otvety_khirurgia / 4 / 1 Острый аппендицит. Диф диагноз мочепол
.docБилет 4. Вопрос 1. Острый аппендицит. Дифференциальный диагноз с заболеваниями органов мочеполовой системы.
Правосторонняя почечная колика начинается, как правило, не с тупых, а с чрезвычайно острых болей в правой поясничной области или в правой подвздошной. Нередко на фоне болей возникает рвота, которая носит рефлекторный характер. Боли в типичных случаях иррадиируют в мошонку, правое бедро, промежность, половые органы и сопровождаются дизурическими расстройствами. Последние могут наблюдаться и при расположении аппендикса в тесном соседстве с мочевым пузырем, с правой почкой или мочеточником. Сомнения могут быть разрешены после исследования мочи и, по возможности, срочной хромоцистоскопии или экскреторной урографии.
Правосторонний пиелит (пиелонефрит) в отношении дифференциального диагноза представляет собой более трудную задачу, чем почечная колика. Заболевание чаще начинается подостро, с тупых, несколько распирающих белей: рвота и дизурия в начале заболевания нередко отсутствуют. Лишь спустя 1-2 дня резко (до 39 градусов и выше) повышается температура тела.
Как и при почечной колике, важную роль играет исследование мочи, которое позволяет выявить пиурию. Хромоцистоскопия и урография при пиелите имеют меньшее значение, однако при исследовании так же, как и анализ мочи, являются обязательными, если только у больного с дизурией нет признаков развивающегося перитонита.
Из гинекологических заболеваний наиболее часто приходится дифференцировать острый аппендицит с острым салыгингоофоритом (аднекситом, сальпингитом), чаще всего правосторонним. Необходимость в дифференциальном диагнозе с нарушенной внематочной беременностью возникает редко ввиду специфических проявлений этого заболевания.
Болевой синдром при остром аднексите имеет свои отличия: боли начинаются сразу внизу живота и иррадиируют в поясницу, влагалище, промежность; задний проход. Часто боли сопровождаются обильными слизисто-гнойными выделениями из влагалища (бели) и ознобом. Рвота бывает редко. Максимальная болезненность определяется не в правой подвздошной области, а над пупартовой связкой и над лоном. Здесь же максимально выражены и симптомы раздражения брюшины. В связи с этим возникает необходимость дифференцирования, главным образом тазового аппендицита и острого аднексита. Бесспорно, в этом отношении наиболее важная роль принадлежит вагинальному исследованию, при котором становится возможной непосредственная пальпация придатков матки. Следует также помнить, что при тазовой локализации червеобразного отростка почти всегда наблюдаются учащенные позывы на стул, тогда как при воспалении гениталий этого не бывает. Температура тела при остром аднексите выше 38 градусов, но лейкоцитоз умеренный (исключение - случаи гонорейного сальпингита).
В дифференциальной диагностике патологии гениталий и острого аппендицита интерес представляет апоплексия яичника.
Она чаше наблюдается у девиц или у молодых нерожавших женщин и клинически проявляется возникновением резкой боли внизу живота, быстро распространяющейся на правую или левую подвздошную область. Нередко боли иррадиируют во влагалище, промежность, прямую кишку и сопровождаются кратковременным обмороком. Излившаяся в брюшную полость кровь может способствовать повышению температуры тела и лейкоцитоза, а также появлению симптома Щеткина-Блюмберга.
Нужно обязательно учитывать анамнез (возникновение боли на 10-14 лень после очередной менструации), молодой возраст женщины, нехарактерную для острого аппендицита иррадиацию болей, обморок и отсутствие напряжения мышц живота при положительном симптоме Щеткина-Блюмберга. Важную роль играет влагалищное или (у девиц) ректальное исследование, при котором выявляется болезненность в области заднего свода и соответствующего придатка матки.