Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Хир болезни под редакцией кузина 3издание

.pdf
Скачиваний:
260
Добавлен:
28.05.2017
Размер:
37.61 Mб
Скачать

Прогноз. При 1 и II степени эмболии и адекватном лечении прогноз бла­ гоприятный, при III и особенно IV степени летальность крайне высокая, так как адекватная помощь, как правило, запаздывает. У некоторых боль­ ных полного расплавления тромбов не происходит, сохраняется остаточная обтурация артерий малого круга кровообращения. У этих больных спустя месяцы или даже годы после эпизода тромбоэмболии легочной артерии по­ являются одышка и "необъяснимая" легочная гипертензия с явлениями правожелудочковой недостаточности.

Глава 20 ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ КОНЕЧНОСТЕЙ

Начальным звеном лимфатических сосудов являются лимфатические капилляры. Различа­ ют поверхностные и глубокие лимфатические сосуды. Первые собирают лимфу из кожи и под­ кожной клетчатки, вторые — из подлежащих тканей. Поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности расположены по ходу подкожных вен, глубокие — по ходу магистральных артерий и вен. Первые вливаются в лимфатические узлы локтевого сгиба и подмышечные лим­ фатические узлы, вторые — в подмышечные лимфатические узлы.

Поверхностные лимфатические сосуды нижней конечности следуют по ходу большой и ма­ лой подкожных вен и несут лимфу в основном в поверхностные и глубокие паховые лимфатиче­ ские узлы. Глубокие лимфатические узлы располагаются по ходу магистральных сосудов голени и бедра, впадают в подколенные и глубокие паховые узлы.

Через сеть лимфатических сплетений лимфа из глубоких лимфатических узлов попадает в поясничные лимфатические узлы, образующие правый и левый лимфатические стволы. По­ следние несколько выше сливаются вместе и образуют с лимфатическими сосудами брюшной полости грудной лимфатический проток.

Лимфатические сосуды имеют адвентицию, мышечный слой представлен мышечными эле­ ментами, способными сокращаться и продвигать лимфу в проксимальном направлении. Инти­ ма очень тонкая, снабжена клапанами. Лимфатические сосуды имеют симпатическую иннер­ вацию, способны стимулировать сокращения, а при неблагоприятных условиях спазмироваться.

Интерстициальная жидкость, богатая белками, возвращается в лимфатические капилляры и лимфатические сосуды. Лимфатические узлы паховой и подмышечной областей представля­ ют первый иммунологический барьер, осуществляют фильтрационную функцию. В лимфати­ ческих капиллярах давление очень низкое (0—3 мм водн. ст.). В крупных лимфатических сосу­ дах, благодаря наличию клапанов и продвижению лимфы в центростремительном направле­ нии, давление повышается до 20 мм водн. ст.

20.1. Заболевания лимфатических сосудов

20.1.1. Лимфедема

Наиболее клинически значимым заболеванием лимфатических сосудов является лимфедема. Различают первичную и вторичную формы болезни.

Первичная лимфедема в 6 % является наследственной (синдромы Нонне— Милроя и Мейжа), в 94 % — спорадической, обусловленной гипоплазией или аплазией лимфатических сосудов. При вторичной лимфедеме причиной на­ рушения оттока лимфы являются воспаление, травма, хирургические опера­ тивные вмешательства, связанные с повреждением или удалением лимфати­ ческих узлов. Лимфедема конечности наиболее выражена в случаях, когда за­ труднение лимфооттока сочетается с нарушением оттока венозной крови (экстирпация подмышечных и паховых лимфатических узлов, облучение их по поводу рака молочной железы или меланомы нижних конечностей).

П е р в и ч н а я л и м ф е д е м а в 90% случаев поражает женщин в воз-

600

расте до 35 лет (80 % — до 18-летнего возраста). Разрешающим фактором, после которого симптомы лимфедемы быстро нарастают, является беремен­ ность или травма. Патоморфологическим субстратом лимфедемы является аплазия, гипоплазия лимфатических узлов или подкожная лимфангиэктазия, возникающая вследствие нарушения оттока лимфы в паховых лимфа­ тических узлах или нарушения сообщения между подкожной и забрюшинной лимфатической системой.

Клиническая картина и дифференциальный диагноз. Первичная лимфедема конечностей начинается со стопы, проявляется плотным безболезненным отеком пальцев, тыльной поверхности стопы и голеностопного сустава. Ок­ раска кожи не изменяется. В поздней стадии развития болезни отек распро­ страняется на голень и бедро, делает их похожими на колонны. Отечные тка­ ни в последующем образуют складки с углублениями в области суставов, воз­ никает слоновость конечности. Однако складчатость на тыле стопы при лимфедеме отсутствует, а кожа имеет вид апельсиновой корки. Первичную лимфедему необходимо дифференцировать от липедемы, которая обычно сим­ метрично поражает только голени, не распространяясь на стопы (отечная ко­ жа голеней становится похожей на краги). Следует также отличать отеки, свя­ занные с постфлебитическим синдромом, заболеваниями сердца, почек.

В т о р и ч н а я л и м ф е д е м а обычно начинается с проксимальных от­ делов конечностей, сразу ниже места повреждения лимфатических узлов на плече или бедре, и только со временем спускается на периферические отде­ лы конечности. Распознать болезнь помогает анамнез и данные осмотра.

Лимфедема независимо от причины часто осложняется рожистым воспа­ лением, которое вызывает облитерацию оставшихся лимфатических сосу­ дов, ухудшает течение болезни, создает опасность появления флегмоны. Иногда наблюдаются лимфатические свищи в межпальцевых промежутках, гиперкератоз кожи пальцев. В позднем периоде может появиться лимфангиосаркома, особенно при вторичной лимфедеме.

Лечение. Для лечения лимфедемы предложено много способов. Консер­ вативное лечение показано в начальной стадии развития болезни. Рекомен­ дуется спать на кровати с приподнятым ножным концом; днем бинтовать ноги эластичными бинтами или носить специально подобранные сдавли­ вающие конечности эластичные чулки. Рекомендуется периодически делать массаж ног от периферии к центру или пневматический компрессионный массаж, ограничить прием жидкости. В ряде случаев показано применение диуретических препаратов, физиотерапевтического и бальнеологического лечения. Для профилактики рожистого воспаления необходимо тщательно соблюдать гигиену ног, своевременно лечить опрелость между пальцами и грибковые заболевания, не травмировать кожные покровы.

Хирургическое лечение показано в поздней стадии развития болезни. Цель операции заключается в сохранении функционально полноценной конеч­ ности, а не только в косметическом эффекте. В настоящее время применя­ ют: 1) операции для улучшения оттока лимфы из пораженной конечности; 2) частичное иссечение грубо измененной кожи и подкожной клетчатки с последующей пластикой раны.

Для улучшения оттока лимфы производят операцию Томпсона — пере­ мещение длинного, лишенного эпидермиса кожного лоскута (кутис-субку- тис) в субфасциальное мышечное пространство на протяжении всей конеч­ ности. Полагают, что поверхностные лимфатические сосуды при этой бо­ лезни сохраняют проходимость и способны создать условия для оттока лим­ фы из субфасциального пространства и мышечной ткани. В 80 % случаев эта операция дает позитивный результат.

601

С появлением микрохирургической техники открылась возможность для улучшения оттока лимфы с помощью реконструктивных операций на лим­ фатических сосудах и узлах. Используют два вида операций — создание ана­ стомоза между лимфатическим узлом и близко расположенной ветвью под­ кожной вены либо создание нескольких прямых лимфовенозных микроана­ стомозов между магистральными лимфатическими сосудами медиального коллектора и ветвями большой подкожной вены. Результаты операции рас­ ценивают как ободряющие. У ряда больных удается получить заметное улуч­ шение, уменьшение степени лимфостаза.

Для уменьшения объема конечности полностью или частично иссекают кожу, фиброзно-измененную подкожную клетчатку и фасцию. После иссе­ чения подкожной клетчатки свободные лоскуты кожи реплантируют. Опе­ рацию выполняют поэтапно. Часто используют продольные разрезы на внутренней поверхности голени, иссекают измененную подкожную клет­ чатку и избыток кожи на половине окружности голени. Рану зашивают. Че­ рез некоторое время аналогичную операцию производят на наружной по­ верхности голени. С помощью этой операции часто удается получить хоро­ ший функциональный и косметический результат.

20.1.2. Лимфангиомы

Лимфангиомы являются врожденными пороками лимфатических сосу­ дов. Они становятся заметными уже в раннем детском возрасте, растут мед­ ленно, встречаются редко. По структуре различают капиллярные, каверноз­ ные и кистозные лимфангиомы.

К а п и л л я р н ы е л и м ф а н г и о м ы поражают кожу конечностей, со­ стоят из расширенных лимфатических капилляров, выстланных изнутри эн­ дотелием. По внешнему виду они представляют собой мелкие бледные узел­ ки со стекловидной поверхностью. Кожа в зоне расположения лимфангио­ мы имеет вид апельсиновой корки.

К а в е р н о з н ы е л и м ф а н г и о м ы состоят из расширенных лимфати­ ческих капилляров и беспорядочно расположенных полостей, выстланных эндотелием и заполненных лимфой. Опухоль прорастает всю толщу кожи, фасцию, мышцы и кости. Наиболее частая локализация — кисти и предпле­ чья. Кожа над лимфангиомой истончена, покрыта прозрачными пузырька­ ми. Опухоль, легко сжимаемая, достигает значительных размеров, обезобра­ живает пораженный сегмент конечности.

К и с т о з н а я л и м ф а н г и о м а представляет собой флюктуирующую, эластической консистенции опухоль, состоящую из множества полостей, заполненных желтоватой жидкостью. Опухоль располагается чаще в подмы­ шечной области, на шее и других частях тела.

О с л о ж н е н и я . При повреждении кожи наблюдается истечение лим­ фы иногда с образованием лимфатического свища. При инфицировании в зоне расположения опухоли нередко развивается флегмона, рожистое вос­ паление.

Лечение. Обычно прибегают к иссечению опухоли. При обширных диф­ фузных опухолях применяют склеротерапию, электрокоагуляцию, близкофокусную рентгенотерапию, при глубоком расположении вблизи крупных сосудов и нервов нередко производят частичное иссечение опухоли. Воз­ можно развитие лимфосаркомы. Злокачественные опухоли в большинстве случаев дают метастазы в лимфатические узлы и в той или иной степени препятствуют оттоку лимфы.

602

Г л а ва 21. ТОНКАЯ КИШКА

Тонкая кишка начинается от привратника желудка и доходит до слепой кишки, имея длину 5—6 м и диаметр 2,5—4 см. В ней выделяют двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку.

Тощая и подвздошная кишка располагаются интраперитонеально, имеют длинную бры­ жейку, фиксирующую их к задней стенке живота.

Слизистая оболочка тонкой кишки покрыта многослойным цилиндрическим эпителием, имеет множество ворсин, увеличивающих ее всасывательную поверхность. Слизистая оболочка собрана в поперечные (керкринговы) складки, придающие ей характерный вид. Тонкая кишка имеет хорошо выраженный мышечный слой, обеспечивающий ее моторно-эвакуаторную функцию.

Артериальное кровоснабжение кишки осуществляют интестинальные ветви верхней брыже­ ечной артерии, широко анастомозирующие между собой и образующие аркады первого, вто­ рого и третьего порядка. Отток крови происходит через вены, сопровождающие одноименные артерии и впадающие в верхнюю брыжеечную вену, участвующую в формировании воротной вены.

Отток лимфы происходит по лимфатическим сосудам в брыжеечные лимфатические узлы, расположенные у стенки кишки, далее в лимфатические узлы корня брыжейки.

Иннервация тощей и подвздошной кишки осуществляется из верхнего брыжеечного спле­ тения, в формировании которого принимают участие симпатические и парасимпатические нервы.

Функции тонкой кишки: секреторная, эндокринная, моторная, всасывательная, выделитель­ ная и иммунокомпетентная. Слизистая оболочка тонкой кишки секретирует в сутки около 1,5—2 л сока, содержащего дисахаридазы, пептидазу, энтерокиназу, щелочную фосфатазу, нуклеазу, катепсины, липазу, участвующие в расщеплении пищевого химуса до моносахаридов, жирных кислот и аминокислот. Эти конечные продукты переваривания пищи всасываются ворсинками слизистой оболочки вместе с водой (до 8,5 л/с) и электролитами. Кроме того, в тощей кишке всасываются жирорастворимые витамины, железо, цинк, кальций, фолаты, а в подвздошной — кобаламин (витамин В12) и желчные кислоты. Последние участвуют в энтерогепатической циркуляции. Продвижение пищевого химуса по кишке осуществляется благодаря сокращению мышц кишечной стенки, через которую в просвет кишки могут выделяться соли и некоторые органические вещества. Тонкая кишка секретирует ряд гормонов: секретин, холецистокпнин, соматостатин, вазоинтестинальный пептид (VIP), мотилин, гастрин, гастроингибирующий полипептид (GIP) и другие, участвующие в регуляции многочисленных функций органов пищеварительной системы.

Структурной основой иммунной системы слизистых оболочек является лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками (MALT), в том числе и тонкой кишки. В этой системе выделяют индуктивные и эффекторные зоны. К. индуктивной зоне относят пейеровы бляшки, где происходит презентация антигена, откуда антигенпрезентирующие клетки и анти­ ген-реактивные Т- и В-лимфоциты поступают в лимфоциркуляцию, а затем — в кровь. Из кро­ ви они мигрируют в собственную пластинку слизистой оболочки (эффекторный отдел). Им­ мунные реакции опосредуются иммуноглобулином А.

Классификация хирургических заболеваний тонкой кишки

I.Аномалии развития

П.Дивертикулы

III. Нарушения кровообращения (острые и хронические) IV. Воспалительные заболевания

V. Непроходимость кишечника VI. Опухоли

а) доброкачественные б) злокачественные VII. Травмы

VIII. Свищи

IX. Последствия хирургического лечения (синдром "короткой кишки")

603

21.1. Аномалии и пороки развития

Аномалии развития тонкой кишки являются следствием различных на­ рушений эмбриогенеза. Условно можно выделить следующие группы: 1) по­ роки развития кишечной трубки; 2) пороки развития стенки кишки; 3) на­ рушения обратного развития желточного протока; 4) нарушения вращения (поворота) кишечника. Аномалии развития тонкой кишки наблюдают у 1 на 2500—3000 родившихся детей.

Наиболее частыми пороками развития кишечной трубки являются сте­ нозы и атрезии, которые в 95—96 % случаев локализуются в области двена­ дцатиперстной и тонкой кишки (1 на 350—5000 живых новорожденных).

При с т е н о з е просвет кишки, как правило, весьма значительно сужен, но всегда сохранен. При а т р е з и и он вовсе отсутствует на большем или меньшем протяжении, и тогда кишка на этом участке имеет вид фиброзного тяжа. Стенозы и атрезии бывают единичными и множественными, а также мембранозными (с отверстием в центре мембраны и без него).

К порокам развития стенки кишки относят нейрогенный илеус, при ко­ тором просвет кишки сохранен на всем протяжении. Сущность страдания заключается в отсутствии или аномальном развитии парасимпатических нервных сплетений в одном из сегментов тонкой кишки. Вследствие этого участок кишки не перистальтирует, спазмирован и становится препятстви­ ем для прохождения кишечного содержимого.

Пороки 1-й и 2-й групп проявляются симптомами кишечной непроходи­ мости в первые дни жизни ребенка и требуют выполнения срочного хирур­ гического вмешательства, направленного на восстановление нормального пассажа химуса по кишке.

Желточный проток на ранних этапах эмбриогенеза соединяет кишечную трубку с желточным мешком. В норме к 3-му месяцу развития плода жел­ точный проток облитерируется и кишечник теряет связь с пупком. В резуль­ тате нарушений обратного развития желточного протока ребенок может ро­ диться с различными пороками: 1) полный свищ пупка; 2) неполный свищ пупка; 3) киста желточного протока (энтерокистома); 4) меккелев дивертикул.

Если проток остается открытым на всем протяжении, то после того, как пуповина отпала, из пупочного кольца начинают отходить жидкое кишеч­ ное содержимое и газы, по краю пупочного кольца виден венчик слизистой оболочки красного цвета (полный свищ).

В том случае, если проток остается незарашенным лишь на коротком участке около пупка, формируется неполный свищ. Он проявляется свище­ вым отверстием на дне пупочной ямки, из которого поступает слизистая или серозно-гнойная жидкость ("мокнущий пупок").

Облитерация просвета протока как у пупка, так и у кишки с сохранением замкнутой полости на участке между ними приводит к образованию истин­ ной кисты в результате секреции слизи (энтерокистома).

Незаращение протока у стенки кишки (90 % всех аномалий) при облите­ рации других отделов приводит к формированию дивертикула подвздошной кишки (меккелев дивертикул).

Свищи пупка следует дифференцировать от нарушения обратного разви­ тия мочевого протока (урахуса). Для этой цели используют фистулографию. При свищах пупка и кистах желчного протока показано хирургическое ле­ чение (удаление этих патологических образований).

Аномалии вращения (нарушения поворота, незавершенный поворот) на различных этапах эмбрионального развития приводят к появлению большо­ го числа пороков, частота их — 1 на 500 живых новорожденных.

604

В случае задержки вращения на 6—8-й неделе эмбриогенеза кишка оста­ ется фиксированной к задней брюшной стенке только в одной точке — в месте отхождения верхнебрыжеечной артерии. Петли тонкой кишки распо­ лагаются в правой половине и нижних отделах брюшной полости, слепая кишка — в эпигастрии или левом подреберье спереди от двенадцатиперст­ ной кишки, а толстая кишка — в левой половине брюшной полости. При задержке вращения на втором этапе (8—10-я неделя) слепая кишка, распо­ ложенная спереди от двенадцатиперстной, фиксируется здесь к задней брюшной стенке и сдавливает ее просвет.

О б щ а я б р ы ж е й к а тонкой и толстой кишки создают условия для за­ ворота вокруг верхней брыжеечной артерии и развития кишечной непрохо­ димости. Возможно сочетание заворота вокруг общей брыжейки и сдавление двенадцатиперстной кишки тяжами аномальной брыжейки слепой кишки — синдром Ледда.

Редким вариантом нарушения вращения кишечника является обратное вращение (т. е. по ходу часовой стрелки). В этих случаях толстая кишка ока­ зывается позади двенадцатиперстной. Возможно сдавление ее и развитие картины непроходимости толстой кишки.

Клинически нарушения вращения кишки характеризуются симптомами острой или чаще хронической кишечной непроходимости кишечника в раз­ ные возрастные периоды. Для диагностики используют лучевые методы (об­ зорная рентгенография, энтерография, ирригография).

Хирургическое лечение показано лишь при наличии признаков полного или частичного нарушения пассажа кишечного содержимого. Принципы лечения: устранение препятствия, фиксация мобильного отдела кишечника к задней париетальной брюшине, редко — обходной анастомоз. При острой кишечной непроходимости с развитием гангрены участка кишки нежизне­ способный участок резецируют.

Исходы лечения в настоящее время стали хорошими: если 50 лет назад послеоперационная выживаемость новорожденных составляла 10 %, то сей­ час — более 90 %.

21.2. Травмы тонкой кишки

Те, кто ждет признаков перитонита при травме живота и только тогда решается оперировать, дает умереть больному ли­ бо по недостаточной осведомленности, либо по нерешительности.

Г. Мондор

Травмы тонкой кишки бывают закрытыми и открытыми.

З а к р ы т ы е повреждения происходят при закрытой травме живота (удар в живот, падение с высоты, транспортные катастрофы). При этом могут произойти отрыв кишки от брыжейки, разрыв кишки у фиксирован­ ных мест (дуоденоеюнальный переход, терминальный отдел подвздошной кишки), разрыв кишки (одиночный и множественные) и размозжение кишки.

О т к р ы т ы е повреждения тонкой кишки возникают в результате ране­ ний, проникающих в брюшную полость, холодным или огнестрельным ору­ жием.

605

Клиническая картина повреждений тонкой кишки характеризуется болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки. Нередко в брюшной по­ лости определяется газ (исчезновение печеночной тупости) или свободная жидкость (притупление перкуторного звука в отлогих местах живота). Вследствие поступления в брюшную полость кишечного содержимого раз­ вивается перитонит с типичными проявлениями.

Наиболее сложна диагностика повреждений кишки у больных с комбини­ рованной травмой (черепно-мозговая, повреждение органов грудной клетки, перелом позвоночника или костей таза), находящихся в состоянии шока, обу­ словленном политравмой, внутренним кровотечением, дыхательной недоста­ точностью и т. д. Трудно поставить диагноз и при отрыве кишки от ее бры­ жейки без нарушения целостности кишечной стенки. Для уточнения диагноза используют рентгенологическое исследование и лапароскопию.

Лечение травм тонкой кишки хирургическое. Операция заключается в ушивании дефекта в кишке или в резекции поврежденного участка (в зави­ симости от характера и обширности повреждения).

21.3. Заболевания тонкой кишки

21.3.1. Дивертикулы тонкой кишки

Выпячивание кишечной стенки в виде слепого мешка называют дивер­ тикулом, распространенность дивертикулеза — 1 %, поданным аутопсий, и 2 %, по данным энтерографии. Дивертикулы, как правило, располагаются в тощей кишке, реже — в подвздошной, они бывают единичными и множе­ ственными (дивертикулез). Дивертикулез обнаруживают у 75 % больных. Размеры дивертикулов варьируют от 3—5 мм до 4—5 см, они встречаются чаще у мужчин.

Врожденные (истинные) дивертикулы имеют все слои кишечной стенки и расположены обычно на противобрыжеечной стороне, приобретенные (ложные) — не имеют мышечной оболочки и чаще всего расположены на брыжеечной стороне кишки, где проходят сосуды (как и в толстой кишке). Натяжение стенки кишки спайками на ограниченном участке ведет к фор­ мированию тракционных дивертикулов.

О с л о ж н е н и я . Дивертикулы тонкой кишки протекают бессимптомно, пока в результате бактериальной контаминации не развиваются воспаление (дивертикулит) и последующие осложнения, наблюдающиеся у 6—10 % больных. Наиболее частым из них является кровотечение. Они бывают мас­ сивными и повторными. У больных с дивертикулами тонкой кишки и ме­ леной надо убедиться, что кровотечение происходит именно из этих обра­ зований. Среди диагностических методов, которые помогут установить ис­ точник кровотечения, более эффективны зондовая энтерография, радионуклидное исследование и селективная ангиография (при дебите кровопотери свыше 0,5—2 мл/мин).

Реже встречаются перфорация кишки на фоне острого дивертикулита, непроходимость, обусловленная спаечным процессом, связанным с дивертикулитом, а также кистозный пневматоз.

О п е р а ц и е й в ы б о р а при дивертикулезе является резекция поражен­ ного участка кишки с анастомозом конец в конец. При одиночных дивер­ тикулах возможна операция дивертикулэктомии. Для выявления дивертику­ лов тонкую кишку раздувают во время операции, вводя воздух через назоэнтеральный зонд.

606

Специфическим видом истинного дивертикула является меккелев ди­ вертикул, встречающийся у 2—5 % людей (соотношение мужчин и жен­ щин 3:2). Дивертикул располагается на подвздошной кишке на расстоя­ нии от 10 до 150 см от илеоцекального угла (в среднем 40 см у детей и 50 см — у взрослых), имеет диаметр 0,5—2 см и длину от 1 до 26 см (обыч­ но 3—5 см).

Стенка дивертикула имеет то же строение, что и подвздошная кишка, но у 20—30 % больных обнаруживают гетеротопические островки слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, ткани поджелудочной же­ лезы или стенки толстой кишки (изолированные или в сочетании).

О с л о ж н е н и я . Дивертикул у большинства больных не проявляется клинически. Однако при наличии островков гетеротопии слизистой оболочки других органов в дивертикуле могут возникать осложнения (у 15— 20 % больных): 1) пептические (гетеротопическая ткань слизистой оболочки желудка выделяет соляную кислоту и пепсин, что приводит к образованию язв на границе со слизистой оболочкой тонкой кишки); 2) воспалительные (флегмонозный, гангренозный, перфоративный дивертикулит); 3) кишеч­ ная непроходимость, возникающая в результате заворота, инвагинации, спаечного перивисцерита; 4) опухолевые.

Наиболее часто встречаются кровотечения из пептических язв — 25— 30 %, острый дивертикулит — 25 %, непроходимость — 20—25 %, грыжа Литтре (меккелев дивертикул входит в состав грыжевого содержимого) — 8-10 %, опухоли - 2 %.

Кровотечения из меккелева дивертикула проявляются, как правило, у молодых в виде гипохромной анемии или повторной мелены в течение 1 — 3 дней. Характерными являются рецидивы кровотечений с промежутками от 2—3 дней до 6 мес.

При остром дивертикулите больные жалуются на острую боль в животе, тошноту, повышение температуры тела. При объективном исследовании на­ ходят напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брю­ шины, как и при остром аппендиците.

Перфорация дивертикула возникает вследствие изъязвления дивертикула, а также пролежня стенки каловым камнем или инородным телом. При пер­ форации развивается диффузный перитонит с характерной для него клини­ ческой картиной.

При хроническом дивертикулите спаечный процесс в брюшной полости способствует развитию кишечной непроходимости, которая может возник­ нуть и на фоне инвагинации дивертикула, заворота кишки вокруг фиброз­ ного тяжа (облитерированного остатка желчного протока). Ущемление мек­ келева дивертикула (грыжа Литтре) чаще всего протекает по типу присте­ ночного (без развития полной кишечной непроходимости) и наблюдается при паховых (50 %), пупочных (20 %), бедренных (20 %) и послеоперацион­ ных грыжах (10 %).

В стенке дивертикула обнаруживают иногда доброкачественные (лейомиома, фиброма, неврома, липома, гемангиоэпителиома) и злокачествен­ ные опухоли (лейомиосаркома, карциноид, аденокарцинома).

Основным методом диагностики дивертикула является зондовая энтерография. При этом обнаруживают дополнительную тень в виде трубки или мешка, расположенную рядом с подвздошной кишкой и связанную с ней. Избирательное накопление изотопа в клетках слизистой оболочки желудка позволяет использовать радионуклидный метод для визуализации эктопированных участков слизистой оболочки в стенке дивертикула. На сканограммах брюшной полости в этом случае видны две зоны накопления: в

607

эпигастрии (желудок) и в гипогастрии (дивертикул). Точность метода — около 90 %.

Хирургическое лечение показано при осложнениях дивертикула. Основ­ ным типом операции является клиновидная резекция подвздошной кишки с дивертикулом и ушиванием образовавшегося дефекта двухрядным швом. Дивертикулэктомию необходимо проводить и при случайном обнаружении этого заболевания во время внутрибрюшных операций.

21.3.2. Ишемия кишечника

Выделяют острую и хроническую ишемию тонкой кишки. Четырьмя ос­ новными причинами острой ишемии кишечника считают: эмболию артерий брыжейки (25—30 % наблюдений), тромбоз брыжеечных артерий (10— 15 %), тромбоз брыжеечных вен (10 %), неокклюзивную мезентериальную ишемию (50 %).

В90—95 % случаев источником эмболии являются тромбы в левом пред­ сердии, образующиеся при фибрилляции предсердий, реже — тромбоз ле­ вого желудочка, вегетации и тромбы, образующиеся на пораженных или протезированных клапанах сердца, миграция фрагментов атероматозных бляшек в аорте. Причиной тромбоза брыжеечных артерий является, как правило, атеросклероз висцеральных ветвей аорты, сужение их просвета. Снижение перфузии в мезентериальных сосудах в сочетании с уменьшени­ ем сердечного выброса приводит к неокклюзивной мезентериальной ише­ мии. Сердечная недостаточность на фоне аритмий и последствия вазоконстрикторного действия на мезентериальный кровоток сердечных гликозидов (вазопрессин, прессорные амины) может способствовать тромбозу бры­ жеечных).

Врезультате острой ишемии кишечника и последующей гипоксии в те­ чение 2—6 ч развивается необратимый некроз кишки.

Это предопределяет клиническую картину. Чаще всего в начале болезни появляется острая боль в животе (пупочная область, правый верхний квад­ рант живота). На фоне ишемии стенки кишки появляются бурная пери­ стальтика и позывы на дефекацию. Поэтому в начальный период больные отмечают тошноту, рвоту, диарею. Примесь крови в стуле обычно появля­ ется через несколько часов после начала заболевания, когда возникает ин­ фаркт слизистой оболочки. Несмотря на интенсивную боль, напряжение мышц брюшной стенки невелико или вовсе отсутствует (до момента перфо­ рации кишки и развития перитонита). Боль, не соответствующая объектив­ ной симптоматике, является основополагающим диагностическим призна­ ком острой ишемии. Появление симптомов раздражения брюшины свиде­ тельствует о некрозе всех слоев стенки кишки и является плохим прогно­ стическим признаком. В начале заболевания температура тела нормальная. С течением времени прогрессируют симптомы гиповолемии (скопление жидкости в "третьем" пространстве), возникает метаболический ацидоз, от­ мечают выраженный лейкоцитоз (более 20 тыс.) и гемоконцентрацию, а также гиперамилаземию.

При окклюзионных формах острой ишемии диагностическое значение имеют данные селективной ангиографии в боковой проекции (обнаружива­ ют нарушения кровотока, как правило, в 4—6 см от начала верхней брьисеечной артерии). Иногда для уточнения диагноза прибегают к лапароскопии или эксплоративной лапаротомии.

Лечение. В течение первых часов от начала острой ишемии можно уда-

608

лить тромб или эмбол с последующей реконструктивной операцией. При развитии гангрены тонкой кишки выполняют резекцию пораженного уча­ стка кишки. В послеоперационном периоде необходимо назначать антикоа­ гулянты, препараты, улучшающие реологические свойства крови, вазодилататоры.

Летальность при различных формах острой мезентериальной ишемии варьирует от 50—60 % до 90—100 %.

Хроническую ишемию кишечника, как правило, вызывает атеросклероз висцеральных артерий, поражающий их первые 4 см. Реже причиной харак­ терного клинического симптомокомплекса angina abdominalis является васкулит. При этом больные жалуются на схваткообразную боль в животе, как правило, возникающую через 20—50 мин после еды, локализующуюся в эпигастрии, иррадиирующую по всему животу. Боль уменьшается или про­ ходит после приема аналгетиков, спазмолитиков, вазодилататоров. При прогрессировании заболевания возникает страх перед приемом пищи, что приводит к похуданию. В начальном периоде заболевания отмечаются запо­ ры (из-за уменьшения объема принимаемой пищи) с последующей сменой их диареей (из-за нарушения всасывания жиров).

При физикальном исследовании следует обратить внимание на низкий систолический шум в верхней половине живота (стетоскоп следует устано­ вить на середину расстояния между пупком и мечевидным отростком — в точку проекции верхней брыжеечной артерии).

Клинически значимую окклюзию кишечных артерий (т. е. требующую оперативного лечения) идентифицируют только "методом исключения", ко­ гда всестороннее клиническое обследование исключает какой-либо другой генез хронической боли в животе. С помощью магнитно-резонансной томо­ графии или селективной ангиографии находят критический стеноз или пол­ ную окклюзию верхней брыжеечной артерии.

Хирургическое лечение сводится к реконструктивной операции, направ­ ленной на восстановление нормального кровотока в пораженной артерии (эндартерэктомия, шунтирование, анастомоз с аортой бок в бок, реимплантация сосуда после перевязки его основания, ретроградная васкуляризация). У 60—75 % больных в течение ближайших сроков после операции состоя­ ние улучшается, боли исчезают.

21.3.3. Болезнь Крона

Болезнь Крона относят (вместе с неспецифическим язвенным колитом) к группе хронических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта неизвестной этиологии. Синонимами этого названия являются "ре­ гиональный", "стенозирующий", "сегментарный" энтерит (колит), "терми­ нальный илеит".

Заболеваемость болезнью Крона за последние 50 лет возросла в 4—6 раз и составляет 4—6 на 100 000 населения, а распространенность — около TO­ YS на 100 000 населения. Пик заболеваемости приходится на возраст 15—35 лет, причем одинаково часто заболевают и мужчины, и женщины. Средний возраст умерших — 38 лет.

Этиология и патогенез. Причина болезни Крона окончательно не выяс­ нена. Предполагают, что это полиэтиологическое заболевание с монопато­ генетическим механизмом развития. В качестве вероятных этиологических факторов указывают на следующие:

а) инфекционный (микобактерии туберкулеза, псевдомоны, вирус кори);

39 — 2375

609