmacology therapy by schizophrenic patients: clinical-social and economical aspects

E.I. Bugrova, E.B. Lubov

Clinical-epidemiological characteristic of schizophrenic patients who don't observe psychopharmacology therapy regime is given; risk factors for therapy non-compliance are identified and clinical-economical and social consequences of treatment regime non-compliance are described; differentiated methods of improving compliance in different patient subgroups are offered as means of improving clinical efficiency of schizophrenia treatment

ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава»

В статье дана клинико-эпидемиологическая характеристика субпопуляции больных шизофренией, не соблюдающих режим внебольничной фармакотерапии. Выделены факторы риска нарушения режима терапии и показаны клинико-экономические и социальные последствия различных форм несоблюдения режима лечения. Предложены дифференцированные подходы для улучшения комплайенса в различных подгруппах пациентов как средства повышения клинической эффективности лечения шизофрении.

Акцент на внебольничное лечение обострил проблему несоблюдения психически больными лекарственного режима. Исследователями выделены некоторые варианты нарушения режима психофармакотерапии [1, 7, 11], но представленность их в популяции больных шизофренией, дифференцированный подход к снижению клинико-социаль- ного и экономического бремени несоблюдения режима изучены недо-

статочно.

В связи с этим целью проведенного нами исследования было определить клинико-социальное и экономическое бремя несоблюдения режима внебольничной фармакотерапии больными шизофренией и разработать подходы для его снижения.

На первом этапе исследования невыборочно клинико-эпидемиоло- гически изучены (по медицинской документации) все 462 взрослых (старше 18 лет) больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (МКБ-10), которых наблюдали на участке московского ПНД № 14 в 2001 г. В течение года не менее одного курса внебольничной фармакотерапии получили 157 (33,9%) больных: 76 (48,7%) мужчин и 81 (51,3%) женщина в возрасте 19–81 (47,5±15) года; 1,9% больных получали лечение только в дневном стационаре. Проспективный (2001–2003 гг.) фармакоэпидемиологический анализ указал на стабильный характер охвата больных терапией (±1,1%). Преобладали (68,2%) больные параноидной шизофренией со средней длительностью расстройств 17,9±11,3 года. Из этой выборки выделены (при изучении медицинской документации, целевом опросе больных и их близких) пациенты, не соблюдающие режим лечения: пропускающие не

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

65

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

менее 20% времени назначений препаратов или неточно следующие врачебным рекомендациям [19]. Так сформированы группа I из 102 (64,97%) некомплайентных больных и группа II из 55 (35,03%) человек, соблюдавших режим терапии на том же участке ПНД. Основные социально-демографиче- ские и клинические характеристики групп приведены в табл. 1. Группы сопоставимы по основным социально-демографическим и клиническим характеристикам, за исключением доли больных трудоспособного возраста и отягощенных соматическими заболеваниями, требующими лечения.

На втором этапе исследования выполнены клини- ко-эпидемиологический и фармакоэпидемиологический анализы групп сравнения. При этом использованы: шкала PANSS [14], для оценки отношения к лекарственным средствам – опросник DAI–30 [12], для выявления побочных действий психофармакотерапии – шкала ASC [10]. Мера поддержки микросоциальным окружением систематического лечения определена целевым опросом близких больного. Медицинские и социальные издержки указаны в рублях по состоянию на 2002 г.

На третьем этапе исследования осуществлено целевое лекарственное и психосоциальное вмешательство для улучшения комплайенса части больных группы I и определена его клинико-экономическая результативность. Цикл из 10 групповых психообразовательных занятий [5] объединил 34 больных (13 мужчин и 21 женщина) в возрасте 41,9±15,4 года, со средним образованием (47,1%), семейных (38,2%), инвалидов (61,76%). Таким образом, выборка сходна с группой I. У 13 (38,2%) пациентов проведена коррекция фармакотерапии. Схема терапии была вписана в распорядок дня пациента, уменьшена кратность приема лекарств. Через 6 мес оценен отставленный эффект программы, через год проведены 5 занятий подкрепления. Программу завершил 31 (91,2%) пациент. Ее эффект определен по карте оценки уровня знаний о психической болезни [8], опроснику для оценки отношения к лекарствам [12], шкалам PANSS и оценки комплайенса [15]. Одновременно с занятиями с пациентами 30 их близких в возрасте 61,7±9,4 года были вовлечены в два цикла по 10 психообразовательных занятий. Отсев составил 13,3%. Для оценки эффективно-

сти занятий использованы карта оценки [8], шкала оценки нагрузки на семью [18].

Так как на участке ПНД менее 10% больных шизофренией систематически лечились атипичными антипсихотиками, для оценки роли их выбора для улучшения комплайенса учтено соблюдение режима длительного (до 12 мес) лечения рисполептом 111 пациентов ряда столичных ПНД (54,1% мужчин, 45,1% женщин, средний возраст 32,2±12,0 лет) со «стажем» болезни 8,9±7,9 года.

При статистическом анализе использован программный пакет Statistica 6.0, Statsoft, Inc. Для сравнения двух непрерывных переменных применен критерий Стьюдента, для сравнения более двух непрерывных переменных – тест ANOVA, при сравнении двух категориальных переменных – критерий Манна–Уитни, при сравнении более двух категориальных переменных – критерий Краскала–Уоллеса, для сравнения количественных признаков до и после вмешательства – критерий Уилкоксона. Все статистические гипотезы проверены на уровне значимости 0,05.

Доля больных шизофренией, охваченных внебольничной фармакотерапией, на одном и том же участке ПНД по сравнению с 1998 г. [4] снижена на 23,1%. Не соблюдали режим лечения 64,97% больных шизофренией, охваченных лечением, что совпало и с данными литературы [7, 11]. Меньший (р=0,015696) в группе I суммарный балл PANSS (53,57±14,49) по сравнению с группой II (59,67±15,68) при менее выраженных негативных (16,48±6,03 против 20,35±6,27) расстройствах (р=0,000224) не позволяет полагать последние ведущим фактором несоблюдения режима лечения [13]. Вместе с тем пункт G12 PANSS «Снижение критичности и осознания болезни» более выражен (р=0,023146) в группе I (4,25±1,47), чем в группе II (3,69±1,46). Сумма баллов подшкалы позитивных синдромов в группах I и II (10,42±2,98 и 10,65±2,92 соответственно) не имеет значимых (р=0,638326) различий. В группе II достоверно (p=0,006941) больше пациентов (36,4% против 15,7% в группе I) получали 3–4 препарата с той же кратностью приема в день, что противоречит данным, указывающим на полифармацию как на ведущий фактор несоблюдения режима лечения [7]. Не отмечены различия

Таблица 1. Социально-демографические и клинические характеристики групп больных шизофренией

Характеристика

Группа I

Группа II

Различия между группами (р)

 

 

 

 

Мужчины/женщины, чел. (%)

49 (51,96%)/53 (48,04%)

27(50,91%)/28 (49,09%)

0,9136

 

 

 

 

Средний возраст на 31.12. 2001 г., лет

48,8±15,7

44,6±13,7

0,0926

 

 

 

 

Доля больных трудоспособного возраста, чел. (%)

70 (68,6)

46 (83,6)

0,0297

 

 

 

 

Образование не ниже среднего, %

94,1

87,3

> 0,05

 

 

 

 

Инвалиды, %

74,3

83,6

0,2969

 

 

 

 

Одинокие, %

42,16

34,55

0,4321

 

 

 

 

Шизофрения параноидная, %

63,7

76,4

>0,05

 

 

 

 

Средняя длительность расстройства, лет

18,4±11,8

16,8±10,4

0,3770

 

 

 

 

Сопутствующие соматические заболевания, %

12,8

5,5

0,0382

 

 

 

 

66

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

 

 

Е.И. Бугрова, Е.Б. Любов

(p=0,829918) в дозах амбулаторной терапии нейро-

пациентов нарушали схему лечения и соматотропны-

лептиками в группах I и II (246,19±242,65 и

ми препаратами, что подчеркивает общемедицин-

258,38±223,01 мг/сут хлорпромазинового эквива-

ское значение комплайенса. Контроль систематиче-

лента соответственно). Депонированные формы

ского лечения со стороны близких отсутствовал

нейролептиков (ДФН) в группе I назначены лишь

чаще (р=0,001499) в группе I, чем в группе II (35,9 и

каждому шестому пациенту (16,7%). Продолжитель-

10,5% соответственно).

ность непрерывного лечения в группе I была менее

Итак, некомплайентные пациенты отличались пло-

3 мес у 72,6% больных в связи с отказом от инъек-

хой субъективной переносимостью лечения, соче-

ций. В группе II длительное (не менее 6 мес) лечение

таемой с некритичностью к состоянию, что подтвер-

ДФН получали 54,5% больных. Экстрапирамидные

ждает важность психологических факторов и вну-

расстройства выявлены у 31,4% больных группы I и у

тренней картины болезни на фоне малой поддержки

30,9% в группе II (р=0,961846), что не позволяет

лечения семьей. В группе I достоверно менее выра-

рассматривать первые основанием отказа от лече-

жены негативные расстройства, реже амбулатор-

ния [17, 20]. Иные нежелательные действия отмече-

ные визиты,

неудовлетворительна поддержка

ны у 29 (28,43%) больных группы I и у 14 (25,45%)

семьи, снижена критика к заболеванию, отмечено

пациентов группы II (р>0,05). Причем 20 (19,6%)

отрицательное отношение к лекарствам.

больных группы I и 8 (14,54%) в группе II (р>0,05)

Для более тщательной оценки факторов риска

полагали наиболее тягостными сонливость, повыше-

несоблюдения режима лечения и его последствий

ние массы тела и половые расстройства. В основном

был проведен сочетанный клинико-эпидемиологиче-

от них страдали работающие женщины 25–45 лет и

ский и стоимостной анализ. Группа I разделена на три

мужчины до 30 лет. Не выявлена и прямая связь

следующие подгруппы больных: А – полностью не

между объективной выраженностью побочных

соблюдающие режим внебольничного лечения; В –

эффектов и несоблюдением лекарственного режи-

частично не соблюдающие режим терапии (вопреки

ма. Возможно, пациенты преувеличивали тяжесть

рекомендациям врача изменяющие набор, дозиров-

побочных эффектов терапии, рассматривая таковы-

ку препаратов, кратность и длительность их приема);

ми симптомы основного расстройства. Из числа

С – больные с многолетним стереотипным следова-

некомплайентных пациентов 70,6% давали отрица-

нием схеме фармакотерапии, не соответствующей

тельные ответы на вопросы по шкале DAI–30, отра-

врачебным рекомендациям по ее изменению. Каж-

жающие самочувствие и ожидания, связанные с

дая подгруппа имеет социально-демографические и

приемом лекарств, в группе II этот показатель соста-

клинические особенности, отраженные в табл. 2.

вил 34,6% (р=0,000195). Большинство коморбидных

Подгруппу А

отличало преобладание мужчин.

Таблица 2. Социально-демографическая и клиническая характеристики подгрупп больных с различными вариантами несоблюдения режима лечения и больных, соблюдающих режим внебольничной фармакотерапии

Характеристика

 

Группа I

 

Группа II

 

 

 

 

 

 

подгруппа А

подгруппа В

подгруппа С

 

 

 

 

 

 

Доля подгруппы, %

13,7

78,4

7,8

 

 

 

 

 

Мужчины / женщины, %

85,7 / 14,3

43,75 / 56,25

25/75

49,1 / 50,9

 

 

 

 

 

Возраст, лет

46,7±12,1

47,75±16,17

63±3,2

44,6±13,7

 

 

 

 

 

Шизофрения параноидная, %

71,4

68,8

76,4

 

 

 

 

 

Резидуальная шизофрения, %

1,25

100

 

 

 

 

 

Длительность шизофрении, лет

18,4±12,0

17,8±11,94

25±7,7

16,8±10,4

 

 

 

 

 

Суммарный балл PANSS

71,36±14,9

52,79±12,59

43,5±4,75

59,67±15,68

 

 

 

 

 

Подшкала позитивных синдромов

15,21±3,77

9,77±2,02

8,5±0,53

10,65±2,92

 

 

 

 

 

Подшкала негативных синдромов

21,92±5,36

15,87±5,82

13±3,38

20,35±6,27

 

 

 

 

 

Подшкала общей психопатологии

34,21±8,91

25,75±7,74

22,75±5,85

28,69±7,99

 

 

 

 

 

Снижение критичности и сознания

 

 

 

 

болезни (G12 PANSS)

5,29±1,2

4,3±1,36

2±0,93

3,69±1,46

 

 

 

 

 

Хлорпромазиновый эквивалент, мг/день

325,95

244,16

153,33*

258,38

 

 

 

 

 

Доля больных, получающих корректоры, %

92,86

61,25

25,0

67,27

 

 

 

 

 

Средняя частота госпитализаций за 3 года

7,2

2,46

0

2,9

 

 

 

 

 

Длительность госпитализации, койко-дни

119,64

24,35

0

33,4

 

 

 

 

 

Длительность лечения в дневном

 

 

 

 

стационаре, дни

5,14

12,26

0

9,18

 

 

 

 

 

Количество визитов в ПНД на пациента

0,86

5,53

6,88

10,27

 

 

 

 

 

Поддержка лечения семьей, %

42,9

68,75

75

89,09

 

 

 

 

 

Злоупотребление психоактивными

 

 

 

 

веществами, %

50

12,5

0

9

 

 

 

 

 

* В пересчете на получающих нейролептики.

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

67

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Более половины (57,1%) подгруппы составили «новые хронические больные» [6, 16]. Выше по сравнению с группой II, подгруппами В и C были показатели трех подшкал PANSS, включая снижение критики. Фармакозависимые ремиссии с подострой гал- люцинаторно-параноидной симптоматикой прерывались очередными рецидивами (обострениями) в первые 2 мес по выписке у 71,4% больных. Только 21,4% пациентов под контролем родственников лечились в дневном стационаре, но 14,3% из них затем были стационированы в связи с отказом от лечения. Частота госпитализации за годы наблюдения в подгруппе А в 2,5 раза больше, чем в группе II. На больных подгруппы, составляющих 8,9% амбулаторных пациентов, пришлось 40,8% эпизодов госпитализаций за год всех больных шизофренией на участке. 35,7% больных стационированы не менее двух раз в год в течение 3 лет. Длительность лечения за год (261,4±108,09 дней) вдвое превышает таковую в популяции больных шизофренией [2] и в 4 раза в группе II. ДФН получили лишь 42,9% пациентов по выписке. 28,6% больных принимали назначенное лечение более 2 мес по выписке. Более 72% госпитализаций были недобровольными против 9%

вгруппе II и 11,4% в популяции психически больных [2]. Если больничное лечение было основной формой помощи этим больным, то частота лечения в дневном стационаре в подгруппе А была в 6,5 раз меньшей, чем в группе II. На 21,4% пациентов подгруппы (в группе II – 5,45%, р<0,05) пришлись почти все зафиксированные агрессивные действия (14,3% по отношению к членам семьи) и 76% от объема недобровольных госпитализаций больных шизофренией на участке. Частота злоупотребления алкоголем в подгруппе в несколько раз выше, чем в группе II и подгруппах B и C. Больные значительно реже осматривались в ПНД, чем в подгруппах В, С и в группе II; 78% визитов приходились на первые 2 мес после выписки. Дозы антипсихотиков при амбулаторном лечении были самыми высокими, что косвенно указывает на тяжесть клинической картины больных, но только 14,3% пациентов продолжили лечение ДФН в течение 1–2 мес. Хотя доля одиноких (28,57%) в подгруппе А была меньше, чем в подгруппах В (43,75%) и С (50%) и незначимо (p=0,5139) меньше, чем в группе II (34,54%), контроль лечения со стороны семьи был наименьший (42,9%). Доля инвалидов в подгруппе (78,6%) была наибольшей по сравнению с подгруппами В и С.

Вподгруппе В, самой распространенной, более представлены женщины с эпизодической формой шизофрении (61,3%), как и в популяции шизофрении

вцелом. Показатели снижения критики к болезни были выше в сравнении с группой II при меньшей выраженности общих психопатологических синдромов по сравнению с подгруппой А. В ремиссии у 46,25% больных сохранялись аффективно-неврозо- подобная, психопатоподобная симптоматика, фраг-

ментарные субпсихотические расстройства. Поводом обращений в ПНД служили тревожно-депрес- сивные переживания, но субпсихотические расстройства диссимулировались. До 75% больных

втечение 3–6 мес по выписке соблюдали режим лечения, затем все более откладывали визиты в ПНД, а пропуск приема лекарств достигал 80%. В 91,2% случаев были исключены нейролептики, реже (7,5%) амитриптилин в связи с сухостью во рту и седацией. Больные фиксировались на запорах, повышении массы тела (обычно не превышающем 5% от исходного), бессоннице. В большинстве (более 85%) случаев отказ от лечения не объяснялся их объективной выраженностью. Врачи, как правило, игнорировали жалобы больных. Ипохондрические опасения выражались в убежденности во «вреде» отдельных лекарств, но не лечения в целом. Нередко (35%) проявления постшизофренической депрессии («заторможенность в голове», сенестоалгии) приписывались действию лекарств. На фоне снижения доз или прекращения приема лекарств в течение 6–8 мес происходило очередное ухудшение состояния в виде актуализации бреда на фоне усугубления тре- вожно-депрессивных нарушений. Самостоятельное повышение (на 30–60%) доз антидепрессантов и транквилизаторов или учащение их приема (до 4–6 раз в сутки) приводило к некоторому снижению эмоциональной напряженности, но обычно больные просили врача о лечении в дневном стационаре: потребление полустационарной помощи в подгруппе выше в 2–3 раза, чем в популяции шизофрении [4]. Дозы антипсихотиков при амбулаторной терапии были несколько ниже, чем в группе I, несущественно чаще назначены антидепрессанты.

Подгруппу С на 75% составили женщины пенсионного возраста в многолетнем резидуальном состоянии в виде психопатоподобных изменений личности с гиперстеничностью, склонностью к сверхценным ипохондрическим образованиям, способствующим следованию неизменной годами схеме лечения как атрибуту стереотипизированного образа жизни «лекомана» [4]. В подгруппе отмечены наименьшие суммарные баллы PANSS, включая признак снижения критики в сравнении с группой II и подгруппами А и В. Пациенты (62,6% принимали лишь субтерапевтические дозы антидепрессантов и транквилизаторы, не выявляя физической зависимости к ним) активно противодействовали изменениям схемы терапии во избежание «рецидива».

При сравнении подгрупп выявлены различия по полу, возрасту пациентов (пожилые женщины преобладали в подгруппе С, молодые мужчины – в подгруппе А), подшкалам PANSS и агрессивности (наибольшие в подгруппе А), частоте визитов в ПНД (наименьшей в подгруппе А), длительности лечения

вбольнице (в подгруппе А) и дневном стационаре (в подгруппе В), потреблению корректоров (наибольшему в подгруппе А при невыраженности экстрапи-

68

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

 

 

 

Е.И. Бугрова, Е.Б. Любов

Таблица 3. Экономические потери (в руб.) в подгруппах пациентов, не соблюдающих режим терапии, и в группе сравнения

 

 

 

 

 

Показатель

 

Группа I

 

Группа II

 

 

 

 

 

 

подгруппа А

подгруппа В

подгруппа С

 

 

 

 

 

 

Стационарная помощь

31833,96

3660,96

0

6742,34

 

 

 

 

 

Лечение в дневном стационаре

490,11

1168,62

0

875,03

 

 

 

 

 

Амбулаторное лечение

46,32

1074,00

1427,36

2410,49

 

 

 

 

 

Суммарные медицинские потери

32370,39

5903,58

1427,36

10027,86

 

 

 

 

 

Социальные потери

52675,49

43512,70

0

54873,96

 

 

 

 

 

Таблица 4. Клинико-экономические результаты вмешательства (за год до вмешательства и через год после)

Показатель

 

До вмешательства

После вмешательства

 

Отличия, р

 

 

 

 

 

 

 

Лечение в дневном стационаре, дни

 

50,2

 

22,9

 

0,00088

 

 

 

 

 

 

 

Длительность госпитализации, койко-дни

 

77,4

 

30,4

 

0,01

 

 

 

 

 

 

Стоимость госпитализации, руб.

 

7475,85

2440,09

 

0,13

 

 

 

 

 

 

 

Стоимость лечения в дневном стационаре, руб.

 

4815,5

 

2186,3

 

0,00088

 

 

 

 

 

 

 

Амбулаторные затраты, руб.

 

6863,9

 

7622,92

 

0,84

 

 

 

 

 

 

Суммарные медицинские потери, руб.

 

20 334,3

12 248,48

 

0,11

 

 

 

 

 

 

Социальные потери, руб.

 

46 355,17

42 429,31

 

0,653447

 

 

 

 

 

рамидных расстройств), злоупотреблению психоак-

ки были обучены выявлению ранних признаков ухуд-

тивными веществами (наибольшему в подгруппе А),

шения состояния их близких. Для пациентов под-

уровню критики (наименьшему в группе А), отноше-

групп В и С обучение было связано с лучшим понима-

нию к лекарствам (негативному в группе А ко всем

нием болезни, нежелательных действий терапии при

группам препаратов). За 3 года наблюдения вариан-

привлечении их близких. У 11,8% больных снижена

ты несоблюдения режима терапии в подгруппах

дозировка транквилизаторов в среднем на 2,25 мг

оставались неизменными.

 

 

лоразепамового эквивалента, у 5,9% заменен анти-

Суммарные медицинские издержки в группах I и II

депрессант, у 5,9% увеличена, у 8,8% больных (группа

сходны (р=0,7741) в пересчете на пациента, но их

С) снижена дозировка антипсихотика в среднем на

структура отлична в выделенных подгруппах (табл. 3).

133,3 мг хлорпромазинового эквивалента. Психооб-

Социальные издержки в группах

также сходны

разование привело к незначительному (p=0,07) сим-

(р=0,1123) при сопоставимой доле инвалидов рабо-

птоматическому улучшению

состояния пациентов

тоспособного возраста. Преобладание лиц пенсион-

подгрупп В и С (суммарный балл PANSS до занятий

ного возраста сводит социальные потери в подгруп-

60,4, после – 53,3), тогда как в подгруппе А отмечен

пе С к нулю.

 

 

существенный симптоматический эффект оптимиза-

В подгруппе А (основные потребители ресурсоем-

ции терапии. У всех больных улучшены (p=0,02) кри-

кой больничной помощи) медицинские затраты на

тичность к состоянию (средний балл до вмешатель-

пациента втрое превосходят таковые в группе II.

ства 4,2, после – 3,6) и информированность о рас-

В подгруппе В они же значительно ниже, чем в груп-

стройстве, его проявлениях и методах лечения: сред-

пе II, за счет меньших потребности в больнице и зат-

ний балл по «Карте оценки…» до занятий – 51,3;

ратах на амбулаторное лечение при больших (в 1,4

после – 59,4 (p=0,04). Динамика ответов опросника

раза) расходах на полустационар. Пациенты под-

«Отношение к лекарственным средствам» показала

группы С наиболее «дешевы», принимая амбулатор-

улучшение (увеличение баллов с 8,4 до 13,9) ком-

но «проверенные временем» недорогие препараты.

плайенса пациентов (p=0,03). Повышена готовность

ДФН назначены 4 (28,57%) больным подгруппы А,

пациентов получать лекарства: балл по шкале CRS

более затем не госпитализируемых при поддержке

вырос с 4,7±2,2 до 6,3±1,4. При этом длительность

близких. Завершили годичный курс терапии риспо-

ремиссии достоверно (p=0,0298) увеличена в под-

лептом 90 (81,1%) человек, среди них треть больных,

группах А и В среднем на 47 дней в пересчете на

ранее нарушающих режим лечения традиционными

одного больного. Обобщенные результаты вмеша-

нейролептиками в связи с экстрапирамидными рас-

тельства приведены в табл. 4.

 

стройствами. 81,95% пациентов из самовольно пре-

Нагрузка на семью в большинстве (73,3%) случаев

кративших лечение хорошо переносили рисполепт.

недостоверно снижена (на 9,75±14,4 баллов пока-

90,5% некомплайентных в анамнезе пациентов укло-

зателей отрицательного опыта болезни), но суще-

нялись и от приема рисполепта. Итак, атипичные анти-

ственен сдвиг в положительных аспектах бремени

психотики априори не улучшают комплайенс [3, 9].

болезни (понимание роли близкого в судьбе больно-

Для пациентов подгруппы А в ходе психообразова-

го). Возросли затраты на амбулаторное лечение

тельных занятий важно было связать их потребности

(в среднем на 759 руб. в год на пациента) при сниже-

с осознанным согласием на лечение; их родственни-

нии суммарных медицинских издержек на фоне уме-

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

69

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ньшения потребности в больнице и дневном стационаре (на 5035 руб.). Социальные потери неизменны, что указывает на важность реабилитационных программ. Некоторое (в 1,093 раза) снижение социальных потерь произошло при сокращении дней временной нетрудоспособности.

Итак, поступательное снижение доли больных шизофренией, охваченных внебольничной фармакотерапией, в течение последних лет сопровождается стабильным несоблюдением режима фармакотерапии большинством амбулаторных больных. Несоблюдение режима лечения как биопсихосоциальный феномен в выделенных подгруппах больных обусловлено типичным сочетанием клинико-психо- логических и микросоциальных факторов риска и приводит к различным медицинским издержкам в связи с отличиями моделей потребления психиатрической помощи. Целевое комплексное вмешатель-

Литература

ство, направленное на улучшение комплайенса, включает оптимизацию психофармакотерапии и групповое психообразование больных и их близких, представленные в разной степени и последовательности. У больных подгруппы А – достижение устойчивой ремиссии в стационаре с постепенным переходом к внебольничному лечению, препараты выбора – ДФН, психосоциальные вмешательства с участием близких больного. Основным воздействием в подгруппах В и С становится групповое психообразование, на фоне которого оптимизируется фармакотерапия. Сочетанные дифференцированные вмешательства у больных шизофренией, не соблюдающих режим лечения, эффективны в клиническом (упрочение ремиссии) и экономическом (снижение медицинских затрат) аспектах, приводят к снижению бремени болезни на семью. ■

1.Аведисова А.С., Бородин В.И. Нонкомплайенс или отказ от психофармакотерапии? // Рос. психиатр. журн. – 2006. – № 1. – С. 61–64.

2.Гурович И.Я., Голланд В.Б., Зайченко Н.М. Динамика показателей деятельности психиатрической службы России (1994–1999). – М., 2000. – 147 с.

3.Гурович И.Я., Любов Е.Б. Рисперидон: фармакоэпидемиологическая и фармакоэкономическая характеристики // Социальная и клиническая психиатрия. – 2004. – Т. 14. – Вып. 3. – С. 44–53.

4.Гурович И.Я., Любов Е.Б. Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика в психиатрии. – М.: Медпрактика, 2003. – 264 с.

5.Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии.

– М.: Медпрактика-М, 2004. – 492 с.

6.Красик Е.Д., Смольянинова В.Ф. Клинико-эпидемиологиче- ская характеристика контингента хронически больных шизофренией «нового типа» // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. – 1985. – Т. 85. – С. 742–746.

7.Любов Е.Б. Проблема несоблюдения лекарственного режима в психиатрической практике // Социальная и клиническая психиатрия. – 2001. – Т. 11. – Вып. 1. – С. 89–101.

8.Сальникова Л.И., Мовина Л.Г. Карта оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы // Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных / Под ред. И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера – М.: Медпрактика-М, 2002. – С. 109–111.

9.Dolder C.R., Lacro J.P., Dunn L.B. et al. Antipsychotic medication adherence: as there a differerencе between typical and atypical agents? // Am. J. Psychiatry. – 2002. – Vol. 159. – P. 103–108.

10.Dott S.G., Weiden P., Hopwood P. et al. An innovative approach to clinical communication in schizophrenia: the Approaches to Schizophrenia Communication Checklists // CNS Spectrums. – 2001. – Vol. 6. – P. 333–338.

11.Gilmer T.P., Dolder C.R., Lacro J.P. et al. Adherence to treatment with antipsychotic medication and health care costs among Medicaid beneficiaries with schizophrenia // Am. J. Psychiatry. – 2004. – Vol. 161. – P. 692–699.

12.Hogan T.P., Awad A.G., Eastwood R. A self-report scale predictive of drug compliance in schizophrenics: reliability and discriminative validity // Psychological Medicine. – 1983. – Vol. 13. –

P.177–183.

13.Kampman O., Laippala P., Vaananen J. et al. Indicators of medication compliance in firstepisode psychosis // Psychiatry Res.

– 2002. – Vol. 110, Suppl. 1. – P. 39–48.

14.Kay S.R., Opler L.A., Fiszbein A. Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). Manual North Tonawanda. – NY: Multi-Health Systems, Inc., 1992.

15.Kemp R., David A. Psychological predictors of insight and compliance in psychotic patients // The British Journal of Psychiatry. – 1996. – Vol. 169. – P. 444–450.

16.Pepper B., Kirshner M.C., Ryglewicz H. The young adult chronic patient: overview of a population // Hosp. Comm. Psychiatry. – 1981. – Vol. 32. – P. 463–469.

17.Perkins D. Predictors of noncompliance in patients with schizophrenia // J. Clin. Psychiatry. – 2002. – Vol. 63, N 12. –

P.1121–1128.

18.Szmukler G.I., Burgess P., Hisrman H. et al. Caring for relatives with serious mental illness – the development of the experience of caregiving inventory // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidem. – 1996. – Vol. 31. – P. 134–148.

19.Thompson С., Peveler R.C., Stephenson D. еt al. Compliance with antidepressant medication in the treatment of major depressive disorder in primary care: а randomized comparison of fluoxetine and а tryciclic antidepressant // Аm. J. Psy-chiatry. – 2000. – Vol. 157. – Р. 338–343.

20.Vаn Putten Т. Why do schizophrenic patients refuse to take their drugs? // Arch. Gen. Psychiatry. – 1974. – Vol. 31. – Р. 67–72.

70

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

Соседние файлы в папке Российский психиатрический журнал