Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
27
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
2.28 Mб
Скачать

вовлечением в проституцию (57,7%). Для лиц с шизоидными (34,5%) и параноидными (12,1%) чертами были характерны или увлечения аутистического свойства (например, коллекционирование рисунков и фильмов в стиле японских «аниме», компьютерное виртуальное общение и пр.), или участие в ролевых движениях «толкиенистов», «треккеров» и др. Причем часто подростки в указанной форме активности выбирали себе виртуальное («ник») или ролевое имя, соответствующее противоположному полу.

Органические психические расстройства

(табл. 5) у данного контингента больных были представлены в виде органического эмоционально лабильного (астенического) расстройства – 4,35%, легкого когнитивного расстройства – 8,7%, расстройства личности органической этиологии – 73,9%, постконтузионного (посткоммоционного) синдрома – 8,7%.

Другие органические расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, травмой (повреждением) и дисфункцией головного мозга составили 4,35% случаев. Расстройства сексуального развития были представлены в следующих формах (табл. 6): другое расстройство половой идентификации (F64.8) – 43,5%, расстройство психосексуального созревания (развития), бисексуальный тип (F66.02) – 8,7%, расстройство психосексуального созревания (развития), гомосексуальный тип

Таблица 5. Формы органических психических расстройств в 4-й группе в соответствии с МКБ-10

Типы расстройства личности

Частота

 

 

 

 

 

 

абс.

%

 

 

 

 

F06.6

– Органическое эмоционально лабильное

1

4,35

 

(астеническое) расстройство

 

 

 

 

 

 

F06.7

– Легкое когнитивное расстройство

2

8,7

 

 

 

 

F07.0

– Расстройство личности органической

17

73,9

 

этиологии

 

 

 

 

 

 

F07.2

– Постконтузионный (посткоммоционный)

2

8,7

 

синдром

 

 

 

 

 

 

F07.8

– Другие органические расстройства личности

1

4,35

 

и поведения, обусловленные болезнью,

 

 

 

травмой (повреждением) и дисфункцией

 

 

 

головного мозга

 

 

 

 

 

 

Итого

 

23

100

 

 

 

 

Таблица 6. Формы нарушения сексуального развития при органических психических расстройствах

Расстройства сексуального развития

Частота

 

 

 

 

 

 

абс.

%

 

 

 

F64.8 – Другое расстройство половой идентификации

10

43,5

 

 

 

 

F66.02

– Расстройство психосексуального

2

8,7

 

созревания (развития), бисексуальный тип

 

 

 

 

 

 

F66.01

– Расстройство психосексуального созрева-

8

34,8

 

ния (развития), гомосексуальный тип

 

 

 

 

 

 

F66.11

– Эгодистоническая ориентация по полу,

3

13

 

гомосексуальный тип

 

 

 

 

 

 

Итого

 

23

100

 

 

 

 

С.Н. Матевосян

(F66.01) – 34,8%, эгодистоническая ориентация по полу, гомосексуальный тип (F66.11) – 13%.

Неудовлетворенность внешностью в этой группе чаще носила тревожно-мнительный характер с обсессивной (30,4%) и ипохондрической фиксацией (21,7%). Наиболее характерными аффективными проявлениями были дистимии – 17,4%, дисфорические – 21,7% и смешанные состояния с повышенной конфликтностью и импульсивностью – 8,7%. Депер- сонализационно-дереализационные расстройства в этой группе наблюдались в 17,4% случаев.

Определение психосексуального развития проводилась с помощью шкалы оценки сексуального дизонтогенеза [6].

В результате проведенных нами исследований было показано, что:

1)при РПИ транссексуального типа чаще имели место тотальная задержка психосексуального развития (19 чел., 38,8%) и дисгармония с ретардацией психосексуального развития (23 чел., 47%). Последнее проявлялось отсутствием любопытства, направленного на половые признаки (в возрасте до 7 лет), отсутствием периода проявлений межполовой агрессии (в периоде половой роли – от 8 до 11 лет) и гипертрофией платонической фазы развития либидо с редукцией или отсутствием эротической и сексуальной фаз либидо;

2)при РПИ у лиц с расстройствами личности наиболее распространенными оказались дисгармония с опережением психосексуального развития и ретардацией соматосексуального – 18 (31%) человек, сложная дисгармония пубертата – 15 (25,9%) человек, задержка тотальная – 10 (17,2%) человек.

Опережение психосексуального развития характеризовалось следующими особенностями:

а) в период половой идентичности – ранней допубертатной мастурбацией и ранней сексуализацией поведения; б) в период половой роли – ранним (до 12 лет) началом нормативных сексуальных контактов или ранним началом ненормативных гетеросексуальных или гомосексуальных контактов; в) в период психосексуальных ориентаций – опережением сексуальной фазы либидо других фаз, редукцией или отсутствием платонической и эротической фаз либидо;

3)среди лиц с заболеваниями шизофренического спектра с половой инверсией чаще встречались дисгармония с опережением психосексуального развития и ретардацией соматосексуального (18 чел., 69,2%); сложная дисгармония пубертата (15 чел., 57,7%).

Сложная дисгармония пубертата определялась нами в случаях сочетания феноменов, отнесенных к проявлениям задержки и опережения психосексуального развития (например, отсутствие периода дистинкции, т.е. межполовой агрессии или негативизма и ранняя сексуализация поведения);

Российский психиатрический журнал № 1, 2008

51

ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

4)при нарушениях половой идентичности на фоне ваний, психопатоподобных и аффективных рас- органического поражения головного мозга стройств сближает психопатологические особеннотакже были выявлены различные типы сексуальсти группы лиц с расстройствами половой идентичного дизонтогенеза (9 чел., 39,1%), тотальная ности с клиникой патологического (дисгармоничезадержка и дисгармония с ретардацией психосекского) пубертатного криза [2, 4, 5]. Кроме того, ана-

суального развития (11 чел., 47,8%), другие типы

лиз выявленных особенностей пубертатного перио-

дизонтогенеза-3.

да у лиц с РПИ в рамках различных психопатологиче-

Следует отметить, что дисгармония психосексуаль-

ских состояний показал, что особенности становле-

ного развития выявлялась во всех 4 группах, однако

ния полоролевой идентичности и социальной адап-

схожее распределение того или иного типа дизонто-

тации являются не специфичными, а общими для

генеза сближает 2-ю и 3-ю группу больных (лиц с

всех групп больных с РПИ независимо от их нозоло-

шизофренией и расстройствами личности), что ука-

гической принадлежности. Специфичными

для

зывает на феноменологическое сходство этих рас-

отдельно представленных групп являются особенно-

стройств, с одной стороны, и на диагностические

сти формирования нового образа «Я», качественное

сложности их разграничения – с другой. При этом

изменение в когнитивном развитии, а также харак-

наличие дисгармоничного развития психосексуаль-

тер психосексуального дизонтогенеза.

 

ной сферы во многих случаях делает актуальным

Таким образом, на основании данных о клинико-

вопрос определения критериев завершенности

психопатологических и психосексуальных особенно-

полового созревания по отношению к больным рас-

стях пубертатного периода можно прогнозировать

стройствами половой идентичности, тем более, что

развитие тех или иных вариантов нарушений поло-

очевидна невозможность ограничения констатаци-

вой идентичности на следующих возрастных этапах,

ей лишь соматосексуального созревания подростка.

что имеет дифференциально-диагностическое зна-

Как следует из вышеизложенного, сочетание пато-

чение и в дальнейшем определяет лечебно-реабили-

логического фантазирования, сверхценных образо-

тационную тактику.

Литература

 

 

 

1. Выготский Л.С. Педология подростка // Собрание сочинений:

6.

Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В. Судебная

В 6 т. – М., 1984. – Т. 4.

 

сексология: Рук. для врачей. – М.: Медицина, 2001. – 556 с.

2. Введенский Г.Е. Нарушения половой идентичности и психо-

7.

Марцинковская Т.Д., Марютина Т.М., Стефаненко Т.Г. Психо-

сексуальных ориентаций у лиц, совершивших противоправ-

 

логия развития. – М., 2005.

 

ные сексуальные действия (клиника, патогенез, коррекция,

8.

Эриксон Э. Идентичность: юность и кризис: Пер. с англ. –

судебно-психиатрическое значение): Дис. … д-ра мед.

 

М., 2006. – С. 352.

 

наук. – М., 2000.

9.

Galambos N.L., Almedia D.M., Petersen A.C. Masculinity, femini-

3. Пиаже Ж. Речь и мышление ребенка: Пер. с фр. – М., 1994. –

 

nity, and sex role attitudes in early adolescence: Exploring gender

С. 239–264.

 

intensification // Child Development. – 1990. – Vol. 61. –

4. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского

 

P. 1905–1914.

 

возраста. – 1959. – Т. II, 1963. – Т. III.

10.

Crouter A.C., Manke B.A., McHale S.M. The family context of gen-

5. Ткаченко А.А. Парафилии и аномальное сексуальное поведе-

 

der intensification in early adolescence // Child Development. –

ние: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – 1994.

 

1995. – Vol. 66. – P. 317–329.

 

52

Российский психиатрический журнал № 1, 2008

 

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

© К.В. Захарова, 2008

Для корреспонденции

УДК 615.214.32:

Захарова Ксения Валерьевна – аспирант отдела пограничной

 

психиатрии ФГУ «Государственный научный центр социальной

 

и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

 

Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., 23

 

Телефон: (499) 193-87-83

К.В. Захарова

Качество и стойкость ремиссии при применении антидепрессантов у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами

Quality and persistence of remission in non-psychotic depressed patients receiving antidepressant medications

K.V. Zakharova

The aim of this study was to analyze quality and persistence of remission with the application of pharmacotherapy in 137 patients with depressive disorders . The patients were receiving active antidepressant therapy for 6 weeks, upon cessation of which a prospective year-long study was undertaken. Four remission types were identified: asymptomatic, asthenic, anxiety and hypothymic. The persistence of remission was influenced by factors such as the presence or lack of residual symptomatology, type of remission, level of social adaptation of patients, and type of disease progression.

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

В статье на основе исследования 137 пациентов c депрессивными расстройствами изучены качество и стойкость ремиссии при применении фармакотерапии. Больные получали активную терапию антидепрессантами в течение 6 нед, после отмены которой проводилось проспективное исследование в течение года. Выделено четыре типа ремиссии: бессимптомная, астеническая, тревожная и гипотимная. На стойкость ремиссии влияли такие факторы, как наличие или отсутствие остаточной симптоматики, тип ремиссии, уровень социальной адаптации пациентов и тип течения заболевания.

Сохраняющийся научный интерес к изучению депрессивных расстройств объясняется значительной их распространенностью (у 17,1% индивидуумов в течение жизни) [2, 7], склонностью к рекур-

рентному течению (50–80%) [2], часто неполным восстановлением состояния больного после курса лечения антидепрессантами [5, 6] со снижением их социального функционирования [10, 14].

В последние годы наблюдается смещение интереса исследований с оценки эффективности проводимой тимоаналептической терапии к изучению ремиссии. При этом ремиссия оценивается по нескольким критериям: выраженности и характеру остаточной симптоматики (неполная ремиссия в сравнении с полной), уровню социального функционирования, субъективно-психологическому восстановлению пациентов и устойчивости самого состояния ремиссии. Эти характеристики объединяются в понятие «качество ремиссии» [1].

Согласно данным литературы, полная ремиссия наступает только у 40–47% пациентов [3, 13], в остальных случаях наблюдается остаточная симптоматика. Так, исследование M. Menza [8] показало, что к концу курсового лечения антидепрессантами сохранялись такие симптомы, как усталость, беспокойство, сексуальная дисфункция и расстройства сна.

Вместе с тем наличие остаточной симптоматики в структуре ремиссии рассматривается как неблагоприятный прогностический фактор. В

Российский психиатрический журнал № 1, 2008

53

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

исследованиях показано, что приблизительно у

с использованием программы SPSS.

 

 

 

30–50% пациентов, у которых сохранялась остаточ-

Курсовое лечение антидепрессантами (эсцитало-

ная симптоматика, наблюдается рецидив в течение

прам 20 мг, миртазапин 50–100 мг, венлафаксин

4–6 мес после достижения ремиссии [4, 9, 11].

75–150 мг, флуоксетин 20 мг) проводилось в тече-

Целью данного исследования являлось изучение

ние 6 нед. Динамика состояния оценивалась каж-

качества и стойкости ремиссий при фармакотера-

дые 7 дней. После завершения периода терапии в

пии больных с депрессивными расстройствами.

течение последующего года осуществлялось прос-

В исследование, которое проводилось в Отделе

пективное исследование с оценкой частоты обо-

пограничной психиатрии ФГУ ГНЦССП им. В.П. Серб-

стрений/рецидивов.

 

 

 

 

ского, включались больные с диагнозом «депрессив-

Количество больных, достигших ремиссии, соста-

ный эпизод» или «рекуррентное депрессивное рас-

вило 32,1%. У одной трети из них (29,5%, 13 человек)

стройство умеренной степени тяжести» (по МКБ-10).

отмечалась полная ремиссия, т.е. отсутствовала

Критериями исключения служили: тяжелая депрес-

какая-либо остаточная симптоматика. У большин-

сия с высоким суицидальным риском, шизофрения и

ства пациентов (70,5%, 31 человек) ремиссия носила

другие расстройства

шизофренического спектра,

симптоматический характер, при котором в ее струк-

дистимия, биполярное аффективное расстройство,

туре регистрировалась остаточная симптоматика.

 

органически обусловленные психические расстрой-

В структуре симптоматической ремиссии на одно-

ства (делирий, деменция, амнестические и другие

го пациента в среднем приходилось 2,2 симптома.

когнитивные расстройства); расстройства, связан-

Преимущественно сохранялись психические про-

ные со злоупотреблением психоактивными веще-

явления тревоги (15,6%), общие соматические сим-

ствами (алкоголизм, наркомании).

 

 

птомы (12,5%), снижение работоспособности и

Исследованную выборку составили 137 пациен-

активности (10,4%), соматические проявления тре-

тов (120 женщин – 87,6% и 17 мужчин – 12,4%) в

воги (9,4%) (рис. 1).

 

 

 

 

возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст –

Несколько реже – гипотимия (8,3%), нарушения

36,9±11,8 года). Социально-демографические фак-

сна (8,3%), отсутствие осознания болезни (8,3%),

торы показали преобладание одиноких пациентов

ипохондричность (8,3%), чувство вины (7,3%), рас-

(54,7%), лиц с высшим образованием (51,8%) и

стройства половой сферы (5,3%). Гастроинтестиналь-

работающих (56,9%).

 

 

 

 

ные симптомы (4,2%) и заторможенность (2,1%)

Анализ клинических факторов выявил превалиро-

встречались крайне редко (см. рис. 1).

 

 

вание больных с диагнозом «рекуррентное депрес-

Характер остаточной психопатологической сим-

сивное расстройство» (58,4%) над пациентами с

птоматики позволил выделить четыре типа ремис-

диагнозом «депрессивный эпизод» (41,6%). Синдро-

сии: 1) бессимптомная, 2) с преобладанием астени-

мальная характеристика депрессивного состояния

ческой симптоматики, 3) с преобладанием тревож-

определялась в основном тревожным (27%, 37

ной симптоматики, 4) гипотимная. В соответствии с

пациентов), истерическим (26,3%, 36 пациентов) и

предложенной типологией ремиссии были сформи-

астеническим (23,4%, 32 пациента), реже апатиче-

рованы 4 группы больных.

 

 

 

 

ским (14,6%, 20 пациентов) и ипохондрическим

Бессимптомная (полная) ремиссия (29,5%) у 1-й

(8,7%, 12 пациентов) вариантами. Средний балл по

группы больных

характеризовалась

отсутствием

HDRS-17

составил

 

23,6±4,2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Чувство болезни

 

 

 

 

 

 

 

балла, а по субъективной шкале

 

 

 

 

 

 

 

Потеря массы тела

 

 

 

 

 

 

 

депрессии

Бэка

37,5±8,03

 

 

 

 

 

 

 

Ипохондричность

 

 

 

 

 

 

 

балла.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Расстройства половой сферы

 

 

 

 

 

 

 

Особенности клинической кар-

 

 

 

 

 

 

 

Общие соматические симптомы

 

 

 

 

 

 

 

тины, динамика состояния боль-

 

 

 

 

 

 

 

Гастроинтестинальные симптомы

 

 

 

 

 

 

 

ных оценивались с помощью кли-

 

 

 

 

 

 

 

Соматические проявления тревоги

 

 

 

 

 

 

 

нико-психопатологического и пси-

 

 

 

 

 

 

 

Психические проявления тревоги

 

 

 

 

 

 

 

хометрического методов с исполь-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ажитация

 

 

 

 

 

 

 

зованием

шкалы

 

HDRS-17

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заторможенность

 

 

 

 

 

 

 

(ремиссия

определялась при

 

 

 

 

 

 

 

Работа и активность

 

 

 

 

 

 

 

HDRS ≤7

баллов).

 

Уровень

 

 

 

 

 

 

 

 

Нарушение пробуждения

 

 

 

 

 

 

 

социальной адаптации пациентов

 

 

 

 

 

 

 

Нарушение продолжительности сна

 

 

 

 

 

 

 

анализировался

по

шкале

 

 

 

 

 

 

 

социальной адаптации Шихана.

Нарушение засыпания

 

 

 

 

 

 

 

Статистический анализ

осущест-

Суицидальные мысли

 

 

 

 

 

 

 

влялся парным t-критерием Стью-

 

 

Чувство вины

 

 

 

 

 

 

 

дента с подтверждением резуль-

 

 

Гипотимия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

татов оценки непараметрическим

 

 

знаковым критерием Вилкоксона

Рис. 1. Симптомы, определяемые по шкале НАМ-D до и после терапии.

 

 

54

Российский психиатрический журнал № 1, 2008

 

 

К.В. Захарова

остаточной симптоматики. Средний возраст больных

длительность состояния отличалась от 1-й группы

составил 37,6±10,6 года. Социально-демографиче-

несущественно (3,6±2,2 мес). Депрессивный цикл в

ские показатели характеризовались высоким уров-

этой группе больных был менее продолжительным –

нем социальной адаптации, т. е. высшим образова-

2,9±1,2 года.

нием (69,2%), стабильной работой (76,9%), наличием

Во 2-й группе пациентов наблюдалось преимуще-

семьи (53,8%). В данной группе регистрировалось

ственно аутохтонное начало заболевания (44,5%) и

незначительное преобладание

рекуррентного

реже – провоцирование хронической (33,3%) или

депрессивного расстройства (53,8%) над депрессив-

острой психотравмой (22,2%). Личностные особен-

ным эпизодом (42,6%). В 53,8% случаев синдро-

ности этой группы по сравнению с 1-й характеризо-

мальная структура депрессии определялась как

вались снижением числа больных с истерическим

истерическая, в 23,1% – как тревожная, в 15,4% –

(44,4%) и шизоидным (11,1%) и увеличением с пси-

астеническая и в 7,7% – как апатическая. Длитель-

хастеническим (33,4%) и ананкастным (11,1%) ради-

ность заболевания при рекуррентном депрессивном

калами. Как и в 1-й группе, преобладали копинг-

расстройстве у этой группы пациентов была 8,4±6,1

стратегии, направленные на «решение проблемы»

года, а депрессивного цикла – 3,9±1,9 года, дли-

(71,4%), а «поиск социальной поддержки» и «избе-

тельность состояния больных данной группы соста-

гание» редко использовались пациентами (по 7,2%).

вила 3±2,3 мес. Среднее значение фонового балла

Ремиссия с преобладанием тревожной симптома-

по шкале HAM-D – 20,8±3,9.

 

тики (31,9%) у 3-й группы больных характеризова-

Более чем у половины больных, вошедших в 1-ю

лась наличием в структуре их состояния психической

группу (53,8% случаев), заболевание было спрово-

(73,3%) и соматической тревоги (46,6%), которые

цировано острой психотравмой, значительно реже

сочетались с нарушениями сна (46,6%), общими

отмечалось аутохтонное начало (23,1%) или разви-

соматическими симптомами (40%), ипохондрично-

тие депрессии вслед за хронической психотравми-

стью (26,7%), чувством вины (26,7%). Средний воз-

рующей ситуацией (23,1%). Личностные особенности

раст данной группы пациентов был выше (39,2±11,1

пациентов данной группы определялись в основном

года), чем в 1-й группе, но ниже, чем во 2-й. По срав-

истерическим радикалом (61,5%), реже – психас-

нению с 1-й группой снижалось количество пациен-

теническим (15,4%), шизоидным (15,4%) или анан-

тов, имеющих высшее образование (53,3%), а также

кастным (7,7%). Копинг-стратегии пациентов этой

работающих пациентов (53,3%), увеличивалось

группы в основном были направлены на «решение

число одиноких больных (60%). У пациентов данной

проблемы» (69,2%). «Поиск социальной поддержки»

группы по сравнению со 2-й группой отмечалось не-

(23,1%) и «избегание» наблюдались реже (7,7%).

значительное превалирование депрессивного эпи-

Ремиссия с преобладанием астенической симпто-

зода над рекуррентным течением (53,3% по сравне-

матики (18,2%) у 2-й группы больных характеризова-

нию с 46,7%). Типологическая структура депрессив-

лась такими ведущими симптомами, как вялость,

ного синдрома до начала терапии характеризова-

слабость (66,6%), снижение активности и работоспо-

лась преобладанием тревожного симптомокомплек-

собности (55,5%), которые сочетались с расстрой-

са (66,6%), в меньшей степени истерического (20%),

ством половой сферы (33,3%), нарушениями сна

астенического и апатического (по 6,7%). Средний

(33,3%), гастроинтестинальными

симптомами

фоновый балл HAM-D был выше, чем в 1-й и 2-й груп-

(22,2%), чувством вины (22,2%) и заторможенностью

пах – 22,6±4,9. Длительность заболевания была

(11,1%). Средний возраст этих больных был самым

выше, чем в 1-й группе, но ниже, чем во 2-й, и соста-

высоким по сравнению с другими группами

вила 10,2±7,6 года, а длительность состояния была

(44,1±8,5 года). В отличие от бессимптомной ремис-

выше, чем в предыдущих группах – 5±3,5 мес.

сии, в этой группе число больных с высшим образо-

Депрессивный цикл был менее продолжительным,

ванием было несколько ниже (55,5%), также сни-

чем в предыдущих группах, и составил 2,7±1,1 года.

жался процент работающих лиц (66,6%). Число паци-

У пациентов 3-й группы депрессия в основном

ентов, имеющих семью, продолжало преобладать

развивалась под действием хронической психотрав-

над числом одиноких (55,5 и 44,5% соответственно).

мирующей ситуации (46,7%), реже – аутохтонно

При астеническом типе ремиссии по сравнению с

(33,3%) и вслед за острой психотравмой (20%). Лич-

бессимптомной отмечалось значительное преобла-

ностные особенности этой группы пациентов харак-

дание пациентов с депрессивным эпизодом (66,6%).

теризовались наличием истерической (33,3%), пси-

Данная группа больных характеризовалась преиму-

хастенической и ананкастной (по 26,7%) и в мень-

щественно астенической (44,5%) и в меньшей степе-

шей степени шизоидной (13,3%) девиациями. В отли-

ни – апатической и тревожной (по 22,2%) структурой

чие от предыдущих вариантов, преобладали копинг-

депрессивного симптомокомплекса. Истерический

стратегии, направленные на «поиск социальной под-

вариант депрессивного синдрома наблюдался толь-

держки» (62,5%).

ко в 11,1% случаев. Средний балл по шкале HAM-D

Гипотимная ремиссия (15,9%) у больных 4-й груп-

составил 21±2,4. Длительность заболевания была

пы характеризовалась преобладанием гипотимии,

намного выше, чем в 1-й группе – 14±8,6 года, а

которая сочеталась со снижением работоспособно-

Российский психиатрический журнал № 1, 2008

55

 

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

 

 

 

 

сти (57,1%), чувством вины (28,6%), нарушениями

(р<0,001) наблюдалось более раннее наступление

сна (28,6%), заторможенностью (28,6%) и расстрой-

эффекта (на 1-й неделе) по сравнению с астениче-

ствами половой сферы (28,6%). Средний возраст

ским (р<0,001) и гипотимическим типами ремиссии

этой группы пациентов составил 40,4±13,1 года.

(р<0,05), у которых начало ответа на терапию было

Уровень социальной адаптации данных больных по

отсрочено (на 2-й неделе) (рис. 2).

сравнению с остальными группами был самым низ-

Наиболее быстрое наступление ремиссии отмеча-

ким: преобладали пациенты со средним специаль-

лось в группе пациентов с бессимптомной ремисси-

ным образованием (57,1%), не имеющие постоян-

ей – на 3-й неделе терапии. Несколько позже ремис-

ной работы (71,4%), одинокие (57,2%). Так же как и

сия наступала у пациентов с астеническим и тревож-

во 2-й группе, у данных пациентов отмечалось прео-

ным типами ремиссии – на 4-й неделе. Самая низ-

бладание рекуррентного типа течения заболевания

кая скорость наступления ремиссии выявлялась у

(71,4%) преимущественно с апатической и астениче-

пациентов с гипотимным вариантом ремиссии – на

ской структурами депрессивного синдрома – по

5-й неделе.

 

42,8%. Средний балл HAM-D (по сравнению с други-

При анализе динамики уровня социальной адапта-

ми группами) был самым высоким и составил

ции больных (по шкале Шихана) было выявлено, что

24±4,5. Длительность заболевания и состояния

статистически значимые различия по сравнению с

также являлась наиболее продолжительной –

фоном при полной ремиссии наступали на 2-й неделе

17,2±7,1 года и 5,8±1,9 мес, а депрессивный цикл –

терапии (р<0,05) и к концу лечения возвращались к

самым укороченным (1,1±0,7 года).

норме. Самой неблагоприятной группой в отношении

 

У пациентов 4-й группы наблюдалось преимуще-

уровня функционирования являлась гипотимная

ственно аутохтонное начало заболевания (71,4%).

ремиссия. В этой группе больных статистически

Личностные особенности этой группы больных отли-

достоверные различия по сравнению с фоном дости-

чались превалированием шизоидной (42,8%) и

гались только на 5-й неделе терапии (р<0,05) и к

ананкастной девиаций (28,6%). Копинг-стратегии

концу лечения социальное функционирование не

чаще характеризовались «избеганием» (57,1%).

соответствовало оптимальным значениям. Тревож-

 

В выделенных группах больных с различными

ная и астеническая ремиссии в отношении социаль-

типами ремиссии были изучены фармакодинамиче-

ного функционирования занимали промежуточное

ские показатели – скорость наступления терапевти-

положение. В этих группах статистически достовер-

ческого ответа, время формирования ремиссии, а

ные различия отмечались на 2-й и 3-й неделях тера-

также уровень социальной адаптации пациентов.

пии соответственно (р<0,05) (рис. 3).

 

Анализ начала «ответа» на терапию в зависимости

Данные шкалы социальной адаптации Шихана в

от выделенных типов ремиссии, оцениваемый по

конце терапии позволили провести оценку форми-

шкале Майера, показал, что у пациентов с тревож-

рования «функциональной ремиссии» у пациентов,

ным (р<0,05) или бессимптомным типом ремиссии

т.е. достижения ими полного восстановления пока-

 

 

 

 

 

зателей социальной адаптации во всех сферах функ-

 

 

Фон 1-я нед 2-я нед 3-я нед

4-я нед 5-я нед 6-я нед

ционирования вне зависимости от клинической

 

0

 

 

 

типологии ремиссии. Функциональная ремиссия

 

 

 

 

 

 

-1

 

 

 

формировалась несколько чаще, чем полная клини-

 

 

 

 

 

ческая ремиссия (43,2%).

 

 

-2

 

 

 

Как видно из табл. 1, только у 52,6% пациентов,

 

-3

 

 

 

достигших «функциональной ремиссии», отмечалась

 

 

 

 

бессимптомная ремиссия. У остальных пациентов

 

 

 

 

 

 

-4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

30

 

 

 

-5

 

 

 

25

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-6

 

 

 

20

 

 

 

-7

 

 

 

15

 

 

 

-8

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-9

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

Фон 1-я нед 2-я нед 3-я нед

4-я нед 5-я нед 6-я нед

 

-10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Бессимптомная

Тревожная

 

Бессимптомная

Тревожная

 

 

Астеническая

Гипотимная

 

Астеническая

Гипотимная

Рис. 2. Взаимосвязь типа ремиссии с временем ответа на тера-

Рис. 3. Динамика социальной адаптации больных с различными

 

 

пию по шкале Майера.

 

 

 

типами ремиссии.

 

 

 

* р<0,05; ** р<0,01.

 

 

 

* р<0,05.

 

56

Российский психиатрический журнал № 1, 2008

К.В. Захарова

Табица 1. Функциональная ремиссия у пациентов с различными типами клинической ремиссии

Тип ремиссии

 

 

 

 

 

 

 

Количество

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

пациентов, %

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Бессимптомная (полная)

 

 

 

 

 

52,6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

С преобладанием тревожной симптоматики

 

 

36,8

 

 

 

 

 

 

 

 

С преобладанием астенической симптоматики

 

10,6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гипотимная

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

120

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

80

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

60

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

40

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

 

Месяц

Рис. 4. Процент выбывания пациентов из ремиссии в течение катамнестического наблюдения.

(47,4%) функциональная ремиссия наблюдалась, несмотря на наличие остаточной симптоматики (в 36,8% случаев – тревожной и в 10,6% случаев – астенической). Таким образом, прямых корреляций между функциональной и клинической ремиссией выявлено не было.

Вцелях определения стойкости выделенных вариантов ремиссии было проведено проспективное исследование (1 год) пациентов, достигших ремиссии.

Вцелом в состоянии ремиссии продолжали оставаться 65,9% пациентов. У остальных больных (34,1%) в течение проспективного наблюдения отмечался обострение/рецидив. При этом наиболее часто обострение/рецидив наступал на 6-м и 10-м месяцах после прекращения терапии (рис. 4).

Самый низкий процент рецидивов был в группе с бессимптомной ремиссией (15,4%), тогда как у больных с симптоматической ремиссией они составили 41,9%. Среди последних самый высокий процент рецидивов отмечался в гипотимной группе (57,1%), средние значения этого показателя были в группах ремиссии с преобладанием тревожной (40%) и астенической симптоматики (38%) (табл. 2).

Анализ влияния типа течения заболевания на количество обострений/рецидивов показал, что при рекуррентном депрессивном расстройстве обостре-

Литература

Таблица 2. Влияние наличия и типа остаточной симптоматики на число обострений/рецидивов

Тип ремиссии

Количество обострений/

 

рецидивов, %

 

 

 

Бессимптомная

15,4

 

 

 

 

С преобладанием тревожной симптоматики

40

 

 

 

 

С преобладанием астенической

38

41,9

симптоматики

 

 

 

 

 

Гипотимная

57,1

 

 

 

 

Таблица 3. Влияние типа течения заболевания на процент обострений/рецидивов

Тип течения

Количество обострений/

 

рецидивов, %

 

 

Депрессивный эпизод

15

 

 

Рекуррентное депрессивное расстройство

50

 

 

Таблица 4. Влияние уровня социальной адаптации на число

обострений/рецидивов

 

 

 

Уровень социальной адаптации

Количество обострений/

 

рецидивов, %

 

 

Функциональная ремиссия

10,5

 

 

Нефункциональная ремиссия

52

 

 

ние/рецидив в течение года имела половина всех пациентов, а при депрессивном эпизоде – только 15% больных (табл. 3).

В то же время обострение/рецидив наблюдался у 10,5% пациентов в состоянии функциональной ремиссии, тогда как при нефункциональной ремиссии – у 52% больных (табл. 4).

Таким образом, результаты исследования показали, что качество и стойкость ремиссии определяются тремя основными факторами: наличием или отсутствием в структуре ремиссии остаточной психопатологической симптоматики и ее типологией, уровнем социальной адаптации пациентов и типом течения заболевания. Наиболее благоприятным типом ремиссии в отношении ее стойкости и качества является бессимптомная ремиссия, а самым неблагоприятным – гипотимная. Тревожный и астенический типы занимают промежуточное положение. Несмотря на отсутствие прямых корреляций между клинической и функциональной ремиссиями, полное функциональное восстановление пациентов в результате лечения также способствует развитию более длительной и качественной ремиссии. ■

1.Аведисова А.С. Подходы к оценке терапии психотропными препаратами // Психиатрия и психофармакотер. – 2004. – № 1. – С. 3–6.

2.Andrews G., Poulton R., Skoog I. Lifetime risk of depression: restricted to a minority or waiting for most? // Br. J. Psychiatry. – 2005. – Vol. 187. – P. 495–496.

3.Casacalenda N., Perry J.C., Looper K. Remission in major depres-

sive disorder: a comparison of pharmacotherapy, and control conditions // Am. J. Psychiatry. – 2002. – Vol. 159. –

P. 1354–1360.

4.Doogan D.P., Caillard V. Sertraline in the prevention of depression // Br. J. Psychiatry. – 1992. – Vol. 160. – P. 217–222.

5.Judd L.L., Paulus M.J., Schettler P.J. et al. Does incomplete recovery from first lifetime major depressive episode herald a chronic

Российский психиатрический журнал № 1, 2008

57

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

course of illness? // Am. J. Psychiatry. – 2000. – Vol. 157, N 9. –

P. 1501–1504.

6.Keller M.B., Lavori P.W., Mueller T.I. et al. Time to recovery, chro-

nicity, and levels of psychopathology in major depression. A 5-year prospective follow-up of 431 subjects // Arch. Gen. Psychiatry. – 1992. – Vol. 49, N 10. – P. 809–816.

7.Kessler R.C., Berglund P., Demler O. et al. National Comorbidity Survey Replication. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) // JAMA. – 2003. – Vol. 289, N 23. – P. 3095–3105.

8.Menza M., Marin H., Opper R.S. Residual symptoms in depression: can treatment be symptom-specific? // J. Clin. Psychiatry. – 2003. – Vol. 64, N 5. – P. 516–523.

9.Mindham R.H., Howland C., Shepherd M. An evaluation of continuation therapy with tricyclic antidepressants in depressive illness // Psychol. Med. – 1973. – Vol. 3, N 1. – P. 5–17.

10.Mintz J., Mintz L.I., Arruda M.J., Hwang S.S. Treatments of depression and the functional capacity to work // Arch. Gen. Psychiatry. – 1992. – Vol. 49, N 10. – P. 761–768.

11.Montgomery S.A., Dunbar G. Paroxetine is better than placebo in relapse prevention and the prophylaxis of recurrent depression // Int. Clin. Psychopharmacol. – 1993. – Vol. 8, N 3. – P. 189–195.

12.Thase M.E. Evaluating antidepressant therapies: remission as the optimal outcome // J. Clin. Psychiatry. – 2003. – Vol. 64, suppl. 13. – P. 18–25.

13.Weissman M.M., Prusoff B.A., Dimascio A. et al. The efficacy of drugs and psychotherapy in the treatment of acute depressive episodes // Am. J. Psychiatry. – 1979. – Vol. 136, N 4B. – P. 555–558.

14.Wells K.B., Stewart A., Hays R.D. et al. The functioning and wellbeing of depressed patients. Results from the Medical Outcomes Study // JAMA. – 1989. – Vol. 262, N 7. – P. 914–919.

58

Российский психиатрический журнал № 1, 2008

 

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

© Коллектив авторов, 2008

Для корреспонденции

УДК 616.89-02-085

Кривошей Ирина Викторовна – заведующая отделением двигатель-

 

ной терапии Cпециализированной клинической больницы № 8

 

Адрес: 115419, г. Москва, ул. Донская, д. 43

 

Телефон: (495) 954-18-21

 

E-mail: postmaster@klinika-nevrozov.ru

И.В. Кривошей1, Н.Н. Шинаев1, Д.В. Скворцов2, Е.А. Таламбум3, Р.Г. Акжигитов1

Постуральный баланс больных пограничными психическими расстройствами и его коррекция методами биологической обратной связи и ЛФК

1Специализированная клиническая больница № 8 им. З.П. Соловьева «Клиника неврозов», Москва

2 Поликлиника восстановительного лечения № 7, Москва

3 Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва

На основе исследования методами стабилометрии и психометрических шкал 164 пациентов с пограничными психическими расстройствами и 37 здоровых лиц установлено, что исходные постуральные показатели в подгруппах не имели существенных отличий.

Postural disturbances of patients with borderline psychiatric disorders and their treatment by biofeedback and physical therapy

I.V. Krivoshey, N.N. Shinaev,

D.V. Skvortsov, E.A. Talambum,

R.G. Akzhigitov

Using a stabilometric method and psychometric scales for assessment of 164 patients with borderline psychic disorders and 37 healthy subjects it was found that initial postural values in subgroups showed no significant differences.

Многообразие причин и особенностей проявления и течения пограничных психических расстройств (ППР) является общепризнанным и вызывает серьезную озабоченность психиатров и организаторов здравоохранения. Широкая распространенность патологии невротического круга и пессимистичные прогнозы относительно увеличения ее доли среди причин временной нетрудоспособности сделали ППР предметом изучения не только психиатров, но и физиологов, неврологов, кардиологов, врачей других специальностей. Это также способствовало проведению ряда широкомасштабных психиатрических исследований в стационарах и поликлиниках общего профиля, среди различных контингентов клинически здоровых лиц во многих отраслях и сферах жизнедеятельности. На сегодняшнем уровне развития психиатрии не вызывают сомнений целесообразность и оправданность максимально широкого применения в комплексе с психофармакотерапией нелекарственных лечебных воздействий при лечении невротических и связанных со стрессом расстройств. Однако практические наработки использования в клинической практике различных техник и методик психотерапии, физиотерапии, рефлексотерапии, лечебной физкультуры и пр. зачастую опережают теоретические обоснования в этой области. Нередко отсутствуют и методологически выверенные критерии объективизации качества и количества психотерапевтических и сходных с ними воздействий. Настоящей работой мы постарались обратить внимание специалистов на постуральный баланс – объективно регистрируемую характеристику соматического статуса больных,

Российский психиатрический журнал № 1, 2008

59

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Рис. 1. Результат стабилометрического исследования (экран монитора врача – программно-аппаратный комплекс «МБН-СТАБИЛО»

– НМФ МБН, Москва). Вверху слева – стабилограммы (графики колебаний ЦД) во фронтальной и сагиттальной плоскостях, внизу слева – таблица статистических параметров стабилометрического исследования, вверху справа – статокинезиограммы при открытых и закрытых глазах, внизу справа – графики анализа частот колебаний ЦД.

претерпевающую динамические изменения в про-

Стабилометрический комплекс «СТАБИЛО» (Науч-

цессе лечения.

но-медицинская фирма «Медицина-Биология-На-

Состояние больных ППР наряду с изменением пси-

ука» – НМФ МБН, Москва) состоит из динамометри-

хического статуса характеризуется наличием сопут-

ческой платформы, двух мониторов (врача и пациен-

ствующих соматических нарушений, в том числе и из-

та) и блока обработки информации на базе ПК под

менением их двигательных функций. Тело стоящего

 

человека непрерывно совершает колебательные

 

движения в различных плоскостях около некоторого

 

среднего положения. При многих заболеваниях ус-

 

тойчивость в вертикальном положении значительно

 

снижается, что позволило Romberg (1851) ввести в

 

клинику исследование устойчивости тела при сто-

 

янии. В наши дни для точного учета и анализа колеба-

 

ний тела при стоянии применяется стабилометрия –

 

метод регистрации проекции общего центра массы

 

(ОЦМ) тела на плоскость опоры и его колебаний в по-

 

ложении обследуемого стоя, а также при выполне-

 

нии различных диагностических тестов и лечебных

 

процедур [5]. Для регистрации колебаний ОЦМ тела

 

существует специализированный прибор – стабило-

 

метрическая платформа, регистрирующая координа-

 

ты положения и колебания центра давления (ЦД), яв-

 

ляющегося вертикальной проекцией ОЦМ на плос-

 

кость опоры. Анализируют графики перемещения ЦД

 

во фронтальной и сагиттальной плоскостях – стаби-

 

лограммы, статокинезиограммы – графическое пре-

 

дставление траектории движения ЦД в проекции на

 

горизонтальную плоскость, положение ЦД в системе

 

координат обследуемого, скорость перемещения ЦД

Рис. 2. Общий вид стабилометрического комплекса НМФ МБН,

и т.д. (рис. 1).

Москва.

 

60

Российский психиатрический журнал № 1, 2008

Соседние файлы в папке Российский психиатрический журнал