Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Литература / Руководство По Вирусологии

.pdf
Скачиваний:
772
Добавлен:
19.06.2017
Размер:
103.95 Mб
Скачать

Рис. 2.3.9. Рецепторная специфичность к 2-3/ 2-6-сиалозидам и структура 222–223 сайтов НА1 гемагглютинина штаммов пандемического гриппа А (H1N1) pdm09, изолированных в эпидсезонах 2009–2010 и 2010–2011 гг. от госпитализированных пациентов

А

Б

В

Г

Д

Е

Ж

З

И

К Л М

Рис. 2.3.18. Клинические признаки заболевания КЧП, этиологически связанной с HPAI/H5N1, у диких и домашних птиц:

А — характерные движения – высокое поднятие киля – у больного красноголового нырка (Aythya ferina); Б — больная домашняя утка (Anas platyrhynchos domesticus) в период заваливания головы: на спине у основания шеи видны признаки дерматита и гиперемии кожного покрова; помутнение роговицы; В — инъекция сосудов двенадцатиперстного участка кишечника и изменение структуры поджелудочной железы красноголового нырка (Aythya ferina); Г — цианоз и отёк слизистой оболочки пищевода с точечными кровоизлияниями у домашней курицы (Gallus gallus domesticus); Д — парез нижних конечностей у больного лебедя-шипуна (Cygnus olor); Е — утыкание клюва в дно лодки, искривление шеи, заваливание тела на киль у больного лебедя-шипуна (Cygnus olor); Ж — инъекция сосудов двенадцатиперстного отдела кишечника и брыжейки у больного лебедя-шипуна (Cygnus olor); З — поздняя стадия заболевания у чомги (Podiceps cristatus): отчётливо выражены признаки нейроинфекции; И — ранняя стадия заболевания у лысухи (Fulica atra): малоподвижность и дыхательная недостаточность при отсутствии признаков нейроинфекции на фоне умеренного энтерита; К — кровоизлияние в жировую ткань у инфицированной домашней курицы (Gallus gallus domesticus); Л — полнокровие сосудов кишечника у инфицирован-

ного сизого голубя (Columba livia); М — полнокровие сосудов кишечника и изменение структуры поджелудочной железы у мёртвого

инфицированного грача (Corvus frugilegus)

2.3. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

577

 

 

42.Hatta M., Gao P., Halfmann P. et al. Molecular basis for high virulence of Hong Kong H5N1 influenza A viruses // Science. — 2001. — V. 293. — № 5536. —

P.1840–1842.

43.Hoffmann E., Stech J., Leneva I. et al. Characterization of the influenza A virus gene pool in avian species in southern China: was H6N1 a derivative or a precursor of H5N1? // J. Virol. — 2000. — V. 74. — № 14. —

P.6309–6315.

44.Joannis T., Lombin L.H., De Benedictis P. et al. Confirmation of H5N1 avian influenza in Africa // Vet. Rec. — 2006. — V. 158. — № 9. — P. 309–310.

45.Laver W.G., Webster R.G. Ecology of influenza viruses in lower mammals and birds // Brit. Med. Bull. — 1979. — V. 35. — № 1. — P. 29–33.

46.Lee Yo.-J., Choi Yo.-K., Kim Yo.-J. et al. Highly pathogenic avian influenza virus (H5N1) in domestic poultry and relationship with migratory birds, South Korea // Emerg. Infect. Dis. — 2008. — V. 14. — № 3. —

P.487–490.

47.Leslie T, Billaud J., Mofleh J. et al. Knowledge, attitudes, and practices regarding avian influenza (H5N1), Afghanistan // Emerg. Infect. Dis. — 2008. — V. 14. — № 9. — P. 1459–1461.

48.Lu G., Rowley T., Garten R. et al. FluGenome: a web tool for genotyping influenza A virus // Nuc. Acids Res. — 2007. — V. 35. — P. 275–279.

49.Lu X., Tumpey T.M., Morken T. et al. A mouse model for the evaluation of pathogenesis and immunity to influenza A (H5N1) viruses isolated from humans //

J.Virol. — 1999. — V. 73. — № 7. — P. 5903–5911.

50.Lvov D.K. Influenza A viruses — a sum of populations with a common protected gene pool // In: Soviet Medical Reviews. Section E. Virology Reviews / Ed. V.M. Zhdanov. — Glasgow: Bell and Bain Ltd., 1987. — V. 2. — P. 15–37.

51.Lvov D.K. Molecular ecology of influenza and other emerging viruses in Northern Eurasia: global consequences // In: Materials of International Conference «Emerging influenza viruses (H5N1, H1N1)» (15– 16 February, 2010, Marburg, Germany). — Marburg: Koch-Mechnikov Forum, 2010. — P. 23.

52.Lvov D.K., Shchelkanov M.Yu., Prilipov A.G. et al. Evolution of HPAI H5N1 virus in Natural ecosystems of Northern Eurasia (2005–2008) // Avian Diseases. — 2010. — V. 54. — P. 483–495.

53.Lvov D.K., Yamnikova S.S., Fedyakina I.T. et al. Evolution of H4, H5 influenza A viruses in natural ecosystems in Northern Eurasia // In: Options for the Control of Influenza. — Elsewhere, 2004. — P. 169–173.

54.Newman S.H., Iverson S.A., Takekawa J.Y. et al. Migration of whooper swans and outbreaks of highly pathogenic avian influenza H5N1 virus in Eastern Asia // PloS ONE. — 2009. — V. 4. — № 5. — P. 1–10.

55.Nicholls J.M., Chan M.C., Chan W.Y. et al. Tropism of avian influenza A (H5N1) in the upper and lower

respiratory tract // Nat. Med. — 2007. — V. 13. —

2. — P. 147–149.

56.Perroncito E. Epizoozia tifoide nei gallinacei // Annali Accademia Agricoltura (Torino). — 1878. — V. 21. — P. 87–126.

57.To K.F., Chan P.K., Chan K.F. et al. Pathology of fatal human infection associated with avian influenza A H5N1 virus // J. Med. Virol. — 2001. — V. 63. —

3. — P. 242–246.

58.Tong S., Li Y., Rivailler P. et al. A distinct lineage of influenza A virus from bats // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2012. — V. 109. — P. 4269–4274.

59.Webster R.G., Bean W.J., Gorman O.T. et al. Evolution of influenza A virus // Microbiol. Rev. — 1992. — V. 56. — № 1. — P. 152–179.

60.Webster R.G., Campbell C.H., Granoff A. The «in vivo» production of «new» influenza A viruses. I. Genetic recombination between avian and mammalian influenza viruses // Virology. — 1971. — V. 44. — № 2. — P. 317–328.

61.Younan M., Poh M.K., Elassal E. et al. Microwolution of highly pathogenic avian influenza A (H5N1) viruses isolated from humans, Egypt, 2007–2011 // Emerg. Infect. Dis. — 2013. — № 1. — P. 43–50.

62.Yu Q., Lin L., Pu J. et al. Risk perceptions for avian influenza virus infection among poultry workers, China // Emerg. Infect. Dis. — 2013. — № 2. — P. 313– 316.

2.3.2.2. Парагрипп

(см. пар. 1.2.2.1.2)

(Колобухина Л.В., Львов Д.К.)

Этиология. Возбудители парагриппа относятся к сем. Paramyxoviridae подсем. Paramyxovirinae

родам Rubulavirus (HPIV-2 — human parainfluenza virus 2; HPIV-4 — human parainfluenza virus 4) и Respirovirus (HPIV-1 — human parainfluenza virus 1; HPIV-3 — human parainfluenza virus 3) (см. пар. 1.2.2.1.2). Вирусы этого семейства инфицируют человека, млекопитающих, птиц, рептилий [8]. Эпидемиология и клинические проявления заболеваний, вызванные HPIV- {1..3}, описаны в обзоре [4, 5]. Меньше известно о последствиях заражения HPIV-4, вызывающего обычно легкопротекающее заболевание [4], но в ряде случаев описаны средние и тяжёлые формы [3, 5, 6, 7].

В 1952 г. N. Kuroga в г. Сендай выделил вирус из лёгких мышей, инфицированных биологическим материалом (суспензия лёгочной ткани) больного, погибшего от пневмонии (вирус

578

Часть II. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

 

 

получил название Сендай). В 1954 г. в США R. Chanock выявил антигенно близкий вирус на культуре клеток почек обезьян из носоглоточных смывов ребёнка, больного крупом. Из-за сходства с вирусами гриппа выделенные штаммы были названы парагриппозными (В. Жданов, 1959) и отнесены к сем. Paramyxoviridae

подсем. Paramyxovirinae.

Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек, наиболее интенсивно выделяющий вирус во внешнюю среду в первые 2–3 сут болезни. Путь передачи — воздушнокапельный. Болеют люди всех возрастов, но наиболее восприимчивы дети раннего возраста.

Парагриппозная инфекция распространена повсеместно. Спорадические случаи регистрируются в течение всего года, подъём заболеваемости происходит в осенне-весенний период. При неосложнённых формах парагриппа чаще всего изолируется HPIV-2, при поражении нижних отделов респираторного тракта — HPIV- {1, 3}. При этом HPIV-4 встречается гораздо реже [4].

Патогенез. Репродукция вируса парагриппа происходит в цитоплазме клеток цилиндрического эпителия респираторного тракта, вызывая их деструкцию. Типичным является поражение слизистой оболочки гортани — отёк и набухание. Слизистая оболочка нижнего отдела трахеи, бронхов гиперемирована, отёчна, выражены явления экссудации, инфильтрации её лимфоцитами и моноцитами. Сужение просвета гортани обусловлено отёком слизистой оболочки, воспалительной клеточной инфильтрацией, гиперсекрецией слизистых желёз и скоплением экссудата. Характер воспаления может быть катаральным, катарально-гнойным, фибринозногнойным и язвенно-некротическим. Следствием возникшей обструкции является гипоксия, гиперкапния, а в тяжёлых случаях — асфиксия. Развиваются метаболические нарушения и угроза отёка мозга [2].

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 2 до 7 сут, в среднем — 3–4 сут. Заболевание начинается постепенно с катаральных симптомов и характеризуется медленным (в течение 2–3 сут) повышением температуры тела, не превышающей субфеб-

рильных значений. Особенность лихорадочного периода заключается в более длительной и менее высокой, чем при гриппе, температуре. Длительность лихорадки у детей колеблется от 1 до 14 сут, у взрослых — 1–8 сут. Токсикоз выражен слабо: головная боль, слабость наблюдаются у большинства больных, но проявляются умеренно.

Разные отделы респираторного тракта вовлекаются в патологический процесс не в одинаковой степени. Ринит — наиболее частый симптом заболевания. Носовое дыхание затруднено из-за набухания слизистой оболочки носовых раковин; выделения серозные или слизисто-се- розные. Фарингит умеренный, отмечается примерно у каждого 2-го больного. Ларингит — типичное проявление парагриппозной инфекции. Боль в горле, сухой грубый кашель, охриплость голоса — основные признаки поражения слизистой оболочки гортани.

У взрослых течение болезни, как правило, благоприятное. Затянувшиеся бронхиты, особенно при наличии слизисто-гнойной мокроты, связаны с присоединением вторичной бактериальной инфекции.

Пневмония относится к частым и серьёзным осложнениям. При раннем её возникновении характерен выраженный токсикоз и нередко — тяжёлое течение [1].

Диагностика. Лабораторная диагностика основывается на индикации возбудителя с помощью ОТ-ПЦР, МФА, изоляции вируса из носоглоточных смывов на модели культуры клеток Нер-2 с последующим подтверждением

вРГА и их идентификации в РТГА, РСК, РН. Оценку динамики специфических противовирусных АТ в парных сыворотках проводят

вРТГА и РСК.

Лечение симптоматическое. При высокой температуре тела рекомендуются жаропонижающие средства: парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства (нурофен, ибупрофен) в возрастных дозировках. Для улучшения носового дыхания используются сосудосуживающие назальные капли и спреи. Широко применяются муколитические препараты с отхаркивающим эффектом: бромгексин, амброксал.

2.3. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

579

 

 

 

Таблица 2.3.13

 

 

 

 

Классификация синдрома крупа

 

 

 

 

 

 

 

Степень стеноза гортани

 

Критерии диагностики

 

 

 

 

 

 

 

I степень (компенсиро-

 

затруднение дыхания на вдохе, втяжение ярёмной ямки усиливается при беспокойстве

 

 

ванная стадия)

 

или физической нагрузке

 

 

 

 

цианоза нет

 

 

 

гипоксемии нет или она незначительна (РаО2 > 70 мм рт. ст.)

 

 

 

 

гиперкапнии нет

 

 

 

продолжительность стеноза I степени — от нескольких часов до 12 сут

 

 

 

 

 

 

 

II степень (субкомпенси-

 

дыхание шумное с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры

 

 

рованный стеноз, стадия

 

беспокойство

 

 

неполной компенсации)

 

периоральный цианоз

 

 

 

гипоксемия (РаО2 < 70 мм рт. ст.)

 

 

 

 

гиперкапнии нет

 

 

 

явления стеноза гортани II степени сохраняются до 3–4-х суток

 

 

 

 

 

 

 

III степень (декомпенси-

 

дыхание шумное с резким втяжением всех уступчивых мест грудной клетки, западанием

 

 

рованная стадия)

 

нижнего конца грудины

 

 

 

ослабление дыхательных шумов в лёгких

 

 

 

 

парадоксальный пульс

 

 

 

 

цианоз губ, акроцианоз

 

 

 

 

беспокойство выраженное

 

 

 

гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт. ст.)

 

 

 

гиперкапния (РаО2 > 45 мм рт. ст.)

 

 

 

комбинированный или только респираторный ацидоз

 

 

 

 

 

 

 

IV степень (асфиксия,

 

выраженные признаки дыхательной недостаточности

 

 

терминальная стадия)

 

дыхание поверхностное с нарушением ритма

 

 

 

 

общий цианоз

 

 

 

 

явления капилляростаза

 

 

 

температура тела падает до нормальных или субнормальных цифр

 

 

 

дыхание в лёгких едва прослушивается

 

 

 

 

тенденция к брадикардии

 

 

 

 

кома

 

 

 

гипоксемия (РаО2 < 50 мм рт. ст.)

 

 

 

гиперкапния (РаСО2 > 70 мм рт. ст.)

 

В случаях осложнения парагиппа крупом (табл. 2.3.13) у детей лечебную помощь оказывают в специализированном отделении, оборудованном парокислородными палатками. Существенное место в лечении крупа принадлежит глюкокортикостероидам, оказывающим противовоспалительное и противоотечное действие. Предпочтительно кортикостероиды использовать ингаляционно в виде аэрозолей. При тяжёлых декомпенсированных формах стеноза гортани глюкокортикостероиды вводятся парентерально (дексаметазон — в/в по 0,6 мг/кг 3–4 раза/сут), продолжительность терапии определяется улучшением состояния больного и степени обструктивного синдрома [1].

Литература

1.Диагностика и лечение острых стенозирующих ларингитов и ларинготрахеобронхитов при острых респираторных вирусных инфекциях у детей: методические рекомендации. — М., 1987. — 24 с.

2.Дрейзин Р.С., Астафьева Н.В. Острые респираторныезаболевания. —М.:Медицина,1991. —С. 52–67.

3.Chancnola J., Vargasko A.J., Kim H-W. et al. Antigenic variation among newly isolated strains of Parainfluenza type 4 virus // Amer. J. Hyg. — 1964. — V. 79. — P. 357–364.

4.Karron R.A., Collins P.R. Parainfluenza viruses // In: Fields Virology / Eds. D.M. Knipe, P.M. Howley. — 5th ed. — Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins. — P. 1449–1496.

5.Lauriohesse H., Dedman D., Watson J.M. et al. Epidemiological features of Parainfluenza virus infections:

580

Часть II. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

 

 

laboratory surveillance in England and Wales // Eur.

J. Epidemiol. — 1999. — V. 15. — P. 475–484.

6.Lindquist S.W., Darnule A., Istas A. et al. Parainfluenza virus type 4 infections in pediatric patients // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1997. — V. 16. — P. 34–38.

7.Vachon M.-L., Dionne N., Leblanc E. et al. Human Parainfluenza type 4 infections, Canada // Emerg. Infect. Dis. — 2006. — V. 12. — № 11. — P. 1755– 1758.

8.Venn-Watson S., Rivera R., Smith C.R. et al. Exposure to novel Parainfluenza virus and clinical relevance in 2 Bottlenose dolphin (Tursiops trancotur) populations // Emerg. Infect. Dis. — 2008. — V. 14. — № 3. — P. 397–405.

2.3.2.3. Респираторносинцитиальная вирусная инфекция

(см. пар. 1.2.2.1.2)

(Колобухина Л.В., Львов Д.К.)

Респираторно-синцитиальный вирус (HRSV — human respiratory syncytiae virus) относится к сем. Paramyxoviridae подсем. Paramyxovirinae роду Pneumovirus.

РСВ-инфекция занимает важное место среди заболеваний респираторного тракта. К группе высокого риска относятся дети раннего возраста, у которых ОРВИ стоят на первом месте среди причин детской смертности от инфекционных заболеваний. РСВ вызывает поражение преимущественно нижних дыхательных путей с развитием бронхитов, бронхиолитов и пневмоний [1, 5].

Этиология. РСВ был впервые выделен в США Дж. Моррисом от обезьян в 1956 г.

В1957 г. R. Chanock и соавт. обнаружили два штамма вируса от детей с пневмонией и бронхиолитом. Все штаммы были изолированы на клеточных культурах, где они образовали синцитии, откуда вирус и получил свое название [1].

Вотличие от других родов сем. Paramyxoviridae род Pneumovirus не имеет HA и NA.

Репродукция РСВ осуществляется в цитоплазме клетки-хозяина. ЦПД выражается в образовании гигантских клеток и синцитиев. Выделяют две антигенные группы: А и В, отличающиеся по гликопротеиду G.

Эпидемиология. РСВ-инфекция встречается повсеместно, регистрируется в течение всего года с наиболее высокими показателями забо-

леваемости в холодное время года: как правило, отмечается двухволновый подъём с пиком

вначале зимы и весной и часто совпадает с эпидемией гриппа, что приводит к формированию смешанных форм инфекции. Продолжительность эпидемического подъёма РСВ-инфекции ограничивается 3–5 мес. РСВ типов А и В могут циркулировать одновременно в период одной эпидемической вспышки, но чаще происходит постепенная замена одного типа на другой. Отмечено, что РСВ типа А вызывает тяжёлые формы болезни с резкими проявлениями бронхиолита, а РСВ типа В чаще этиологически связан с пневмонией [10, 11].

Источником заражения служит больной с клинически выраженной или стёртой формой болезни, реже — вирусоносители. Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путём при близком общении и через инфицированные предметы обихода, игрушки, а также при контаминации рук назальным секретом. Больной заразен в течение 5–7 сут. Болеют

восновном дети, у которых восприимчивость к вирусу высокая: от 75% в возрасте 1–2 лет до 30% у детей более старшего возраста [1]. Большинство детей инфицируются РСВ уже к 2–4 годам, а в возрасте 5–10 лет специфические противовирусные АТ обнаруживаются у 63–68% обследованных. В семейных очагах РСВ-инфекция развивается у 30% взрослых [14].

Наиболее тяжело заболевание протекает у детей первого года жизни. В США ежегодно госпитализируют до 90 тыс. детей этой возрастной группы, а смертность достигает 4,5 тыс. случаев в год [6]. Группу риска по развитию тяжёлой формы заболевания составляют лица старших возрастных групп, отягощённые хроническими заболеваниями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Патогенез. РСВ реплицируется в эпителиальных клетках слизистой оболочки респираторного тракта, поражая практически все его отделы. Созревание вирионов осуществляется на цитоплазматической мембране (освобождение их происходит через почкование), вызывая гибель клеток. Ведущим звеном в патогенезе синдрома острой бронхиальной обструк-

2.3. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

581

 

 

ции является нарушение дренажной функции бронхиального дерева из-за отёка, утолщения стенки бронха, обусловленной воспалительной клеточной инфильтрацией, а также закупорки просвета бронхов клетками слущенного эпителия и слизью. Особенно быстро этот процесс развивается у детей раннего возраста. Всё это приводит к ателектазам и эмфиземе лёгких. Нарушение бронхиальной проходимости затрудняет процессы газообмена в лёгких, развиваются гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз из-за сдвигов кислотно-основного метаболизма. В возникновении пневмонии важную роль играет активация бактериальной флоры. Примерно у каждого 5-го ребёнка в раннем возрасте РСВ-инфекция протекает с пневмонией, из которых у 50% выражен астмоидный компонент [9, 12].

При патоморфологическом исследовании в средних и мелких бронхах выявляются сосочкообразные разрастания эпителия, группирование их в многоядерные конгломераты, утолщение межальвеолярных перегородок. Антигены РСВ обнаруживаются в МПК. В тяжёлых случаях у больных с выраженной иммуносупрессией антиген вируса определяется в печени, почках, миокарде [9].

Большое значение в патогенезе РСВ-ин- фекции имеют состояние иммунитета, цитокиновый статус больных [12]. Особенностью течения болезни у детей является отсроченная или смешанная продукция эндогенного интерферона. РСВ обладает иммуносупрессивным свойством, вызывает иммунопатологические реакции за счёт длительной циркуляции иммунных комплексов [7]. Выраженное снижение активности Т-супрессоров, длительное (более 10 сут) определение специфических IgM, низкое содержание IgG к концу 3–4-й недели заболевания создают условия для персистенции вируса и формирования хронической инфекции [2]. Тяжёлое течение инфекции у лиц пожилого возраста связано с увеличением числа повторных эпизодов заболевания и преобладанием Th2-типа иммунного ответа. У детей на фоне иммунопатологических реакций содержание специфических IgG снижено, что препятствует элиминации вируса и способствует

длительному течению болезни. Повышенная активность Th2-опосредованных реакций (высокий уровень IgE, IgA в крови) у детей раннего возраста — прогностически неблагоприятный признак из-за высокого риска формирования

вдальнейшем атопии и астмы [3]. Уровень IgE коррелирует с выраженностью экспираторной одышки и тяжёлой гипоксией в течение острого периода болезни.

Сывороточные и секреторные АТ продуцируются в ответ на инфекцию, как правило,

внизких титрах и не защищают от реинфекции.

Клиническая картина. Инкубационный период в среднем составляет 4–5 сут, с колебаниями от 2 до 8 сут. Заболевание может начинаться как остро, так и постепенно. Клиническая форма заболевания зависит от возраста больного и его иммунного статуса. Риск развития тяжёлых бронхитов и дыхательной недостаточности высок у детей раннего возраста, у лиц с хроническими заболеваниями сердца, бронхолёгочной системы и иммунодефицитным состоянием, включая больных после трансплантации органов, ВИЧ-инфицированных и стариков. У взрослых заболевание протекает относительно легко и ограничивается областью верхних отделов респираторного тракта, преобладанием катаральных симптомов (назофарингит, ларингит). Наиболее частый симптом — кашель, непродуктивный в первые дни болезни, позднее приобретает влажный характер, появляется мокрота.

Удетей раннего возраста чаще наблюдается вовлечение в процесс нижних дыхательных путей: бронхиолиты и пневмонии. Заболевание начинается с ринофарингита, на 2–3-и сутки появляются признаки поражения нижних дыхательных путей с развитием бронхита и бронхиолита. Возникает синдром острой бронхиальной обструкции. Тяжесть состояния больного в этот период определяет нарастающая дыхательная недостаточность. Появляются одышка и цианоз. В лёгких при бронхите на фоне жёсткого дыхания при аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы, у части больных — множество рассеянных мелких и среднепузырчатых влажных хрипов; для бронхиолита характерно

582

Часть II. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

 

 

обилие мелкопузырчатых влажных и крепитирующих хрипов. Характерен коробочный оттенок перкуторного звука из-за развившейся эмфиземы.

Одышка (60–80 в минуту), как правило, смешанного типа с преобладанием экспирации, с втяжением мышц эпигастральной области

имежрёберных промежутков. Кашель приступообразный, мучительный. Может регистрироваться апноэ, существует угроза развития крупа, особенно у детей первых лет жизни (10%) [8].

При рентгенологическом исследовании выявляется резкое вздутие лёгких, повышение прозрачности лёгочных полей, усиление лёгочного рисунка за счёт расширения крупных сосудов и обогащения его мелкими линейными тенями. Могут наблюдаться очаговые тени

иателектазы.

При развитии пневмонии состояние больных ухудшается: повышается температура тела до фебрильных цифр, нарастает дыхательная недостаточность, цианоз, увеличены печень и селезёнка, в периферической крови лейкоцитоз, высокая СОЭ [7]. Частое осложнение (40%) — острый средний отит, развивающийся в результате обструкции евстахиевой трубы.

Длительность заболевания зависит от его формы и тяжести течения. Летальность среди госпитализированных составляет 0,5–1,5%. При синдроме внезапной детской смертности в лёгких детей на аутопсии обнаруживается РСВ [8].

У детей старшего возраста РСВ-инфекция часто протекает в стёртой форме, без лихорадочной реакции, у взрослых — в виде обострения хронического бронхита.

Диагностика. Лабораторная диагностика РСВ-инфекции включает изоляцию возбудителя на культуре клеток, индикацию антигена или РНК в назофарингеальных смывах или аспирата методами МФА, ОТ-ПЦР и ИФА, а также определение нарастания титра специфических противовирусных АТ в динамике болезни с помощью РСК.

Лечение. Этиотропная терапия (рибавирин ингаляционно) проводится при тяжёлом течении болезни у детей раннего возраста [4]. Более

широкое применение рибавирина у детей ограничено из-за серьёзных побочных эффектов препарата.

У пациентов с иммунодефицитным состоянием после трансплантации органов, реципиентов костного мозга для предотвращения пневмонии применяется комбинированное введение рибавирина — ингаляционное и пероральное в высоких дозах; при развившейся пневмонии — внутривенное и ингаляционное.

В целях профилактики тяжёлых форм заболевания в группах риска используют иммунотерапию — человеческие МАТ (Palivizumab)

ииммуноглобулиновый препарат с высоким содержанием нейтрализующих противовирусных АТ (Respigam). При частых эпизодах обострения хронической РСВ-инфекции рекомендуется ИФН-терапия.

Больные тяжёлой формой РСВ-инфекции подлежат госпитализации, и их терапия носит неотложный характер. Основные лечебные мероприятия при острой бронхиальной обструкции исходя из патогенеза дыхательной недостаточности включают: а) борьбу с отёком

ивоспалительным процессом в бронхах; б) купирование бронхоспазма и улучшение кровообращения; в) разжижение и удаление секрета из дыхательных путей; г) восстановление дренажной функции бронхов; д) уменьшение гипоксемии [4].

Важной задачей является адекватная оксигенация крови посредством прямой ингаляции кислорода, а также мероприятия, направленные на улучшение проходимости дыхательных путей. Слизь из верхних дыхательных путей отсасывается электроотсосом. При наличии обильного секрета в дыхательных путях после ингаляции муколитиков применяется перкуссионный массаж и постуральный дренаж для лучшего удаления разжиженного секрета из бронхов.

Патогенетически обоснованно в лечении обструктивного синдрома, обусловленного бронхиолитом, применение диуретиков быстрого действия, уменьшающих отёк слизистых оболочек бронхов.

Также назначается терапия, направленная на обеспечение дренажной функции бронхов,

2.3. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

583

 

 

разжижение секрета: пребывание ребёнка в условиях кислородно-аэрозольных камер, где создаётся кислородный аэрозольный «туман»

с50–60% кислородом и 100% влажностью [4]. Продолжительность одной ингаляции 30– 60 мин, повторяется 3 раза в сутки. Курс длится 5–7 сут, при необходимости — до 2 нед.

Вкачестве неотложной терапии показано применение глюкокортикоидов, оказывающих противовоспалительное и противоотёчное действие. Глюкокортикостероиды применяются в сочетании с бронхолитиками. В период наиболее высокой тяжести преднизолон или дексаметазон вводятся внутривенно, затем переходят на пероральный приём или применяют в виде аэрозольных ингаляций. Продолжительность кортикостероидной терапии определяется состоянием больного и стойкостью обструктивного синдрома. Потребность в применении ИВЛ при адекватной терапии возникает редко. Показанием для ИВЛ является

РаО2 < 50 мм рт. ст. и РаСО2 > 70 мм рт. ст.

У больных первого года жизни с тяжёлой формой бронхообструкции, обусловленной РСВ, ингаляции кислорода и рибавирина осуществляются посредством специального аэрозольного генератора малых частиц. Аэрозоль

спомощью этого аппарата можно получать непрерывно, при этом около 70% ингалированных частиц оседают в дыхательных путях. Продолжительность ингаляции составляет до 18–20 ч/сут. Средний диаметр получаемых частиц около 1,5 мкм. Средняя доза препарата в жидкости резервуара 20 мг/мл, при этом на слизистой оболочке дыхательных путей при вдыхании за 1 ч оседает около 0,82 мг/кг массы. При РСВ-инфекции, протекающей без обструктивного синдрома, применяются симптоматические средства.

При кашле с вязкой, густой, трудноотделяемой мокротой рекомендуются муколитические и отхаркивающие средства. Постоянная ингаляционная терапия ребёнка в камере обеспечивает воздействие на различные звенья патогенеза острой бронхиальной обструкции. Она прежде всего позволяет достичь удовлетворительной оксигенации крови, при этом улучшаются показатели газового состава крови и кислотно-

основного состояния, особенно уменьшается метаболический компонент ацидоза.

С целью поддержать гомеостаз почти всем детям, находящимся в тяжёлом состоянии, проводится инфузионная терапия, тем более что полноценное энтеральное кормление не может быть обеспечено в этих случаях, однако она осуществляется в небольших объёмах (20–25 мл/кг) и кратковременно — в период наиболее тяжёлого состояния. Обычно вводят 10% раствор глюкозы с электролитами. Кроме того, инфузионная терапия включает и различные фармакотерапевтические препараты: эуфиллин (2,4% раствор в дозе 0,1 мл/кг), преднизолон или дексаметазон, кокарбоксилаза (25–50 мг). Фуросемид вводят внутримышечно за 30 мин до внутривенного вливания. Наступление диуреза благодаря действию диуретика обеспечивает хорошую переносимость внутривенной инфузии у детей первых месяцев жизни.

Наличие при обстуктивном синдроме тахикардии, нарушений сократительной функции миокарда, преимущественно правого желудочка, нередкого увеличения печени оправдывает включение в комплексную терапию сердечных гликозидов (0,05% раствор строфантина в дозе 0,02 мл/кг в/в на 5% растворе глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида). Такая комплексная терапия неизменно приводит к улучшению бронхиальной проходимости, кровообращения, газообмена в лёгких.

В последнее время появились сообщения об использовании иммунотерапии для лечения детей раннего возраста с РСВ-инфекцией и поражением нижних дыхательных путей. Клинические испытания IgG для внутривенного введения (в дозе 2 мл/кг/сут) показали сходный эффект с тем, что наблюдается при аэрозольном применении рибавирина, хотя иммунотерапия не уменьшила сроков госпитализации больных.

Применяют для лечения и анти-РСВ-им- муноглобулин [8]. Лечение тяжёлых форм РСВ-инфекции, протекающих с бронхообструктивным синдромом (БОС) и нередко осложняющихся пневмонией, включает обычно и антибиотикотерапию.

584

Часть II. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

 

 

Потребность в ИВЛ при адекватно проводимой терапии бронхиолита возникает редко. ИВЛ может быть показана, если РаО2 < 50 мм рт. ст., a PaCO2 > 70 мм рт. ст.

Повторные эпизоды БОС после РСВ-бронхи- олита не считаются чем-то необычным и встречаются, по данным разных авторов, у 10–15% пациентов, хотя и не являются столь тяжёлыми. Так, у детей, у которых во время РСВ-бронхи- олита в секретах обнаруживается высокий уровень РСВ-специфических IgE, повторные документированные эпизоды бронхообструкции наблюдаются в 3,5 раза чаще, чем у тех, у кого РСВ-специфические IgE отсутствуют.

В нашей клинике были проведены многолетние наблюдения за детьми, перенёсшими первичную РСВ-инфекцию с БОС в раннем детстве. Выздоровление наступило у 72% больных, у 15% детей развился рецидивирующий обструктивный бронхит, и у 10% пациентов произошла трансформация в бронхиальную астму. Ничего подобного в контрольной группе больных гриппом и аденовирусной инфекцией не отмечено. Поэтому за пациентами, перенёсшими РСВ-инфекцию с БОС в раннем детстве, необходимо диспансерное наблюдение.

Профилактика. Экспериментальные инактивированные, живые аттенуированные и субъединичные РСВ-вакцины оказались неэффективными и не получили практического применения.

Литература

1.Дрейзин Р.С., Астафьева Н.В. Острые респираторные заболевания. — М.: Медицина, 1991. — С. 52– 67.

2.Дрейзин Р.С., Янкевич О.Д., Киквадзе Т.М. Вспышка заболеваний, вызванных РС-инфекциями // Вопр. вирусол. — 1965. — № 6. — С. 707–716.

3.Кривицкая В.З., Соломина А.А., Суховецкая В.Ф. и др.

Иммунопатологический аллергический Th-2-тип противовирусного гуморального иммунного ответа у детей с РС-вирусной инфекцией // Цитокины и воспаления. — 2004. — Т. 3. — С. 34–40.

4.Чешик С.Г., Вартанян Р.В. Респираторно-синцити- альная вирусная инфекция: клиника, диагностика, лечение // Детские инфекции. — 2004. — № 1. — С. 43–46.

5.Collins P.L., Crowe J.E. Respiratory syncytial virus and Metapneumovirus // In: Fields Virology / Eds.

D.M. Knipe, P.M. Howley. — 5th ed. — Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2007. — P. 11601– 11646.

6.Domachowske J.B., Rosenberg H.F. RSV infection: immune response, immunopathogenesis and treatment // Clin. Microbiol. Rev. — 1999. — V. 12. — № 2. — P. 298–309.

7.Durbin J., Jonson T., Durbin R.K. et al. The role of IFN in RSV pathogenesis // J. Immunol. — 2002. — N ???. — P. 2944–2952.

8.Gorbach N., Bartleett S., Blacklow J. Infection Diseases. — Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1998. — 2594 p.

9.Gottschalk J., Zbinden R., Kaempf L. et al. Discrimination of respiratory syncytial virus subgroup A and B by reverse transcription-PCR // J. Clin. Microbiol. — 1996. — V. 34. — № 1. — P. 41–43.

10.Imaz M., Sequera M., Videla C. et al. Clinical and epidemiologic characteristic of respiratory syncytial virus subgroup A and B infections in Santa Fe, Argentina // J. Med. Virol. — 2000. — V. 61. — P. 76–80.

11.Irmen K., Kelleher J. Use of monoclonal antibodies for rapid diagnosis of respiratory virus in a community hospital // Clin. Diagn. Lab. Immunol. — 2000. — V. 7. — № 3. — P. 396–403.

12.Pollack F., Teng M., Collins P. et al. A role for immune complex in enhanced PSV Disease // J. Exp. Med. — 2002. — V. 196. — P. 859–865.

13.Schwarze J., Donnell D., Rohwedder A. et al. Latency and persistence of RSV despite T-cell immunity // Am. J. Respir. Clin. Care Med. — 2004. — V. 169. — P. 801–805.

14.Walsh E., Falsey R. Age related differences in humoral response to RSV infection in adults // J. Med. Virol. — 2004. — V. 73. — P. 295–299.

2.3.2.4. Метапневмовирусная

инфекция (см. пар. 1.2.2.1.2)

(Колобухина Л.В., Львов Д.К.)

Возбудитель (HMPV — human metapneumovirus) относится к отр. Mononegavirales сем. Paramyxoviridae роду Metapneumovirus. Заболевание людей регистрируется во всех возрастных группах, но преимущественно у детей раннего возраста [1, 9, 14, 17].

Этиология. Сообщение о новом инфекционном агенте, вызвавшем респираторное заболевание у 28 детей, поступило из Нидерландов в 2001 г. [18]. Вирус был идентифицирован как новый тип метапневмовируса, способного вызывать заболевания у людей. Идентифицированы две эволюционные линии (генотипа) и две

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.

Соседние файлы в папке Литература