Графологическая структура темы «острые отравления»
Коматозные состояния
Специалист со средним медицинским образованием должен уметь:
• определить симптомы гипергликемической комы;
• оказать неотложную доврачебную медицинскую помощь при гипергликемической коме;
• определить симптомы гипогликемической комы;
• оказать неотложную доврачебную медицинскую помощь при гипогликемической коме;
• определить симптомы мозговой комы;
• оказать неотложную доврачебную медицинскую помощь при мозговой коме.
ТЕЗИСНОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ ТЕМЫ
Кома - это бессознательное состояние с глубоким торможением функций коры и подкорковых структур головного мозга, проявляющееся расстройством рефлекторной деятельности, кровообращения и дыхания. Торможение функций головного мозга может наступить в результате первичного (инсульт, травма, опухоль и др.) или вторичного (интоксикация) поражения ЦНС. Развитие симптомов при коме любой этиологии связано с нарушением деятельности коры головного мозга, вызванным рядом факторов. Среди них важную роль играют нарушения кровообращения и циркуляции ликвора в головном мозге, повышение внутричерепного давления, а также отек мозга, влияние на его ткань токсических веществ, обменные и гормональные нарушения, сдвиги минерального и кислотно-щелочного равновесия. Комы любой этиологии характеризуются одинаковой симптоматикой: потеря сознания и исчезновение чувствительности, рефлексов, тонуса скелетной мускулатуры, расстройство функций сердечно-сосудистой системы, метаболизма. При комах отсутствуют реакции на внешние раздражители.
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА
Гипергликемическая кома - это тяжелое осложнение сахарного диабета. Развитию комы способствуют следующие факторы:
• нелеченый и нераспознанный диабет;
• прекращение введения инсулина или других сахароснижающих препаратов, необоснованное снижение их доз;
• острые гнойные инфекции;
• физическая или психическая травма, операции и другие стрессовые воздействия;
• грубые нарушения диеты (избыток углеводов, жиров), алкогольные и пищевые интоксикации;
• частая повторная рвота, понос, затрудняющие нормальное питание;
• длительное голодание;
• беременность (чаще вторая ее половина);
• сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркт, инсульт, тромбоз). Гипергликемическая кома развивается постепенно. Перед развитием коматозного состояния наблюдается период предвестников. В этом периоде больных беспокоят головные боли, головокружение, сонливость, слабость. Они отмечают потерю аппетита, тошноту, рвоту, боли в животе, расстройства стула, жажду, кожный зуд, иногда боли в мышцах. В конце периода предвестников наступает спутанность сознания.
При развитии комы больной без сознания, кожа и видимые слизистые оболочки бледные, сухие. Черты лица заострены. Отмечается снижение тургора кожи. Кожа холодная шелушащаяся, со следами расчесов. Язык сухой, обложен налетом. Отмечается сухость конъюнктивы глаз. Глазные яблоки запавшие, мягкие при пальпации. Зрачки чаще сужены. Снижен мышечный тонус конечностей. Мочеиспускание учащено, при глубокой коме - самопроизвольное. Пульс слабый, тахикардия. Тоны сердца глухие. Артериальное давление снижено. Дыхание редкое, глубокое (Куссмауля). На выдохе определяется запах ацетона!
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Основные лечебные мероприятия направлены на устранение дегидратации, гиповолемии. Желательно сразу начать внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида (не менее 1 л за первые 1-2 ч).
Не следует использовать полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, так как они повышают осмотическое давление крови. По назначению врача внутривенно вводится инсулин из расчета 0,22-0,3 ЕД/кг массы больного на 0,9% растворе натрия хлорида. Срочная госпитализация больных.
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА
Гипогликемическая кома - это крайнее проявлении гипогликемии - опасное острое состояние, развивающееся при быстром понижении концентрации глюкозы в крови и резком падении утилизации глюкозы мозговой тканью. Гипогликемическая кома может возникнуть при передозировке инсулина, при введении инсулина и его производных задолго до приема пищи или перед сном, также гипогликемию может вызвать передозировка сульфаниламидных препаратов, резкая физическая или эмоциональная нагрузка непосредственно после введения инсулина. Начало комы острое. Течение гипогликемического синдрома, предшествующего коме, принято делить на четыре стадии, переходящие одна в другую без резких границ.
• I стадия характеризуется утомляемостью при любом напряжении, мышечной слабостью, некоторым снижением АД.
• При II стадии развивается резкая слабость, бледность, тошнота, головокружение, головная боль, беспокойство, чувство голода, холодный пот, дрожание, тремор пальцев рук, парестезии, преходящая диплопия, сердцебиение, иногда рвота.
• III стадия непосредственно предшествует коме, притупляется чувствительность. Состояние больного может напоминать алкогольное опьянение: дезориентация, бравада, агрессивность, немотивированные поступки, негативизм, отказ от сладкой пищи, иногда галлюцинация, страхи. Расстройства зрения, глотания, речи, переходящие в афазию.
• IV стадия является началом комы.
В коматозном состоянии кожа слегка гиперемирована, влажная. Эластичность кожи сохранена, тургор кожи в норме. Язык влажный, повышенное слюноотделение. Тонус глазных яблок нормальный, зрачки обычно расширены, отмечается нистагм. Дыхание поверхностное, запаха ацетона нет. Пульс нормальный или учащенный. При дальнейшем развитии комы отмечается брадикардия. Тремор конечностей, могут развиться судороги. Отмечается ригидность затылочных мышц. АД снижается.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Внутривенно вводится 40% раствор глюкозы - 40-60 мл. При восстановлении сознания больному можно дать сахар (1-2 куска) или выпить сладкого крепкого чаю; съесть 100 г белого хлеба. Госпитализация больного.
ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ КОМА
Цереброваскулярная кома чаще всего развивается как осложнение геморрагического инсульта. Кома при геморрагическом инсульте возникает при массивном кровоизлиянии, особенно в желудочки мозга. Больной без сознания. Лицо гиперемировано, может быть багровым. Цианоз губ. Обильный холодный пот. Голова больного и глазные яблоки повернуты в сторону пораженного полушария. Анизокария. На противоположной стороне на выдохе «парусит» щека, снижен мышечный тонус конечностей, мышцы бедра мягкие (бедро «расплывается»), отмечается ротация стопы кнаружи. Возможно западение языка, асфиксия. Дыхание шумное, типа Чейн- Стокса. Пульс напряженный, при попадании крови в желудочки мозга - брадикардия. Рвота. Самопроизвольные мочеиспускание, дефекация.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Необходимо обеспечить максимальный покой больного (физический и психический). Уложить на спину с приподнятым головным концом. Холод к голове. Освободить и очистить дыхательные пути, предотвратить западение языка. Больной не подлежит самостоятельной транспортировке, срочный вызов врача к больному.