Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Литература / Руководство По Вирусологии

.pdf
Скачиваний:
769
Добавлен:
19.06.2017
Размер:
103.95 Mб
Скачать

2.3. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

815

 

 

летучих мышей в Центральной Америке, факты эпизоотии только паралитического или только буйного бешенства, а также факты передачи через трансплантат реципиенту той формы бешенства, которой болел донор [5]. Секвенирование генов N- и G-белков [6; С.В. Грибенча

исоавт., неопубликованные данные] пока не позволило идентифицировать какую-либо генетическую структуру, ответственную за экспрессию буйной или паралитической форм бешенства. Для выяснения этого вопроса необходимо полное секвенирование оставшихся трех генов (P, L, M), как геномов вирусов паралитического, буйного и хроничества бешенства, так и всех генов вирусов, выделенных от людей с паралитической или буйной формами бешенства [6], с последующим применением методов обратной генетики. Эти исследования интенсивно проводятся в России [1], Таиланде

иСША [6, 7].

Несмотря на неизменный летальный исход болезни, в новейшей литературе описаны 6 случаев полного или частичного выздоровления человека от бешенства [17, 18]. При этом 5 из 6 «выздоровевших» получили определённое количество инъекций антирабической вакцины до начала симптомов бешенства. Только одна девочка 15 лет в США, укушенная летучей мышью, выздоровела без предварительной специфической терапии [18]. Особенность последнего случая заключалась в том, что девочку искусственно перевели в состояние комы и лечили неспецифическими противовирусными препаратами. Однако данная методика, применённая в других случаях, в том числе в США, оказалась неэффективной. Тем не менее успешное воспроизведение абортивного бешенства на различных видах животных [1], а также других форм бешенства [5], интенсивные исследования молекулярных механизмов абортивной инфекции и иммунитета [9], а также случаи выживания («выздоровления») людей от острого энцефалита генерируют определённый оптимизм в плане возможности в будущем перевода летальной инфекции в абортивную.

Диагностика бешенства бывает прижизненной и постмортальной. Прижизненная диагностика базируется на детекции антигена N-белка

иРНК в криостатных срезах кожи (волосяного мешка) и РНК в моче, методами МФА

иОТ-ПЦР; выделение вируса in vitro и in vivo, а также РНК в образцах слюны, слезах и цереброспинальной жидкости; определение АТ в крови невакцинированных пациентов, а также в цреброспинальной жидкости независимо от полученной или нет вакцинации. Эффективность прижизненной диагностики низка и варьирует в пределах 0–45%. Поэтому перечисленные выше методы повторяются до установления диагноза. Постмортальная диагностика высокоэффективна и основывается на детекции вирусного антигена и генетического материала в головном мозге. К «золотому стандарту» относится два метода выделения вируса in vivo

иin vitro, а также выявление нуклеопротеина с помощью МФА на основе МАТ. Наивысшей чувствительностью обладают молекулярные методы исследования: О-ПЦР и секвенирование генов N- и G-белков. Однако ОТ-ПЦР не рекомендуется для рутинной диагностики бешенства из-за возможности получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Секвенирование генов N- и G-белков используется для классификации вирусов по генотипам, филогенетическим группам и идентификации вариантов вируса, циркулирующих в определённой географической зоне или хозяине [16].

Профилактика. Бешенство у человека неизлечимо и всегда заканчивается летальным исходом. По данным ВОЗ, в мире ежегодно умирает до 100 тыс. человек, причём эти данные отражают далеко не всю реальную картину смертности. Поэтому единственный метод борьбы с бешенством — это профилактика. Ежегодно в мире прививаются от бешенства более 12 млн человек [16]. В Российской Федерации за антирабической помощью ежегодно обращаются около 500 тыс. человек и умирает от 15 до 22 чел., тогда как в развитых странах смертность от бешенства снижена до нуля или регистрируются единичные случаи бешенства.

Профилактика бешенства у человека состоит из предупреждения инфицирования человека и предупреждения развития бешенства у инфицированного человека. Первое включа-

816

 

Часть II. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

 

ет контроль за численностью основных носи-

рабический иммуноглобулин. В развитых стра-

 

телей вируса в природе и бездомных домашних

нах используется человеческий антирабический

 

животных, а также их иммунизация в целях

иммуноглобулин в дозе 20 МЕ/кг, а в Россий-

 

создания вокруг человека зоны, свободной от

ской Федерации и третьих странах — лошади-

 

вируса.

ный антирабический иммуноглобулин в дозе

 

 

Предупреждение развития бешенства у че-

40 МЕ/кг. Антирабический иммуноглобулин

 

ловека после контакта с бешеным или подозри-

применяется однократно. В зависимости от ка-

 

тельным на бешенство животным осуществля-

тегории укусов используют две схемы лечеб-

 

ется путём немедленной и максимально быстро

но-профилактических прививок. При поверх-

 

оказанной антирабической помощи. Антираби-

ностных укусах и повреждениях (царапины

 

ческая помощь состоит из местной обработки

и ссадины) 2-й категории (без появления кро-

 

раны, введения антирабической вакцины или

ви) — одна вакцина. В Российской Федерации

 

комбинированного применения антирабиче-

вакцина вводится 6-кратно внутримышечно

 

ского иммуноглобулина и вакцины. Местная

(дельтовидная мышца) по 1,0 мл в 0-е, 3-и, 7-е,

 

обработка повреждений — ключевой момент

14-е, 30-е и 90-е сутки. В развитых странах

 

в оказании антирабической помощи. Свое-

вакцина применяется 5-кратно. При тяжёлых

 

временно и правильно проведённая местная

укусах 3-й категории, связанных с высоким

 

обработка раны обеспечивает 50% защиты от

риском инфицирования и развития бешенства,

 

развития бешенства. Раневую поверхность тща-

используется комбинированная схема приви-

 

тельно и обильно, в течение не менее 15 мин,

вок вакцины и антирабического иммуноглобу-

 

промывают струей воды с мылом или детерген-

лина. К опасным укусам и повреждениям 3-й

 

том либо обрабатывают водным раствором йода

категории относятся любые единичные или

 

или 70% этиловым спиртом. Если мыло и дру-

множественные трансдермальные (с появле-

 

гие противовирусные средства отсутствуют, то

нием крови) укусы или царапины, ослюнения

 

повреждения тщательно промывают простой

повреждённой кожи и интактных слизистых

 

водой. Смысл изложенной процедуры заклю-

оболочек, также любые укусы, царапины, сса-

 

чается в максимальном удалении и нейтрализа-

дины и ослюнения, нанесенные летучими мы-

 

ции попавшего в рану со слюной вируса.

шами [15]. При комбинированном применении

 

 

По возможности следует избегать наложе-

антирабического иммуноглобулина и вакцины

 

ния швов на рану. Если после местной обра-

оба препарата вводятся одновременно в разные

 

ботки тяжёлых и разорванных ран наложения

места независимо от сроков обращения за ан-

 

швов избежать нельзя, то вначале следует

тирабической помощью. Если антирабический

 

инфильтрировать в рану и ткани вокруг раны

иммуноглобулин недоступен в день «0», то

 

антирабический иммуноглобулин, и только

прививки начинают одной вакциной, а имму-

 

через несколько часов (после диффузии анти-

ноглобулин необходимо вводить по мере его

 

тел в тканях) можно накладывать швы [16, 17].

доставки, но не позднее 7-х суток от начала

 

После местной обработки повреждений немед-

вакцинации [17]. Вся рекомендованная доза

 

ленно начинают лечебно-профилактическую

иммуноглобулина должна быть инфильтриро-

 

иммунизацию, показаниями для которой явля-

вана в ткани вокруг ран и в глубине раны. Если

 

ются контакт и укусы людей бешеными, подо-

анатомическое расположение повреждения

 

зрительными на бешенство или неизвестными

(кончики пальцев, ухо, нос и др.) не позволяет

 

животными. Противопоказания отсутствуют.

вводить всю рекомендуемую дозу вокруг ран,

 

Для лечебно-профилактических прививок

то остаток антирабического иммуноглобулина

 

в Российской Федерации и развитых странах

вводится внутримышечно в места, отличные от

 

применяются концентрированные, очищенные,

тех, куда вводилась вакцина (мышцы верхней

 

высокоиммуногенные (не менее 2,5 МЕ/мл)

части бедра, плеча, лопатки, но не ягодицы).

 

культуральные вакцины, приготовленные на

При множественных укусах рассчитанный объ-

 

различных клеточных субстратах, а также анти-

ём антирабического иммуноглобулина может

2.3. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

817

 

 

оказаться недостаточным для инфильтрации всех повреждений. В этом случае рекомендованный объём иммуноглобулина разводят стерильным физиологическим раствором до необходимого объёма, но не более чем в 3 раза [17]. Пострадавших с выраженными иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция, СПИД и т.п.), с повреждениями 2-й категории необходимо лечить с помощью иммуноглобулина и вакцины, а также, как при повреждениях 3-й категории.

В подпункте «Профилактика» изложены базовые элементы методологии спасения инфицированного вирусом бешенства человека. Они соответствуют современным данным о патогенезе бешенства, рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ по бешенству [15] и стандартам развитых стран.

Однако эти базовые элементы методологии профилактики бешенства на практике не всегда соблюдаются [17] (в особенности в России), что приводит к неудачам антирабических прививок.

Основные ошибки, которые могут привести к неудачам профилактики бешенства: 1) неназначение антирабического иммуноглобулина при укусах 3-й категории тяжести; 2) иммуноглобулин не инфильтрируется вокруг и в глубине раны, а вводится подобно антибиотикам в ягодицу или в другие места, которые не являются воротами инфекции (экспериментальные [1] и клинические наблюдения [17] убедительно показали неэффективность антирабического иммуноглобулина при его введении в места, не являющиеся воротами инфекции); 3) неназначение антирабического иммуноглобулина после начала вакцинации, а также при обращении за антирабической помощью спустя 3 сут после укуса; 4) отсутствие местной обработки раны.

Только полное и строгое соблюдение рекомендаций Комитета экспертов ВОЗ по бешенству [16] гарантирует предупреждение развития бешенства у человека, инфицированного вирусом бешенства.

Литература

1.Грибенча С.В., Новицкий Ю.А. Бешенство как экспериментальная модель изучения вопросов нейро-

иммунологии // Аллергол. и иммунол. — 2004. —

Т. 5. — № 1. — С. 207–209.

2.Botvinkin A.D., Poleschuk E.M., Kuzmin I.V. et al. Novel lyssaviruses isolated from bats in Russia // Emerg. Infect. Dis. — 2003. — V. 9. — P. 1623.

3.Bourhy H., Kissi B., Tordo N. Molecular diversity of lyssavirus genus // Virology. — 1993. — V. 194. — № 1. — P. 70–81.

4.Finke S., Conzelmann K.K. Replication strategies of rabies virus // Virus Res. — 2005. — V. 111. — P. 120– 131.

5.Gribencha S.V., Gribanova L.Ya., Malkov G.B. et al.

Population structure of some street rabies virus strains // Arch. Virol. — 1989. — V. 104. — P. 347– 350.

6.Hemachudha T., Wacharapluesadee S., Lumbertdaecha B. et al. Sequence analysis of rabies virus in humans exhibiting encephalitic or paralytic rabies // J. Infect. Dis. — 2003. — V. 188. — P. 960–966.

7.Hemachudha T., Wacharapluesadee S., Wilde H. et al.

Pathophysiology of human paralytic rabies // J. Neurovirol. — 2005. — V. 11. — P. 93–100.

8.Henderson S., Leibnitz G., Turbull M. et al. False-posi- tive human immunodeficiency virus seroconversion is not uncommon following rabies vaccination // Clin. Diagn. Immunol. — 2002. — V. 4. — P. 942–943.

9.Hooper D.G. The role of immune responses in the pathogenesis of rabies // J. of Neurovirol. — 2005. — V. 11. — P. 88–92.

10.Jackson A.C., Zhen F.F. Pathogenesis of rabies // J. of Neurovirol. — 2005. — V. 11. — P. 74–75.

11.Kuzmin I.V., Hughes G.J., Botvinkin A.D. et al. Phylogenetic relationships of Irkut and West Caucasian bat viruses within Lyssovirus genus and suggested quantitative criteria based on the N gene sequence for lyssavirus genotype definition // Virus Res. — 2005. — V. 111. — № 1. — P. 28–43.

12.Neri P., Bracci L., Rustici M. et al. Sequence homology between HIV-1 gp120, rabies virus glycoprotein and snake venom neurotoxins. Is the nicotinic acetylcholine receptor an HIV receptor? // Arch. Virol. — 1990. — V. 190. — V. 114. — P. 265–269.

13.Selimov M.A., Tatarov A.G., Botvinkin A.D. et al. Rabies related Yuli virus identification with a panel of monoclonal antibodies // Acta Virol. — 1989. — V. 542. — P. 545.

14.Srinivasan A., Burton E.C., Kuehnert M.J. et al. Transmission of rabies from on organ to four transplant recipients // New Engl. J. Med. — 2005. — V. 352. — P. 1103–1111.

15.Tordo N., Benmansoor A., Calisher C. et al. Rhabdoviridae // In: Virus Taxonomy. Eight Report of the International Committee on Taxonomy of Viruses / Eds. C.M. Fauquet, M.A. Mayo, J. Maniloff et al. — Elsevier Academic Press, 2005. — P. 623–644.

818

Часть II. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

 

 

16.WHO Expert Consultation on Rabies: first report // WHO technical report series. — 2004. — № 931. — 18 p.

17.Wilde H., Khawplod P., Khamoltham T. et al. Rabies control in South and Southeast Asia // Vaccine. — 2005. — V. 23. — P. 2284–2289.

18.Willoughby R.E., Tieves K.S., Hoffman G.M. et al.

Survival after treatment of Rabies with induction of coma // New Engl. J. Med. — 2005. — V. 352. — P. 2508–2514.

2.3.11.4. Вирусные зоонозные инфекции с алиментарной передачей

2.3.11.4.1. Прионные инфекции

(см. пар. 1.2.2.6.3)

(Григорьев В.Б., Львов Д.К.)

Трансмиссивные губкообразные энцефалопатии (ТГЭ) представляют собой уникальную группу нейродегенеративных болезней, встречающихся как у человека, так и у животных. Известны три формы прионных болезней: cпорадическая, наследственная и инфекционная (табл. 2.3.35). В качестве примеров можно привести cкрепи у овец и коз, коровью губкообразную энцефалопатию у КРС, хроническую болезнь у оленей. По крайней мере, КРС спосо-

бен заражать людей (через продукты питания, например мясо, мозг), вызывая вариант синдрома Крейтцфельдта—Якоба) и коз [16]. Описаны случаи заражения людей при переливании крови. Показана возможность сохранения инфекционных агентов скрепи в окружающей среде до 16 лет [7, 10, 15]. Конечно, патогенез приведённых в табл. 2.3.35 болезней различен, но их общими чертами у человека являются быстро прогрессирующая деменция (слабоумие) и церебральная атаксия (нарушение координации движений и равновесия), а также 100% летальный исход. При микроскопическом исследовании аутопсийного материала обычно обнаруживается губкообразная дегенерация нейронов головного мозга, встречающаяся в мозжечке во всех случаях БКЯ, а также астроцитоз и глиоз. Аналогичная картина наблюдается в материале от больных животных (скрепи).

Спорадическая БКЯ (сБКЯ). На долю сБКЯ приходится 90% всех выявленных случаев ТГЭ. При этом не обнаружено никаких мутаций гена PRNP. Основные клинические симптомы сБКЯ: прогрессирующая деменция, нарушение координации движений и равновесия, проблемы со зрением. При микроскопи-

Таблица 2.3.35

Прионные болезни человека и животных

Заболевание

Хозяин

Путь передачи

 

 

 

Куру

Человек

Ритуального каннибализма

 

 

 

Инфекционная болезнь Крейтцфельдта—Якоба

Человек

Инъекции гормона роста, пересадки мозговой

(иБКЯ)

 

оболочки и т.д.

 

 

 

Наследственная БКЯ (нБКЯ)

Человек

Мутации в гене PRNP

 

 

 

Синдром Герцмана—Штреусслера—Шейнкера

Человек

Мутации в гене PRNP

(СГШШ)

 

 

 

 

 

Наследственная смертельная бессонница (НСБ)

Человек

Мутации в гене PRNP (D178N-129М)

 

 

 

Новый вариант БКЯ (нвБКЯ)

Человек

Через пищевые продукты

 

 

 

Скрепи

Овцы

Заражение генетически предрасположенных

 

 

особей

 

 

 

Губкообразная энцефалопатия КРС (ГЭК)

КРС

Через пищевые добавки, мясокостную муку

 

 

 

Трансмиссивная энцефалопатия норок

Норки

Через корм от овец или коров; на основе мяса

 

 

 

Болезнь хронического истощения (БХИ)

Олени, ослы, лоси

Неизвестно

 

 

 

Губкообразная энцефалопатия кошек

Кошки

Через потребление инфицированной говядины

 

 

или мясокостной муки

 

 

 

Экзотическая энцефалопатия копытных

Антилопы: куду,

Через мясокостную муку в зоопарках

 

ньяла, орикс

 

 

 

 

2.3. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

819

 

 

ческом исследовании аутопсийного материала выявляются губкообразная дегенерация нейронов головного мозга, астроглиоз и депозиты PrPsc различной морфологии. Продолжительность болезни от 6 мес. до 3 лет. Средний возраст начала заболевания 60 лет. Клиническая картина сБКЯ зависит от полиморфизма при кодоне 129, что, в свою очередь, влияет на соотношение гликоформ PrPsc после ограниченного протеолиза протеиназой К. В зависимости от картины, наблюдаемой на Вестерн-блоте белка PrPsc, сБКЯ подразделяется на 6 субтипов.

Наследственные ТГЭ человека. С момента открытия гена PRNP стало возможным молеку- лярно-генетическое изучение наследственных ТГЭ человека. Вместе с инфекционной формой они составляют не более 10–15% всех зарегистрированных случаев ТГЭ. К настоящему времени зафиксировано более 20 мутаций PRNP, достоверно связанных с прионными заболеваниями (рис. 2.3.34). Как правило, это единичные замены аминокислот в полипептидной цепи РrРс. Обозначается это следующим образом: слева от номера кодона пишется название аминокислоты в норме, а справа название той, на которую произошла замена.

Кроме точечных мутаций, при наследственных ТГЭ зафиксированы от 2 до 9 вставок четырёхчленных повторов аминокислот на N-конце РrРС (см. рис. 2.3.34). Предположительно мутации в PRNP гене вызывают или способствуют вместе с неизвестными кофакторами конверсии PrPС в PrPsc. При ТГЭ полиморфизм (гомозиготность и гетерозиготность) в кодоне 129, кодирующем метионин (М) либо валин (V) мо-

жет влиять на восприимчивость к инфекционным прионным болезням, на фенотипические особенности наследственных форм, а также на вероятность возникновения сБКЯ. Например, генотип PRNP D178N-129М ассоциируется с фенотипом НСБ, а генотип D178N-129V — c фенотипом одной из форм нБКЯ.

Наследственная БКЯ (нБКЯ). С различными фенотипами нБКЯ ассоциировано порядка 25 мутаций гена PRNP. Среди них наиболее часто встречается Е200K. Возраст возникновения болезни — 60–70 лет. Клинические симптомы и гистопатологическая картина нБКЯ сходна с таковой у сБКЯ.

Синдром Герцмана—Штреусслера—Шейн- кера (СГШШ). С этой наследственной болезнью связана в большинстве случаев мутация Р102L, а также ещё семь редко встречающихся мутаций. Клиническая картина случаев СГШШ различна, однако общим является наличие атаксии, нистагмуса и дизартрии. При гистологическом исследовании во всех случаях обнаружены мультицентричные амилоидные бляшки, достигавшие 10–60 мкм в диаметре и состоящие из PrPsc, а также астроглиоз и утрата нейронов. Возраст возникновения болезни 50–60 лет, а её продолжительнось колеблется от 5 до 13 лет.

Наследственная смертельная бессонница (НСБ). Наследственная смертельная бессонница ассоциирована с заменой аспарагина на аспарагиновую кислоту при 178-м кодоне гена PRNP (D178N). Эта мутация жестко связана с наличием V129. Болезнь может развиться в возрасте 20–60 лет и длиться от 6 мес. до

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

T188K

 

 

 

 

 

F198S

 

 

 

 

Вставки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E196K

 

E200K

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(2–9)

 

P105T

 

 

 

 

 

 

 

 

H187R

 

 

 

D202H

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

T183A

 

 

 

 

 

 

 

V203I

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P105L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R208H

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P102L

 

A117V

 

 

 

V180I

 

 

 

 

 

V210I

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D178N

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q217R

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗК

ГД

 

 

 

Н1

 

 

 

 

Н2

 

 

 

 

Н3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

β

1

 

β2

 

 

 

S S

 

 

 

 

 

ГФИЯ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M129V

 

 

 

N171S

 

E219K

Рис. 2.3.34. Схема полипептидной цепи белка PrPc человека. Мутации и вставки, вызывающие наследственные прионные болезни, показаны в верхней части схемы. Полиморфизм определённых кодонов, влияющий на фенотип и начало болезни, показан в нижней части схемы

820

Часть II. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

 

 

3 лет. Клинические признаки НСБ: резкое нарушение сна, галлюцинации, ухудшение внимания, двигательные расстройства, потеря массы тела и повышенная утомляемость. У пациентов, погибших от НСБ, в аутопсийном материале были зафиксированы дегенерация ткани мозга, в основном в области таламуса, и диффузное распределение PrPsc в сером веществе.

Инфекционная болезнь Крейтцфельдта— Якоба (иБКЯ). Заболевание иБКЯ относят к ятрогенным, если в анамнезе больного установлено имевшее место в прошлом медицинское вмешательство, связанное с источником, имевшим отношение к прионным болезням. К настящему времени зафиксировано порядка 300 случаев такого рода. Большинство из них было вызвано трансплантацией твёрдой мозговой оболочки, введением контаминированных препаратов гормона роста, использованием нестерильных инструментов и вживления глубинных мозговых электродов при нейрохирургических операциях. Показано, что инкубационный период и клинические проявляния болезни зависят от пути проникновения инфекционного агента в организм. При внутримозговом заражении инкубационный период колеблется в пределах 16–28 мес., а при периферийном — 5–30 лет.

Куру. Болезнь была впервые обнаружена только среди туземцев народности форе в восточной части о. Новая Гвинея. Распространение болезни отличается выраженной эндемичностью. Возбудитель передаётся пищевым путём в результате актов ритуального каннибализма, т.е. поедания трупов умерших людей, особенно их мозга. Инкубационный период длится 5– 30 лет. Заболевание характеризуется мозжечковыми расстройствами, нарушением походки, затем возникает характерное дрожание туловища, конечностей и головы (куру на языке фора означает дрожь), появляются парезы, параличи, возникает беспричинный смех. Больной погибает через 1–2 года. При гистопатологическом исследовании обнаруживаются многочисленные амилоидные бляшки и выраженный спонгиоз.

Новый вариант БКЯ (нвБКЯ). Информация о возникновении в человеческой популя-

ции нвБКЯ появилась в 1996 г. Последовавшие за этим исследования установили непосредственную связь появления нвБКЯ с эпизоотией ГЭК, разразившейся в Англии в конце 1980-х годов. На данный момент зафиксировано около 200 случаев нвБКЯ. В отличие от классической БКЯ новым заболеванием были подвержены в основном люди, средний возраст которых не превышал 30 лет. Все они были гомозиготны по метионину в 129-м кодоне. Среди клинических проявлений нвБКЯ следует отметить возникновение тревожного состояния, бессонницу, хорею, миоклонус и пргрессирующую атаксию. Нейропатологическая картина в основном соответствовала большинству ТГЭ, но отличалась обязательным скоплением больших амилоидных бляшек в мозжечке

ицеребральном кортексе, окружённых многочисленными вакуолями. Было однозначно установлено, что причиной нвБКЯ у людей стал штамм ГЭК, который относительно легко преодолевает видовой барьер, а вероятным источником инфекции — контаминированные пищевые продукты.

Диагностика. Очевидно, что развитие быстрых, чувствительных, неинвазивных методов клинической и преклинической диагностики ТГЭ, в особенности ГЭК, чрезвычайно важно для здравоохранения, пищевой и фармацевтической промышленности, тем более что на животных была показана возможность передачи ТГЭ через кровь. Классическим методом диагностики ТГЭ является заражение лабораторных животных, а в настоящее время — трансгенных мышей. Недавно разработан высокочувствительный количественный метод, определяющий инфекционность путём заражения культуры клеток мышиной нейробластомы N2а. Биопсия гланд для выявления ГЭК и нвБКЯ была предложена как менее инвазивный метод по сравнению с биопсией мозговой ткани. Методы, определяющие PrPsc в тканях ЦНС, включают флуоресцентную, корреляционную

иинфракрасную спектроскопию. В стадии разработки находятся неинвазивные методы, позволяющие определять PrPsc в преклинической стадии болезни в биологических жидкостях, прежде всего в крови. К ним относятся:

2.3. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

821

 

 

проточная цитометрия, капиллярный электрофорез, ПЦР, сопряжённая с иммунологическими методами, а также методы, основанные на конверсии рекомбинантного PrPc в его патологическую изоформу in vitro [3, 18]. Разработана методика использования варианта ИФА для диагностики и быстрого типирования штаммов [14, 16].

Подходы к лечению ТГЭ. Стратегия лечения трансмиссивных энцефалопатий направлена на предотвращение формирования PrPsc, путём: а) подавления синтеза PrPc и его транспорта к поверхности клетки; б) стабилизации структуры PrPc; в) реверсии PrPsc в протеазочувствительную форму; г) блокирования взаимодействия PrPc с PrPsc и другими молекулами, участвующими в процессе конверсии; д) выведения PrPsc из организма.

Практически все вещества, применяемые для достижения вышеназванных целей, эффективны in vitro, на культурах клеток и лабораторных животных до появления клинических симптомов. Среди них следует упомянуть полианионы, глюкозоаминогликаны, тетрациклины и тетрапироли (порфирины, фталоцианины). Перспективно применение разветвлённых полиаминов и пептидов (порядка 20 а.о.), гомологичных области PrPc, вовлеченной в конверсию. Эти пептиды и полиамины могут ингибировать формирование PrPsc и разрушать-структуры.

Литература

1.Покровский В.И., Киселёв О.И., Черкасский Б.Л. Прионы и прионные болезни. — М.: РАМН, 2004. — 350 c.

2.Григорьев В.Б. Прионные болезни человека и животных // Вопр. вирусол. — 2004. — Т. 6. — С. 4– 12.

3.Григорьев В.Б., Покидышев А.Н., Кальнов С.Л. и др.

Методы диагностики прионных заболеваний // Вопр. вирусол. — 2009. — № 5. — С. 4–9.

4.Aguzzi A., Heikenwalder M. Pathogenesis of prion diseases: current status and future outlook // Nature reviews. — 2006. — V. 4. — P. 765–775.

5.Collins S., Lawson V., Masters C. Trasmissible spongiform encepholapathies // Lancet. — 2004. — V. 363. — P. 51–61.

6.Deleault N.R., Harris B.T., Rees J.R. et al. Formation of native prions from minimal components in vitro //

Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2007. — V. 104. —

23. — P. 9741–9746.

7.Georgsson G., Sigurdarson S., Brown P. Infectious agent of sheep scrapie may persist in the environment for at least 16 years // J. Gen. Virol. — 2006. — V. 87. — № 12. — P. 3737–3740.

8.Gregori L., Kovacs G.G., Alexeeva I. et al. Excretion of transmissible spongiform encephalopathy infectivity in urine // Emerg. Infect. Dis. — 2008. — V. 14. —

9. — P. 1406–1412.

9.Heikenwalder M., Zeller N., Seeger H. et al. Chronic lymphocytic inflammation specifies the organ tropism of prions // Science. — 2005. — V. 307. — № 5712. — P. 1107–1110.

10.Johnson C.J., Phillips K.E., Schramm P.T. et al. Prions adhere to soil minerals and remain infectious // PLoS Pathog. — 2006. — V. 2. — № 4. — e32.

11.Kariv-Inbal Z., Ben-Hur T., Grigoriadis N.C. et al.

Urine from scrapie-infected hamsters comprises low levels of prion infectivity // Neurodegener Dis. — 2006. — V. 3. — № 3. — P. 123–128.

12.Ligios C., Cancedda G.M., Margalith I. et al. Intraepithelial and interstitial deposition of pathological prion protein in kidneys of scrapie-affected sheep // PLoS One. — 2007. — V. 2. — № 9. — P. e859.

13.Mathiason C.K., Powers J.G., Dahmes S.J. et al. Infectious prions in the saliva and blood of deer with chronic wasting disease // Science. — 2006. — V. 314. — № 5796. — P. 133–136.

14.Narang H.K., Dagdanova A., Xie Z. et al. Sensitive detection of prion protein in human urine // Exp. Biol. Med. (Maywood). — 2005. — V. 230. — № 5. — P. 343–349.

15.Seidel B., Thomzig A., Buschmann A. et al. Scrapie Agent (Strain 263K) can transmit disease via the oral route after persistence in soil over years // PLoS One. — 2007. — V. 2. — № 5. — P. e435.

16.Simon S., Nugier J., Morel N. et al. Rapid typing of transmissible spongiform encephalopathy strains with differential ELISA // Emerg. Infect.Dis. — 2008. — V. 14. — № 4. — P. 608–616.

17.Siso S., Gonzalez L., Jeffrey M. et al. Prion protein in kidneys of scrapie-infected sheep // Vet. Rec. — 2006. — V. 159. — № 10. — P. 327–328.

18.Soto C. Diagnosis prion disease: needs, challenges and hopes // Nature reviews. — 2004. — V. 2. — P. 809– 819.

2.3.12. Внутрибольничные инфекции (Беляев А.Л.)

Экономический ущерб, связанный с внутрибольничными инфекциями (ВБИ), оценивается в США 4,5–5,0 млрд долларов ежегодно

822

Часть II. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

 

 

[14]. К 2003 г. только расходы на дополнительное содержание лиц с ВБИ в стационарах стали составлять 5–10 млрд долларов в год [3]. Если учесть разницу в численности населения России и США, можно предположить, что у нас этот ущерб составит около 2,6–2,9 млрд долларов. Однако в России он оценивается более скромно — до 5 млрд рублей в год [1].

ВБИ — сложное собирательное понятие, включающее различные группы инфекционной патологии, объединяемые по месту инфицирования, происходящего в ЛПУ [2, 3]. По определению Европейского регионального бюро ВОЗ (1979), ВБИ — это «любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в неё за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, независимо от того, появились симптомы заболевания в стационаре или вне его». Синонимами термина ВБИ являются: больничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная инфекция.

Особенности эпидемиологии ВБИ достаточно подробно изложены в специальных обзорах и монографиях [1–3].

По распространённости, массовости и экономической значимости возбудителей внутрибольничные вирусные инфекции можно представить в следующем порядке.

1.Возбудители капельно-воздушных ВБИ: а) вирусы гриппа А и В (см. пар. 2.3.2.1); б) возбудители других ОРВЗ (см. пар.

2.3.2.2–2.3.2.7); в) вирус кори (см. пар. 2.3.4.1);

г) вирус эпидемического паротита (см. пар. 2.3.4.2);

д) вирус краснухи (см. пар. 2.3.4.3); е) вирусы группы герпеса (ветряной

оспы, ЦМВ, ВЭБ, HHV-6 и др.) (см. пар. 2.3.3.1).

2.Особое место занимает вирус натуральной оспы (см. пар. 2.3.8.1).

3.Возбудители кишечных ВБВИ (см. пар. 2.3.1).

4.Возбудители геморрагических лихорадок (см. пар. 2.3.11.1–2.3.11.2).

5.Возбудители парентеральных гепатитов (см. пар. 2.3.9).

6.ВИЧ (см. пар. 2.3.5).

Понятно, что такая группировка достаточ-

но условная, так как вирусы-возбудители некоторых капельных инфекций могут вызывать заболевания с поражениями ЖКТ, а многие энтеровирусы — ОРВИ и пневмонии.

Среди возбудителей ВБВИ грипп и другие ОРВИ занимают лидирующее место как по распространённости, так и по значимости экономических потерь от этих инфекций [24].

Мы не нашли в России прямых указаний или сообщений по учёту заболеваемости гриппом пациентов и персонала ЛПУ после широкого применения гриппозных вакцин среди работников ЛПУ различного профиля.

В США в результате многолетних наблюдений, обобщённых CDC, зафиксировано значительное снижение заболеваемости внутрибольничным гриппом среди персонала ЛПУ. За 12 эпидсезонов (1987–2000 гг.) охват медицинских работников вакцинопрофилактикой гриппа возрос с 4% в 1987–1988 гг. до 67% в 1999–2000 гг., что позволило снизить заболеваемость лабораторно подтверждённым гриппом среди медицинского персонала с 42% в 1990–1993 гг. до 9% в 1997–2000 гг. При этом среди госпитализированных пациентов заболеваемость гриппом как ВБИ снизилась с 32 до 0% (p < 0,0001). Всё это ещё раз подчёркивает целесообразность вакцинопрофилактики гриппа у медицинских работников [23].

Как возбудители ВБИ грипп и другие ОРВИ могут распространяться в первую очередь в ам- булаторно-поликлинических учреждениях для детей, взрослых, военнослужащих, а также во всех типах стационаров. Наибольшую опасность эти инфекции представляют для пациентов детских, онкологических, гериатрических отделений, стационаров для больных сердеч- но-сосудистой, бронхолёгочной патологией и больных с иммунодефицитами [10]. Не останавливаясь подробно на всей группе возбудителей капельных инфекций, следует подчеркнуть лишь некоторые особенности их как этиологических агентов ВБИ.

2.3. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

823

 

 

Парагриппозная инфекция (см. пар. 2.3.2.2), особенно у детей, во время осенне-зимнего и весеннего периодов как возбудитель ВБИ может быть в любых стационарах и поликлиниках, однако чаще всего в детских: соматических, ЛОР-отделениях и кабинетах, среди иммуноослабленных пациентов («часто болеющие дети», онкологические, с хронической лёгочной или сердечно-лёгочной патологией и т.п.).

Метапневмовирус (cм. пар. 2.3.2.4) вызывает ВБИ в виде бронхитов и пневмоний у взрослых и детей иногда с достаточно тяжёлым течением [8]. Возможны ВБИ в виде смешанных инфекций метапневмовируса, гриппа А и В, а также метапневмовируса и РСВ у больных пневмониями и бронхиолитами.

РСВ-инфекция (см. пар. 2.3.2.3) возможны в детских стационарах и ЛПУ различного профиля, иногда с тяжёлым течением из-за перекрёстного инфицирования другими вирусными, бактериальными, микоплазменными

ихламидийными возбудителями ОРВИ и осложнениями — обструктивными бронхитами

ибронхиальной астмой [4, 12].

ВБИ аденовирусной этиологии (см. пар. 2.3.2.7) типичны для практически всех детских стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений. В зависимости от выраженности патологического процесса больные острыми аденовирусными инфекциями (фаринго-ко- нъюнктивальная лихорадка, аденовирусный катаральный или пленчатый конъюнктивит, бронхит, пневмония) дети или взрослые обращаются в офтальмологические кабинеты поликлиник, где активно распространяют возбудителей среди многочисленных пациентов (до 70 чел./сут) или в ЛОР-кабинеты, а также к педиатрам и терапевтам. При выборочных обследованиях детей, ожидающих приема к офтальмологу, как правило, оказывается, что они также остро нуждаются в лечении у педиатра или терапевта (взрослые) по поводу бронхита, пневмонии или ОРВИ, сочетающихся с аденовирусным конъюнктивитом, фарингитом, ринитом, тонзиллитом и лимфоаденопатией, диспепсией, нарушениями сна и повышением температуры. Эпидемический кератоконъюнктивит с явлениями кератита и регионарной

(околоушной) лимфоаденопатией, светобоязнью с различной степенью тяжести инфекции считается типичной ВБИ офтальмологических стационаров и кабинетов. ВБИ аденовирусной природы возможны и неоднократно описаны

вармейских госпиталях США, России и других стран. Ряд аденовирусов (1, 2, 5, 6-го и некоторых других типов) склонны к длительному латентному персистированию в тканях миндалин, аденоидов и мезенетериальных лимфатических узлах [5, 6, 9].

Риновирусные инфекции (см. пар. 2.3.2.5)

как ВБИ, несомненно, имеют широкое распространение.

Корь (см. пар. 2.3.4.1). Несмотря на то что

вРоссии уже несколько лет проводится обязательная вакцинопрофилактика, это заболевание ещё ежегодно регистрируется в России (см. пар. 2.3.4.1). Вспышки ВБИ кори в России часто имеют завозной характер из ближнего и дальнего зарубежья (Украина, Казахстан, республики Средней Азии, КНР, КНДР и др.). Корь может распространяться в детских поликлиниках и стационарах, представляя опасность как для детей, так и для взрослых (родственники детей и медицинский персонал). У плода инфицированных корью беременных возможно развитие подострого панэнцефалита [5, 14].

Краснуха (см. пар. 2.3.4.3) как ВБВИ наиболее актуальна для детских поликлинических учреждений и стационаров, женских консультаций и акушерских стационаров (см. пар. 2.3.4.3).

Эпидемический паротит (см. пар. 2.3.4.2)

как ВБВИ актуален для детских амбулаторнополиклинических учреждений и детских стационаров различного профиля. Паротит может представлять определённую опасность и для медицинских работников, не болевших этой инфекцией раньше и не вакцинированных.

Среди возбудителей кишечных ВБИ наибольшее значение имеют ротавирусы (см. пар. 2.3.1.9), а также другие возбудители острых кишечных вирусных инфекций (см. пар. 2.3.1).

ЭВИ (см. пар. 2.3.1) как ВБИ могут быть актуальны для всех детских и в меньшей степени для взрослых амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров, офтальмологиче-

824

Часть II. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

 

 

ских кабинетов и стационаров, отделений для новорождённых, иммуноослабленных детей, инфекционных, неврологических и соматических отделений. Для детей до 1–2 лет и иммунокомпрометированных контингентов ряд энтеровирусных заболеваний может закончиться тяжёлыми осложнениями и летальными исходами [10, 20, 21]. Роспотребнадзор опубликовал новые методические указания МУ 3.1.1.2130-06 «Энтеровирусные заболевания: клиника, лабораторная диагностика, эпидемиология и профилактика» от 15.09.2006 (см. www.gsen.ru или http//www.rospotrebnadzor.ru).

Гепатит А (см. пар. 2.3.1.8) как ВБИ может быть актуален для посетителей и персонала амбулаторно-поликлинических учреждений, детских стационаров и лечебно-оздоровитель- ных детских учреждений длительного пребывания (лесные школы, психоневрологические интернаты, санатории и т.п.). Определённую группу риска могут составлять медицинские работники клинических лабораторий, связанные с исследованиями фекалий пациентов.

Дезинфекционные и санитарно-профилак- тические мероприятия при энтеровирусных инфекциях и гепатите А должны выполняться

всоответствии с действующими нормативными документами Министерства здравоохранения Российской Федерации и Роспотребнадзора.

При ККГЛ (см. пар. 2.3.10.4.2.1) медицинский персонал, получив значительную инфицирующую дозу возбудителя от обильно выделяющего его больного с кровавой рвотой, испражнениями, мочой и другими выделениями, заболевает очень тяжёлыми формами инфекции. Летальность в этих случаях у медперсонала может достигать 40–60% и превышать её у обслуживаемых пациентов. Это относится и к другим геморрагическим лихорадкам.

Парентеральные вирусные гепатиты В, С и D (см. пар. 2.3.9.1– 2.3.9.4), ВИЧ-инфек- ция (см. пар. 2.3.5). По данным Минздрава Российской Федерации, в нашей стране в 2006 г. официально зарегистрировано 370 тыс. ВИЧинфицированных лиц [7]. Это представляет серьёзную проблему при лечении больного

встационарах. При этом могут заражаться не

только пациенты, но и медицинский персонал [3, 14].

Эпидемиология этих ВБИ достаточно подробно изложена в специальных обзорах [1–3, 10].

Основополагающие документы по ВБИ следующие.

1.Приказ Минздрава РФ № 220 «О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации» (1993).

2.Приказ Минздрава РФ № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» (1997).

3.СП 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию

иэксплуатации больниц, родильных домов

идругих лечебных стационаров» (2003).

4.СП 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения

иудаления отходов лечебно-профилактических учреждений» (1999).

5.СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» (2003).

Однако выполнение этих важных документов наталкивается на трудности материальнотехнического состояния ЛПУ: недостаток или даже отсутствие младшего технического персонала по уходу за больными и дезинфекции, устаревшая архитектура, переуплотнённость палат, боксов и частое недопонимание значе-

ния профилактики, в первую очередь ВБИ, в современных условиях.

Таким образом, большинство ВБИ возникает в амбулаторно-поликлинических условиях, особенно капельно-воздушные инфекции и инфекции с двумя механизмами передачи (ротавирусные, энтеровирусные, аденовирусные инфекции). Эти случаи ВБИ, как правило, нигде не регистрируются. Современные возможности вакцинопрофилактики гриппа, гепатитов А и В, кори, паротита и краснухи, как правило, полностью не реализуются даже медицинскими работниками, и как следствие такого положения — их высокая заболеваемость ВБИ. Огромное значение в профилактике ВБИ имеет соблюдение санитарно-гигиенического и дезинфекционного режимов с камерным обеззара-

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.

Соседние файлы в папке Литература