Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Propedevtika_vnutrennikh_bolezney_Grebnev_ucheb.pdf
Скачиваний:
86
Добавлен:
06.06.2017
Размер:
16.72 Mб
Скачать

логическое исследование позволяет также выявить осумкованные плевриты (в виде пристеночного затемнения), междолевой плеврит (затемнение в виде веретена или треугольника по ходу междолевой борозды), диафрагмальный плеврит.

Изменения, выявляемые при экссудативном плеврите в анализе крови, зависят от этиологии заболевания. Так, при парапневмонических плевритах отмечают умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ. В случае гнойного плеврита лейкоцитоз становится высоким и появляется резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При туберкулезном плеврите высокого лейкоцитоза, как правило, не бывает, однако обнаруживается относительный лимфоцитоз.

Более точно установить этиологию плеврита позволяет плевральная пункция с последующим тщательным лабораторным анализом пунктата, цитологическим исследованием, посевом на специальные среды и т. д. По показаниям применяют также торакоскопию и биопсию плевры.

Течение экссудативного плеврита зависит от его этиологии. Так, в случае проведения соответствующей терапии ревматические плевриты подвергаются рассасыванию уже через 2—3 нед. Более длительным и упорным течением характеризуются плевриты туберкулезной этиологии. Плевриты при онкологических заболеваниях отличаются прогрессирующим течением и плохим прогнозом. Достаточно серьезным является прогноз и при гнойном плеврите.

Нередко после перенесенного экссудативного плеврита остаются спайки в плевральной полости, ограничивающие подвижность диафрагмы на стороне поражения и дающие при аускультации грубый шум трения плевры, выслушиваемый в течение многих лет.

Лечение. Лечение экссудативного плеврита зависит от его этиологии. При пара- и метапневмонических плевритах проводят антибактериальную терапию, при ревматических плевритах применяют нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, по показаниям — глюкокортикостероиды. В случае туберкулезного плеврита в течение нескольких месяцев проводят терапию изониазидом, рифампицином и стрептомицином. С симптоматическими целями применяют анальгетики, сердечно-сосудистые, мочегонные средства, а в период рассасывания, при отсутствии противопоказаний — физиотерапевтические методы, лечебную физкультуру.

В случае недостаточно быстрого рассасывания экссудата и скопления его в большом количестве прибегают к плевральной пункции. При этом не рекомендуется эвакуировать одномоментно более 1000—1500 мл жидкости во избежание возможного коллапса. При гнойном плеврите плевральную полость промывают антисептическими растворами с последующим введением антибиотиков, в ряде случаев применяют постоянное дренирование плевральной полости.

Профилактика плевритов включает в себя предупреждение и своевременное лечение заболеваний, которые могут приводить к их развитию: ревматизма, туберкулеза, острых пневмоний и др., а также проведение общеукрепляющих мероприятий.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ

В недавнем прошлом понятие «хроническая пневмония» трактовалось очень широко. Этим, по существу объединительным, термином часто обозначали самые различные хронические заболевания органов дыхания (включая хронический бронхит, эмфизему легких и пневмосклероз), что при-

водило к значительной гипердиагностике заболевания. В настоящее время принято более узкое толкование понятия «хроническая пневмония». Им обозначают ограниченное (локальное) хроническое воспаление легких, склонное к рецидивированию и являющееся, как правило, результатом неразрешившейся острой пневмонии.

Этиология и патогенез. В возникновении хронической пневмонии и ее последующих обострений важную роль играют различные микроорганизмы (пневмококки, стафилококки, стрептококки и др.). Предрасполагающими факторами могут служить предшествующие бронхолегочные заболевания (в частности, хронический бронхит), наличие очагов хронической инфекции в носоглотке, профессиональные вредности, неблагоприятные климатические условия, недостаточно тщательное лечение острой пневмонии, а также нарушения иммунной системы.

Патологоанатомическая картина. При хронической пневмонии обнаруживаются грубый пневмосклероз (чаще в пределах сегмента или доли легкого), деформация регионарных бронхов, бронхоэктазы, воспалительные и склеротические изменения в стенках сосудов, дистрофические изменения нервных волокон.

Клиническая картина. Отличительными признаками хронической пневмонии (ее диагностическими критериями) являются связь начала заболевания с перенесенной острой пневмонией и последующее рецидивирование воспалительных изменений в одном и том же участке легкого.

Обострение хронической пневмонии характеризуется появлением или усилением кашля со сли- зисто-гнойной мокротой, иногда кровохарканьем, болями в грудной клетке при дыхании, повышением температуры тела. При объективном исследовании удается обнаружить притупление перкуторного звука над участком поражения, звучные влажные хрипы. В анализах крови выявляют лейкоцитоз и повышение СОЭ. Рентгенологически на фоне ограниченного пневмосклероза отмечаются очаги инфильтрации легочной ткани.

В фазу ремиссии хронической пневмонии температура тела нормализуется, кашель со слизистогнойной мокротой уменьшается или прекращается полностью, исчезают физикальные признаки воспаления легочной ткани. Возвращаются к норме измененные анализы крови. При рентгенологическом исследовании исчезают явления инфильтрации в легких и сохраняются лишь признаки ограниченного пневмосклероза.

Внастоящее время выделяют две основные формы хронической пневмонии: без бронхоэктазов

ис их формированием. Диагностика хронической пневмонии предполагает обязательное исключение центрального бронхогенного рака, который нередко может протекать под «маской» рецидивирующего неспецифического воспаления, а также очаговых форм туберкулеза легких (при локализации процесса в верхней доле). С этой целью по показаниям применяют бронхоскопию с прицельной биопсией и бронхографию.

Течение и осложнения. Хроническая пневмония характеризуется длительным, постепенно прогрессирующим течением с чередованием периодов обострения и ремиссии. На фоне развивающихся пневмосклероза и эмфиземы легких со временем присоединяются явления легочно-сердечной недостаточности. Другими осложнениями хронической пневмонии могут быть возникновение легочного кровотечения, абсцессов легких и эмпиемы плевры, развитие амилоидоза.

Лечение. Важную роль в лечении больных в период обострения хронической пневмонии игра-

ют антибиотики, назначаемые с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Подобранный антибиотик применяют обычно 7—10 дней, после чего заменяют другим во избежание развития устойчивости к ним микроорганизмов. Для улучшения дренажной функции бронхов используют отхаркивающие препараты и муколитики, позиционный дренаж бронхов. По показаниям с целью санации бронхиального дерева применяют лечебную бронхоскопию. В комплекс лечебных мероприятий включают также физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру. При частых рецидивах заболевания и его четко локализованной форме ставят вопрос о хирургическом лечении.

Профилактика хронической пневмонии заключается в своевременном и тщательном лечении острой пневмонии, санации очагов хронической инфекции, борьбе с вредными привычками, повышении сопротивляемости организма.

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Бронхоэктатическая болезнь (morbus bronchoectaticus) — одна из основных форм хронических неспецифических заболеваний легких, характеризуется формированием бронхоэктазов (регионарных расширений бронхов) с последующим развитием в них хронического нагноительного процесса. Распространенность ее среди населения составляет в настоящее время, по разным данным, 0,3—1,2%. Заболевание чаще всего развивается в детском и юношеском возрасте (5—25 лет).

Этиология и патогенез. Основным фактором, предрасполагающим к развитию бронхоэктатической болезни, считается в настоящее время генетически обусловленная неполноценность стенки бронхов, что проявляется недостаточным развитием ее слоя гладких мышечных клеток, эластической и хрящевой ткани. В дальнейшем эта предрасположенность реализуется в бронхоэктатическую болезнь под влиянием перенесенных заболеваний органов дыхания (острой пневмонии, кори, коклюша). Источником инфицирования бронхов могут служить и очаги хронической инфекции носоглотки (синуситы, аденоиды и др.). Важную роль в формировании бронхоэктазов играют нарушения бронхиальной проходимости с развитием обтурационных ателектазов, нагноительные процессы, возникающие дистальнее места обтурации бронхов и способствующие в дальнейшем расширению просвета бронхов, а также нарушению иммунной системы организма. Поражение бронхов при бронхоэктатической болезни проходит вначале стадии поверхностного бронхита, затем панбронхита и перибронхита, деформирующего бронхита. Конечной стадией поражения бронхов, вызванной разрушением эластических и мышечных волокон стенки бронха, являются бронхоэктазы.

Патологоанатомическая картина. Бронхоэктазы развиваются преимущественно в мелких бронхах. Размеры их варьируют от небольшого цилиндрического расширения бронха до большой полости. В стенке пораженных бронхов выявляется картина хронического воспаления с перибронхиальным и периваскулярным склерозом. Нарушается структура эпителия бронхов, который метаплазируется в многоядерный или многослойный плоский эпителий. Мышечные и эластические волокна стенки бронхов разрушаются и замещаются рубцовой тканью. Дистрофические процессы развиваются также в артериолах, капиллярах и нервных окончаниях, иннервирующих бронхи.

Классификация. Бронхоэктазы делятся на первичные, или врожденные, встречающиеся сравнительно редко (примерно у 6% больных), и вторичные, развивающиеся в результате различных заболеваний бронхолегочной системы. Бронхоэктазы могут быть одиночными и множественными. В зависимости о т формы выделяют цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные и смешанные бронхоэктазы. При формулировке диагноза принято также указывать стадию течения бронхоэктатической болезни (обострение или ремиссия).

Клиническая картина. В анамнезе у больных бронхоэктатической болезнью обычно отмечаются частые респираторные заболевания, бронхиты и повторные острые пневмонии, перенесенные подчас еще в раннем детском возрасте.

Основной жалобой больных является кашель с отделением слизисто-гнойной или гнойной мокроты. Мокрота, иногда с неприятным запахом, отходит большей частью утром, после пробуждения, а также при определенном («дренажном») положении тела (например, лежа на здоровом боку). При стоянии мокрота разделяется на два или три слоя, причем верхний слой оказывается жидким, с большой примесью слюны, а нижний—гнойным, более густым. Количество мокроты зависит от фазы заболевания и колеблется от 30 мл (в стадии ремиссии) до 100—500 мл и более (в стадии обострения).

Важным симптомом бронхоэктатической болезни служит кровохарканье, которое встречается у 25—34% больных. В ряде случаев (при так называемых сухих бронхоэктазах) кровохарканье может быть единственным симптомом заболевания.

При обострении бронхоэктатической болезни могут отмечаться лихорадка, боли в грудной клетке (обычно при развитии перифокального воспаления легких), симптомы интоксикации (головная боль, потливость, плохой аппетит, похудание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности). При сопутствующих обструктивном бронхите и эмфиземе легких наблюдается

одышка.

При осмотре иногда выявляется отставание больных в физическом развитии (если бронхоэктазы сформировались в детском возрасте). В поздних стадиях заболевания с выраженной сопутствующей эмфиземой легких отмечаются одутловатость лица, цианоз, эмфизематозная форма грудной клетки. Могут изменяться концевые фаланги пальцев и форма ногтей, принимающие соответственно вид барабанных палочек и часовых стекол.

Данные, получаемые при перкуссии грудной клетки у больных бронхоэктатической болезнью, могут быть различными. Так, при наличии перифокальной пневмонии обнаруживается притупление перкуторного звука, при выраженной эмфиземе легких отмечаются коробочный звук, низкое расположение и уменьшение подвижности нижних краев легких, над крупными бронхоэктазами иногда определяется тимпанический звук. При аускультации выслушивается жесткое дыхание (в случае сопутствующего бронхита), при наличии эмфиземы — ослабленное везикулярное дыхание. Над областью бронхоэктазов определяются сухие и влажные (чаще мелко- и среднепузырчатые) хрипы.

В случае обострения заболевания в анализе крови обнаруживают лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и повышение СОЭ. При рентгенологическом исследовании отмечают повышение прозрачности легочной ткани, усиление легочного рисунка, а также его характерную ячеистость, дающую основание заподозрить бронхоэктазы. Диагноз заболевания подтверждается при бронхографии (рис. 39). Бронхографически у таких пациентов обнаруживают различной формы расширения бронхов IV—VI порядков и незаполнение контрастным веществом дистальных отделов измененных бронхов, в результате чего они приобретают характерный вид пучка прутьев или обрубленного дерева. Для оценки выраженности нагноительного процесса в бронхах используют и бронхоскопическое исследование.

При исследовании функции внешнего дыхания нередко выявляют снижение показателей МВЛ, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, свидетельствующие обычно о наличии сопутствующих обструктивного бронхита и эмфиземы легких.

Течение и осложнения. Бронхоэктатическая болезнь характеризуется волнообразным течением с чередованием обострений (обычно весной и осенью) и ремиссий. Бронхоэктатическая болезнь может осложняться возникновением легочных кровотечений, абсцесса легких и эмпиемы плевры, развитием амилоидоза с поражением почек, печени. Часто присоединяются хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких с последующим прогрессированием дыхательной и сердечной недостаточности, что значительно ухудшает прогноз заболевания.

Лечение. В обязательном порядке больным проводят тщательную санацию бронхиального дерева. Не менее 2 раз в день (утром после пробуждения и вечером перед сном) больным рекомендуют принимать положение (например, на здоровом боку), при котором лучше отходит мокрота (позиционный дренаж). Для усиления эффекта назначают отхаркивающие препараты. Более эффективная санация бронхов достигается с помощью лечебных бронхоскопий с промыванием (лаважем) бронхоэктазов и введением в них лекарственных препаратов. При обострении заболевания применяют антибиотики (в том числе и эндобронхиально).