39. Исследование воли и психомоторики

Особенности отдельных движений (частота, ритмичность, амплитуда и др.) описываются очень подробно. При эхо-симптомах отмечается, какие слова, жесты, выражения лица повторяются, копируются больным, о чем впоследствии указывается в сведениях о пациенте.

Выясняют, как больной проводит свое свободное время — помогает ли домашним в работе, читает ли газеты, журналы, как ест (в том числе — сколько съедает) и проч.

При оценке поведения пациента особое внимание обращается на дифференциацию: стремление к движениям (ничем не обоснованным, нелепым), стремление к деятельности (имеющей определенный смысл). Не должно ускользать от внимания и то, что некоторые психомоторные расстройства иногда усиливаются или ослабевают в момент обследования пациента.

Если пациент неподвижен, то после оценки его внешнего вида, вегетативных расстройств, реакции на обращенные к нему слова нужно предложить больному выполнить какое-либо движение. В большинстве случаев больной указанию не следует, даже при повторных просьбах. Только при объяснении, что «необходимо проверить движения в суставах» производят несколько пассивных двигательных актов (сгибают больному руку, ногу и др.). При этом обращается внимание на тонус мышц — гипертония, гипотония. Если имеются явления восковой гибкости, то иногда удается придать конечностям, голове больного различные положения, сохраняя каждое из них на несколько (15—20) секунд. Во время совершения пассивных движений возможна реакция больного (общая, егетативная). В некоторых случаях наличие мышечного напряжения, негативизм, особенно активный, могут указывать на то, что у больного, находящегося в ступоре, нет помрачения сознания. Если состояние ближе к субступорозному или наблюдается восковая гибкость, или имеются основания предположить наличие галлюцинаций (особенно зрительных), то следует предполагать, что сознание расстроено по типу онейроидного.

В случае активного негативизма целесообразно воспользоваться приемом Саарма: не получив ответа от больного, обращаются с тем же вопросом к другому больному (или к другому человеку). Заметив, что его «игнорируют», больной внезапно начинает отвечать.

Двигательная заторможенность при некоторых видах ступора снижается к вечеру, ночью. Когда в комнате тихо, освещение слабое (ночное), такие больные встают, молча медленно ходят по комнате, могут самостоятельно принимать специально оставленную для них около постели пищу. В других случаях пища берется больным на кровать и больной начинает есть, накрывшись с головой одеялом. Если больной мутичен, то можно попробовать вступить в контакт с ним, пользуясь следующим приемом: в спокойной обстановке тихим разборчивым шепотом пациенту задается какой-либо простой вопрос. Если больной отвечает, задается еще ряд вопросов.

 Использовать фазовые гипноидные состояния удастся, разумеется, и» всегда. Более верный способ расторможения больного, находящегося в состоянии ступора, — введение медикаментов.

Врачом (или в его присутствии медсестрой) внутривенно медленно вводится раствор барбамила (5% — 0,5—2,0 мл) или гексенала (10% -, 0,5—1,0 мл), или этилового спирта на глюкозе (33% — 3,0—6,0 мл)

Отмечается следующая за началом введения вегетативная реакции Но просы начинают задавать уже во время введения первых порций и продолжают в течение следующих 5—10 минут (о состоянии, предшествовавших заболеванию, о самочувствии в настоящее время, нарушениях восприятия, мышления и др). Затем срок растормажимаемого действия медикамента истекает и больной перестает отвечать на вопросы. Поэтому их следует заранее заготовить — сформулировав, установить последовательность и т.п.

Иногда применением возбуждающих средств удается вообще вывестипациента из состояния ступора (например, психогенного). В этих случаях кроме перечисленных выше вопросов, следует задать вопросы об отношении больного к своему состоянию, о восприятии окружающего во время ступора, о переживаниях в это время и, если возможно, собрать краткий анамнез болезни, жизни.

Всегда необходимо помнить о возможности нарушений в психических сферах, о суицидальных («плохих») мыслях. Все полученные данные способствуют более правильному определению состояния больного. Сравнительно редкие случаи так называемых импульсивных влечений и действий подвергаются особенно тщательному изучению по схеме: «побуждение — желание — осознание моги поп» и т.д. Обычно при импульсивных явлениях этапами двигательно-волевой активности являются «побуждение — выполнение».

Для исследования психомоторики используется целый ряд экспериментальных приемов: общепризнанной клинической методики исследования психомоторики до сих пор не существует. Методики изучения психомоторики позволяют получить представления о силе, быстроте, выносливости, ловкости, гибкости двитжений, а также о целостном состоянии психомоторики.

В течение многих лет широко распространена методика Н.И, Озерецковского, модифицированная применительно к современным условиям исследователями различных стран (Германии, США и др.). Она представляет собой набор отдельных тестов, позволяющих исследовать отдельные компоненты движений: статическую координацию, динамическую координацию, быстроту движений, синкинезии (излишние сопровождающие движения), одновременность движений и их силу.

Для изучения психомоторики используют также и набор предложенных А.Р. Лурия нейропсихологических методик, позволяющих исследовать определенную топику поражения высших отделов двигательного анализатора.

Н.П. Вайзманом (1976) была предложена комплексная батарея методик для исследования психомоторики, состоящая из 12 отдельных заданий, разработанных ранее разными авторами. Она состоит из следующих тестов:

1. Тест на статическую координацию движений. Исследует функции статического равновесия и выявляет преимущественно участие руброспинального уровня по Н.А. Бернштейну.

2. Тест на динамическую координацию. Определяет согласованность деятельности большого количества мышечных групп с удержанием равновесия. Выявляет преимущественно активность уровня синергий и нижнего подуровня пространственного поля по НА. Бернштейну.

3. Тест на скорость движения тела. Отражает динамическую координацию всего тела и позволяет судить о быстроте и ловкости движений. Выявляет преимущественно активность уровней В и С1 по Н.А. Бернштейну.

4. Тест на ручную ловкость. Определяет быстроту манипуляции мелкими предметами, ручную умелость. Выявляет деятельность предметного и пространственного уровня организации движений по Н.А. Бернштейну.

5. Тест на ритмичность движений. Отражает сохранность корковой деятельности.

6. Тест на одновременность движений. Характеризует корковый уровень построения движений, выявляет синкинезии.

7. Тест на двигательную память. Отражает функционирование фронтальных отделов коры больших полушарий головного мозга уровня D.

8. Тест на координацию движений и двигательную память. Выявляет функционирование уровня D по Н.А. Бернштейну.

9. Мимический тест. Отражает корковую организацию движений.

10. Тест на мышечную силу. Выявляет деятельность пространственного поля С2.

11. Тест на статическую выносливость. Выявляет деятельность руброспинального уровня А.

12. Тест на динамическую координацию движений. Отражает ловкость, двигательную маневренность. Выявляет деятельность уровня синергий В.

По мнению авторов, указанная батарея методик позволяет успешно выявлять кАчественные нарушения психомоторики.