Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Хир болезни под редакцией кузина 3издание

.pdf
Скачиваний:
199
Добавлен:
28.05.2017
Размер:
37.61 Mб
Скачать

Ад ено м атоз н ые ( н е о п л а с т и ч е с к и е ) п о л и п ы представляют собой доброкачественные опухоли (аденомы), возникающие из эпителия слизистой оболочки желудка. Они образуют папиллярные и(или) тубулярные структуры с различной степенью дисплазии и атипии. Аденоматозные полипы редко растут в желудке, имеют такую же склонность к малигнизации, как и полипы толстой кишки. Локализуются преимущественно в антральном отделе, обычно они одиночные и достаточно большие по разме­ рам, располагаются чаще на широком основании, реже — на ножке. Их долго связывали с аденокарциномой. При диаметре опухоли 2 см и более рак обнаруживают в 24 %, а при диаметре менее 2 см — всего в 4 % случа­ ев. Таким образом, в соответствии с размером полипа возрастает частота малигнизации.

При гистологическом исследовании аденоматозных (неопластических) полипов обнаруживают атипичные железы, отклонения в структуре ядер клеток, большое число митозов. Подобно толстокишечным полипам, их разделяют на аденоматозные (тубулярная аденома) и ворсинчатые аденомы. В ткани аденоматозных полипов находят разбросанные клетки, продуци­ рующие серотонин и другие пептидные гормоны. У пациентов с аденоматозными полипами одновременно могут быть полипы в толстой кишке, ко­ торую также необходимо обследовать. Аденоматозные (неопластические) полипы относят к предраковому заболеванию желудка.

В о с п а л и т е л ь н ы е ф и б р о з н ы е п о л и п ы . Иногда их называют эозинофильной гранулемой, гранулобластомой, нейрофибромой, гемангиоперицитомой. Процесс протекает на фоне гипохлоргидрии или ахлоргидрии, полипы могут быть единичными и множественными, располагаются обычно в антральном отделе. Воспалительные фиброзные полипы не явля­ ются настоящей неоплазией. При микроскопическом исследовании они вы­ являются в под слизистом слое. Для их структуры характерна фиброзная пролиферация, симулирующая опухоль, исходящую из периферических нервов. Полип имеет тонкую сеть сосудов, обильно инфильтрирован эозинофилами, лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками. В периферической крови эозинофилии обычно не наблюдается. Это отли­ чает фиброзные воспалительные полипы от диффузного эозинофильного гастрита.

Клиническая картина и диагностика. Полипы могут существовать бессим­ птомно или проявляться симптомами гастрита, на фоне которого они воз­ никают. Обычно пациенты жалуются на ноющие боли в подложечной об­ ласти, появляющиеся сразу или через 1—3 ч после приема пищи, снижение аппетита, отрыжку, неустойчивый стул. Иногда наблюдается слабость, го­ ловокружение, обусловленные хроническим атрофическим гастритом или скрытым кровотечением при изъязвлении полипа. Рвота с примесью крови наблюдается редко. Аденоматозные полипы на ножке могут пролабировать в двенадцатиперстную кишку и вызывать симптомы непроходимости.

Для диагностики применяют рентгенологическое исследование, при котором выявляются различных размеров округлые или овальные дефекты наполнения с четкими ровными контурами. Наиболее точным диагности­ ческим методом является гастроскопия с биопсией или удалением полипа с последующим гистологическим исследованием.

Лечение. Учитывая возможность малигнизации, полипы целесообразно удалять через гастроскоп или открытым вмешательством. Операция стано­ вится необходимой при кровотечении или пролабировании полипа в двена­ дцатиперстную кишку. Тотальная эксцизия полипа позволяет установить гистологическую структуру и принять соответствующее решение о дальней-

ззо

шем вмешательстве. При наличии данных за злокачественный характер рос­ та необходимо радикальное оперативное вмешательство.

При множественных полипах дистальной части желудка показана резек­ ция половины или двух третей желудка. Если в остающейся при резекции культе видны одиночные полипы, их необходимо удалить, а препарат под­ вергнуть срочному цитологическому и гистологическому исследованию. От результатов гистологического исследования будет зависеть решение о харак­ тере завершения оперативного вмешательства. При сравнительно близком групповом расположении полипов допустимо частичное иссечение стенки желудка или сегментарная резекция со срочным гистологическим исследо­ ванием препарата и завершением операции в зависимости от результатов последнего. При диффузном полипозе, когда невозможно исключить рак желудка, показана гастрэктомия.

Бессимптомно протекающие полипы гиперпластической природы, доб­ рокачественный характер которых доказан с помощью гастробиопсии, под­ лежат эндоскопическому удалению с обязательным ежегодным эндоскопи­ ческим контролем. При аденоматозном полипе диаметром до 2 см удаление его может быть произведено через эндоскоп. Полипы диаметром более 2 см подлежат хирургическому удалению в связи с риском злокачественного ха­ рактера их структуры.

Лейомиомы могут возникать из muscularis mucosae, muscularis propria стенки желудка; располагаются в теле или антральном отделе желудка интрамурально. По мере роста лейомиома может распространяться как в про­ свет желудка и располагаться в подслизистом слое (эндогастрально), так и кнаружи (экзофитный рост). Подслизистое расположение лейомиом встре­ чается чаще (60 %), чем субсерозное. Опухоль не имеет капсулы, со време­ нем эпителий слизистой оболочки над ней может изъязвляться. Большая опухоль иногда подвергается некрозу, в результате чего в центре ее образу­ ется полость, которая может сообщаться с просветом желудка (при подсли­ зистом росте) или прорваться в свободную брюшную полость (при субсероз­ ном росте).

По микроскопическому строению различают доброкачественные лейо­ миомы и злокачественные (лейомиосаркомы и другие более редкие разно­ видности). Злокачественные лейомиомы могут прорастать в соседние орга­ ны, давать гематогенные метастазы в легкие, печень и по поверхности брю­ шины. Лимфатические пути поражаются редко, преимущественно в виде прорастания опухоли в рядом расположенные лимфатические узлы. Всегда следует стремиться исключить злокачественный характер опухоли, пока со­ ответствующие исследования не убедят в обратном.

Клиническая картина и диагностика. Длительное время опухоль может не проявлять себя какими-либо расстройствами и разрастаться до больших размеров, пока врач или сам пациент не нащупают плотное образование в животе. Наиболее часто лейомиомы обнаруживают случайно при эндоско­ пическом или рентгенологическом исследовании по поводу других заболе­ ваний или в связи с возникшим кровотечением при изъязвлении слизистой оболочки и некрозе в центре опухоли, когда полость распада сообщается с желудком. Кровотечение вначале может быть оккультным, проявляющимся железодефицитной анемией, похуданием, слабостью, но может стать мас­ сивным, интермиттирующим, угрожающим жизни больного.

Лечение. В связи с тем что отличить доброкачественную лейомиому от злокачественной очень трудно, предпочтение следует отдать локальной эксцизии опухоли, отступя на 2—3 см от краев ее. Энуклеация опухоли всегда таит в себе риск недостаточной радикальности оперативного вмешательст-

331

ва. Препарат подлежит срочному цитологическому и гистологическому ис­ следованию. При больших опухолях или препилорическом расположении их показана стандартная резекция желудка.

Гетеротопическое расположение участков поджелудочной железы. Абер­ рантные участки поджелудочной железы, расположенные в стенке желудка, клинически выглядят как опухоли, которые надо дифференцировать от дру­ гих доброкачественных опухолей этого органа. Обычно дистопические уча­ стки располагаются в препилорическом и антральном отделах, имеют полу­ шаровидную или цилиндрическую сосочкообразную форму размером от 0,5 до 3 см. Большинство их (85 %) располагается в подслизистом слое, реже — в мышечном слое.

Они имеют очень узкий проток, который отводит секрет, выделяемый дистопическим панкреатическим узлом, в просвет желудка. Иногда проток удается заметить при эндоскопии или рентгенологическом исследовании. Длительное время аберрантные узлы поджелудочной железы протекают бес­ симптомно. В них могут возникать такие же патологические процессы, как и в панкреас. При воспалении, формировании кист в протоке, расширении его могут наблюдаться боли в эпигастрии. Следует учитывать, что из гетеротопических узлов может происходить рак.

Лечение. Учитывая опасность осложнений и развития рака, рекомендует­ ся оперативное удаление дистопированных участков поджелудочной же­ лезы.

11.9.2. Злокачественные опухоли желудка

11.9.2.1. Рак желудка

Рак желудка представляет собой злокачественную опухоль, возникаю­ щую из клеток эпителия слизистой оболочки. По частоте он занимает вто­ рое-третье место среди злокачественных опухолей. По не совсем понятной причине количество больных раком желудка уменьшается. Если 50 лет назад частота смертей от рака желудка в США составляла от 20 до 30 %, то в на­ стоящее время она не превышает 3 %. В России также наблюдается сниже­ ние заболеваемости раком желудка и резко возрастает заболеваемость раком легких. Частота смертей от рака желудка на 100 000 населения широко варь­ ирует. По статистическим данным, с 1988 по 1991 г. наибольшая частота смертей наблюдалась в Коста-Рике (77,5 на 100 000 населения), затем в Рос­ сии (52,8) и Японии (50,5). Наиболее низкие показатели отмечены в США (7,5) и Канаде (11,4).

Определенное влияние на заболеваемость раком желудка оказывают со­ циально-экономические условия жизни. Среди наименее обеспеченных слоев населения заболеваемость значительно выше. В США рак желудка у белого населения встречается в 2 раза реже, чем у цветного. Экологические факторы и характер питания оказывают огромное влияние на заболевае­ мость злокачественными опухолями. В частности, в США снижение забо­ леваемости раком желудка связывают с улучшением качества пищи, гигие­ ны питания, круглогодичной доступностью свежих фруктов и овощей. Употребление консервированных продуктов, содержащих много соли, нит­ ратов и нитритов, оказывает раздражающее влияние на желудок. Нитраты и нитриты под влиянием микроорганизмов, вегетирующих в желудке, легко трансформируются в нитрозамин, представляющий собой сильнейший кан­ цероген. Аскорбиновая кислота и бета-каротин, содержащиеся в свежих

332

фруктах и овощах, являются сильными антиоксидантами, которые тормозят превращение нитратов и нитритов в нитрозамин.

Инфицирование желудка Н. pylori, по мнению многих исследователей, в 3—6 раз увеличивает риск возникновения рака желудка. Имеется опреде­ ленная корреляция между заболеваемостью раком желудка и инфицированностью населения Н. pylori. Например, в странах Центральной Америки, где население почти поголовно инфицировано Н. pylori, наблюдается самая вы­ сокая заболеваемость раком желудка. Вместе с тем заболеваемость язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в этих странах низкая [Parsonnet J., 1993]. В США снижение заболеваемости раком желудка идет параллельно со снижением геликобактерной инфекции. Причину этого явления объяс­ няют тем, что Н. pylori более чем у 80 % инфицированных пациентов вызы­ вает атрофический гастрит с последующей кишечной метаплазией и дисплазией эпителия слизистой оболочки желудка [Sipponen P., 1994]. Причину гастрита объясняют тем, что Н. pylori выделяют продукты аммония, хлора­ мин, ацетальдегид, которые, раздражая слизистую оболочку, вызывают вос­ паление с неизбежной инфильтрацией тканей нейтрофилами. Известно, что нейтрофилы при воспалительной реакции выделяют свободные кислород­ ные радикалы (NO, 02 , ONOO), цитокины, которые непосредственно могут вызывать повреждение ДНК в клетках эпителия желудка, появление ано­ мальных генов, нарушение мутации клеток и развитие рака. Геликобактерная инфекция ассоциируется с интестинальным раком, реже с диффузным. В этом направлении проводится много исследований. Если эти данные по­ лучат широкое подтверждение и признание, то открывается возможность предупреждения развития рака желудка. Некоторые исследователи полага­ ют, что в значительном проценте (35—89) случаев развитие рака желудка можно предупредить своевременным лечением инфекции Н. pylori.

Риск развития рака из аденоматозных (неопластических) полипов желуд­ ка достигает 10—20 %. Перенесенные ранее оперативные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни, особенно резекция желудка по Биль- рот-П в модификации Гофмайстера—Финстерера, также относят к факто­ рам риска. Через 15—20 лет после резекции желудка по поводу язвенной бо­ лезни у пациентов развиваются атрофический гастрит, дисплазия эпителия слизистой оболочки, на фоне которых риск развития рака возрастает в 4 раза и более. Доброкачественная язва желудка не относится к числу пред­ раковых заболеваний.

Ахлоргидрия после резекции желудка, ваготомии, длительного примене­ ния антисекреторных препаратов, эффективно подавляющих продукцию соляной кислоты, также относится к факторам риска. П р и а х л о р г и д - рии з н а ч и т е л ь н о у в е л и ч и в а е т с я к о л и ч е с т в о б а к т е р и й в ж е л у д о ч н о м с о д е р ж и м о м . Б а к т е р и и с п о с о б с т в у ю т к о н ­ в е р с и и н и т р а т о в и н и т р и т о в , п о с т у п а ю щ и х в ж е л у д о к с п и щ е й , в с и л ь н ы й к а н ц е р о г е н — нитрозамин. В связи с этим через определенное время возникает атрофический гастрит с кишеч­ ной метаплазией эпителия и опасностью развития рака. Поэтому через 10— 15 лет после операций на желудке пациентов необходимо регулярно 1—2 раза в год подвергать эндоскопическому исследованию.

Пернициозную анемию и болезнь Менетрие многие авторы относят так­ же к факторам риска развития рака желудка. Болезнь Менетрие характери­ зуется резко выраженной гипертрофией слизистой оболочки желудка (мно­ жественные гиперпластические полипы) в такой степени, что складки сли­ зистой оболочки становятся похожими на извилины мозга. Патологический процесс локализуется преимущественно в области тела и дна желудка. Боль-

333

ные жалуются на тупые боли в эпигастрии, снижение аппетита, слабость. Иногда возникает массивное кровотечение. Кислотность желудочного сока резко повышена. Рентгенологически болезнь Менетрие трудно отличить от злокачественной лимфомы.

Перечисленные факторы риска в соответствии с современными пред­ ставлениями специалистов, занимающихся молекулярной генетикой, могут повреждать гены нормальной клетки и способствовать превращению ее в злокачественную. Гены, которые имеют отношение к развитию опухоли, можно объединить в три большие группы: 1) онкогены (возникающие при активации протоонкогенов), способные вызвать трансформацию клеток; 2) гены-супрессоры опухоли, отсутствие которых в клетках вызывает изме­ нения, способствующие превращению клетки в злокачественную; 3) мута­ гены. Врожденные генетические дефекты в нормальных клетках со време­ нем могут дать начало росту рака. На этом основано мнение о том, что не­ которые виды рака можно считать наследственно обусловленными.

Кроме того, генетические изменения в клетках возникают и под влияни­ ем вирусной инфекции, мутагенов, врожденных дефектов репликации или восстановления ДНК, а также в процессе цикла развития клеток. Эти де­ фекты могут вызвать изменения частоты мутаций других генов, непосредст­ венно ответственных за развитие рака. Процесс онкогенеза и генной тера­ пии интенсивно изучается. Возможно, в скором времени достижения в этой области выйдут из стадии эксперимента и найдут клиническое применение.

Наиболее часто рак желудка наблюдается в возрасте 50—70 лет. Мужчи­ ны заболевают чаще, чем женщины (соотношение 3:2).

Патологоанатомическая картина. Рак желудка чаше локализуется в антральном отделе и теле желудка на малой кривизне (до 70 %), в области кардии (около 20 %), редко в области дна желудка (1 %) и на большой кривизне

( 1 %)•

Для характеристики рака желудка применяют различные классифика­ ции, основанные на макроскопическом виде опухоли, характере роста, гис­ тологической картине, степени дифференцированности клеток, глубине по­ ражения стенки желудка (ранние и развитые формы), эндоскопической характеристике раннего рака.

По гистологическому строению различают:

1. Аденокарциномы: папиллярные, тубулярные, муцинозные (слизи­ стые), мелко клеточные, перстневидно-клеточные.

2.Ороговевающие аденокарциномы (аденосквамозные).

3.Плоскоклеточные.

4.Недифференцированные карциномы.

5.Неклассифицируемые карциномы.

В соответствии с рекомендацией Борманн (1926) по макроскопическому виду выделяет четыре группы рака желудка (рис. 11.23).

I. Полипоидная — солитарная, хорошо отграниченная карцинома без изъязвления. Прогноз относительно благоприятный. Встречается в 5 % слу­ чаев.

II. Изъязвленная карцинома ("рак-язва") с блюдцеобразно приподняты­ ми, четко очерченными краями, макроскопически трудно отличимая от доброкачественной язвы. Обладает менее экспансивным ростом, составляет 35 % всех заболеваний раком желудка.

III. Частично изъязвленная опухоль с приподнятыми краями и частич­ ным инфильтративным прорастанием глубоких слоев стенки, без четкого отграничения от здоровых тканей и с ранним метастазированием.

IV. Диффузно-инфильтративная (скиррозная) опухоль, которая часто

334

распространяется

в

подслизистом

 

слое (пластический линит — linitis

 

plastica),

поэтому

ее

макроскопиче­

 

ски трудно распознать при гастроско­

 

пии. Она составляет 10 % заболева­

 

ний раком желудка, дает ранние ме­

 

тастазы. Прогноз неблагоприятный.

 

Лорен

(1965) предложил

выделять

 

интестинальный (хорошо дифферен­

 

цированный) и диффузный (низ-

 

кодифференцированный) типы рака.

 

Эта классификация

имеет

междуна­

 

родное признание и часто использу­

 

ется. Она имеет прогностическое зна­

 

чение.

 

 

 

 

 

 

 

 

И н т е с т и н а л ь н ы й

тип

— это

 

макроскопически

хорошо

отграни­

 

ченная

опухоль,

имеющая

 

хорошо

 

дифференцированную

железистую

 

структуру, часто с метаплазией инте-

 

стинального

типа,

напоминающую

 

рак толстой кишки с диффузной вос­

 

палительной

клеточной

инфильтра­

 

цией. Появлению

опухоли

часто

 

предшествует

длительный

прекан-

Рис. 11.23. Макроскопические формы рос­

крозный

период.

Этот

тип

больше

распространен в регионах с высокой

та рака желудка (по Борманн). Объяснение

в тексте.

заболеваемостью раком. С уменьше­

 

нием частоты рака желудка среди на­ селения региона снижается и частота рака интестинального типа.

Д и ф ф у з н ы й тип рака относится к низкодифференцированным. Со­ стоит из тонких скоплений однотипных мелких клеток. В отличие от инте­ стинального рака диффузный рак распространяется преимущественно по слизистой оболочке и подслизистому слою. Для него характерны меньшая воспалительная инфильтрация и плохой прогноз.

Метастазирование рака желудка происходит лимфогенным путем (в бли­ жайшие и отдаленные регионарные лимфатические узлы); гематогенным (преимущественно в печень, легкие и другие органы); имплантационным путем по поверхности брюшины. Рак желудка метастазирует преимущест­ венно лимфогенным путем. Внутриорганное распространение рака желуд­ ка происходит по типу инфильтрации стенки желудка по малой кривизне, преимущественно по направлению к кардии. Распространение за пределы привратника на двенадцатиперстную кишку происходит по лимфатиче­ ским сосудам подслизистой основы и мышечного слоя. Экзофитные опу­ холи распространяются по подслизистому слою на 3—4 см преимущест­ венно в проксимальном направлении, а при инфильтративной и смешан­ ной форме — на 5—7 см от макроскопически заметной границы. Прони­ кая через все слои стенки желудка, опухоль может поражать соседние ор­ ганы и ткани; их называют "местно распространенными". При распростра­ нении клеток опухоли по лимфатическим путям появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах, надключичной области и между нож­ ками m. sternocleidomastoideus (метастаз Вирхова). При блокаде отводящих лимфатических путей метастазами рака возникает ретроградный ток лим-

335

Рис. 11.24. Схематическая классификация рака по глубине поражения стенки желудка.

I — эпителий; 2 — lamina muscularis mucosae; 3 — muscularis propria; 4 — серозная оболочка.

фы. В связи с этим наблюда­ ются метастазы в области пупка, паховых лимфатиче­ ских узлах, яичниках (опу­ холь Крукенберга).

Во внутренние органы ме­ тастазы рака попадают гема­ тогенным путем (через сис­ тему воротной вены) или лимфогематогенным путем через грудной лимфатиче­ ский проток. Гематогенные метастазы чаще локализуют-

ся в печени, значительно реже в легких, плевре, надпочечниках, костях, почках.

Имплантационные метастазы возникают при контактном переносе рако­ вых клеток, которые сначала заполняют субсерозные лимфатические пути и из них проникают в свободную брюшную полость. При имплантации рако­ вых клеток на брюшине возникает ее канцероматоз, иногда сопровождае­ мый асцитом, а при инфицировании — канцероматозным перитонитом. Опускаясь в малый таз, раковые клетки образуют метастазы в прямокишеч­ но-пузырной (у мужчин) и пузырно-влагалищной (у женщин) складках (ме­ тастазы Шнитцлера).

Лимфатическая система желудка образована лимфатическими капилля­ рами слизистой оболочки, подслизистым, межмышечным, серозно-подсе- розным сплетениями лимфатических сосудов. Отток лимфы от различных отделов желудка происходит в регионарные лимфатические узлы, располо­ женные, как правило, по ходу сосудов.

Для обозначения стадии рака и радикальности удаления пораженных ме­ тастазами лимфатических узлов, по анатомическим критериям, их объеди­ няют в 4 группы.

N1 (Nodulus) — лимфатические узлы, располагающиеся перигастрально непосредственно в связках желудка.

N2 — узлы, располагающиеся вдоль чревного ствола, левой желудочной, селезеночной, печеночной артерий.

N3 — лимфатические узлы, локализующиеся в ligamentum hepatoduodenale, в корне брыжейки поперечной ободочной кишки и в парааортальной клетчатке.

N4 — лимфатические узлы, располагающиеся в других областях, за пре­ делами N3.

В зависимости от того, какие регионарные лимфатические узлы удаляют при резекции желудка, определяют степень радикальности оперативного вмешательства.

DO (Dissectio — лимфаденэктомия) — резекция желудка без удаления ре­ гионарных узлов.

D1— лимфаденэктомия в пределах бассейна N1.

D2 — удаление лимфатических узлов в пределах N2.

D3 — расширенная лимфаденэктомия в пределах N3.

Dn — расширенная лимфаденэктомия с удалением отдаленных метаста­ зов в пределах N4.

Наиболее важной для определения стадии развития рака является клас­ сификация, основанная на глубине пенетрации опухоли в стенку желудка (рис. 11.24). В соответствии с ней различают ранние и поздние формы.

336

Рис. 11.25. Эндоскопическая классифи­ кация ранних форм рака желудка.

Р а н н и е ф о р м ы

р а к а . При пер­

вом типе ранней формы разрастание ра­

ковых клеток происходит только в пре­

делах эпителия слизистой оболочки (ин-

траэпителиальный рак), без инфильтра­

та вного роста. Эту форму раннего рака

(диаметр до 3 мм) называют carcinoma in

situ. При втором типе раннего рака опу­

холь прорастает в подслизистую основу,

мышечную пластинку (lamina muscularis

mucosae) слизистой

оболочки, но не

достигает основной мышечной

оболоч­

ки желудка.

 

П р о г р е с с и р у ю щ и е

ф о р м ы

р а к а . К ним относятся опухоли, про­ растающие в поверхностный слой мы­ шечной оболочки желудка (m. muscularis propria), всю толщу мышечной оболоч­ ки, и опухоли, прорастающие все слои стенки желудка. Эти формы рака обыч­ но сочетаются с метастазами и местным распространением на ближайшие анато­ мические образования. В США и Рос­ сии этот вид рака встречается более чем у 80 % пациентов, в то время как в Япо­

нии благодаря ранней эндоскопической диагностике — у 50 %. Распознава­ ние ранних форм рака стало возможным при широком применении эндо­ скопических исследований.

По макроскопическим данным эндоскописты выделяют три типа ранне­ го рака: I — выбухающий; II — поверхностный: а — приподнятый, б — пло­ ский, в — углубленный (вогнутый); III — язвенный (рис. 11.25). Кроме того, выделяют 5 комбинированных типов, представляющих собой различные со­ четания II и III типов.

Классификация рака желудка по стадиям производится исходя из харак­ тера опухоли (Т), наличия метастазов в лимфатических узлах (N) и отдален­ ных метастазов (М). Это позволяет унифицировать подход к определению стадий развития опухоли. Классификация по TNM была предложена ВОЗ и модифицирована Американской объединенной комиссией по раку (1998). Оценка стадии развития опухоли по этой системе производится только по­ сле гистологического исследования удаленной опухоли и выявления мета­ стазов современными инструментальными методами.

Т — первичная опухоль

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ТО — первичная опухоль не определяется.

Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) поражает только сли­ зистую оболочку (интраэпителиальная опухоль).

Т1 — опухоль поражает слизистую оболочку и подслизистый слой.

Т2 — опухоль инфильтрирует m. muscular propre желудка и субсерозный слой.

ТЗ — опухоль прорастает все слои стенки желудка, включая серозную оболочку, но не прорастает в прилежащие органы и ткани.

22 - 2375

337

Т4 — опухоль прорастает серозную оболочку и распространяется на со­ седние структуры.

N — вовлеченность регионарных лимфатических узлов

Nx — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфа­ тических узлов метастазами.

N0 — метастазов в регионарных узлах нет.

N1 — имеются метастазы в лимфатических узлах, расположенных не да­ лее 3 см от края первичной опухоли вдоль большой и малой кривизны.

N2 — имеются метастазы в региональных лимфатических узлах на рас­ стоянии более 3 см от края первичной опухоли или в лимфатических узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеноч­ ной или чревной артерии, удалимые во время операции.

М — отдаленные метастазы

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО — нет признаков отдаленных метастазов.

Ml — имеются отдаленные метастазы.

Для удобства в клинике выделяют 4 стадии рака.

К первой стадии относят опухоли (Т, Т1, Т2) слизистой оболочки и подслизистого слоя без метастазов в лимфатические узлы (N, N1) и без отда­ ленных метастазов (МО).

Вторая стадия — опухоль (Tl, T2) прорастает все слои стенки желудка до серозной оболочки или все слои, но не проникает в прилежащие орга­ ны и ткани (ТЗ). Имеются единичные метастазы в перигастральные лим­ фатические узлы (N1, N2), без отдаленных метастазов (МО).

Третья стадия — опухоль (ТЗ, Т4) прорастает в соседние органы и ткани, имеются множественные метастазы в лимфатические узлы (N1, N2, N3), без отдаленных метастазов (МО).

Четвертая стадия — опухоль любых размеров (Т4, Т любое), с метастаза­ ми в лимфатические узлы (N2, N любое) с отдаленными метастазами (Ml или МО).

Клиническая картина и диагностика. Ранний рак протекает бессимптомно или маскируется симптомами доброкачественных заболеваний (атрофический гастрит, аденоматозные полипы, инфекция Н. pylori, язва желудка, функциональная диспепсия и др.), входящих в группу повышенного риска. Ранняя диагностика рака в доклинической стадии возможна при массовом эндоскопическом обследовании населения. Гастроскопия позволяет обна­ ружить опухоль на слизистой оболочке желудка менее 0,5 см в диаметре и взять биопсию для верификации диагноза. Введение ежегодного эндоско­ пического обследования пациентов в некоторых медицинских учреждениях России позволило увеличить диагностику рака I—II стадии с 25 до 74 % (Н.Н. Малиновский). У больных, обратившихся за медицинской помощью, наиболее часто выявляется рак III—IV стадии.

Клинические проявления рака желудка многообразны. Они зависят от наличия предраковых заболеваний, характера опухолевого роста (экзофитный или эндофитный), локализации опухоли, стадии развития и осложне­ ний.

У ряда больных имеется многолетний анамнез хронического гастрита, хронической язвы желудка, полипов; у других первые симптомы заболева­ ния появляются всего за несколько месяцев до обращения к врачу.

338

Симптомы, которые могут быть выявлены при расспросе больного, мож­ но условно разделить на местные и общие. К местным относят симптомы диспепсии, "желудочного дискомфорта": отсутствие физиологического чув­ ства удовлетворения от насыщения пищей, чувства переполнения и распирания в эпигастральной области, ощущение тупой боли, снижение или от­ сутствие аппетита, отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба). Иногда на­ блюдается тошнота, рвота.-

Общими симптомами рака желудка являются слабость, похудание, вя­ лость, адинамия, быстрая утомляемость от привычной работы и понижение интереса к ней (у 90 %); депрессия, анемия, связанная со скрытой кровопотерей и опухолевой интоксикацией. Иногда анемия является первым при­ знаком заболевания. При запущенных формах рака наблюдается повыше­ ние температуры тела от субфебрильной до высокой. Причинами лихорадки служат инфицирование опухоли, развитие воспалительных процессов вне желудка.

Болевой синдром при первично-язвенной форме рака может иметь сход­ ство с таковым при язвенной болезни. Иррадиация боли в спину свидетель­ ствует о возможном прорастании опухоли в поджелудочную железу. Опухо­ ли кардиального отдела желудка могут сопровождаться болью в эпигаст­ ральной области под мечевидным отростком. Нередко боли иррадиируют в область сердца; в связи с этим возникает необходимость дифференцировать их от заболеваний сердца. По мере распространения опухоли кардии на нижний пищеводный сфинктер появляются признаки дисфагии. В начале заболевания дисфагия возникает нерегулярно при глотании грубой или мяс­ ной пищи. Некоторые больные испытывают ощущение неловкости за гру­ диной; при покашливании и питье воды это ощущение исчезает. По мере увеличения опухоли сужение пищевода нарастает, дисфагия становится стойкой, затрудняется прохождение не только твердой, но и жидкой пищи.

При осмотре пациентов в ранней стадии развития рака изменения внеш­ него вида не наблюдается. В поздней стадии появляется бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек рака (при анемии, кахексии), при осмотре живота могут быть обнаружены неравномерное вздутие в верхней половине, видимые перистальтические сокращения желудка при стенозе выхода из желудка. Увеличение размеров живота с распластанными боковы­ ми отделами может быть признаком асцита. Для его выявления, кроме пер­ куссии живота в различных положениях больного (на спине, боку и в поло­ жении стоя), пользуются методом определения ундуляции; более точным методом является ультразвуковое исследование живота.

При поверхностной пальпации живота легкая ригидность мышц брюш­ ной стенки и болезненность в эпигастральной области могут свидетельство­ вать о распространении опухоли за пределы желудка, о карциноматозе брю­ шины. Чтобы выявить опухоль, пальпацию живота надо проводить в раз­ личных положениях больного: на спине, на правом и левом боку, в положе­ нии стоя с наклоном туловища вперед. Пальпация живота в положении больного на правом боку облегчает выявление опухоли тела желудка, скры­ вающейся в левом подреберье, а в положении на левом боку можно легче определить опухоль антрального отдела. Проксимальный отдел желудка ста­ новится более доступным пальпации в положении больного стоя. Печень при пальпации может быть бугристой, ее неровный край заставляет запо­ дозрить наличие метастазов. Для выявления отдаленных метастазов прово­ дят пальпацию в области пупка, в надключичных областях и между ножка­ ми грудино-ключично-сосцевидных мышц. Учитывая возможность ретро­ градного метастазирования, необходимо исследовать паховые лимфатиче-

22*

339