Хроническая сердечная недостаточность

Коды по МКБ–I 50.

Цель лекции – научить студентов выявлять симптомы и признаки хронической сердечной недостаточности, давать оценку степени тяжести ХСН, сформировать у студентов устойчивый алгоритм постановки диагноза ХСН с уточнением этиологии основного заболевания, выработать правильную тактику лечения.

План лекции

1. Клинический случай.

2. Определение ХСН.

3. Эпидемиология ХСН.

4. Этиология ХСН.

5. Патогенез ХСН.

6. Клиническая картина.

7. Инструментальная диагностика ХСН.

8. Классификация стадий ХСН.

9. Лечение ХСН.

10. Прогноз при ХСН.

Больной П., 62 года поступил в клинику с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке (перемещение по квартире) и в покое (во время разговора). В течение последней недели пациент просыпается от чувства нехватки воздуха, он вынужден садиться в кровати, открывать окно, принимать нитроглицерин в таблетках под язык. При этом отмечает чувство давления в груди, головокружение, резкое потоотделение, слабость, появление кашля. Данное состояние длится несколько часов, затем дыхание облегчается, прекращается кашель и больной может лечь.

Из анамнеза заболевания было выяснено, что проблемы со здоровьем начались около 25 лет назад, когда при прохождении медицинской комиссии (работал механиком на судне) были выявлены повышенные цифры АД. Он продолжал работать на судах одной из судоходных компаний, лекарства принимал не регулярно, а только при плохом самочувствии. Периодически беспокоили головные боли, сердцебиения, боли в области сердца. Физическую нагрузку переносил хорошо. В 2002 году, внезапно, утром появились интенсивные сжимающиеся боли за грудиной, одышка, сердцебиение, резчайшая слабость. Родственники вызвали бригаду СМП и больной был госпитализирован в городскую больницу №1 с диагнозом мелкоочагового инфаркта миокарда. После выписки из инфарктного отделения проходил реабилитацию в санатории «Амурский залив».В последующем принимал аспирин по 1 таб. на ночь и периодически гипотензивные препараты. Самочувствие было настолько хорошим, что он смог вернуться к трудовой деятельности. В 2006 и 2008 гг. инфаркты миокарда (без зубца Q) повторились. Лечился в инфарктном отделении городской больницы №1 и после выписки все рекомендуемые лекарственные препараты (клопидогрель, бисопролол, аторвастатин) не принимал. Все эти годы чувствовал себя неплохо, работал на берегу, за медицинской помощью не обращался. При обычной физической нагрузке одышки не было. 9 августа, утром, после пробуждения появилось чувство сжатия за грудиной переходящее в удушье, резчайшая слабость и больной потерял сознание на короткий период времени. Врачом скорой помощи диагностирован инфаркт миокарда. Больной был госпитализирован в реанимацию городской больницы №1, где проводилась тромболитическая терапия альтеплазой, вводились нитраты, гепарин, был назначен аспирин. В последующем, находясь в инфарктном отделении, больной периодически ощущал сердцебиение, давящие боли в сердце, одышку при незначительной физической нагрузке. После выписки из стационара сохранялась одышка при незначительной физической нагрузке (подъем на 1 этаж) с длительными периодами сердцебиения, появились боли в правом подреберье, уменьшение в объеме мышечной массы тела, отеки стоп и голеней. Больной регулярно принимал все назначенные препараты: диуретики, дезагреганты, β-адреноблокаторы. Измеряя АД, обратил внимание на заметное снижение без гипотензивных препаратов. Ухудшение состояния в течение последней недели: резко возросла одышка, вплоть до удушья по ночам, наблюдалось дальнейшее снижение АД (80/60 мм. рт. ст.), появилась резкая слабость, головокружение, отсутствие аппетита.

Из анамнеза жизни известно, что брат пациента умер от инфаркта миокарда в 50 лет, мать и отец страдали гипертонической болезнью. Пациент курил 25 лет по 1 пачке сигарет в день, последние 2 года не курит. Всегда считал себя человеком активным, принципиальным, эмоциональным. Избыточного веса никогда не было, в пище отдаёт предпочтение продуктам животного происхождения.

Данные объективного осмотра. Состояние больного можно оценить как тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Снижение массы тела, отечность стоп и нижней трети голеней. Одышка при разговоре, ЧД до 26 в мин, АД 80/60 мм. рт. ст. ЧСС – 105 в 1 минуту. Пульс 97 в 1^/ , аритмичный, слабого наполнения и напряжения. Дефицит пульса – 8 ударов в 1 минуту. Визуально – область сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая – 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – уровень II ребра, левая – 1,5-2 см влево от срединно-ключичной линии. Тоны сердца резко приглушены, выслушиваются экстрасистолы до 4-5 в 1 мин. Акцент II тона над легочной артерией. Грудная клетка правильной формы. В акте дыхания одинаково участвуют обе половины грудной клетки. Перкуторно: над нижними отделами лёгких выявляется укорочение перкуторного звука. Дыхание везикулярное, над нижними отделами, больше справа, резко ослаблено, выслушиваются влажные хрипы. Живот несколько вздут, при пальпации – безболезненный. Печень выступает на 3 см из-под реберной дуги. Край печени плотно-эластичной консистенции, чувствительный.

Данные инструментальных методов обследования: ЭКГ – ритм синусовый, неправильный с ЧСС 97-100 в 1 мин, желудочковая экстрасистолия. Признаки гипертрофии левого желудочка с явлениями его перегрузки. Рубцовые изменения в передне-септальном отделе. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

Эхокардиография:

Биометрические параметры:

Показатель	Результат	Норма
Диаметр Аорты	3,6	До 4,0 см
Амплитуда открытия АК	1,7	1,5 – 2,4 см
Диаметр ЛА	3,5	До 2,9 см
Передне-задний размер ЛП	6,9	До 4,0 см
Площадь ЛП	50,1	До 20 см2
Площадь ПП	41,7	До 21 см2
КДР ПЖ из апик. позиции	4,5	До 4,2 см
Толщина стенки ПЖ	4	<5мм
Толщина МЖП	1,4	≤1,1см
Амплитуда МЖП	0,4	0,3 – 0,6 см
Толщина задней стенки ЛЖ	1,4	≤1,1см
Амплитуда ЗСЛЖ	1,1	0,6 – 1,2 см

Параметры гемодинамики ЛЖ:

Показатель	Результат	Норма
КСР	5,5	До 4,2 см
КДР	7,1	До 5,6 см
УО	50	60 - 80 мл
МОК	10,48	4 – 6 л/мин
EF (фракция изгнания)	44,2	55 – 75 %
FS (фаза укорочения)	22,6	28 – 41 %
Масса миокарда	521	До 224 г
Индекс массы миокарда	207	До 115 г/м2

ОТС (относительная толщина стенок) – 0,39 (норма <0,42).

КДР/S = 2,8 см/м² (норма 3,1 см/м²).

Клапанные структуры:

Аортальный клапан. Регургитация: нет. Vs=0,75 м/с PG=2,2 мм рт. ст

Поражение створок: фиброз створок.

Пульмональный клапан. Регургитация: есть, 1 ст (+). Vs=0,61 м/с. PG=2,3 мм рт. ст.

Митральный клапан. Пиковые скорости: Е – 0,84 м/с (норма до 1,3), А – 0,23 м/с (норма до 0,70)

E/A=3,6 (норма=1-2) Dt=55 мс (норма 160-240)

Наличие патологии: фиброз створок.

Регургитация: есть, 2 ст. (++)

Трикуспидальный клапан: Регургитация: есть, 2 ст. (++)

Диаметр НПВ – 2,4 см (до 2,4 см). Реакция на вдох: есть, спадение <1/2 диаметра

Заключение: Уплотнение стенок аорты. Умеренное уплотнение створок аортального клапана. Мелкоочаговый фиброз МЖП. Умеренный фиброз ЗСЛЖ. Выраженная дилятация левого желудочка. Выраженная дилятация обоих предсердий, преимущественно левого. Дилятация правого желудочка. Миокард умеренно утолщен. Эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Фиброз створок обоих атрио-вентрикулярных клапанов, при доплерэхокардиографии регистрируется митральная регургитация 2 ст. (++) и трикуспидальная регургитация 2 ст. (++). Диастолическая дисфункция левого желудочка 2 типа. Легочная гипертензия 2 ст. Глобальная сократительная способность левого желудочка умеренно снижена.

Рентгенография органов грудной клетки:

Легочные поля обычной прозрачности, сосудистый рисунок усилен за счет венозного полнокровия, больше в нижних отделах и прикорневой зоне, выбухает дуга легочной артерии, увеличена в поперечнике тень сердца.

Заключение: признаки венозного застоя в легких, увеличение размеров сердца влево и вправо.