Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Литература / Руководство По Вирусологии

.pdf
Скачиваний:
764
Добавлен:
19.06.2017
Размер:
103.95 Mб
Скачать

2.3. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

625

 

 

эндемическая, эпидемическая, иммуносу- прессивно-посттрансплантационная, детская, СПИД-ассоциированная [5–7].

В последние годы саркома Капоши привлекает к себе особое внимание в связи с её развитием у больных ВИЧ-инфекцией. Поражаются различные участки ЖКТ (желудок, тонкая кишка, дистальная часть толстой кишки). Же- лудочно-кишечные поражения обычно бессимптомны, но возможны кровотечения, диарея, инвагинация.

У больных СПИДом саркома Капоши располагается преимущественно на нёбе. Заболевание начинается с появления пурпурно-красных безболезненных пятен, которые с прогрессированием патологического процесса превращаются в болезненные папулы.

Диагностика. Вирус репродуцируется в перевиваемых клеточных культурах KS-1, ВС-3, ВСВL-1, полученных из тканей больных саркомой Капоши, а также в первичных клетках эндотелия сосудов человека [4].

Для диагностики инфекции ННV-8 применяются ПЦР, ИФА и иммуноблоттинг [1]. Вирус крайне медленно репродуцируется в лейкоцитах человека, поэтому выделение ННV-8 применяется очень редко [5].

Профилактика не разработана. Рекомендуется избегать случайных половых контактов, пользоваться презервативами.

Литература

1.Гурцевич В.Э., Яковлева Л.С., Галецкий С.А. и др.

Клинико-вирусологические особенности заболеваний, ассоциированных с вирусом саркомы Капоши // Инфекция и иммунитет. — 2001. — Т. 1. — № 2. — С. 151–160.

2.Львов Н.Д. Герпесвирусы — лимфопролиферативная иммунодефицитная патология человека // В сб.: Изучение эволюции вирусов в рамках проблем биобезопасности и социально значимых инфекций / Ред. Д.К. Львов, Л.В. Урываев. — М., 2011. — С. 108–120.

3.Потапова Л.А., Косякова Н.П., Махнева Н.В. и др.

Вирус герпеса 8-го типа и его роль в патологии человека //Вопр.вирусол. —2009. —№ 6. —С. 18–23.

4.Ablashi D.V., Chatlynne L., Thomas D. et al. Prevalence of ННV-8 (KSHV) latent ant lytic IgG antibody in children: an international study // J. Hum. Virol. — 2000. — V. 3. — P. 261–269.

5.Ablashi D.V., Chatlynne L., Whitman J.J. et al. Spectrum of Kaposi’s sarcoma associated Herpesvirus, or Human herpesvirus 8, diseases // Clin. Microbiol. Rev. — 2002. — P. 439–464.

6.Bosch M., Strand K.B., Rose T.M. The gamma herpesviruses: sequence comparisons // J. Virol. — 1998. —

V.72. — P. 8458–8459.

7.Boshoff C., Weiss R.A. Epidemiology and pathogenesis Kaposi’s sarcoma — associated herpesvirus // Philos. Trans. R. Soc. Lond. B. Biol. Sci. — 2001. —

V.356. — P. 517–534.

8.Cassar O., Blondt M.-L., Mohanna S. et al. Herpesvirus 8 genotype E in patients with Kaposi sarcoma, Peru // Emerg. Infect. Dis. — 2010. — V. 16. — № 9. — P. 1459–1462.

9.Dourmishev L.A., Dourmishev A.L., Palmeri D. et al.

Molecular genetics Kaposi’s sarcoma associated Herpesvirus (human Herpesvirus 8) epidemiology and pathogenesis // Microbiol. Mol. Biol. Rev. — 2003. —

V.67. — P. 175–212.

10.Engels E.A., Atkinson J.O., Graubord B.I. et al. Risk factors for human Herpesvirus infection among adults in the United States and evidence for sexual transmission // J. Infect. Dis. — 2007. — V. 62. — P. 199–207.

11.Hayward G.S., Zong J.C. Modern evolutionary history of the human KSHV genome // Curr. Top. Microbiol. Immunol. — 2007. — V. 312. — P. 1–42.

12.Ishak M.O., Martins R.N., Mechado P.R. et al. High diversity of ННV-8 molecular subtypes in the Amazon region of Brazil: evidence of an ancient human infection // J. Med. Virol. — 2007. — V. 79. — P. 1537– 1544.

13.Kadyrova E., Lacoste V., Duprez R. et al. Molecular epidemiology of Kaposi’s sarcoma — associated Herpesvirus / human Herpesvirus 8 strains from Russian patients with classic, postransplantant and AIDS-as- sociated Kaposi’s sarcoma // J. Med. Virol. — 2003. —

V.71. — P. 548–556.

14.Mbuloiteye S.M., Pfeiffer R.M., Dolan B. et al. Seroprevalence and risk factors for human Herpesvirus 8 infection, rural Egypt // Emerg. Infect. Dis. — 2008. — V. 14. — № 4. — P. 586–591.

15.Nascimento M.C., Sumita L.M., Souza V.U. et al. Seroprevalence of Kaposi sarcoma — associated Herpesvirus and other serologic markers in the Brazilian Amazon // Emerg. Infect. Dis. — 2009. — V. 15. — № 4. — P. 663–667.

2.3.3.2. Папилломатоз

(см. пар. 1.2.1.3.8)

(Маныкин А.А., Львов Д.К.)

Папилломавирусы (HPV — human papillomavirus) относятся к сем. Papillomaviridae, включающему 16 родов (см. пар. 1.2.1.3.8).

626

Часть II. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

 

 

Папилломатоз и дисплазии. HPV — причина эпителиальных повреждений, которые происходят в органе животного при инфицировании [9].

Хроническая HPV-инфекция развивается в том случае, когда HPV поражает нижние слои эпидермиса — базальные клетки, причём попадает вирус туда через травматические нарушения верхнего слоя. Механизм возникновения папиллом не выяснен, но предполагается, что экспрессия гена Е5 в супрабазальных клетках, расположенных в среднем слое, может стимулировать продукцию цитокинов, активирующих рост базальных клеток, что и приводит к изменению структуры эпителия в целом [1].

Папилломы характеризуются утолщённым эпидермисом, а клетки папиллом — гипер- и паракератозом. Нижний слой эпидермиса транскрибирует низкий уровень вирусной РНК, в то время как репликация ДНК, высокий уровень экспрессии вирусных белков, а также созревание вирионов происходят в верхнем слое. Вирионы накапливаются в ядре и остаются там до тех пор, пока инфицированные клетки не начинают отделяться от слоя в окружающее пространство.

Клетки верхнего слоя, инфицированные HPV, при цитологическом исследовании имеют увеличенное, эксцентричное, пикнотическое ядро, окружённое просветлённой цитоплазмой с уплотнённой периферией (койлоцит) (рис. 2.3.21). На практике эти цитологические (а также гистологические) признаки HPV-ин- фекции используются при диагностике для определения степени дисплазии эпителиального слоя больного [3].

HPV может передаваться через контакты кожи инфицированного и здорового человека для кожных папиллом (бородавок) и через сексуальный контакт — для генитальных кондилом. При гетеросексуальных контактах заражение женщин от мужчин происходит в 3–4 раза реже, чем мужчин от женщин [10]. Наличие АТ к одному из серотипов HPV не гарантирует от заражения другими серотипами. В последние годы в Северной Европе и США наблюдается существенное увеличение числа орофарингеального рака, что стоит в прямой зависимости

Рис. 2.3.21. ЭМ-фотография. Койлоцит — эпителиальная клетка, инфицированная HPV. Характерные признаки: пикнотическое ядро и просветлённая цитоплазма с уплотнённой периферией

Рис. 2.3.22. ЭМ-фотография. Койлоциты на гистологическом срезе биопсии шейки матки. Видны клетки с крупным, часто двойным ядром и светлой цитоплазмой, что

характерно для HPV-инфекции. Окраска эозином и гематоксилином

от роста HPV-позитивных случаев [4, 6, 8, 9, 13, 16, 18].

Карциномы. Различные типы HPV вызывают не только папилломатозы и дисплазии, но и служат причинами опухолей человека и жи-

2.3. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

627

 

 

Рис. 2.3.23. ЭМ-фотография. Койлоциты на гистологическом срезе биопсии шейки матки. Проведено выявление

ДНК вируса папилломы человека 16-го типа методом гибридизации in situ. Окрашенные ядра показывают локализацию ДНК HPV

вотных. Персистенция HPV-инфекции может происходить в течение многих лет и прогрессировать от умеренной к высокой дисплазии и, наконец, раку. При этом на любой стадии развития дисплазии и даже инвазивного рака наблюдается как торможение, так и полный регресс процесса [2].

По имеющимся оценкам, на сегодняшний день на 10 млн HPV-инфицированных женщин в мире приходится 1 млн случаев кондиломатоза, 1 млн дисплазий шейки матки, 55 тыс. карцином, 15 тыс. инвазивного рака шейки матки. Инвазивный рак шейки матки развивается у 0,15% женщин, инфицированных HPV [1, 19].

Важный параметр, который определяет развитие опухолевого процесса, — иммунный статус пациента. ВИЧ-инфицированные женщины попадают в группу высокого риска рака шейки матки, в случае если у них определен онкогенный генитальный HPV (например, 16-го, 18-го, 31-го или 33-го типа). В случае рака кожи у людей было показано, что солнечный свет — важный кофактор образования опухоли при кожной HPV-инфекции (5-го или 8-го типа). Такими кофакторами у пациенток с дисплазией шейки матки могут быть химические соединения, курение, сопутствующие инфекции, например ВПГ, ВЭБ, ЦМВ, хламидии и т.п.

Несмотря на то что ДНК HPV персистирует в форме эписомы в клетках эпидермиса,

вабсолютном большинстве опухолей половых органов она присутствует в интегрированной

вклеточный геном форме. Известны мишени для онкобелков E6 и E7 большой группы онкогенных HPV (клеточные регуляторные белки р53 и pRb), а также принципиальный механизм канцерогенеза рака шейки матки [1], однако до сих пор неясно, почему наблюдаются существенные отличия онкогенного потенциала HPV разных типов, если исходить из первичной структуры их геномов.

Показано, что Т-клеточный иммунный ответ играет важную роль на начальных стадиях HPV-инфекции, в то время как гуморальный иммунный ответ уменьшает распространение вируса по организму инфицированного и таким образом сужает возможности реинфекции [1]. Иммунная защита, по-видимому, типоспецифична, что позволяет объяснить наличие большого числа типов HPV.

Клиническая картина. Имеется большое количество негенитальных кожных бородавок, которые локализуются на руках, ногах и в других местах у человека и животных (табл. 2.3.22). Кожные бородавки чаще всего возникают у детей среднего и старшего возраста, а также у пожилых, реже — у взрослых, что объясняется более крепкой иммунной системой у взрослого человека. HPV-{1, 2, 4} обычно связаны с бородавками, локализованными на подошве стопы, кистях рук, ладонях, и устойчивы к лечению. С плоскими бородавками ассоциируются HPV- {3, 10, 28, 41}, а с красно-коричневыми бородавками — HPV-{5, 8} и других типов.

Втаблице 2.3.23 представлены HPV, инфицирующие эпителий аногенитального тракта, генитальную кожу и слизистые, включающую вагинальный тракт, шейку матки и анальный канал. Кроме того, в таблицу включены вирусы, инфицирующие полость рта и гортань. Большинство генитальных бородавок вызвано инфекцией HPV-{6, 11}; там же обнаруживаются бородавки, вызванные HPV-16 и сходных типов. Рак шейки матки связан с HPV-инфек- цией различных типов вируса, которые образуют три группы по онкогенному потенциалу.

628

 

Часть II. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

 

 

 

Таблица 2.3.22

 

Типы HPV, ассоциирующиеся с кожными бородавками

 

 

 

 

 

 

Клинический тип

Локализация и характеристика

Ассоциированный тип HPV

 

 

 

 

 

 

 

Глубокие подошвенные

Подошва стопы; обычно одиночные

HPV-1

 

 

бородавки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Простые бородавки

Чаще всего на кистях рук, обычно множественные

HPV-{2, 4}

 

 

 

 

 

 

 

Мозаичные бородавки

Стопы и ладони; устойчивы к лечению

HPV-2

 

 

 

 

 

 

 

Юношеские бородавки

Руки, лицо, внутренняя часть коленей; множественные

HPV-{3, 10, 28, 41}

 

 

 

 

 

 

 

Красно-коричневые пятнис-

Предрасположены к злокачественной трансформации

HPV-{5, 8, 9, 12, 14, 15, 17,

 

 

тые бородавки

под действием солнечного света

19..25, 36..38, 47, 49}

 

 

 

 

 

 

 

Бугорковые бородавки

На руках людей, работающих с мясом животных

HPV-7

 

 

(бородавки мясника)

 

 

 

 

 

 

 

 

Частота ассоциации ДНК HPV различных типов онкогенных вирусов с опухолями половых органов существенно зависит от типа вируса. Так, у женщин Европы и США HPV-16 типа служит причиной 50% рака шейки матки, HPV-18 — 14%, HPV-31 — 5%, HPV-45 — 8%.

Таблица 2.3.23

Клиническая ассоциированность типов HPV

Клиническая

 

Тип HPV (HPV)

характеристика

 

 

 

 

 

Половые органы

Субклинические инфек-

Все типы генитальных

ции

HPV

 

 

Экзофические кондиломы

HPV-{6, 11}

 

 

Плоские кондиломы

HPV-{6, 11, 16, 18, 31} и т.д.

(только шейки матки)

 

 

 

Папулозис

HPV-{16}

 

 

Гигантские кондиломы

HPV-{6, 11}

 

 

Рак шейки матки

 

 

Высокоонкогенные

HPV-{16, 18, 31, 45}

 

 

Среднеонкогенные

HPV-{33, 35, 39, 51, 52, 56,

 

58, 59, 68}

 

 

Слабоили неонкогенные

HPV-{6, 11, 26, 42..44,

 

53..55, 62, 66}

 

 

Рак влагалища

HPV-{16}

 

 

Рак пениса

HPV-{16}

 

 

Полость рта

 

 

Фокальная эпителиальная

HPV-{13, 32}

гиперплазия

 

 

 

Инфекция, вызванная ге-

HPV-{6, 11, 16}

нитальными типами HPV

 

 

 

Повреждения на губах

HPV-{2}

 

 

Клиническая

Тип HPV (HPV)

характеристика

Прочие слизистые оболочки

Респираторные папил-

HPV-{6, 11}

ломы

 

 

 

Конъюнктивальные

HPV-{6, 11}

папилломы

 

 

 

Диагностика. Диагностика HPV в настоящее время основана на молекулярных методах выявления вирусных ДНК [13]. Это объясняется тем, что вирус персистирует либо в виде эписомы, либо в клетках карцином и инвазивного рака, в виде линейной молекулы ДНК, интегрированной в геном клетки. Отсюда и предпочтение в выборе ДНК, а не антигенов HPV в качестве критерия диагностики. Наиболее надёжный и традиционный из молекулярных методов — гибридизация нуклеиновых кислот. Сегодня он носит название метод «захвата» и представляет собой плашку с лунками, в которых иммобилизованы зонды на различные типы ДНК HPV, причём зондами являются молекулы РНК, комплементарные определённым участкам ДНК конкретного HPV. После добавления в лунки выделенной из исследуемых образцов ДНК и гибридизации проводят выявление ДНК-РНК-дуплексов, которые и позволяют установить тип вируса. Этот метод отличается высокой воспроизводимостью результатов, а его чувствительность достаточна для определения такого уровня носительства вируса, когда возможно появление типичных клинических показаний (папилломы, дисплазии).

2.3. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

629

 

 

ПЦР также находит применение при диагностике HPV. Однако простые ПЦР-техноло- гии менее приемлемы для диагностики по двум причинам: 1) вероятность гипердиагностики (т.е. выявления минимального, не вызывающего клинических изменений эпителия больного количества молекул ДНК HPV); 2) невозможность оценить эффективность лечения больного (т.е. количественного измерения вирусной нагрузки). В настоящее время эти недостатки могут быть устранены введением в практику количественных подходов на основе ПЦР-РВ. Следует заметить, что морфологические методы диагностики HPV-инфекции не заменяются широким использованием молекулярно-гене- тических, а служат необходимым дополнением

иочень нужным подспорьем при постановке диагноза. Особенно велико их значение при обосновании степени дисплазии, предрака

иинвазивного рака эпителия.

До введения в практику диагностики HPVинфекции молекулярно-генетических методов лишь гистологические исследования (рис. 2.3.22) позволяли внести окончательную ясность при вынесении заключения, прежде всего в отношении опухолей. Вместе с тем в последние годы происходит совмещение (или, точнее, объединение) молекулярных и морфологических методов в единый комплекс, например применение гибридизации и ПЦР in situ (рис. 2.3.23).

Лечение и профилактика. Основой медикаментозного лечения HPV-инфекции является использование различных препаратов ИФН. Бородавки на коже и слизистых оболочках удаляют разными способами: хирургически, электрошоком, лазерным выжиганием, криометодом, но ИФН-терапия как больного, так

инепосредственно места, где локализуется папилломатоз, считается необходимой.

Во многих странах для профилактики заражения HPV используют вакцины. Это служит также профилактической мерой возникновения рака шейки матки, аногенитального рака

идругих онкологических заболеваний — шеи, головы [5, 6, 7, 10, 12, 14, 17]. Рекомендуется проводить вакцинацию в 11–12 лет до начала периода генитальной активности. Для изучения

структуры поверхности клеток в норме и при HPV-патологии применён метод АСМ [15].

В качестве профилактического средства сегодня рекомендуется генно-инженерная вакцина, представляющая собой псевдовирион HPV, состоящий только из капсида вируса, который формируется вирусным белком L1.

Литература

1.Вергейчик Г.И., Стрибук Ж.А., Ерёмин Б.Ф. Распространённость вирусов папилломы человека высокого и низкого онкогенного риска у пациенток, страдающих патологией нарушенных половых органов // Вопр. вирусол. — 2011. — № 2. —

C.26–28.

2.Киселёв Ф.Л. Вирусассоцированные опухоли человека: рак шейки матки и вирусы папиллом // Биохимия. — 2000. — Т. 65. — № 1. — С. 79–91.

3.Яковлева В.А., Маныкин А.А., Лисицын Ф.В. и др.

Возможности использования световой микроскопии в сочетании с атомно-силовой микроскопией для цитологической диагностики папилломавирусной инфекции // Медицина экстрим. пробл. — 2008. — Т. 4. — № 26. — С. 13–42.

4.Ang K.K., Harris J., Wheeler R. et al. Human Papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer // New Engl. J. Med. — 2010. — V. 363. —

P.24–35.

5.Diaz M.L. Prevention of cervical, vaginal and vulval cancers: role of the quadrivalent human papillomavirus (6, 11, 16, 18) recombinant vaccine // Int. J. Womens Health. — 2010. — V. 1. — P. 119–129.

6.Du J., Nordfors C., Ahrlund-Richter A. et al. Prevalence of oral human Papillomavirus infection among youth, Sweden // Emerg. Infect. Dis. — 2012. — V. 18. —

P.1468–1471.

7.Gillison M.L., Chaturvedi A.K., Lowy D.R. HPV prophylactic vaccine and the potencial prevention of non cervical cancers in both man and woman // Cancer. — 2008. — V. 113. — Suppl. 1. — P. 3036–3046.

8.De Souza G., Agrawal Y., Halpern J. et al. Oralsexual behaviors associated with prevalent oral human Papillomavirus infections // J. Infect. Dis. — 2009. —

V.199. — P. 1263–1269.

9.Einstein M.H. Acquired immune response to oncogenic papillomavirus associated with prophylactic cervical cancer vaccines // Cancer Immunol. Immunother. — 2008. — V. 57. — P. 443–451.

10.Hernandes B.Y., Wilkens L.R., Zhu X. et al. Transmission of human Papillomavirus in heterosexual couples // Emerg. Infect. Dis. — 2008. — V. 14. — № 6.

11.Lowy R., Howley M. Papillomaviruses // In: Fields Virology / Eds.D.M. Knipes, P.M. Howlly. — Phi-

630

Часть II. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

 

 

ladelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001. —

P.2236–2238.

12.Marur S., D’Souza G., Westra W.H. et al. HPV-associ- ated head and neck cancer: a virusrelated cancer epidemic // Lancet Oncol. — 2010. — V. 11. — P. 781– 789.

13.Munoz N., Kjaer S.K., Sigurdsson K. et al. Impact of human Papilloma-virus (HPV) — 6/11/16/18 vaccine on all HPV-associated genital diseases in young woman // J. Natl. Cancer Infect. — 2010. — V. 102. —

P.325–339.

14.Ramqvist T., Dallianis T. Oropharingeal cancer epidemic and human Papillomaviruses // Emerg. Infect. Dis. — 2010. — V. 16. — № 11. — P. 1671–1677.

15.Schwarz T.F., Leo O. Immune response to human Papillomavirus after prophylactic vaccination with ASO4-adjuvanted HPV–16/18 vaccine impoving upon nature // Gynecol. Oncol. — 2008. — V. 110. — Suppl. 1. — P. S1–S70.

16.Singhi A.D., Westra W.H. Comparison of human Papillomavirus in situ hybridization and p16 immunohistochemistry in the detection of human Papillomavirus — associated head and neck cancer based on a prospective clinical experience // Cancer. — 2010. — V. 116. — P. 2166–2173.

17.Stanley M. Prophylactic HPV vaccines // J. Clin. Pathol. — 2007. — V. 60. — P. 61–65.

18.Villa L.L., Costa R.L., Petta C.A. et al. Prophylactic quadrivalent human Papillomavirus (types 6, 11, 16 and 18) L1 virus-like particle vaccine in young women: a phasa II efficacy trial // Lancet Oncol. — 2005. — V. 6. — P. 271–278.

19.Zur Hausen H. Infections causing human cancer // Weinheim (Germany):Wiley-VCH Verlag 1, 2006. —

P.145–243.

2.3.4. Детские вирусные инфекции

2.3.4.1. Корь (см. пар. 1.2.2.1.2)

(Чешик С.Г.)

Этиология. Корь — острое заболевание, характеризующееся высокой контагиозностью и протекающее с симптомами общей интоксикации, лихорадкой, поражением дыхательных путей и пятнисто-папулёзной экзантемой. Впервые вирус кори был выделен J. Enders и T. Peebls в 1954 г. на монослойной клеточной культуре почки обезьяны. Вирус кори (MeV — Measles virus) относится к сем. Paromyxoviridae роду Morbillivirus, в который входят также вирусы

чумысобак,мелкихжвачных,тюленей,КРСи китообразных (см. пар. 1.2.2.1.2). Вирус обладает гемагглютинирующей, гемолизирующей и симпластообразующей активностью, но NA у него не найдена. Экспериментально коревую инфекцию можно воспроизвести на обезьянах с развитием у них клинических симптомов [11, 19].

Эпидемиология. Источником инфекции служит больной человек, который выделяет вирус с последних дней инкубации, в течение продромального периода и в первые 4 сут высыпания. С 5-х суток высыпания больной считается незаразным. Однако при возникновении осложнений заразный период может удлиняться до 10-х суток от момента появления сыпи.

Механизм передачи инфекции — аэрозольный, путь передачи — воздушно-капельный. Вирус выделяется из организма при кашле, чиханьи, разговоре и потоком воздуха разносится на значительные расстояния, поэтому заражение возможно и в отсутствие непосредственного контакта с больным.

Восприимчивость к кори всеобщая, контагиозный индекс составляет 95–96%. Заболеваемость наиболее высока в детском возрасте. Тем не менее при отсутствии иммунитета болезнь может развиться в любом возрасте. В довакцинальный период корь была распространена повсеместно и являлась одной из основных причин смертности детей раннего возраста.

После перенесенного заболевания формируется стойкий, как правило, пожизненный иммунитет [2, 3, 4].

Патогенез. Входными воротами для вируса кори является слизистая оболочка верхних дыхательных путей и, возможно, конъюнктива глаз. Первичная репродукция вируса происходит в эпителиальных клетках дыхательных путей и регионарных лимфатических узлах. Вирус из мест первичной локализации попадает в кровь — возникает первая волна виремии в инкубационном периоде. Находясь в крови, вирус фиксируется на клетках ретикулоэндотелиальной системы, где происходит его репродукция и вторичное накопление. Это приводит к новой волне виремии с максимальной концентрацией вируса в крови, что соответствует клиническому началу болезни.

2.3. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

631

 

 

Вирус кори обладает тропизмом к эпителиальным клеткам и ЦНС, что обусловливает поражение кожных покровов, слизистых оболочек дыхательных путей и конъюнктивы глаз,

атакже возникновение в ряде случаев менингита и менингоэнцефалита.

Важным звеном патогенеза кори является поражение эндотелия сосудов, что способствует развитию экссудативных процессов.

Вирус кори обладает выраженным иммуносупрессивным свойством, обусловливая снижение активности неспецифических и специфических факторов защиты, и способствует возникновению разнообразных бактериальных осложнений, обострению хронических процессов.

Ответной реакцией организма на коревую инфекцию является мобилизация защитных реакций: происходит интенсивная продукция интерферона, формирование клеточного и гуморального иммунитета, что приводит уже к концу периода высыпания к уменьшению,

азатем и прекращению виремии и элиминации вируса из организма. Уже в первые дни заболевания появляются специфические IgM, и к концу недели они обнаруживаются у 97% больных. Вслед за IgM синтезируются с нарастанием концентрации в крови специфические IgG, которые в дальнейшем определяются пожизненно.

Клиническая картина. В клиническом течении типичной кори выделяют четыре периода: инкубационный, катаральный (продромальный), высыпания и пигментации.

Инкубационный период при кори продолжается 9–17 сут; у детей, получавших иммуноглобулин с профилактической целью, он может удлиняться до 21 сут. Начальный период заболевания именуется катаральным, его средняя продолжительность составляет 3–4 сут.

Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38–39 С, возникновения катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивита и признаков интоксикации. Общее состояние ребёнка в этот период значительно ухудшается. Интоксикация выражается головной болью, вялостью, слабостью, анорексией, беспокойством, плохим сном. Характерно, что катаральные явле-

ния имеют тенденцию к усилению: из носа — обильные выделения, вначале слизистые, затем слизисто-гнойные; кашель сухой навязчивый, сильно беспокоящий ребёнка, наблюдается охриплость голоса. У некоторых детей в начале заболевания могут быть симптомы обструктивного ларингита. Одновременно у больных развивается конъюнктивит: веки отечны, конъюнктива гиперемирована, сосуды склер резко инъецированы, возможно гнойное отделяемое. Яркий свет больного раздражает.

Ккардинальному патогномоничному симптому кори катарального периода относят пятна Бельского—Филатова—Коплика. Они появляются на слизистой оболочке щек напротив коренных зубов в виде мелких, величиной с маковое зерно беловато-серых точек, окружённых тонкой полоской гиперемии. Их образование связано с наличием очажков некроза в базальных отделах слизистой оболочки. Симптом Бельского—Филатова—Коплика отмечается за 1–2 сут до высыпания. С появлением экзантемы эти пятна на слизистой оболочке щек обычно исчезают. В это же время наряду с пятнами Бельского—Филатова—Коплика на слизистой оболочке мягкого и частично твёрдого нёба развивается коревая энантема в виде красных пятен.

Кконцу катарального периода состояние больного может несколько улучшаться, лихорадка снижается, что предшествует следующему периоду кори. Период высыпания начинается на 4–5-е сутки болезни с появлением на коже пятнисто-папулёзной сыпи. В этот период состояние больных ухудшается, температура тела вновь повышается до высоких цифр, катаральный синдром и симптомы интоксикации усиливаются.

Для коревой инфекции характерна этапность высыпания, которая служит важным диагностическим признаком. Первые элементы сыпи локализуются за ушами, на волосистой части головы и далее на лице и шее. На вторые сутки сыпью покрываются туловище и проксимальные отделы верхних конечностей, а к 3-м суткам элементы сыпи распространяются на нижние конечности. В целом коревую сыпь можно охарактеризовать как полиморфную

632

Часть II. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

 

 

пятнисто-папулёзную, ярко-розового цвета, с тенденцией к слиянию. Иногда на коже образуются сплошные эритематозные поля. Кожа между элементами сыпи не изменена.

По завершении высыпания наступает период пигментации. Угасание элементов сыпи происходит в том же порядке, в каком они появлялись. Сыпь начинает бледнеть и затем приобретает коричневый цвет. Пигментированная сыпь держится 7–10 сут, иногда и дольше, что следует учитывать при ретроспективной диагностике кори. В период пигментации наблюдается мелкое отрубевидное шелушение. Общее состояние больных улучшается, температура тела нормализуется, катаральные явления постепенно ликвидируются [5].

Осложнения. Одно из наиболее частых осложнений — пневмония. У детей острый ларинготрахеит может привести к стенозу гортани. Нередко развивается острый средний отит, синусит. Тяжёлым осложнением является коревой энцефалит или менингоэнцефалит, который встречается примерно в 1 случае на 1 тыс. заболевших.

Энцефалит возникает через 3–4 сут после появления сыпи или в более поздние сроки. Симптоматика коревого энцефалита разнообразна — от продолжительной сонливости до глубокой комы. Исходом энцефалита является тяжёлая инвалидность или летальный исход.

Митигированная корь — это облегченная форма кори, которая наблюдается у пациентов, которым вводили в инкубационном периоде нормальный иммуноглобулин человека. Все клинические проявления коревой инфекции у этих больных выражены слабо и ликвидируются в более короткое время.

Наличие вакцинации против кори в анамнезе не служит гарантией от заболевания этой инфекцией. Часть из этих детей имеют типичную клинику кори, у других аблюдаются различные отклонения, касающиеся продолжительности и выраженности отдельных симптомов.

Особенности кори у взрослых. Как и другие детские инфекции, корь у взрослых протекает тяжелее, с выраженной лихорадочной реакцией и интоксикационным синдромом. Сыпь обильная, яркая.

Диагностика. В период разгара заболевания диагностика кори не представляет затруднений. Круг заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, во многом определяется периодом заболевания, в котором врач впервые осматривает больного.

Дифференциальный диагноз проводят с гриппом, ОРВИ, краснухой, инфекционной эритемой, скарлатиной, псевдотуберкулёзом, лекарственными дерматитами и другими заболеваниями, сопровождающимися экзантемой.

Лабораторная диагностика основана на выделении вируса и постановке серологических реакций с определением вируснейтрализующих, комплементфиксирующих и антигемагглютинирующих АТ в парных сыворотках крови по нарастанию титра АТ. Но эти методы позволяют получить подтверждение диагноза ретроспективно.

Быстрая диагностика кори основана на обнаружении вирусных антигенов методом МФА в эпителиальных клетках отделяемого носоглотки или в клетках эпидермиса кожи при взятии соскоба из участка сыпи. Для обнаружения специфических IgM используют ИФА. Для этого кровь берут из вены на 4–5-е сутки от момента появления сыпи. Обнаружение противокоревых IgM всегда указывает на острую инфекцию и подтверждает диагноз кори. На этапе ликвидации кори каждый случай заболевания кори должен быть верифицирован лабораторно.

Кроме того, может возникнуть необходимость в изоляции вируса и проведении моле- кулярно-генетических исследований. Для этого у больных собирают образцы крови, мочи и носоглоточных соскобов. Вирус выделяют на клеточной культуре и экстрагируют РНК. В последующем проводят ОТ-ПЦР и определение генотипа.

Профилактика. Больных корью изолируют на срок не менее 4 сут от начала высыпания, а при возникновении осложнений — не менее чем на 10 сут.

Мероприятия в отношении контактных лиц осуществляют с учётом прививочного и эпидемиологического анамнеза. Лица, ранее перенёсшие корь или вакцинированные, карантин-

2.3. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

633

 

 

но-изоляционным мероприятиям не подлежат. Контактным лицам, ранее не привитым и не болевшим корью, проводят вакцинацию, которая позволяет предупредить заболевание, если прививка сделана до 4 сут от момента контакта.

Детям первого года жизни, а также имеющим медицинские противопоказания к вакцинации

впрофилактических целях вводят иммуноглобулин (0,1–0,2 мл/кг). Если иммуноглобулин вводится в первые 5 сут инкубационного периода, то заболевание предотвращается у подавляющего большинства пассивно иммунизированных.

Детей, бывших в контакте с больным корью, не допускают в детские учреждения в течение 17 сут с момента контакта, а получивших профилактически иммуноглобулин — 21 сут. Если известна точная дата контакта, то первые 7 сут ребёнок может посещать детское учреждение.

Основной мерой профилактики кори является активная иммунизация живой вакциной, изготовленной из аттенуированных штаммов вируса [4, 6, 7, 20]. В нашей стране используется отечественная вакцина Л-16, для получения которой используют культуру клеток фибробластов эмбрионов японских перепелов. Согласно календарю, вакцинации против кори подлежат дети в возрасте 12 мес., ревакцинация — в 6 лет, охват — не менее 95% детского населения. В связи с осуществлением программы ликвидации кори проводится широкая иммунизация лиц

ввозрасте до 35 лет, ранее не болевших корью, не привитых или привитых однократно.

В2010 г. ВОЗ приняла решение о элиминации кори в Европейском регионе к 2015 г. с двукратной вакцинацией 95% детей [24]. На пути выполнения этой программы существуют серьёзные препятствия. Далеко не везде удаётся достичь необходимого охвата двукратной вакцинацией. Выполнению программы мешает и высокая изменчивость возбудителя в связи с появлением изменённых штаммов. Выполняемая программа повлияла на эпидемиологическую обстановку, существенно снизив заболеваемость и смертность [4, 23, 24]. В Российской Федерации эпидемиологическую ситуацию по кори следует считать благополучной. На протяжении последних лет

не обнаружены штаммы вируса D6, ранее эндемичные в России. Ранее в России наблюдались тяжёлые осложнения в виде энцефалита (1:1 000), пневмонии (1:25), отита (1:20), тромбоцитопении (1:3 000), случаи подострого склерозирующего панэнцефалита [4]. Массовая вакцинация ускорила процесс эволюции возбудителя. Новый штамм D4-Hamburg был импортирован из Лондона в Гамбург в декабре 2008 г. и одновременно распространился в Болгарии, вызвав там эпидемическую вспышку, охватившую около 25 тыс. детей [15], а затем распространился в 2009–2011 гг. в Польше [18], Ирландии [9], Австрии, Греции [16], Румынии, Турции, Македонии, Сербии, Италии [8], Швейцарии, Бельгии, Франции и повторно в Германии [14, 22].

Распространение вируса в большой степени было связано с миграционными процессами.

Заболеваемость превысила 30 тыс. детей [11, 13, 14, 19, 23]. Генетически изменённые штаммы кори выявлены в Африке [12], вероятно, на Украине [21], в Китае [25]. Имеется опыт математического моделирования эпидпроцесса [1].

Литература

1.Артюшенко С.В., Юминова Н.В., Контаров Н.В. и др. Роль математического моделирования при прогнозировании заболеваемости корью в условиях её элиминации // В сб.: Развитие национальных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями. — СПб., 2010. — С. 44–45.

2.Зверев В.В., Юминова Н.В. Проблемы кори, краснухи и эпидемического паротита в Российской Федерации // Вопр. вирусол. — 2004. — № 3. — С. 8–11.

3.Зверев В.В., Маркушин С.Г., Юминова Н.В. Корь (молекулярная генетика возбудителя, эпидемиология, специфическая профилактика). — СПб., 2004. — 122 с.

4.Зверев В.В., Юминова Н.В., Контаров Н.А. и др.

Проблемы кори, эпидемического паротита, краснухи в Российской Федерации и мире // В сб.: Изучение эволюции вирусов в рамках проблем биобезопасности и социально значимых инфекций / Ред. Д.К. Львов, Л.В. Урываев. — М., 2011. — С. 31–49.

5.Нестерина Л.Ф. Особенности кори у детей на современном этапе // Дет. инф. — 2004. — № 2. — С. 11–13.

6.Попов В.Ф. Корь — коревая вакцина Л-16. — М.: Триада-Х, 2002. — 191 с.

634

Часть II. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

 

 

7.Юминова Н.В. Вакцинопрофилактика кори, эпидемического паротита и краснухи: двойной эффект // Бюл. вакцинации. — 2008. — № 1–2. — С. 5–8.

8.Curtale F., Perrelli F., Merntovani J. et al. Description of two Measles outbreaks in the Lasio region, Italy (2006–2007). Impotance of pocrets of low vaccine coverage in sustaining the infection // BMC Infect. Dis. — 2010. — V. 10. — P. 62.

9.Gee S., Cotter S., O’Flanagan D. Spotlight on Measles 2010: measles outbreak in Ireland 2009–2010 // Euro Surveill. — 2010. — V. 15. — P. 1N500.

10.Griffin D.E. Measles virus // In: Fields Virology / Eds. D.M. Knipe, P.M. Howley. — 5th ed.— Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins, 2007. —

P.1551–1586.

11.Kremer J.R., Brown K.E., Jin L. et al. High genetic diversity of Measles virus. World Health Organisation European Region 2005–2006 // Emerg. Infect. Dis. — 2008. — V. 14. — P. 107–114.

12.Kremer J.R., Nkwembe E., Oyefolu A.O.B. et al. Measles virus strain diversity, Nigeria and Democratic Republic of the Congo // Emerg. Infect. Dis. — 2010. — V. 16. — P. 1724–1730.

13.Lopalco P.L., Martin R. Measles still spreads in Europe: who is responsible for the failure to vaccinate // Europ. Surveill. — 2010. — V. 15. — P. 19557.

14.Mankertz A., Mihneva Z., Gold H. et al. Spread of Measles virus D4 — Hamburg, Europe, 2008–2011 // Emerg. Infect. Dis. — 2011. — V. 16. — № 6. —

P.1396–1401.

15.Marinova L., Kojouharova M., Mihneva Z. An ongoing Measles outbreak in Bulgaria 2009 // Europ. Surveill. — 2009. — V. 14. — P. 19259.

16.Pervanidou D., Horefti E., Patrinos S. et al. Spotlight on Measles 2010: Ongoing Measles outbreak in Greece. January—July 2010 // Euro Surveill. — 2010. — V. 15. — P. 19629.

17.Rima B.K., Duprex W.P. Morbilliviruses and human disease // J. Pathol. — 2006. — V. 208. — № 2. —

P.199–214.

18.Rogalska J., Santibanez S., Manaertz A. et al. Spotlight on Measles 2010: an epidemiological overview of Measles outbreak in Poland in relation to the Measles elimination goal // Europ. Surveill. — 2010. —

V.15. — P. 19549.

19.Rota P.A., Featherstone D.A., Bellini W.J. et al. Molecular epidemiology of Measles virus // Curr. Top. Microbiol. Immunol. — 2009. — V. 330. — P. 129– 150.

20.Toptygina A.P., Pukhalsky A.L., Alioshiin V.A. Immunoglobulin G, subclass profile of anti-measles response in vaccinated children and in adults with measles history // Clin. Diagn. Lab. Immunol. — 2005. — V. 12. — № 7. — P. 845–847.

21.Velicko I., Müller L.L., Pebody R. et al. Nation wide Measles epidemic in Ukraine: the effect of low vac-

cine effectiveness // Vaccine. — 2008. — V. 26. —

P. 6980–6985.

22.Wichman O., Siedler A., Sagebiel D. et al. Further efforts needed to achive Measles elimination in Germany: results of an outbreak investigation // Bull. WHO. — 2009. — V. 87. — P. 108–115.

23.WHO. Global reductions in Measles mortality 2000– 2008 and the risk of Measles resurgence // Wkly Epidemiol. Rec. — 2009. — V. 24. — P. 505–516.

24.WHO. Resolution EUR/RC 60/R 12 of the WHO Regional Committy For Europe Renewed commitment to elimination of Measles and Rubella and prevention of congenital Rubella Syndrome by 2015 and sustained support for polio-free status in the WHO European region // 3 Resolution EURO RC 60, 2010.

25.Zhang Y., Ding Z., Wang H. et al. New Measles virus genotype associated with outbreak, China // Emerg. Infect. Dis. — 2010. — V. 16. — № 6. — P. 943–947.

2.3.4.2. Эпидемический паротит (см. пар. 1.2.2.1.2) (Чешик С.Г.)

Этиология. Вирус эпидемического паротита (MuV — Mumps virus) относится к сем. Paramyxoviridae роду Rubulavirus, куда также входят вирусы парагриппа человека, а также вирусы обезьян и свиней (см. пар. 1.2.2.1.2). Вирус обладает значительной генетической вариабельностью [4, 5]. Вирусную этиологию установили

в1934 г. K. Johnson и R. Goodpasture. В разных странах циркулировали различные генотипы вируса, в частности в бывшем СССР — генотип Ленинград-3, Ленинград-Загреб-1970 [2]. Вакцинация ускорила эволюцию вируса. Сейчас известны 12 генотипов [4–6]. Эпидемический паротит («свинка») — острое контагиозное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, поражением железистых органов, преимущественно слюнных желёз, ЦНС. Вирус содержит NA, гемагглютинирующей, гемолитической и симпластообразующей активностью. Хорошо размножается в РКЭ при заражении их

вамниотическую полость. При размножении вируса в клеточных культурах наблюдается образование симпластов. Поражённые клетки обладают способностью к гемадсорбции. Вирус может агглютинировать эритроциты человека, обезьян, кур, морских свинок, баранов и других животных. Экспериментальной моделью для воспроизведения эпидемического паротита являются обезьяны, у которых возникает типич-

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.

Соседние файлы в папке Литература