Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
24
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
1.04 Mб
Скачать

ствие дизрафии. Представляется существенным факт обнаружения высокой степени наследственной отягощенности алкоголизмом. С учетом доказанной [3] значительной частоты ферментных (МАО) и нейромедиаторных (дофамин, серотонин, эндорфины) нарушений у близких родственников, больных алкоголизмом, эти данные представляются важными в понимании предиспозиции к ПГ. Личностная предиспозиция представлена особенностями личности, такими, как сочетание гипертимных, неустойчивых и истерических черт, доходящих до уровня акцентуации или превышающих ее. Для большинства обследованных существенными преморбидными характеристиками оказались экстравертированность, склонность к быстрому эмоциональному пресыщению, сниженная способность к эмпатии, азартность. Личностные черты усиливались негармоничным воспитанием, часто в условиях структурно и функционально неполной семьи. К особенностям сексуальной составляющей предиспозиции следует отнести такую особенность психосексуального формирования, как редукцию романтической стадии. Как и большинство форм болезни зависимого поведения, ПГ имеет половую предпочтительность – намного чаще им заболевают мужчины. Наличие нефатальной комплексной предиспозиции позволяет ответить на вопрос, почему при массовом посещении азартных заведений ПГ развивается лишь у определенной «квоты» игроков.

В большинстве случаев болезнь начиналась в молодом возрасте. У 22 (29,3%) пациентов история их игры началась либо с крупного (в их понимании) выигрыша, либо с внезапного обнаружения релаксирующего, улучшающего настроение эффекта игры (эта ситуация имела место в тех случаях, когда стиль жизни пациента подвергался внезапной трансформации: увольнение, развод, обнаружение измены любимого человека и т.д.). Оба варианта нами трактовались как импринтинг, так как именно после этого ключевого воздействия начинала формироваться регулярность игровой деятельности, хотя еще и без признаков зависимости.

Во всех случаях ПГ характеризовался прогрессирующим течением, имел признаки непроцессуальной эндогенизации (аутохтонно происходило усложнение симптоматики с присоединением новых признаков и объединением их в специфические синдромы и симптомокомплексы). В развитии ПГ можно выделить две стадии. На доклинической стадии по механизмам импринтинга фиксируются наиболее яркие впечатления, в дальнейшем определяющие паттерн патологического поведения. На собственно клинической стадии картина ПГ достигает своей структурной завершенности, во многом соответствующей синдрому психофизической зависимости и измененной реактивности. На более поздних этапах клинической стадии формируются личностные (негативные) изменения в форме заострения лично-

А.О. Бухановский, В.А. Солдаткин

Импринтинг

 

 

ПРЕДИПОЗИЦИЯ

 

Синдром

 

психофизической

 

 

зависимости

 

 

и измененной

 

 

реактивности

Доклинический

Клинический

 

этап

этап

Изменения

 

 

 

 

личности

Клинико-динамическая модель патологического гемблинга.

сти, ее деформации и оскудения. Наши представления о развитии ПГ отражены на рисунке.

Клиника и развитие ПГ коррелирует с постулатами учения Г.Н. Крыжановского [11] о патологических интеграциях ЦНС. Сутью этого учения является представление о формировании генератора патологически усиленного возбуждения (ГПУВ), возникновении, закреплении и развитии патологической системы (ПС), консолидации со временем ПС с вытеснением физиологических систем, а также возникновении со временем вторичных ГПУВ. Нами предпринята попытка сопоставления этапов клинико-динами- ческой модели возникновения и развития ПГ с динамикой развития ПС.

Причиной возникновения генератора, знаменующего запуск самоорганизующейся и саморазвивающейся ПС, служит импритинговая ситуация, порождающая возникновение ГПУВ. Возникновение ГПУВ зависит не только от наличия стрессора, но и от морфофункционального состояния мозга и соответствующего ему состояния психики. Эти две составляющие находятся в обратно пропорциональной зависимости – чем выше уровень импринтингодоступности, тем менее значимым может быть воздействие, и наоборот. Тем самым возникновение ПГ связано с предиспозицией (биологической, социальной

ипсихологической) и личностно значимыми характеристиками импринтинговой ситуации. С ГПУВ связано возникновение и формирование патологической детерминанты (гиперактивной структуры ЦНС, в которой возник или с которой связан ГПУВ). В свою очередь патологическая детерминанта, формируя ПС (патологическую организацию из измененных образований ЦНС), обеспечивает стабилизацию последней среди функциональных систем организма. ПС не только стабильна среди функциональных систем, но

ис течением времени «их последовательно вытесняет», тем самым приводя к эффекту «оскудения». Именно ПС определяет характер развития ПГ и «управляет» поведением человека, сопровождаясь по мере консолидации своего развития стойкими изменения-

ми и деформациями личности.

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

41

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В целях проверки приведенной концепции мы выполнили электрофизиологические исследования. Наиболее часто выявлялись дезорганизованный тип ЭЭГ с преобладанием α-активности, свидетельствующий (по Е.А. Жирмунской [8]) о диэнцефальностволовых нарушениях с раздражением специфических и ассоциативных ядер таламуса, а также угнетении ретикулярной формации ствола мозга и заднего гипоталамуса при интактном состоянии переднего гипоталамуса и хвостатого ядра. Отмечена высокая частота пароксизмальных нарушений, при этом обращают на себя внимание возрастание выраженности пароксизмальной активности и изменение спектрального состава ЭЭГ после воздействия «специфического» раздражителя. Электрофизиологические данные могут быть объяснены наличием ГПУВ. В проведенном исследовании специфическая провокация приводит к явным и четким изменениям биоэлектрической активности мозга, отражающим активацию патологической системы.

Учение Г.Н. Крыжановского о патологических интеграциях ЦНС позволяет осмыслить природу и динамику ПГ. Переход заболевания на клинический этап отражает завершение формирования и консолидацию ПС. Этот процесс развернут во времени и клинически отражается во внутренней стадийности. При неблагоприятном течении ПГ саморазвитие ПС приводит к вытеснению физиологических систем, что имеет клиническое отражение в виде «оскудения» личности, сужения круга интересов, деформации личности и формирования вторичных ГПУВ (у всех пациентов, в детстве которых отмечались тики, эти проявления рецидивировали; у 4 возникли впервые).

Данный подход, несомненно, требует практической проверки и дальнейшей проработки. Учет описанных закономерностей может послужить теоретическим базисом для создания новых подходов к пониманию, диагностике, лечению и профилактике ПГ.

Заключение

На то, что клиническая картина целого ряда поведенческих, пищевых, сексуальных расстройств соответствует критериям зависимости, представленным в МКБ-10 в главе F1 (синдром зависимости от психоактивных веществ), обращали внимание многие авторы [2, 6, 14, 17]. На основании этого высказывалось предположение о высокой вероятности существования единого и универсального механизма патологического зависимого поведения [6, 14], а следовательно, расстройства зависимого поведения (с pазличной психопатологической каpтиной) могут быть пpизнаны особой гpуппой поведенческих pасстpойств, объединенных единым этиопатогенетическим механизмом [10, 14]. Мы исходим из определения нехимической зависимости как хронического психогенного непсихотического расстройства лично-

сти и поведения, которое заключается в этапном патологическом развитии личности, что приводит к возникновению, закреплению и трансформации патологической потребности в совершении повторных трудноили неконтролируемых поведенческих актов (эпизоды непреодолимой тяги). Мотивы их совершения не имеют ясной рационализации, причиняют ущерб (медицинский, психологический, социальный, материальный и/или правовой) самому пациенту, его семье и близким (созависимым), третьим лицам и обществу в целом. Имея первично психогенную природу, это психическое расстройство со временем подвергается непроцессуальной эндогенизации и трансформации и приобретает специфическое прогрессирующее течение. Прогрессирование усматривается в появлении и углублении признаков своеобразного оскудения личности и вытеснения физиологического эквивалента патологической деятельности патологическим поведением [6].

Патологический гемблинг нами понимается как один из клинических вариантов болезни зависимого поведения (БЗП). К существенным признакам его сходства с остальными вариантами БЗП можно отнести критерии, выделяемые МКБ-10: кажущуюся немотивированность и принудительность действий, которые по своему характеру относятся к произвольным; доминирование патологического влечения в содержании овладевающих представлений, фантазий; прогрессирующий характер расстройства с оскудением личности и ее десоциализацией; вытеснение нормативной потребности и поведения их абнормальным эквивалентом; явления психофизического дискомфорта/комфорта, связанные с ситуацией абнормальных поведения и действий; эпизодность; многоэпизодность; психогенную провоцируемость эпизодов.

Динамика ПГ по типу развития личности с последовательной сменой этапов позволяет утверждать, что это расстройство, как и другие формы БЗП, имеет прогрессирующее развитие. Подтверждают этот вывод отмеченные нами закономерности: постепенное вытеснение патологической деятельностью ее физиологического эквивалента (как внутри эпизода, так и вне его – в частности, мы отмечаем закономерное оскудение сексуальности, сужение круга интересов, угасание хобби; оскудение личности в целом); ведущая роль психологических факторов в возникновении болезни с постепенным снижением их значимости по мере развития расстройства; признаки непроцессуальной эндогенизации; наличие этапов (доклинического и клинического) болезни. Таким образом, клинико-динамическая модель развития ПГ обнаруживает сущностное сходство с моделями, описанными для отдельных БЗП, что подтверждает правомерность включения ПГ в группу болезней зависимого поведения на правах отдельной, самостоятельной формы. ■

42

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

 

 

 

А.О. Бухановский, В.А. Солдаткин

Литература

 

 

1.

Альтшулер В.Б. Алкоголизм // Руководство по психиатрии /

12.

Личко А.Е. Подростковая психиатрия. – М. 1985. – 214 с.

 

Под ред. А.С. Тиганова. – М.: Медицина, 1999. – Т. 2. –

13.

Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д. Психопатология расстройств

 

С. 250–338.

 

у зависимых от игры // Материалы XIV съезда психиатров

2.

Андреев А.С., Ковалев А.И., Бухановский А.О. и др. Болезнь

 

России. – 2005. – С. 356–357.

 

зависимого поведения: клиническая картина, механизмы

14.

Менделевич В.Д. Расстройства зависимого поведения (к пос-

 

криминогенности и виктимности, судебно-психиатрический

 

тановке проблемы) // Рос. психиатр. журн. – 2003. – № 1. –

 

подход // Материалы 3-й Междунар. конф. «Серийные убий-

 

С. 5–9.

 

ства и социальная агрессия». – Ростов-н/Д, 2001. –

15.

Менделевич В.Д. От наркологии к аддиктологии // Материалы

 

С. 252–262.

 

XIV съезда психиатров России. – М., 2005. – С. 357.

3.

Анохина И.П. Наследственная предрасположенность к злоупо-

16.

Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. –

 

треблению психоактивными веществами // Психиатрия и

 

М. 1994. – 554 с.

 

психофармакотерапия. – 2001. – № 3. – С. 15–22.

17.

Сидоров П.И. Наркологическая превентология: Руководство

4.

Бухановская О.А. Психические расстройства у лиц с серийны-

 

для врачей. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 720 с.

 

ми агрессивными сексуальными опасными действиями (кли-

18.

Смоленцева И.К. Индустрия азарта // Газета «Вечерний

 

ника, динамика, систематика): Автореф. дис. … канд. мед.

 

Ростов», 25.07.05.

 

наук. – М., 2003.

19.

Шемчук Н.В., Ошевский Д.С. О комплексном клинико-психо-

5.

Бухановский А.О., Гайков В.Т., Байбаков Ю.Г. Серийные сек-

 

логическом подходе к игровой зависимости // Материалы XIV

 

суальные преступления: психолого-психиатрические и крими-

 

съезда психиатров России. – 2005. – С. 378.

 

нологические сопоставления // Материалы 3-й Междунар.

20.

Black D.W., Moyer Т. Clinical features and psychiatric comorbidi-

 

конф. «Серийные убийства и социальная агрессия». –

 

ty of subjects with pathological gambling behavior // Psychiatric

 

Ростов-н/Д, 2001. – С. 92–97.

 

Services. – 1998. – Vol. 49. – P. 1434–1439.

6.

Бухановский А.О., Андреев А.С., Бухановская О.А. и др. Зави-

21.

Comings D.E., Gade-Andavolu R., Gonzalez N. et al. The additive

 

симое поведение: клиника, динамика, систематика, лечение,

 

effect of neurotransmitter genes in pathological gambling // Clin.

 

профилактика: Пособие для врачей. – Ростов-н/Дону, 2002. –

 

Genet. – 2001. – Vol. 60, N 2. – P. 107–116.

 

60 с.

22.

Volberg R.A. Prevalence studies of problem gambling in the Unit-

7.

Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология. – М., 1999.

 

ed States // J. Gambling Studies. – 1996. – Vol. 12. –

 

– 266 с.

 

P. 111–128.

8.

Жирмунская Е.А. Клиническая электроэнцефалография. –

23.

National Gambling Impact Study Commission. Final report.

 

М., 1991. – 80 с.

 

Retrieved. – August 1, 2003.

9.

Зайцев В.В., Шайдулина А.Ф. Как избавиться от пристрастия к

24.

Roy A., Custer R., Lorenz V. et al. Personality factors and patho-

 

азартным играм. – СПб.: Нева, 2003. – 126 с.

 

logical gambling // Acta Psychiatr. Scand. – 1989. – Vol. 80. –

10.

Короленко Ц.П. Аддиктивное поведение. Общая характери-

 

Р. 37–39.

 

стика и закономерности развития // Обозр. психиат. и мед.

25.

Slutske W.S., Eisen S., True W.R. et al. Common genetic vulnera-

 

психол. – 1991. – № 1. – С. 8–20.

 

bility for pathological gambling and alcohol dependence in

11.

Крыжановский Г.Н. Насильственное поведение // Психиат-

 

men // Arch. Gen. Psychiatry. – 2000. – Vol. 57. – Р. 666–673.

 

рия. – 2004. – № 3. – С. 17–21.

 

 

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

43

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

© П.Ю. Завитаев, 2007

Для корреспонденции

УДК 616.89-008.44

Завитаев Петр Юрьевич – врач-психиатр дневного стационара № 3

 

ГПНД (со стационаром) № 7, ассистент кафедры психиатрии и нар-

 

кологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической

 

медицинской академии

 

Адрес: 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

 

Телефон: (812) 251–9133

П.Ю. Завитаев

Аутизм: клинико-семантическое и экспериментальнопсихологическое исследование

Autism: clinico-semantic

and experimental-psychologic study

P.Yu. Zavitaev

A constituent analysis of autistic vocabulary was instrumental in identifying three lexic-semantic groups that form the thematic series of autism («degeneration», «another way of being», «mission») and the four basic categories («prodigy», «estrangement», «acquisition», «calling») that integrate the sum total of lexical units. Three stages of semantogenesis in shaping an autistic personality are examined. The primary semantic components of autistic vocabulary are defined more precisely by using a psycholinguistic method of an associative experiment and the control group data.

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Посредством компонентного анализа лексики выделены три лексикосемантические группы, составляющие тематический ряд аутизма («перерождение», «иное существование», «предназначение»), и четыре основные категории («чудо», «отчуждение», «присвоение», «призвание»), объединяющие совокупность лексических единиц. Рассмотрены три этапа семантогенеза при формировании аутистической личности. На материале контрольной группы с помощью психолингвистической методики ассоциативного эксперимента уточнены первичные смысловые компоненты лексики аутизма.

Аутизм остается «одной из самых сложных проблем в клинике шизофрении» [1]. Сложности в исследовании аутизма связаны в первую очередь с трудностями в понимании и определении термина «аутизм», ведущими к его «интуитивному использованию в большинстве случаев» [5]. Неоднозначность блейлеровской концепции аутизма как фундаментального признака шизофрении привела к отсутствию термина «аутизм» в современных диагностических системах [6]. Однако исследование проблемы аутизма остается актуальным. Это обусловлено преимущественно тем, что блейлеровская концепция «обращена к повседневной клинической практике» [13]. Вместе с тем в последние годы рядом авторов выражается озабоченность существенным уменьшением клинических психопатологических исследований в связи с успехами психофармакологии и доминированием «механистического операционального диагноза» [7]. Подчеркивается недостаточность внимания, уделяемого в современной психопатологии аномалиям субъективного опыта, рассматривавшимся в классической психиатрической литературе в качестве существенных клинических особенностей шизофрении, важных для раннего дифференциального диагноза [10, 11]. Привлекается внимание к проблеме отсутствия концепции личного существования в стандартных психиатрических подходах [9]. Специфические субъективные (в частности, аутистические) переживания при шизофрении рассматриваются как многообещающая область для будущих

исследований [4, 8, 12, 14].

Одним из перспективных направлений в изучении психопатологии является клинико-семантический подход, позволяющий выявить наи-

44

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

более общие закономерности, регулирующие употребление слов субъектом патологии, и показать участие речевых структур как ведущего субъективного фактора патогенеза психопатологических феноменов [2]. Клинико-семантический подход направлен на определение клинического смысла и значения специфической для тех или иных форм психических нарушений психопатологической лексики. Изучение семантогенеза – процесса патологического смыслообразования и формирования специфической лексики – является одним из основных способов понимания субъективных патологических переживаний.

Целью исследования явилось изучение семантогенеза специфической аутистической лексики.

Материал и методы

Материалом для исследования послужили 79 больных с аутистическим синдромом при, согласно диагностическим критериям МКБ-10, параноидной (52 больных), простой (13 больных), гебефренической (1 больной), кататонической (1 больной) шизофрении, шизоаффективном (4 больных) и шизотипическом (8 больных) расстройствах.

Под аутистическим высказыванием подразумевалось выражение субъектом патологии на уровне внешней речи процессуальных изменений, имеющих отношение к трансформации внутреннего «Я». Специфические лексические единицы отбирались в процессе специально разработанного интервью. В исследование были включены 383 лексические конструкции, законченные в семантическом отношении.

В клинико-семантическом исследовании была использована методика компонентного анализа – одного из наиболее известных лингвистических методов, позволяющих исследовать смысловую структуру лексических единиц. Компонентный анализ состоял в двухэтапном разложении значений исследуемого множества лексических единиц на минимальные компоненты смысла – семы – с последующим описанием смыслового содержания изучаемой лексики с помощью минимального числа сем. На первом этапе, на основе языковой интуиции и словарных дефиниций, выделялись значимые для анализа аутизма смысловые признаки каждой из исследуемых лексических единиц. На втором этапе компонентного анализа, с помощью выделенных смысловых признаков проводилось сравнение лексических единиц между собой с выявлением общих семантических признаков (ОСП) – общих для подмножества высказываний компонентов смысла. На основании ОСП исследуемые лексические единицы объединялись в семантически однородные группы слов – лексико-семантические группы (ЛСГ). Все ОСП и ЛСГ получали наименование, наиболее точно отражавшее их смысловое содержание.

П.Ю. Завитаев

Результаты и обсуждение

В результате исследования были выделены три ЛСГ, составляющие тематический ряд аутизма:

1.«Перерождение» – 34,5% лексических единиц, разбитых на пять подгрупп, объединенных ОСП

«чудо»:

подгруппа «Ожидание» (13,6% от ЛСГ «перерождение»), объединенная ОСП «надежда» и включившая лексические единицы, имеющие компоненты смысла «ожидание» («ожидание чуда есть»), «надежда» («надеюсь, попаду в колею»), «оптимизм» («все должно измениться в лучшую сторону»);

подгруппа «Обновление» (26,5%), объединенная ОСП «новизна» и включившая лексические единицы, имеющие компоненты смысла «обновление» («стала внутренне обновленной»), «преображение» («что-то делалось, преобразилась»);

подгруппа «Активность» (15,9%), объединенная ОСП «бодрость» и включившая лексические единицы, имеющие компоненты смысла «бодрость» («чувствую себя бодрым»), «молодость» («чувствую себя 17-летней, не верится, что уже за 40»), «уверенность» («чувствовала себя женщиной – смелая, уверенная»);

подгруппа «Радость» (28,0%), объединенная ОСП «отрада» и включившая лексические единицы, имеющие компоненты смысла «отрада» («стала радостной, веселой, реагирую на любую шутку»), «счастье» («на пике счастья»), «наслаждение» («непередаваемое чувство наслаждения»);

подгруппа «Совершенство» (15,9%), объединенная ОСП «превосходство» и включившая лексические единицы, имеющие компоненты смысла «красота» («стала красивее, все краше и краше»), «превосходство» («подсознательно знаю, что я лучше всех»).

2.«Иное существование» – 36,6% лексических единиц, разбитых на четыре подгруппы, объединенных оппозиционным ОСП «отчуждение–при- своение»:

подгруппа «Обретение нового «Я»» (38,6% от ЛСГ «Иное существование»), объединенная ОСП «персонаж» и включившая лексические единицы, имеющие компоненты смысла «образ» («вхожу в женский образ»), «персонаж» («есть персонаж, персонажи разные – врач, начальник, более свободно говорю, отвечаю»), «отождествление» («почувствовала – походка, мимика, жесты, взгляд, поворот головы, смех, внутреннее состояние, все – как у Шэрон Стоун»);

подгруппа «Уничижение» (29,3%), объединенная ОСП «утрата» и включившая лексические единицы, имеющие компоненты смысла

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

45

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

«неактивность» («жизненный стимулятор убит, все делаю через силу»), «раскол» («сам ли я был, или голоса, или мое «Я», которое раскололось на множество кусочков и с которым я сам беседовал»), «утрата» («как будто мое «Я» пропадает, осталось немного»);

измененности.

Выделенные категории соответствуют трем этапам семантогенеза аутизма. Первый этап отражает процессуальные изменения на уровне простого рефлексивного реагирования. На основе категории «чудо» формируются лексико-семантические под-

подгруппа «Раздвоение» (17,9%), объединенгруппы с ОСП «надежда», «новизна», «бодрость», ная ОСП «двойник» и включившая лексиче- «отрада», «превосходство». Второй этап семантогене-

ские единицы, имеющие компоненты смысла «раздвоение» («казалось, что раздвоение сознания»), «двойник» («одна Люба – безответственная, все делает, а ответственная Люба за нее расплачивается»);

за связан с деятельностью рефлексивных структур более высокого уровня. На основе оппозиционной категории «присвоение-отчуждение» образуются специфические высказывания, выражающие возникновение иного, аутистического «Я». Лексический

подгруппа «Переименование» (14,3%), объесостав процесса «отчуждения», объединенный ОСП диненная ОСП «имя» и включившая лексиче- «утрата», передает «отчуждение» облигатных свойств

ские единицы, имеющие компоненты смысла «имя» («ощущаю себя то Таней, когда спокойная, уравновешенная, то Лорой – слишком маленькой, веселой, взбалмошной»).

3.«Предназначение» – 28,9% лексических единиц, разбитых на три подгруппы, объединенных ОСП «призвание»:

внутреннего «Я» – его активности, единства и идентичности [3]. Процесс «присвоения» связан с лексическим рядом, имеющим ОСП «персонаж», «двойник», «имя», устанавливающих смысловые значения иной концепции «Я». В процессе трансформации «Я» часть его отождествляется с несвойственными ранее качествами представителя иной социальной

подгруппа «Помощь» (32,4% от ЛСГ «предназгруппы («французский аристократ», «хозяин фирмы», начение»), объединенная ОСП «посредник» и «топ-модель» и др.). Завершается аутистическая

включившая лексические единицы, имеющие компоненты смысла «помощник» («всегда помогаю людям, все делаю, что в моих силах, никогда не отказываю»), «альтруист» («для себя ничего не могу сделать, с трудом; для всех, кто просит, могу сделать добро»), «врач» («посланник богов, который излечивает людей, типа Иисуса Христа»), «учитель» («должна передать новое знание»);

подгруппа «Творчество» (21,6%), объединенная ОСП «творец» и включившая лексические единицы, имеющие компоненты смысла «творец» («когда выйду в общий котел, в социальную жизнь, начну заниматься святой живописью»);

подгруппа «Духовное совершенствование»

(45,9%), объединенная ОСП «праведник» и включившая лексические единицы, имеющие компоненты смысла «последователь» («как женщина у колодца, из Евангелия, подала Христу воду, и Он позвал ее за собой»), «праведник» («я – добрый человек, отказался от всех вредных привычек, живу просто, чем Бог послал, не думаю, как раньше, о деньгах, богатстве»), «святой» («чувство святости остается, по заповедям блаженства живу»).

Таким образом, клинико-семантическое исследование позволило выделить четыре основные категории, объединяющие совокупность лексических единиц при аутизме: «чудо», «отчуждение», «присвоение», «призвание». На основе данных категорий субъект патологии выражает на языковом уровне процессуальные изменения. Посредством языка передается внутренний смысл переживания субъективной

перестройка «присвоением» другого имени, возникновением другой биографии. На третьем этапе, на основе категории «призвание», формируется лексическое выражение возникновения эксцентрической, направленной вовне активности аутистического «Я». В лексико-семантических подгруппах, имеющих ОСП «посредник», «творец», «праведник», устанавливаются смысловые значения возможных вариантов жизненного пути аутистического субъекта. Объединяющей их характеристикой является соответствие патологического поведения общественным ожиданиям и нравственным требованиям, качествам гиперономности. Аутистическая активность отражает тенденцию к воплощению иного аксиологического статуса «Я».

В целях более точного определения первичных смысловых компонентов, лежащих в основе лексики аутизма, дополнительно была проведена экспериментальная проверка психологической реальности выделенных сем с применением психолингвистической методики ассоциативного эксперимента по определению предпочтительной актуализации значений. Использовался материал контрольной группы, которую составили 60 студентов пятого курса СПбГПМА.

Для проведения эксперимента была разработана специальная анкета, содержащая смысловые значения лексических единиц «чудо», «перерождение», «призвание». При этом основные словарные дефиниции были дополнены смысловыми признаками (семами), полученными при анализе высказываний больных. Тем самым смысловое поле исследуемых лексических единиц расширялось за счет дополнительных специфических компонентов смысла. Зада-

46

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

нием для контрольной группы был выбор субъективно наиболее существенных значений слов «чудо», «перерождение», «призвание». Учитывались ответы, содержавшие патологические смысловые признаки. В каждой из выделенных ЛСГ сопоставлялось количество больных и студентов, актуализировавших общие компоненты смысла указанных лексических единиц. Результаты исследования представлены

втаблице.

Как видно из таблицы, в основной и контрольной

группах обнаруживаются значительные различия в структуре предпочтительной актуализации значений. Отсутствие межгруппового сходства подтверждается также и корреляционным анализом (р>0,05).

Результаты экспериментально-психологического исследования

Лексико-семантические

Лексико-

Больные

Студенты

группы

семантические

(n=79)

(n=60)

 

подгруппы

 

 

1. Перерождение

Ожидание

13

18

 

 

 

 

 

Обновление

19

38

 

 

 

 

 

Активность

15

36

 

 

 

 

 

Радость

21

12

 

 

 

 

 

Совершенство

14

9

 

 

 

 

2. Иное существование

Обретение

 

 

 

нового «Я»

57

18

 

 

 

 

 

Уничижение

22

13

 

 

 

 

 

Раздвоение

15

0

 

 

 

 

 

Переименование

19

0

 

 

 

 

3. Предназначение

Помощь

26

42

 

 

 

 

 

Творчество

18

10

 

 

 

 

 

Духовное

 

 

 

совершенствование

25

15

 

 

 

 

П р и м е ч а н и е : полужирным шрифтом выделены результаты, достоверно (при р<0,01) различающиеся между группами.

Достоверно более частая в контрольной группе актуализация компонентов смысла в ЛСГ «Перерождение» (подгруппы «ожидание», «обновление», «активность»), противоречит, как кажется, различным условиям возникновения высказываний в исследуемых группах – процессуальному изменению в группе больных и экспериментальному стимулированию языковой интуиции в группе здоровых. Однако данное различие отражает, по нашему мне-

Литература

П.Ю. Завитаев

нию, лишь лексическое сходство обыденного и патологического языков. Согласно современным представлениям о патоидиолекте как патологическом варианте индивидуального языка [2], основная часть его лексического состава не выходит за пределы общеупотребительного языка. Дополнительный смысл, вносимый субъектом патологии в лексические единицы, изменяя их смысловую структуру, не искажает предметного значения слов, закрепленного в обыденном языке.

Статистически значимое преобладание в контрольной группе смысловых признаков в структуре подгруппы «помощь» (ЛСГ «Предназначение»), объясняется, по-видимому, влиянием внешнеязыкового фактора – профессиональной направленности студентов медицинского вуза, связанной с субъективной важностью значения «оказание помощи». Вместе с тем, можно полагать, что при возникновении патологических высказываний влияние внешнеязыковых факторов (психологических, социальных и др.) сведено к минимуму, а основную смыслообразующую роль в этом процессе играют внутренние, психопатологические факторы.

Достоверно более редкая встречаемость в контрольной группе смысловых компонентов ЛСГ «Иное существование» (подгруппы «обретение нового «Я», «раздвоение», «переименование») позволяет предположить их наибольшую специфичность в структуре лексического состава аутизма. В указанных подгруппах находят языковое выражение процессуальные изменения, имеющие отношение к трансформации внутреннего «Я». Высокая степень субъективности речевого поведения с формированием концептуальных представлений об аутистическом «Я» соответствует наибольшей специфичности смысловых компонентов ЛСГ «Иное существование» в структуре тематического ряда аутизма. Процесс формирования иного, патологического значения внутреннего «Я», очевидно, не имеет соответствия в жизни здоровых индивидуумов и определяет предпочтительность актуализации значений исследуемых лексических единиц.

Полученные результаты дают достаточные основания для клинико-семантического подхода в изучении клинического смысла аутистической лексики. ■

1.Красильников Г.Т. Феноменология, клиническая типология и прогностическая оценка аутизма при шизофрении: Дис. … д-ра мед. наук. – Томск, 1995.

2.Микиртумов Б.Е. Лексика психопатологии. – СПб.: Речь, 2004. – 200 с.

3.Ясперс К. Общая психопатология. Пер. с нем. – М., Практика, 1997. – 1056 с.

4.Bovet P., Parnas J. Schizophrenic delusions: a phenomenological approach // Schizophr. Bull. – 1993. – Vol. 19 (3). – Р. 579–597.

5.Gundel H., Rudolf G.A. Schizophrenic autism. 1. Historical evolu-

tion and perspectives // Psychopathology. – 1993. – Vol. 26 (5–6). – Р. 294–303.

6.Gundel H., Rudolf G.A. Schizophrenic autism. 2. Proposal for a nomotetic definition // Psychopathology. – 1993. – Vol. 26 (5–6). – Р. 304–312.

7.Hojaij C.R. Reappraisal of Dementia Praecox: focus on clinical psychopathology // World J. Biol. Psychiatry. – 2000. – Vol. 1 (1). – Р. 43–54.

8.Inoue Y., Mizuta I. Psychopathological study on schizophrenic autism through the paintings of a case of simple schizophrenia //

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

47

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Seishin Shinkeigaku Zasshi. – 1998. – Vol. 100 (6). –

Р. 398–411.

9.Meares R. Towards a psyche for psychiatry // Aust. N. Z. J. Psychiatry. – 2003. – Vol. 37 (6). – 689–695.

10.Parnas J., Handest P. Phenomenology of anomalous self-experi- ence in early schizophrenia // Compr. Psychiatry. – 2003. – Vol. 44 (2). – Р. 121–134.

11.Parnas J., Handest P., Saelbye D. et al. Anomalies of subjective experience in schizophrenia and psychotic bipolar illness // Acta Psychiatr. Scand. – 2003. – Vol. 108 (2). – Р. 126–133.

12.Parnas J. Clinical detection of schizophrenia-prone individuals: critical appraisal // Br. J. Psychiatry (Suppl.). – 2005. – Vol. 48. – Vol. 111–112.

13.Ramos Gorostiva P., Villalba Yellan P. Autism and inter-subjectiv- ity // Actas Luso Esp. Neurol. Psiquiatr. Cienc. Afines. – 1998. – Vol. 26 (5). – Р. 279–287.

14.Yip K.S. The importance of subjective psychotic experiences: implications on psychiatric rehabilitation of people with schizophrenia // Psychiatr. Rehabil. J. –2004. – Vol. 28 (1). – Р. 48–54.

48

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

 

ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

© Коллектив авторов, 2007

Для корреспонденции

УДК 614.253.82:616(89+895.8)

Введенский Георгий Евгеньевич – доктор медицинских наук,

 

ведущий научный сотрудник лаборатории судебной сексологии

 

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной

 

психиатрии им. В.П. Сербского»

 

Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23

 

Телефон: (495) 637-55-95

Г.Е. Введенский, Е.В. Мединский, Е.А. Гребенюк

Особенности психосексуального дизонтогенеза у женщин с органическими психическими расстройствами и шизофренией

Specific features of psychosexual dysontogenesis in women with organic psychic disorders and schizophrenia

G.E. Vvedensky, E.V. Medinsky,

E.A. Grebenyuk

A clinical evaluation was conducted and a sexological profile of variants as well as a classification of forms of psychosexual dysontogenesis in women with organic psychic disorders (39 persons) and schizophrenia (56 persons) are presented. Described are some peculiarities of the phenomenology of sexual dysontogenesis and their difference in organic psychic disorders and schizophrenia.

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

Проведена клиническая оценка, дана сексологическая характеристика вариантов и систематизация форм психосексуального дизонтогенеза у женщин с органическими психическими расстройствами (39 чел.) и шизофренией (56 чел.). Описаны некоторые особенности феноменологии сексуального дизонтогенеза и их отличия при органическом психическом расстройстве и шизофрении.

Внепосредственной связи с онтогенетическими закономерностями психосексуального развития находится развитие понятия «психосексуальные расстройства». Отдельные диагностические категории современных классификаций в том или ином виде выделяют аномальные состояния, отражающие нарушения вполне определенных этапов собственно психосексуального развития (формирование полового самосознания, стереотипа полоролевого поведения, психосексуальных ориентаций). Воздействие внешних факторов на онтогенез неодинаково в различных стадиях, существуют так называемые критические периоды, когда это воздействие может изменить особенности роста, дифференцировки и интеграции систем организма. Известна роль пубертата и климакса в генезе психических заболеваний и сексуальных расстройств. А.А. Ткаченко [2] отмечает, что отсутствие или нарушение ранних этапов психосексуального развития приводит к грубым деформациям, затрагивающим ядро личности, которые по аналогии с психопатиями можно назвать «ядерными». Если же воздействие патогенных факторов приходится на завершающий этап, то развиваются

«краевые» – поверхностные, легкие расстройства.

Механизм высвобождения и фиксации более ранних онтогенетических форм нервно-психического реагирования, при которых могут проявляться модели поведения, свойственные детям и подавляемые с возрастом, занимает значительное место наряду с различными типами ретардации и асинхронии в рамках дизонтогенетической концепции. Последняя находится в тесной связи с эволюционно-биологиче- ским подходом и рассматривает в качестве основного патогенетического механизма психический дизонтогенез как следствие нарушения

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

49

ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

созревания структур и функциональных систем головного мозга [9].

Органический фактор является важным этиопатогенетическим звеном в механизме формирования и регуляции аномального сексуального поведения, поскольку основное патологическое воздействие приходится именно на тот этап онтогенеза, когда еще не закончено биологическое созревание как морфологических структур, так и механизмов функционирования мозга [6, 9, 11].

А.А. Ткаченко, Г.Е. Введенский [10] считают, что дебют эндогенного процесса может нарушать психосексуальное развитие, причем клинические проявления этого по сути дизонтогенетического нарушения будут определяться периодом (этапом) воздействия вредности в большей степени, чем ее спецификой. Манифестация шизофрении в возрасте полового созревания и злокачественный характер течения заболевания грубо искажают динамику дальнейшего психосексуального развития [5]. Обращается внимание на задействованность в патогенезе шизофрении тех структур личности, которые одновременно являются звеньями психосексуального онтогенеза, причем отмечается, что значение психической патологии обусловливается ее влиянием на оба звена сексуального развития – как на психосексуальное, так и на соматосексуальное [8].

В работе Б.Е. Алексеева [1] «акцентуации М-Ф измерения» среди больных с диагнозом шизофренического спектра выявлены у 66,7% мужчин и 56,8% женщин. Автор считает, что подобные нарушения в сочетании с другими значимыми факторами, такими, например, как психическое развитие, темпы полового созревания, условия среды, могут повышать риск расстройств половой идентификации, полоролевого поведения, направленности и стереотипов реализации полового влечения.

Однако, несмотря на многочисленность и разнообразие исследований в этой области, до сих пор многие вопросы остаются открытыми. Отсутствуют четкие описания особенностей аномального сексуального поведения женщин с органическим психическим расстройством и при шизофрении, нарушений половой идентичности, полоролевого поведения, закономерностей их формирования и динамики развития, зависимости клинических проявлений психосексуального расстройства от этапа психосексуального развития, на котором происходит воздействие вредности, взаимоотношения и взаимовлияния формы психосексуального расстройства и ведущего психопатологического синдрома.

Отсутствует ясность даже в оценке нормативного психосексуального развития женщин: так, по Г.С. Васильченко [3], вслед за понятийной и платонической стадиями «обычно формируется (в отличие от сексуальной стадии и стадии зрелости у мужчин) третья (и последняя), стадия – пробуждение сексуальности, хотя у многих женщин этого вообще не

происходит». Однако Д.Н. Исаев, В.Е. Каган [7] считают, что зрелость, наступающая как этап развития полового сознания у мужчин, женщине как бы задана в качестве ядра структурирования полового самосознания, которое поэтому не может рассматриваться как «недоразвитое мужское», а представляет собой иное, чем у мужчин, качество. Все это свидетельствует о необходимости новых исследований в этой области.

Целью настоящего исследования являлась клиническая оценка, сексологическая характеристика вариантов и систематизация форм психосексуального дизонтогенеза у женщин с органическими психическими расстройствами и шизофренией.

Материал и методы

Объект исследования: 39 женщин с органическими психическими расстройствами и 56 женщин, страдающих шизофренией.

Методы исследования: клинико-психопатологиче- ский, сексологический, психологический (методики «МиФ», «Кодирование», ЦТО, «ВИД»), статистический. В рамках сексологического метода применялась шкала сексуального дизонтогенеза (см. таблицу), разработанная аналогично предложенной ранее для мужчин [4]. Морфоконституция у женщин оценивалась согласно типам, предложенным М.Б. Таллером (1985). Статистический метод включал в себя корреляционный анализ, кластерный анализ (иерархический и двойной), многомерное шкалирование.

Результаты и обсуждение

Особенности феноменологии сексуального дизонтогенеза

В группе с шизофренией ранняя допубертатная мастурбация почти всегда сопровождалась быстрым появлением психического оргазма на фоне преждевременного соматосексуального созревания, в случаях задержки последнего переход в обсессивно-персевераторную форму наблюдался, в отличие от мужчин, в единичных случаях. Опережение сексуальной фазой других фаз либидо также было связано в основном с преждевременным соматосексуальным развитием, при этом особенно страдала фаза платонического либидо, что зависело от времени начала процесса: при дебюте до 12 лет она фактически выпадала и редуцировалась эротическая, при дебюте позже 18 лет платоническая и эротическая фазы редуцировались в равной степени. Период любопытства к половым органам другого пола у женщин, в отличие от мужчин, протекал в основном на идеаторном уровне, в подавляющем большинстве случаев без реализации, в этом плане

50

Российский психиатрический журнал № 5, 2007

Соседние файлы в папке Российский психиатрический журнал