Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
204
Добавлен:
19.06.2017
Размер:
642.56 Кб
Скачать

Тема 3. Внешние проявления сердечной деятельности

Время 2 часа.

Мотивационно - воспитательная характеристика темы:

Информацию о деятельности сердца у человека получают путём изучения внешних проявлений этой деятельности. Исследование внешних проявлений деятельности сердца: (электрических, механических, звуковых) имеет большое значение для оценки его состояния. Изучая и анализируя их у человека можно определить степень здоровья, состояние предболезни, функциональные и органические расстройства сердечно-сосудистой системы.

Учебная цель:

Изучить методы исследования внешних проявлений деятельности сердца, по которым можно получить представление о динамике сокращения сердца.

Содержание занятия:

Этапы занятия

Цель данного этапа

Время

1Вводный контроль

Проверка исходного уровня знаний с помощью тестового контроля

10 мин

2.Опрос - беседа

Разбор темы по предложенным вопросам с коррекцией исходного уровня.

25 мин.

3. Самостоятельная работа студентов с консультациями преподавателя

Закрепление теоретических знаний при выполнении практических заданий, анализ полученных результатов, формулировка выводов, оформление протоколов практических работ.

45 мин.

4. Завершающий этап

Оценка знаний и умений при решении ситуационных задач и проверке протоколов.

10мин.

Вопросы для самоподготовки:

1.Механические проявления сердечной деятельности. Верхушечный толчок,его характеристика.

2.Звуковые проявления сердечной деятельности: тоны сердца, методы исследования тонов сердца (аускультация, фонокардиография). Происхождение тонов, их компоненты.

3.Методы регистрации механической деятельности сердца (баллистокардиография, динамокардиография, эхокардиография).

4.Электрокардиография как метод исследования биоэлектрических явлений в сердце: характеристика, отведения, компоненты ЭКГ, происхождение компонентов ЭКГ.

5.Особенности тонов сердца в различные возрастные периоды.

Домашнее задание:

1.Зарисовать проекции сердечных клапанов и места выслушивания сердечных тонов.

Самостоятельная работа на занятии:

Задание

объект

Программа действия

Ориентировочные основы действия

1.Определение верхушечного толчка пальпаторным методом

2.Подсчет числа сердечных сокращений по верхушечному толчку

3.Выслушивание (аускультация) тонов сердца человека

4. Регистрация ЭКГ у человека.

.

Человек

Человек

Человек

человек

У обнаженного по пояс человека на левой части груди в пятом межреберье на 1-1,5 см медиальнее средне-ключичной линии визуально определяется место ритмического колебания грудной стенки. На это место прикладывается ладонь пальцами вдоль ребер и определяется точное место верхушечного толчка

Положив подушечки пальцев на область верхушечного толчка, считают число сердечных сокращений в мин.

Проводят поочерёдно выслушивание тонов сердца с помощью фонендоскопа:

1. на верхушке сердца выслушивают 1 и 2 тоны.

2. в точке Боткина-Эрба 3-4 ребра слева от грудины выслушивает 1 тон, работу 2-х створчатого клапана

3. на основании мечевидного отростка грудины выслушивают 1 тон, работу трёхстворчатого клапана

4. во втором межреберье справа у грудины выслушивают 2 тон и работу полулунных клапанов аорты

5. во втором межреберье слева у грудины выслушивают 2 тон и работу полулунных клапанов лёгочной артерии.

Зарисуйте схему грудной клетки и обозначьте на ней:

1.места проекции клапанов на грудной клетке 2.места наилучшего выслушивания клапанов сердца.

1. Произвести запись ЭКГ в трёх стандартных отведениях

2. Зарисовать ЭКГ, обозначить зубцы, сегменты, интервалы, высоту зубцов и длительность интервалов в норме.

Верхушечный толчок возникает в результате движения верхушки сердца вверх и вперёд при систоле желудочков.( фазы изометрического напряжения).

Обратить внимание на свойства верхушечного толчка: ( локализация, ширина, сила, высота)

Оценить ЧСС нормакардия, тахикардия, брадикардия

Сделать выводы о происхождении 1-го и 2-го тонов сердца, указать их компоненты.

Первый тон лучше всего выслушивается в области верхушки сердца, также над двухстворчатым клапаном слева у грудины в месте прикрепления к ней 3-4 ребра, функцию 3-х створчатого клапана выслушивают на грудине у основания мечевидного отростка. Работу аортальных клапанов и 2-й тон выслушивают во 2-ом межреберье у грудины справа, а клапаны легочной артерии и 2-ой тон во 2-ом межреберье у грудины слева.

Вольтаж зубцов характеризует интенсивность процессов возбуждения, а длительность интервалов – время проведения возбуждения по отделам сердца. При скорости движения ленты 25 мм/сек каждый мм бумаги соответствует 0,04сек, при скорости 50 мм/сек – 0,02 сек.

Вопросы для самоконтроля:

1.Назовите внешние проявления сердечной деятельности.

2.В какую фазу сердечного цикла возникает верхушечный толчок.

3.Свойства верхушечного толчка.

4.Для какого клапана совпадают точки проекции и выслушивания ?

5.В каком тоне выделяют три компонента?

6.Назовите первый компонент Iтона.

7.В каком состоянии находятся предсердно-желудочковые клапаны при появлении Iтона.

8.Укажите механизм третьего компонента Iтона.

Тестовый контроль:

1.К внешним проявлениям деятельности сердца относится:

1.верхушечный толчок; 2 тоны сердца; 3.артериальный и венозный пульс; 4. электрокардиограмма; 5. сердечные шумы

2.Сократительную функцию миокарда позволяет исследовать метод:

1. фонокардиографии 2. сфигмографии; 3. плятизмографии; 4.баллистографии; 5. динамокардиографии; 6. эхокардиографии

3.Метод электрокардиграфии представляет собой графическую запись: 1. колебаний потенциалов на поверхности тела, возникающих в результате сердечной деятельности; 2.колебаний стенок венозных сосудов; 3.колебаний электрического сопротивления тканей при изменении кровенаполнения сосудов; 4.пульсовых колебаний артериальных стенок.

4.Фонокардиографический 1-й тон сердца обусловлен: 1.сокращением предсердий; 2.закрытием створчатых клапанов; 3.колебанием стенок желудочков при быстром наполнении их кровью; 4.захлопыванием створчатых клапанов и сокращением желудочков; 5.закрытием полулунных клапанов

5.Второй тон сердца обусловлен: 1.открытием полулунных клапанов; 2.закрытием атриовентрикулярных клапанов; 3. захлопыванием полулунных клапанов; 4. захлопыванием устья (мышечных заслонок) полых и легочных вен; 5. называется диастолическим

6.Фонокардиографический 3-й тон сердца возникает в период и фазы сердечной деятельности: 1.напряжения; 2.изгнания; 3.в конце протодиастолического периода; 4.быстрого наполнения; 5. медленного наполнения; 6. пресистолический период

7.Четвёртый тон сердца регистрируется на фонокардиограмме: 1.в фазу быстрого пассивного наполнения желудочков; 2. при захлопывании створчатых клапанов; 3.при сокращении предсердий и дополнительном поступлении крови в желудочки; 4.в период медленного пассивного наполнения желудочков; 5. при захлопывании полулунных клапанов

8.Верхушечный толчок связан: 1. с перемещением верхушки сердца; 2.со сложным изменением формы сердца 3. со сложным изменением объёма сердца 4. пространственным расположением сердца

9.Митральный клапан лучше прослушивается: 1.в пятом межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии; 2.во втором межреберье справа от грудины; 3.справа от грудины у основания мечевидного отростка; 4. во втором межреберье слева от грудины; 5. в пятом межреберье справа от грудины

10.Трёхстворчатый клапан лучше прослушивается: 1. во втором межреберье справа от грудины; 2.справа от грудины у основания мечевидного отростка; 3.в пятом межреберье слева на 1,5см кнутри от среднеключичной линии; 4. во втором межреберье слева от грудины; 5. в пятом межреберье справа от грудины.

11.Клапан легочного ствола лучше прослушивается: 1.справа от грудины у основания мечевидного отростка; 2.во втором межреберье справа от грудины; 3. во втором межреберье слева от грудины; 4.в пятом межреберье слева от грудины; 5. в пятом межреберье справа от грудины

12.Аортальный клапан лучше прослушивается: 1.справа от грудины у основания мечевидного отростка; 2. во втором межреберье слева от грудины; 3. во втором межреберье справа от грудины; 4.в пятом межреберье слева от грудины; 5. в пятом межреберье справа от грудины

Ответы:

1-1,2,3,4; 2-4; 3- 1; 4 – 4; 5 – 3,5; 6 – 4; 7 – 3; 8 – 2,3,4; 9 – 1; 10 – 2; 11 – 3;

12 – 3.

Ситуационные задачи:

1. У здорового человека средних лет и нормостенического телосложения, который занимается физическим трудом, верхушечный толчок опреляется слева в 5-ом межреберье по средне-ключичной линии. Как Вы расцениваете этот факт?

( ответ: это физиологическая гипертрофия левого желудочка)

2. У человека , страдающего сердечным заболеваением, при выслушивании тонов сердца выявлено отсутствие 1-го тона на верхушке сердца. С помощью приборов вместо 1-го тона в области верхушки и над митральным клапаном сердца зафиксирован грубый шум. Что может быть причиной такого явления?

( ответ: прежде всего можно думать о недостаточности митрального клапана)

3. При обследовании человека, страдающего сердечным заболеванием, отмечено резкое ослабления 2-го тона на аорте. С чем это может быть связано чаще всего?

( ответ: с недостаточностью аортальных клапанов)

4. При профосмотре работников рыбокомбината у рабочей цеха укладки аускультативно выявлено ослабление 1-го тона и систолический шум на верхушке. С изменением какой анатомической структуры сердца могут быть связаны данные нарушения? Как при этом изменится гемодинамика?

( ответ: 1-й тон обусловлен, главным образом, захлопыванием атриовентрикулярных клапанов; ослабление его на верхушке свидетельствует о неполном закрытии митрального клапана; в результате во время систолы кровь частично возвращается в левое предсердие, что и обуславливает появление систолического шума.)

Краткое теоретическое содержание темы:

Информацию о деятельности сердца у человека обычно получают путем изучения внешних проявлений его деятельности. Существует целый ряд таких проявлений, которые можно зарегистрировать с поверхности тела, не нанося какого- либо вреда. К ним относится ЭКГ, отражающая электрическую активность сердца. Существует ряд явлений, по которым можно судить о механической деятельности сердца; из них наиболее доступными методами исследования являются верхушечный толчок, тоны сердца, артериальный и венный пульс.

Механические проявления сердечной деятельности.

Верхушечный толчок ( сердечный толчок верхушечный) возникает в результате движения верхушки сердца в верх и вперёд при систоле желудочков, пальпируется в левом пятом межреберье на 1,5-2 см медиальнее среднеключичной линии. Нельзя, однако, считать, что этот толчок связан лишь с перемещением верхушки: он возникает в результате сложного изменения формы, объёма и пространственного расположения сердца в целом. При сокращении желудочков поперечные размеры сердца изменяются – из элипсоидального оно становится круглым, плотность стенок желудочков резко увеличивается, верхушка сердца поднимается кверху и надавливает на грудную клетку. Запись верхушечного толчка – апекс–кардиограмма – позволяет получить информацию о временных соотношениях периодов цикла сокращения левого желудочка, о силе сердечных сокращений

Верхушечный толчок прослушивается и ощущается при пальпации. Если человек лежит на левом боку – положение верхушечного толчка на 3-4 см смещается влево, на правом – то вправо. При гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок смещен влево, при аномалии положения сердца – экстракардия - верхушечный толчок локализован справа. У больного человека выявляется сердечный толчок, который больше верхушечного. После родов верхушечный толчок смещен вправо, при похудении - вправо и вверх, при беременности – влево и вверх. Характеристика верхушечного толчка: 1)ширина 1 – 2 см 2)высота – амплитуда колебания грудной стенки 3) определяют силу по пальпации 4)резистентность (плотность). Если ширина верхушечного толчка больше 2 см – это разлитой толчок, при отеке, низком стоянии диафрагмы – ограниченный толчок. Высота определяется по силе сокращения. Увеличение при эмоциональном возбуждении, при гриппе – высокий толчок. Сила- усиление при гипертрофии левого желудочка, может быть резистентный, куполообразный.

Артериальный пульс - ритмические колебания стенки артерий, обусловленные колебаниями артериального давления в течение сердечного цикла. Метод исследования артериального пульса – сфигмограмма – позволяет получить информацию о деятельности сердца и состоянии сосудов: длительность фаз сердечного цикла, величине СО, скорости распространения пульсовой волны. Пальпация пульса позволяет исследовать также его свойства, как частоту, ритм, наполнение и напряжение. Наполнение пульса оценивают по степени уменьшения объёма артерий при сдавливании и увеличения её объёма при прекращении сдавливания. Напряжение пульса определяют силой, которую надо приложить, чтобы прекратить пульсацию.

Венный пульс– пульсовые колебания в крупных венах вблизи сердца, обусловлен затруднением оттока крови из вен к сердцу во время систолы предсердий и желудочков.

Звуковые проявления сердечной деятельности.

Тоны сердца ( звуковые колебания частотой 15 – 400 Гц )

I– тон сердца (систолический) 0,10 – 0,17 с возникает в периоде напряжения ( фаза изометрического сокращения) систолы желудочков в результате вибрации створок створчатых клапанов ( а также напряжения миокарда желудочков, открытия полулунных клапанов и колебания стенок аорты и легочной артерии).Компоненты 1-го тона: низкочастотный начальный (возникает вследствие напряжения мышц желудочков ), высокочастотный центральный ( возникает вследствие закрытия и открытия клапанов ), низкочастотный конечный ( возникает в результате колебаний стенок в момент поступления в них крови ),включает три компонента- миогенный, клапанный, сосудистый.

II– тон сердца (диастолический) 0,06 – 0,08 с. возникает в протодиастолической фазе диастолы желудочков в результате вибрации полулунных клапанов в момент захлопывания ( аортальный клапан захлопывается быстрее пульмонального, поэтому имеется нормальное расщеплениеII– тона )

III– тон сердца (0,03 – 0,06 с) возникает в фазе быстрого наполнения диастолы желудочков в результате вибрации их стенок.

IY– тон сердца возникает в систолу предсердий в результате вибрации их стенок.

Все тоны сердца яснее всего прослушиваются в местах проекции клапанов сердца на грудную стенку. В связи с тем, что правая и левая половины сердца сокращаются одновременно, то слышны не четыре тона, а всего два, но следует помнить, что каждый из них сдвоен.

Акустическая проекция створчатых и полулунных клапанов:

- проекция верхушки сердца – митральный клапан, второе межреберье справа от грудины - аортальный клапан

- второе межреберье слева от грудины – клапан легочной артерии

- конец грудины, область прикрепления мечевидного отростка – трехстворчатый клапан.

Звуковая характеристика IиIIтонов сердца: первый более продолжительный, глухой и низкий; второй более короткий, высокий, ясный, отрывистый.

Фонокардиография– метод графической регистрации тонов и шумов сердца.

Методы регистрации механической деятельности сердца.

- баллистокардиография – метод графической регистрации слабых смещений тела , вызванных сокращением сердца и движением крови в крупных сосудах

- динамокардиография – смещение центра тяжести грудной клетки по отношению к той поверхности, на которой лежит человек, связанные с движением сердца в грудной клетке и перемещением массы крови из сердца в сосуды

- эхокардиография (УЗИ сердца)- метод визуализации полостей и структур сердца при помощи ультразвуковых волн, отраженных от его различных структур. Метод позволяет определить толщину миокарда, размеры и объёмы камер сердца, кинетику клапанов, характеризовать систолическую и диастолическую функцию миокарда.

Электрокардиография.

Характеристика ЭКГ- метод графической регистрации во время изменений разности потенциалов электрического поля сердца в её проекции на ось отведения. Метод позволяет исследовать процессы автоматии, возбуждения, его проведения в сердце и не отражает прямо сокращение миокарда.

Отведения. Для регистрации ЭКГ используют классические отведения: двухполюсное от конечностей: I– правая рука- левая рука;II– правая рука- левая нога

III– левая рука – лева нога

- усиленные отведения – (однополюсные отведения от конечностей: AVR,AVL,AVF)

- грудные отведения – (однополюсные от грудной клетки: V1 –V6).

Компоненты ЭКГв течение сердечного цикла записываются:

- пять постоянных зубцов (P,Q,R,S,T) и непостоянный зубецU

- сегменты (участки ЭКГ между двумя соседними зубцами, расположенные в норме на изолинии): P-QиS–T

- интервалы (участки ЭКГ, включающие сегмент и один или несколько зубцов): P-Q,Q-T,S-T,R–R; расстояние от начала одного до начала другого зубца.

Происхождение компонентов ЭКГ.

- зубец Р – возбуждение предсердий ( 0,05 – 0,25 млв, 0,06 – 0,10 с.)

- сегмент Р – Q– предсердия возбуждены, разность потенциалов отсутствует; в это время проводится возбуждение через предсердно-желудочковыйузел, по пучку Гиса и волокнам Пуркинье ( 0,06 – 0,10с.), которое не сопровождается возникновением зубцов из-за малой массы проводящей системы.

-желудочковый комплекс QRST(интервалQ-T) отражает процесс деполяризации и реполяризации желудочков, называемый их электрической систолой. Он включает в себя:

- зубец Q– возбуждение межжелудочковой перегородки и верхушки сердца (до ¼ зубцаR, до 0,03 с., всегда отрицательный)

- зубец R– возбуждение основной массы мускулатуры желудочков, кроме основания и субэпикардиального слоя (0,3 – 2мв, до 0,03 с. всегда положительный)

- зубец S– отражает состояние, когда возбуждены все отделы желудочков, кроме их основания (у предсердно-желудочковой перегородки; 0 – 0,06мв, до 0,03 с., всегда отрицательный)

- сегмент S-T– возбуждены все отделы желудочков, отсутствует разность потенциалов (0,02 – 0,12 с)

- интервал S-T– состоит из сегментаS-Tт зубцаT

- зубец T– процесс реполяризации желудочков, начинающийся с верхушки сердца и субэпикардиального слоя, миоциты которого имеют более короткую фазу «плато» и рефрактерность ( 0,2 – 0,6мв, 0,1 – 0,25 с.)

- непостоянный зубец Uследует за зубцомTи отражает процесс реполяризации сосочковых мышц и волокн Пуркинье

- интервал R-R– расстояние от вершин зубцовRдвух соседних сердечных циклов.

Профильный материал для студентов:

Особенности ЭКГ плода: обычно регистрируется только комплекс QRS, имеется правограмма в связи с гипертрофией правого желудочка.

Тоны сердца плода: систолический тон сердца проявляется с 18-20 недели, диастолический тон – несколько позже, эти тоны регистрируются с помощью фонокардиографа.

В период новорожденности особенностью ЭКГ является сохранение правограммы за счет большой массы правого желудочка, укорочен интервал P-Qи время комплексаQRS. На фонокардиограмме новорожденного появляютсяIII-IYтоны, имеется более короткий, чем у взрослых людей ,Iтон и более длительныйIIтон.

ЭКГ при старении организма: увеличивается длительность интервалов R-R,P–Q, комплексаQRS, уменьшается амплитуда зубцовRиT, формируется левограмма в связи с гипертрофией левого желудочка; в подростковом периоде имеется несколько вариантов форм сердца:

- нормальное (наилучшее соответствие между ростом тела и сердца)

- «малое» или «капельное» сердце – рост сердца отстает от роста тела: имеется низкий СО, тахикардия, понижение АД, функциональный систолический шум, возможны функциональные шумы в возрасте 1- 12 лет

Типы ЭКГ в возрасте 1 – 12 лет:

В возрасте от 1 до 7 лет увеличивается амплитуда зубцов RиT, отрицательный или двухфазный зубецTвIIIотведении, уменьшается амплитуда зубцаQ, увеличивается интервалP-Qи комплексQRS, возникает возможность синусовой аритмии.

В возрасте 8-12 лет снижается амплитуда зубцов PиRотIкIIIотведению, возможны отрицательные зубцыPиTвIIIотведении, электрическая ось сердца постепенно смещается влево, возможно расщепление комплексаQRSвIIIотведении.

Основная литература:

1. Нормальная физиология. Учебник. / Под ред. А.В, Завьялова. В.М. Смирнова.- М.: «Медпресс-информ», 2009

2. Физиология человека. Учебник./ Под ред. В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько.- М.: Медицина, 1998, 2003

3. Физиология человека. Учебник./ Под ред. Н.А. Агаджаняна, В.И. Циркина.-СПб: СОТИС, 1998, 2000, 2001, 2002

4. Физиология человека. Учебник./ Под ред. В.М. Смирнова. М.: Медицина, 2002

5. Нормальная физиология. Учебник. / Под ред. Р.С. Орлова, А.Д. Н Орлова. М. Издателькая группа «ГЭОТАР-Медиа», 2005

6. Нормальная физиология. Учебник. / Под ред.В.Н. Яковлева. М.: Издательский центр «Академия», 2006

7. Руководство к практическим занятиям по нормальной физиологии / Под ред. С.М. Будылиной, В.М. Смирнова. М.: Издательский центр «Академия», 2005

Дополнительная литература:

1. Основы физиологии человека / Под ред. Б.И. Ткаченко, СПб, 1994

2 Физиология человека. Учебник./ Под ред. Г.И. Косицкого, М.: Медицина, 1985

3. Физиология человека. Учебник./ Под ред. Р. Шмидта, Г. Тевса. М.: Мир, 1996 Т.3

4. Руководство к практическим занятиям по физиологии / Под ред. К.В.Судакова М.: Медицина, 2002

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.

Соседние файлы в папке Методические рекомендации для преподавателей