Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Литература / Руководство По Вирусологии

.pdf
Скачиваний:
772
Добавлен:
19.06.2017
Размер:
103.95 Mб
Скачать

2.3. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

585

 

 

генетические подгруппы в пределах каждого генотипа [11]. Генотипы А и В близки между собой по нуклеотидным и аминокислотным последовательностям (80–90%), нередко циркулируют в период одного эпидсезона одновременно.

Эпидемиология. Эпидемиологический мониторинг за HMPV, проведённый во многих странах, показал, что вирус циркулирует в человеческой популяции не менее 50 лет. Циркуляция вируса продолжается на протяжении года, наиболее активно с марта по июнь и с сентября по декабрь [1]. Инфекция документирована у 12% амбулаторных и у 7% госпитализированных детей в странах Европы, Канады и США. При трехлетнем мониторинге за лихорадящими больными детьми в Италии частота инфекции среди госпитализированных детей с ОРВЗ широко варьировала, в пределах 7–43% [9]. При исследовании более 10 тыс. биологических образцов от больных детей, собранных в 2001–2004 гг. в Австралии, вирус обнаружен в 7,1% случаев [17]. В Москве среди детей в возрасте 3–10 лет с явлениями ОРВИ РНК HMPV обнаружена в 19% случаев [2]. Наиболее восприимчивы дети грудного возраста. У детей к 3-летнему возрасту специфические противовирусные АТ в ИФА обнаружены

в60%, а к 5 годам — в 100%. К 5-му году жизни почти все дети имеют АТ к HMPV [5]. Описаны случаи реинфекции в результате заражения новыми вариантами вируса и у лиц со сниженным иммунитетом [9].

Патогенез инфекции у человека изучен недостаточно. При экспериментальной инфекции у хомяков и хлопковых крыс в ответ на репликацию HMPV продуцируются нейтрализующие АТ в высоких титрах. Показана персистенция вируса в лёгких мышей линии BALВ/c в течение нескольких недель после инфицирования на фоне циркулирующих АТ [11]. Исчезновение вируса из лёгких отмечалось к концу 2-го месяца, однако РНК определялась в лёгочной ткани

втечение 6 мес. Специфические АТ в сыворотке крови людей появляются на 14-е сутки, максимальные значения — на 28-е сутки.

Клиническая картина. Заболевание характеризуется широким диапазоном клинических

проявлений: от инаппарантных и лёгких форм до поражения нижних отделов респираторного тракта в виде тяжёлых бронхитов и пневмоний, особенно у детей первого года жизни, пожилых и лиц с ослабленной иммунной системой [2, 15]. При появлении одышки, развитии гипоксии детей срочно госпитализируют. Развивающаяся дыхательная недостаточность в ряде случаев требует ИВЛ. При обследовании 587 госпитализированных детей в Гонконге с респираторной инфекцией в назофарингеальных смывах HMPV был обнаружен у 32 (5,5%). HMPV-ин- фекция была также ассоциирована с клиническим диагнозом пневмонии (36%), бронхиолита (10%) и астмы [8, 9].

Кроме того, HMPV был идентифицирован методом ОТ-ПЦР в ткани головного мозга и лёгких ребёнка, погибшего от тяжёлого энцефалита [16]. Установлена персистенция вируса у ребёнка с иммунодефицитом [3]. Описан летальный исход у больного после трансплантации стволовых клеток костного мозга [8].

У взрослых больных HMPV-инфекция, как правило, протекает в виде ОРВЗ. Однако у лиц пожилого возраста возможны бронхиты и пневмонии, осложнённые дыхательной недостаточностью.

Диагностика. Высокоточным методом индикации в биологическом материале (носоглоточные смывы) является ОT-ПЦР. Описаны количественные методы ПЦР в реальном времени, позволяющие провести индикацию возбудителя менее чем за 2 ч [7, 10]. Применяется метод, основанный на амплификации L-, N- или F-генов с праймерными последовательностями от прототипного штамма NL001 из Нидерландов [9, 13].

Серологическим подтверждением перенесённого заболевания (ретроспективный метод) является 4-кратное и более повышение титров АТ в НМФА с использованием инфицированных клеток [9, 10]. Для детекции специфических АТ против HMPV применяются различные варианты ИФА.

Вирус слабо реплицируется в обычных клеточных культурах, используемых для диагностики респираторных вирусов. Цитопатический эффект очевиден лишь в третичных клетках

586

Часть II. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

 

 

почек обезьян и некоторых клеточных линиях: Vero, QT-5, A-549 и LLC-MK2 [18]. Установлена экспериментальная инфекция у хомяков, мышей, хлопковых крыс, морских свинок, ма- как-резусов, африканских зелёных мартышек и шимпанзе [2, 18].

Лечение и профилактика. Есть основание считать, что в качестве этиотропного средства может быть активен рибавирин (учитывая полученные результаты in vitro). Лечение патогенетическое и симптоматическое.

Специфическая профилактика разрабатывается: ведутся исследования по созданию живых аттенуированных вакцин с использованием арсенала молекулярно-биологических методов, включая обратную генетику [1, 2, 5, 6]. Изучается эволюция вируса [4, 12, 18].

Литература

1.Козулина И.С., Саисыгина Г.А., Исаева Е.И. и др.

Метапневмовирусные инфекции у детей // Педиатр. журн. — 2009. — Т. 88. — № 5. — С. 58–62.

2.Мажуль Л.А., Шилдген О., Исаева Е.И. и др. Метапневмовирус человека как частая причина болезни дыхательных путей // Вопр. вирусол. — 2007. — Т. 52. — № 3. — С. 4–8.

3.Abed Y.,Boivin G. PersistenthumanMetapneumovirus infection in immunocompromised child // Emerg. Infect. Dis. — 2008. — V. 14. — P. 854–856.

4.Albuquerque M.C.M., Pena G., Varella R.B. et al.

Novel respiratory virus infections in Children, Brazil // Emerg. Infect. Dis. — 2009. — V. 15. — № 5. — P. 806–808.

5.Alvarez R., Tripp R.A. The immune response to human metapneumovirus is associated with Aberrant immunity and impaired virus clearance in BALB/c mice // J. Virol. — 2005. — V. 79. — P. 5971–5978.

6.Biacchesi S., Skiaodopoulos M.H., Yang L. et al. Recombinant human metapneumovirus lacking the small hydrophobic SH and/or attachment G glycoprotein: delection of G yields a promising vaccine candidates // J. Virol. — 2004. — V. 78. — P. 12877–12887.

7.Bouscambert-Duchamp M., Lina B., Trompette A. et al.

Detection of human metapneumovirus RNA sequences in nasopharyngeal aspirates of young French children with acute bronchiolitis by real time reverse transcriptase PCR and phylogenetic analysis // J. Clin. Microbiol. — 2005. — V. 79. — P. 6588–6597.

8.Englund J.A., Boeckh M., Kuypers J. et al. Fatal human Metapneumovirus infection in stem-cell transplant recipients // Ann. Intern. Med. — 2006. — V. 144. — P. 344–349.

9.Hamelin M.E., Abed Y., Boivin G. Human metapneumovirus: a new player among respiratory viruses // Clin. Infect. Dis. — 2004. — V. 38. — P. 983–990.

10.Henrickson K.J. Advances in the laboratory diagnosis of viral respiratory disease // Pediatr. Infect. Dis.

J.— 2004. — V. 23. — Suppl. 1. — P. 6–10.

11.Kuypers J., Wright N., Corey L. et al. Detection and quantification of human Metapneumovirus in pediatric specimens by real-time RT-PCR // J. Clin. Virol. — 2005. — V. 33. — P. 290–305.

12.Ludewick H.P., Abed Y., Van Niekerk N. et al. Human Metapneumovirus genetic variability, South Africa // Emerg. Infect. Dis. — 2005. — V. 11. — P. 1074– 1078.

13.Mackay I.M., Jacob K.C., Woolhouse D. et al. Molecular assay for detection human Metapneumovirus //

J.Clin. Microbiol. — 2003. — V. 41. — P. 100–105.

14.Peiris J.C.M., Wing-Hong T., Kwok-Hung C. et al.

Children with respiratory disease associated with Metapneumovirus in Hong Kong // Emerg. Infect. Dis. — 2003. — V. 9. — № 6. — P. 628–633.

15.Schildgen O., Geikowski T., Glatzel T. et al. New variant of the human metapneumovirus associated with in an acute and severe exacerbation of asthma bronchiole // J. Clin. Virol. — 2004. — V. 31. — № 4. —

P.283–288.

16.Schildgen O., Glatzel T. Geikowski T. et al. Human metapneumovirus RNA in encephalitis patient // Emerg. Infect. Dis. — 2005. — V. 11. — № 3. —

P.467–470.

17.Sloots T.P., Mackay I.M., Bialasiewicz S. et al. Human Metapneumovirus, Australia, 2001–2004 // Emerg. Infect. Dis. — 2006. — V. 12. — № 8. — P. 1263–1266.

18.Van den Hoogen B.G., de Jong J.C., Groen J. et al. A newly discovered human pneumovirus isolated from young children with respiratory tract disease // Nat. Med. — 2001. — V. 7. — P. 719–724.

2.3.2.5.Риновирусная инфекция

(см. пар. 1.2.2.3.4)

(Колобухина Л.В., Львов Д.К.)

Риновирусы (HRV-{A..C} — human rhinoviruses {A..C}), содержащие более сотни серотипов, ранее составляли отдельный род Rhinovirus, но

внастоящее время принадлежат роду Enterovirus

сем. Picornaviridae.

Этиология.ВирусвпервыевыделилD.A. Tyrrell в 1960 г. из носовых смывов больных острым насморком, инфекционная природа которого доказана целым рядом исследователей

впервой половине ХХ в.: Kruss (1914), Dochez (1930), C.H. Andrewes (1946) [1].

2.3. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

587

 

 

Эпидемиология. Риновирусы распространены повсеместно, особенно в северных и средних широтах. Подъём заболеваемости отмечается дважды в год: ранней осенью и поздней весной. Источником инфекции является больной человек, основной путь передачи — воздуш- но-капельный, возможна и непрямая передача инфекции — через предметы обихода. Больной особенно заразен в период максимального проявления катаральных симптомов, когда вирус передаётся наиболее интенсивно. Особенно быстро заболевание распространяется среди детей в организованных и закрытых коллективах.

Патогенез. Входными воротами инфекции является слизистая оболочка полости носа. Патологический процесс ограничивается верхними отделами дыхательных путей. В отличие от других ОРВИ при риновирусной инфекции нет непосредственного повреждающего действия на цилиндрический мерцательный эпителий, в первую очередь страдает плоский эпителий, покрывающий носовые ходы.

К быстрореагирующим на внедрение инфекции механизмам неспецифического иммунитета относят мукоцилиарный клиренс, нейтрофилы и макрофаги, мигрирующие из кровяного русла [14].

Секреторные клетки эпителия продуцируют слизь, им же принадлежит адсорбционная функция. В состав слизи входят факторы неспецифической защиты: муцин, лизоцим, оказывающие бактерицидное действие, лактоферрин, обладающий бактериостатическим свойством,

иопсонины, обеспечивающие усиление фагоцитоза.

Макрофаги, содержащиеся в назальном секрете,выделяютпротивовоспалительныецитокины ИЛ-{1, 6, 8}. Однако главная роль в развитии местного иммунитета принадлежит иммунным механизмам: Т- и В-клеткам. Т-клетки опосредуют цитотоксические и хелперные функции, а В-клетки продуцируют sIgA, которые локализуются под эпителиальной мембраной

ипредставляют собой первую линию защиты организма. sIgA связываются с вирусными или бактериальными патогенами и блокируют возможность их адгезии к клеткам эпителия, предотвращая начало инфекционного процес-

са. Патогены, нейтрализованные sIgA, легко удаляются за счёт мукоцилиарного клиренса [2, 14].

При развитии инфекционного процесса неспецифическая местная защита снижается: уменьшается мукоцилиарный транспорт, снижается продукция sIgA, т.е. создаются условия, способствующие вирусу противостоять мукоцилиарному клиренсу и активироваться. Нарушается мукорегуляция и состав слизи, что приводит к застою, слабому её отделению

икак следствие к скоплению в полостях околоносовых пазух в среднем ухе. В этот период назальный секрет приобретает слизистый или слизисто-гнойный характер. К числу бактериальных патогенов, осложняющих риновирусную инфекцию, относятся Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, различные штаммы Streptococcus pneumonia, Klebsella sp., Moraxella sp. Neisseria sp. [2].

Клиническая картина. Инкубационный период составляет 1–3 сут, реже — до 6 сут. Заболевание начинается с недомогания и лёгкого познабливания. С первых часов болезни появляется заложенность носа, многократное чиханье и обильное серозное отделяемое, нарушается обоняние и вкус, снижается слух.

Особенностью клинического течения риновирусной инфекции является ринорея и преобладание местных симптомов над общеинфекционными. Общее состояние больного страдает мало. Температура тела, как правило, субфебрильная или остаётся нормальной. Через 2–3 сут ринит достигает максимальных проявлений. При осмотре в области крыльев

ипреддверья носа определяется мацерация кожи, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, преимущественно в области задней стенки глотки, инъекция сосудов склер и конъюнктив. Могут увеличиваться нижнечелюстные лимфатические узлы. Продолжительность заболевания редко превышает 7 сут, у части больных клинические симптомы сохраняются до 14 сут. При затяжном рините (более 2 нед.) в результате присоединения бактериальной флоры выделения из носа приобретают слизисто-гнойный характер, что может свидетельствовать о начинающемся остром синусите. Недавно описан-

588

Часть II. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

 

 

ный и имеющий глобальное распространение HRV-С вызывает тяжёлые формы болезни [4, 5–7, 11–13, 15, 16], включая пневмонию [18], астму [9], фиброзный цистит [3], летальный исход [10].

Диагностика. Высокочувствительным методом, позволяющим провести быструю детекцию вирусов назальных смывов, является ОТ-ПЦР. Риновирус может быть изолирован в клеточной культуре Vero через 2–7 сут после заражения с последующим определением специфических АТ к выделенному штамму.

Лечение и профилактика. Лечение симптоматическое. Специфическая профилактика не разработана.

Литература

1.Дрейзин Р.С., Астафьева Н.В. Острые респираторные заболевания. — М.: Медицина, 1991. — С. 52–

2.Полевщиков А.В., Рязанцев С.В. Преимущества местной иммунотерапии в лечении и профилактике ринофагингитов // Леч. вр. — 2002. — № 7–

8.— С. 68–70.

3.Almeida M.V., Zerbinati R.M., Tateno A.F. et al. Rhinovirus C and respiratory exacerbation in children with cystic fibrosis // Emerg. Infect. Dis. — 2010. — V. 16. — № 6. — P. 996–999.

4.Arden K.E., Mackey I.M. Newly identified human Rhinoviruses: molecular methods heat up the cold viruses // Rev. Med. Virol. — 2010. — V. 20. — P. 156–

5.Brise T., Palacios G., Lipkin W.I. et al. Prior evidence of putative novel Rhinovirus species, Australia // Emerg. Infect. Dis. — 2008. — V. 14. — № 11. — P. 1823–1825.

6.Briese T., Renwick N., Venter M. et al. Global distribution of novel Rhinovirus genotype // Emerg. Infect. Dis. — 2008. — V. 14. — № 6. — P. 944–947.

7.Calvo C., Garsia M.L., Pozo F. et al. Role of Rhinovirus C in apparently life — threatening events in infants, Spain // Emerg. Infect. Dis. — 2009. — V.15. — № 9. — P. 1506–1508.

8.Hai L.T., Bich V.T.N., Ngai L.K. et al. Fatal respiratory infections associated with Rhinovirus out break Vietham // Emerg. Infect. Dis. — 2012. — V. 18. — № 11. — P. 1886–1888.

9.Khetsuriani N., Lu X., Teague W.G. et al. Novel human Rhinoviruses and exacerbation of asthma in children // Emerg. Infect. Dis. — 2008. — V. 14. — № 11. — P. 1793–1796.

10.Kiang D., Yagi S., Kantardjieff K.A. et al. Molecular characterization of a variant Rhinovirus from an out-

break associated with uncommonly high mortality //

J.Clin. Virol. — 2007. — V. 38. — P. 227–237.

11.Longtin J., Marchand-Austin A., Winter A.-L. et al.

Rhinovirus outbreaks in long-term care facilities, Ontario, Canada // Emerg. Infect. Dis. — 2010. —

V.16. — № 9. — P. 1463–1464.

12.Mackay I.M. Human Rhinoviruses: the cold wars resume // J. Clin. Virol. — 2008. — V.42. — P. 297– 320.

13.Mc Erlean P., Seackelton L.A., Schiotz P.O. Distinguishing molecular features and clinical characteristics of a putative new Rhinovirus species, human Rhinovirus C (HRVC) // PloS One. — 2008. —

P.iie1847.

14.Martin L.D., Rochell L.G., Fisher B.M. et al. Airway epithelium as an effector of inflammation // Europ. Respir. J. — 1997. — V. 10. — P. 2139–2146.

15.Renwick N., Schweiger B., Kapoor V. et al. Recently identified Rhinovirus genotypes associated with severe respiratory tract infection in children I Germany // Infect. Dis. — 2007. — V. 196. — P. 1754– 1760.

16.Tapparel C., Junier Th., Gerlach D. et al. New respiratory Enterovirus and recombinant Rhinoviruses among circulating Picornaviruses // Emerg. Infect. Dis. — 2009. — V. 15. — № 5. — P. 719–726.

17.Wisdom A., Leitch E.C., Gaunt E. et al. Screening respiratory samples for detection of human Rhinoviruses(HRV1) and enteroviruses: comprehensive VP4-VP2 typing reveals high incidence and genetic diversity of HRV species // J. Clin. Microbiol. — 2009. — V. 47. — P. 3958–3967.

18.Xiang Z., Gonzalez R., Xie Z. et al. Human Rhinovirus group C infection in children with lower respiratory tract infection // Emerg. Infect. Dis. — 2008. — V.14. — № 10. — P. 1665–1667.

2.3.2.6. Коронавирусная инфекция. Тяжёлый острый респираторный

синдром (см. пар. 1.2.2.2.2)

(Колобухина Л.В., Львов Д.К.)

Этиология. Коронавирус человека (Coronaviridae, Coronavirus) впервые был выделен D. Tyrrell и M. Bynoe в 1965 г. от больных ОРВЗ. В 1967 г. К. McIntosh выделил штаммы коронавирусов в культуре клеток трахеи. Вирусы этого семейства вызывают ряд тяжёлых инфекций животных — синий язык, африканские болезни лошадей, эпизоотическую геморрагическую болезнь оленей, эпидемическую диарею свиней [16, 18]. SARS-CoV является возбудителем ТОРС с высокой летальностью.

2.3. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

589

 

 

На основании генетических и антигенных свойств все известные коронавирусы разделены на 4 рода: Alfa-, Beta-, Gamma- и Deltacoronavirus (см. пар. 1.2.2.2.2). В последние годы изолированы два вируса человека (HCoV-NL63 и HKU1), несколько новых вирусов от летучих мышей [8].

Эпидемиология. Коронавирусная инфекция регистрируется в течение всего года, подъём заболеваемости зимой и ранней весной, когда эпидемическая значимость её колеблется от 15 до 33,7% [4]. Дети болеют в 5–7 раз чаще, чем взрослые. Инфекция распространяется воз- душно-капельным, фекально-оральным и контактным путём. Источником инфекции являются больные с клинически выраженной или стёртой формой заболевания [12, 17].

Вструктуре ОРВИ среди госпитализированных пациентов коронавирусная инфекция

всреднем составляет 12,4% (с колебаниями

вотдельные годы 6,8–28,6%) [20, 21]. Коронавирусы, как правило, лидируют среди других вирусов в этиологии нозокомиальных инфекций. Иммунитет после перенесенного заболевания непродолжительный и не защищает от реинфекции.

Вноябре 2002 г. в китайской пров. Гуандун впервые было выявлено и описано C. Urbani ранее неизвестное заболевание: тяжёлый острый респираторный синдром — ТОРС (SARS). Весной 2003 г. был установлен этиологический агент — SARS-CoV, относящийся к сем. Coronaviridae [9]. Вирус имеет животное происхождение. Была показана возможность источника инфекции от циветт Paguma larvata,

вчастности через плохо обработанное мясо

вресторанах [24].

Со временем стало очевидным ведущее значение в качестве природного резервуара вируса летучих мышей, изолированного в Китае [14], а затем в других странах: Европе [13], Америке [8], Африке [22]. По данным ВОЗ, было зарегистрировано 8098 случаев заболеваемости.

Наиболее широкое распространение ТОРС получил в странах Юго-Восточной Азии (КНР, Гонконг, Тайвань, Сингапур, Вьетнам) и в Северной Америке (США, Канада). Случаи заболевания зарегистрированы в странах Европы

(Франция, Германия, Италия, Ирландия, Румыния, Испания, Швейцария, Великобритания), Южной Америки (Бразилия), Азии (Япония, Малайзия, Таиланд) и Южной Африке.

Наибольшее количество заболевших выявлено в КНР, Сингапуре, Канаде. В большинстве случаев ТОРС распространялся из Юго-Вос- точной Азии по международным транспортным авиалиниям в связи с достаточно коротким инкубационным периодом [2, 9, 19].

Механизм передачи возбудителя воздушнокапельный, не исключается воздушно-пыле- вой, показано наличие возбудителя не только в слюне, но и в рвотных массах, моче и других продуктах жизнедеятельности. Особой опасности подвергаются медицинские работники, контактирующие с больным в наиболее опасный с точки зрения заражения период. Поэтому быстрое распространение заболевания происходило в основном в госпитальных условиях. При отсутствии достаточных мер контроля и профилактики один больной в среднем заражал 3 контактных лица [15]. В Сингапуре зафиксирована ситуация, когда один больной оказался источником заражения не только медицинских работников, но и контактировавших с ним пациентов и посетителей [20]. По данным разных источников, летальность составляет 4–10%, причём 60% всех летальных исходов приходится на медицинских работников [23].

Патогенез. Возбудитель передаётся аэрозольным, фекально-оральным и контактным путём. Как правило, коронавирусы вызывают поражение верхних дыхательных путей и ЖКТ. Показана нейротропность вируса, имеются сообщения о выделении коронавирусов из мозга больных рассеянным склерозом [11].

При тяжёлой форме коронавирусной инфекции (пневмонии) SARS-CoV развивается диффузное повреждение альвеол. Нарушается целостность их стенок, повышается проницаемость альвеолокапиллярной мембраны, регулирующей водно-электролитный и газовый обмен. Альвеолы содержат лейкоциты, эритроциты, продукты разрушения клеточных элементов, что клинически соответствует развивающемуся отёку лёгких [6, 7]. Характерной особен-

590

Часть II. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

 

 

ностью в первые дни развития ОРДС является наличие эозинофильных гиалиновых мембран

иповреждение альвеоцитов 1-го типа. Разрушение сурфактанта, выстилающего бронхиолы

иальвеолы, приводит к спадению последних, что ещё больше нарушает газообмен. Развивается гипоксия, артериальная гипоксемия, респираторный ацидоз и алкалоз.

Основной патогенетический механизм развития острого повреждения лёгких заключается в пропотевании плазмы и клеток крови в альвеолы и интерстиций лёгких.

Возникающая воспалительная инфильтрация носит мультифокальный характер с тенденцией к слиянию и в последующем приводит к формированию фиброзных рубцов в лёгочной

ткани [3]. Установлена корреляция между низкой концентрацией ИЛ-8 и ФНО- в периферической крови больных и тяжестью заболевания [1].

Клиническая картина. При коронавирусном заболевании, протекающем как ОРВИ, инкубационный период составляет 2–3 сут. Заболевание начинается остро и в большинстве случаев протекает с умеренно выраженной интоксикацией и симптомами поражения верхних отделов респираторного тракта. При этом часто основным симптомом является ринит с обильным серозным отделяемым. Иногда заболевание сопровождается слабостью, недомоганием, больные отмечают першение в горле, сухой кашель. При объективном обследовании отмечается гиперемия и отёк слизистой оболочки носа, гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки.

Температура тела, как правило, нормальная. Продолжительность болезни 5–7 сут. У части больных (9–24%) наблюдаются лихорадка, симптомы интоксикации, кашель сухой или с мокротой, в лёгких при аускультации могут выслушиваться хрипы. В ряде случаев (3–8%) коронавирусная инфекция протекает с поражением нижних дыхательных путей и характеризуется развитием пневмонии, которая наиболее тяжело протекает у детей раннего возраста. Описаны нозокомиальные вспышки коронавирусной инфекции, проявляющиеся синдромом острого гастроэнтерита [4, 26].

ТОРС. Инкубационный период в среднем продолжается 2–7 сут, в ряде случаев составляет 10 сут. Начало болезни острое, озноб (97%), температура тела повышается до 38–39 С (100%). В первые дни преобладают симптомы интоксикации: головная боль (84%), головокружение (61%), слабость (100%), боль в мышцах (81%). Катаральные симптомы в начальном периоде выражены умеренно: может наблюдаться лёгкий кашель (39%), боль в горле (23%) и ринит (23%) [23]. После 3–7 сут болезни развивается респираторная фаза с выраженными признаками поражения нижних дыхательных путей: усиливается кашель, появляется одышка, чувство нехватки воздуха. При осмотре больных в нижнебоковых и задних отделах грудной клетки определяется притупление перкуторного звука, при аускультации на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, тахикардия. Нарастает гипоксия и гипоксемия. При рентгенологическом исследовании в лёгких выявляются мультифокальные инфильтраты с тенденцией к слиянию.

У некоторых больных помимо респираторного синдрома наблюдаются признаки поражения ЖКТ: тошнота, повторная рвота, диарея, которая отмечается, по данным различных исследований, до 30% случаев [23]. У подавляющего большинства больных (80–90%) заболевание заканчивается выздоровлением.

При прогрессировании болезни у части больных (10–20%) отмечается синдром ОПЛ или ОРДС, который чаще всего диагностируется на 3–5-е сутки пневмонии, однако есть данные о его развитии в первые 2 сут болезни. У больного усиливается сухой кашель, одышка, выявляются тахипноэ и тахикардия. Как правило, температурные значения в этот период очень высокие, артериальное давление снижается. Повышение РаСО2 вызывает угнетение дыхания, алкалоз сменяется ацидозом, нарастает отёк лёгких, экссудат заполняет интерстициальные пространства, развивается острая дыхательная недостаточность (ОДН).

Рентгенологически в лёгких определяются одно- и двусторонние плотные инфильтраты. Вирусиндуцированные изменения в нижних

2.3. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

 

591

дыхательных путях, активация бактериальной

гибитора полимеразы и 2 ингибитора NA. При

флоры вызывают двусторонние сливные доле-

этом 100% подавление ЦПД было достигнуто

вые пневмонии. В участках некротических из-

при использовании 5000 МЕ/мл бетаферона,

менений в последующем разрастается соедини-

алферона и веллферона. Рибавирин имеет ин-

тельная ткань, образуются фиброзные рубцы

гибирующую активность, но только при высо-

(10%) [23].

ких концентрациях (0,5–5,0 мг/мл), оказывая

В периферической крови уже в начале бо-

цитотоксическое действие на клеточную куль-

лезни отмечается лимфопения, при развёр-

туру [21]. Предполагается, что лечение ИФН

нутом респираторном синдроме наблюдается

(Wellferon, Multiferon, Betaferon и Alferon)

лейкопения (2,6 109/л), тромбоцитопения (50–

в дозах, используемых для лечения гепатита С,

150 103). Повышение активности креатинкина-

может быть эффективным. Рибавирин при-

зы, печёночных ферментов (АСТ и АЛТ), СРБ

меняется по 8–12 мг/мл каждые 8 ч в течение

отмечаются у подавляющего числа больных

7–10 сут при тяжёлых формах болезни. Про-

пневмонией. Мультивариантный анализ кли-

ведённые экспериментальные исследования

нических данных свидетельствует, что тяжёлые

(in vitro) арбидола в сравнении с рибавирином

сопутствующие заболевания и высокий уро-

свидетельствуют о сопоставимой активности

вень СРБ в начале болезни являются плохим

препаратов в подавлении репродукции вируса

прогностическим признаком. Летальность, по

ТОРС [5].

данным различных исследований, колеблется

Проводится дезинтоксикационная терапия

от 4 до 19,7%, а в группе больных, находящихся

(гемодез, реопиглюкин и т.п.). Объём вводимой

на ИВЛ, она составила 57,7% [23]. Из осложне-

жидкости не превышает 400–800 мл/сут.

ний отмечается периферическая полинейропа-

Наряду с инфузионной терапией необходи-

тия, острая почечная недостаточность (ОПН),

мо назначение диуретиков из-за угрозы отёка

бактериальная и грибковая суперинфекция.

лёгких. Показано введение донорского имму-

Сопутствующие заболевания и пожилой воз-

ноглобулина, содержащего АТ к коронавиру-

раст повышают риск тяжёлого течения болезни

сам в высоком титре.

с неблагоприятным исходом.

При ОРДС основой патогенетической те-

Диагностика. Лабораторная диагностика

рапии являются препараты сурфактанта, вос-

коронавирусной инфекции включает детекцию

станавливающие поверхностное натяжение

вгРНК методом ОТ-ПЦР в биологическом ма-

в альвеолах. Сурфактант назначается эндотра-

териале (кровь, моча, назальный секрет). Этот

хеально (150–200 мл). Показано введение глю-

метод особенно важен для ранней диагностики

кокортикоидов (преднизолон, гидрокортизон),

ТОРС. Для изоляции вируса используются

в тяжёлых случаях рекомендуется внутривен-

клеточные культуры, например Vero. Тестиро-

ное введение метилпреднизолона. Для респира-

вание АТ проводится с помощью ИФА, РСК

торной поддержки показана интубация трахеи

и РНГА, позволяющих определить диагности-

и ИВЛ с использованием малых дыхательных

ческие титры АТ уже на 5-е сутки после инфи-

объёмов (VT = 6 мл/кг) [7].

цирования (РНГА).

Антибиотики широкого спектра действия

Лечение и профилактика. В настоящее

назначают при риске активации собственной

время нет достоверных данных о клинической

бактериальной флоры больного.

эффективности противовирусных препаратов

Профилактика. В настоящее время вакцино-

при лечении ТОРС из-за отсутствия контроли-

профилактика при коронавирусной инфекции

руемых исследований. Однако экстраординар-

(в том числе ТОРС) не разработана.

ность эпидемической ситуации по ТОРС обус-

 

 

ловила поиск возможностей противовирусной

Литература

терапии. Были протестированы in vitro 19 анти-

1. Ершов Ф.И., Киселёв О.И. Интерфероны и их ин-

вирусных препаратов: 7 на основе ИФН, 5 ана-

дукторы (от молекул до лекарств). — М., 2005. —

логов нуклеозида, 3 ингибитора протеаз, 2 ин-

356 с.

592

Часть II. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

 

 

2. Нетёсов С.В., Блинов В.М., Иванькина Т.Ю. и др. Тяжёлый острый респираторный синдром (ТОРС), вызываемый коронавирусом // Фармакотерапия. — 2003. — № 1. — С. 30–36.

3.Покровский В.В., Малеев В.В., Киселёв О.И. и др.

Коронавирус SARS-CoV — возбудитель атипичной пневмонии: Рекомендации ВОЗ и CDC. — М.; СПб., 2003. — 35 с.

4.Румель Н.Б., Мурадян А.Я., Осидак Л.В. и др. Сероэпидемиологическое изучение коронавирусной инфекции у детей и взрослых Санкт-Петербурга // Журн. микробиол. — 2004. — № 4. — С. 26–31.

5.Хамитов Р.А., Логинова С.Я., Щукина В.Н. и др.

Противовирусная активность арбидола и его производных в отношении возбудителя тяжёлого острого респираторного синдрома в культурах клеток // Вопр. вирус. — 2008. — № 53(4). — С. 9–13.

6.Чучалин А.Г. Синдром острого повреждения лёгких // РМЖ. — 2006. — Т. 14. — № 22. — С. 15– 82.

7.Чучалин А.Г., Синельников А.И., Черняховская Н.Е.

Пневмония. — М., 2002. — C. 156–166.

8.Annan A., Baldwin H.J., Corman V.M. et al. Human Betacoronavirus zc EMC/2012 — related viruses in bats, Ghana and Europe // Emerg. Infect. Dis. — 2013. — V. 19. — № 3. — P. 456–470.

9.Coronavirus never before seen in humans is the cause SARS // www.who.int/mediacentre/releas/ 2003/ pr31/en/print.html.

10.Domingues S.R., O’Shea T.J., Oko L.M. et al. Detection of group I Coronaviruses in bats in North. America // Emerg. Infect. Dis. — 2007. — V. 13. — P. 1295– 1300.

11.Fleming J.O., Trousdale M.D. Pathogenicity of antigenic variants of murine coronavirus JNM selected with monoclonal antibodies // J. Virol. — 1986. —

V.58. — № 3. — P. 869–875.

12.Gagneur A., Vallet S., Talbot P.J. et al. Out breaks of human Coronavirus in a pediatric and neonatal intensive care unit // Emerg. J. Pediatr. — 2008. —

V.167. — P. 1427–1434.

13.Gloza-Rausch F., Ipsen A., Soebens A. et al. Detection and prevalence patterns of group I Coronaviruses in bats northern Germany // Emerg. Infect. Dis. — 2008. — V. 14. — P. 626–631.

14.Lau S.K., Woo P. C., Li K.S. et al. Severe acute respiratory syndrome Coronavirus — like virus in Chinese horseshoe bats // Proc. Nofl. Acad. Sci., Isa. — 2005. — V. 102. — P. 14040–14045.

15.Lipsitch M., Cohen T., Cooper B. et al. Transmission dynamics and control of severe acute respiratory syndrome // Science. — 2003. — V. 300. — P. 1966– 1970.

16.Madani H., Casal J., Alba A. et al. Animal diseases caused by Orbiviruses, Algeria // Emerg. Infect. Dis. — 2011. — V. 17. — № 12. — P. 2325–2327.

17.Principi N., Bosis S., Esposito S. Effects of Coronavirus infections in children // Emerg. Infect. Dis. — 2010. — V. 16. — № 2. — P. 183–188.

18.Puranaveja S., Poolperm P., Lertwatcharasarakul P. et al. Chinas-like state of porcine epidemic diarrhea virus, Thailand // Emerg. Infect. Dis. — 2009. —

V.15. — № 7. — P. 1112–1115.

19.Riley S., Fraser C., Donnelly C.A. et al. Transmission dynamics of the etiological agent of SARS in Hong Kong: impact of public heath interventions // Science. — 2003. — V. 300. — P. 1961–1966.

20.Smuts H., Workman L., Zar H.J. et al. Role of human Metapneumovirus, human Coronavirus NL63 and human Bocavirus in infants and young children with acute wheezing // J. Med. Viral. — 2008. — V. 80. —

P.906–912.

21.Talbot H.K., Crowe J.E., Edwards K.M. et al. Coronavirus infection and hospitalizations for acute respiratory illness on young children // J. Med. Virol. — 2009. — V. 81. — P. 853–856.

22.Tan E.L., Ooi E.E., Lin C.Y. et al. Inhibition of SARS coronavirus infection in vitro with clinically approved antiviral drugs // Emerg. Infect. Dis. — 2004. —

V.10. — № 4. — P. 581–586.

23.Tong S., Conrardy Ch., Ruone S. et al. Detection of novel SARS-like and other Cardioviruses in bate from Kenya // Emerg. Infect. Dis. — 2009. — V. 15. — № 3. — P. 482–489.

24.Wang J.T., Sheng W.H., Fang C.T. et al. Clinical manifestations, laboratory findings, and treatment outcomes of SARS patients // Emerg. Infect. Dis. — 2004. — V. 10. — № 5. — P. 818–824.

25.Wang M., Yan M., Xu H. et al. SARS-CoV infection a restaurant from Palm Civet // Emerg. Infect. Dis. — 2006. — V. 11–12. — P. 1860–1865.

26.Wu P.S., Chang L.Y., Berkhout B. et al. Clinical manifestation of human Coronavirus NL63 infection in children in Taiwan // Eur. J. Pediatr. — 2008. —

V.167. — P. 75–80.

2.3.2.7. Аденовирусная инфекция

(см. пар. 1.2.1.3.1)

(Колобухина Л.В., Львов Д.К.)

Возбудители относятся к сем. Adenoviridae роду Mastadenovirus, куда входят 59 серотипов 7 аденовирусов человека (HAdV — human adenovirus): HAdV-A {12, 18, 31}; HAdV-B {3, 7, 11, 14, 16, 21, 34, 35, 50}; HAdV-C {1, 2, 5, 6, 31}; HAdV-D {8–10, 13, 15, 17, 19, 20, 22–30, 32, 33, 36–39, 42–49, 51, 53, 54}; HAdV-E {4, 22–25}; HAdV-F {40, 41}; HAdV-G 52. Мастаденовирусы также поражают обезьян, КРС, лошадей,

2.3. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

593

 

 

овец, коз, свиней, собак, морских свинок, мышей, землероек, белок, летучих мышей (см. пар. 1.2.1.3.1) [4, 9, 20].

Этиология. В 1953 г.W.P. Rowe,R.J. Huebner

иL. Gilmore выделили серию штаммов вируса из ткани аденоидов и миндалин здоровых детей. М.R. Hilleman, J.H. Werner, изучая этиологию вспышки острого заболевания дыхательных путей в 1952–1953 гг., изолировали на культуре клеток HeLa целый ряд вирусов, которые были сходны друг с другом по антигенным свойствам и нейтрализовались сыворотками реконвалесцентов. В 1954 г. F.A. Neva

иI.F. Enders выделили вирус из кишечника ребёнка. Дальнейшие исследования показали, что все вирусы были сходны по биологическим и антигенным свойствам штаммам, полученным W.P. Rowe, R.J. Huebner и L. Gilmore. Все штаммы были объединены в группу аде- нофарингеальных-конъюнктивальных вирусов (APC — adenoidpharyngeal-conjunctiva), а в дальнейшем названы аденовирусами [4, 9].

Аденовирусы, выделенные от человека, играют в инфекционной патологии неодинаковую роль. HAdV-B {3, 7, 14, 21, 34, 35}, HAdV-{2, 1}

иHad-E 4 вызывают острую инфекцию респираторного тракта и глаз (бронхит, пневмония, конъюнктивит). HAdV-D8 связан с поражением роговицы — эпидемическим кератоконъюнктивитом. HADV-C {1, 2, 5, 6}, вызывая острое заболевание, имеют склонность к персистенции в лимфоидной ткани миндалин глоточного кольца, а также в лимфоидных образованиях кишечника. В развитии тяжёлых пневмоний, бронхитов и бронхиолитов установлена роль HAdV31-A {12, 18, 31}, HAdV-B {7, 11, 21, 34, 35}

иHAdV-C {1, 2, 5} у пациентов с хроническими заболеваниямии иммунодефицитнымсостоянием, в том числе и ВИЧ-инфицированных. Кроме того, у последних обнаруживают HAdV-D {8, 22, 29, 30, 37, 43–47) [10]. HAdV-14, известный в США и Ирландии, вызвал вспышку заболевания с тяжёлым течением в Канаде [8].

Эпидемиология. Аденовирусные заболевания распространены повсеместно, регистрируются в течение всего года с сезонным подъёмом в зимне-весенний период. Известны крупные вспышки фарингоконъюнктивальной лихорад-

ки в летнее время при передаче инфекции через воду. Болеют преимущественно дети и лица молодого возраста, особенно военнослужащие. Наблюдаются спорадические случаи, нозокомиальные и локальные вспышки пневмоний, нередко с летальным исходом, в закрытых коллективах детей и взрослых.

Источником инфекции является больной человек. Механизм заражения — воздушнокапельный, контактный и алиментарный. Передача аденовирусов между детьми в детских коллективах и семейных очагах происходит главным образом фекально-оральным путём, при передаче же вируса в случае ОРВИ среди военнослужащих основным является респираторный путь.

Для аденовирусной инфекции характерны медленное развитие эпидемического процесса и высокий процент латентных форм, что определяется серотипом вируса. Эпидемические серотипы HAdV-В, латентные — HAdV-С. В детских коллективах, где восприимчивость к инфекции наиболее высокая, чаще наблюдаются вспышки фарингоконъюнктивальной лихорадки HAdV-{3, 7, 14}, у детей младшего возраста — острый фарингит (HAdV-B {3, 7}, HAdV-C {1, 2, 5, 6}). Среди новобранцев нередки вспышки ринофарингитов, вызванных HAdV- B {3, 7, 14, 21} и HAdV-E 4, и кератоконъюнктивита, связанного с HAdV-B 11 и HAdV-D {8, 19}. В США выявлены вспышки острого респираторного заболевания среди новобранцев с высокой летальностью, вызываемые серотипом HAdV-B 14р1 [5, 12, 17, 19]; разработана вакцина, прошедшая испытание в условиях контролируемого эпидемиологического опыта [18]. Коклюшеподобный синдром у детей раннего возраста вызывает HAdV-C 5, острый геморрагический синдром — HAdV-B 11. Латентные вирусы выделяют, как правило, от больных острым и хроническим тонзиллитом. Многие аденовирусы вызывают гастроэнтерит [3, 11]. Описана системная инфекция с вовлечением ЦНС, вызванная энтеротропным HAdV-F40 [13]. Описан случай аденовирусного миокардита с летальным исходом [22].

Патогенез. Аденовирусы обладают эпителиотропностью, что проявляется изменениями

594

Часть II. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

 

 

эпителиальных клеток на всей протяжённости респираторного тракта — от слизистой оболочки носа до альвеол. Характерен экссудативный тип поражения. Виремия служит важным звеном в развитии заболевания, вирус можно выделить из крови на 8-е сутки болезни при острой инфекции и на 21–35-е сутки — при латентной [3].

В результате ЦПД в эпителиальных клетках развиваются дегенеративные процессы: клетки округляются, отмечается пикноз и рексис ядра с образованием внутриядерных включений; в тяжёлых случаях наблюдается некроз эпителия. Скорость прогрессирования изменений в клетках пропорциональна длительности инкубационного периода.

Отличительная особенность патологического процесса при аденовирусной инфекции — его «ползучий» характер. В начале болезни поражается слизистая оболочка носа, задней стенки глотки и миндалин. Вследствие выраженного экссудативного компонента резко выражен отёк слизистых оболочек и лимфоидной ткани (миндалин, регионарных лимфатических узлов). В ряде случаев в области миндалин

изадней стенки глотки появляется выпот с нежными фибринозными наложениями. Бронхогенным путём вирус проникает в нижние отделы респираторного тракта. У детей раннего возраста существует высокий риск развития тяжёлой пневмонии. В клетках цилиндрического эпителия, подслизистой основе трахеи, бронхов, в альвеолярных и мононуклеарных клетках развиваются процессы дегенерации, некроза, вызывающие гибель клеток. При этом отягощающую роль играет активация бактериальной флоры [2, 3].

По лимфатическим путям аденовирусы проникают в регионарные лимфатические узлы, вызывая гиперплазию бронхопульмональных

имезентериальных лимфоузлов. Особенностью аденовирусной инфекции является способность вируса размножаться в кишечнике, куда возбудитель попадает с заглатываемой слизью, у детей развиваются мезадениты.

Аденовирус выделен из СМЖ у детей с менингоэнцефалитом [13], а HAdV-B 7 — из мозга ребёнка, погибшего от пневмонии [21].

Аденовирусы занимают особое место среди других респираторных вирусов в связи с присущей им способностью к персистенции.

Клиническая картина. Инкубационный период в среднем составляет 6 сут, при фарингоконъюнктивальной лихорадке, как правило, бывает 2–3 сут и может продолжаться 3–22 сут (в среднем 9 сут) при эпидемическом кератоконъюнктивите.

Основными клиническими формами аденовирусного заболевания являются ринофаринготонзиллит, фарингоконъюнктивальная лихорадка, вирусная пневмония, эпидемический кератоконъюнктивит [2].

К особенностям течения болезни относится последовательное появление клинических симптомов в процессе заболевания.

Наиболее часто субфебрильная температура сочетается с фарингитом, трахеитом, бронхитом. Из-за гипертрофии лимфоидной ткани в глотке и отёка продолжительного по времени

удетей возможны обструкция евстахиевой трубы и воспаление среднего уха.

Увзрослых назофарингит сочетается с охриплостью голоса и сухим кашлем. Как правило, увеличиваются шейные лимфатические узлы (заднешейные, подчелюстные).

Фарингоконъюнктивальная лихорадка характеризуется триадой симптомов (лихорадка, конъюнктивит и фарингит) и этиологически связана в основном с HAdV-{3, 7} и HAdV-E 4. Однако типичная триада наблюдается не всегда, чаще отмечаются первые два симптома. Конъюнктивит во всех случаях начинается как односторонний, в дальнейшем, особенно

увзрослых, может возникнуть и с другой стороны. Процесс может быть катаральным, фолликулярным и пленчатым.

Начало болезни внезапное, у некоторых

больных температура тела повышается до 39– 40 С, в других случаях температура может быть невысокой или оставаться нормальной. В целом заболевание протекает доброкачественно, лихорадочный период в среднем длится 5–6 сут.

С первого дня болезни пациенты отмечают ощущение «песка» в глазах, слезотечение, определяется сужение глазной щели, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктивы, в ряде

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.

Соседние файлы в папке Литература