otvety_khirurgia / 9 / 3 Анальн трещина

Билет 9. Вопрос 3. Анальная трещина, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.

Расслоение эпителия, выстилающего анальный канал, происходит по задней (90%) или передней (10%) срединной линии. Вызывает появление сильной боли при акте дефекации, кроме того, больной обнаруживает следы крови в каловых массах и на туалетной бумаге. Возникает в результате длительной диареи или затрудненных актов дефекации. Боль обусловливает спазм и углубление трещины. Язва анального канала это хроническая трещина, фиброзный полип в области анального отверстия, гипертрофические сосочки. Наличие атипичных фиссур предполагает болезнь Крона. Медикаментозное лечение заключается в применении средств, размягчающих стул, использовании сидячих ванн. Излечение наблюдают у 90% больных. Хирургическое лечение оставляют в резерве для случаев хронических неизлечимых фиссур. Методом выбора служит латеральная внутренняя сфинктеротомия или растяжение наружного сфинктера заднего прохода.

Может быть несколько трещин, в таком случае наиболее типичная локализация их — передняя и задняя комиссуры («зеркальные» трещины). Направление трещин продольное. Трещины заднего про­хода чаще наблюдают у женщин в возрасте от З0 до 50 лет.

Этиология и патогенез: чаще всего разрыв кожи и слизистой оболочки, возникшие при дефекации у больных, стра­дающих запорами. Предрасполагающими факторами являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Изредка они возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректороманоскопии.

В начале возникновения трещины представляют надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала. Мягкие края трещины постепенно стано­вятся твердыми, каллезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями. Присоеди­нение спазма сфинктера прямой кишки дает характерную клини­ческую картину и уменьшает возможность заживления трещины вследствие ишемии тканей. В области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани — пограничный бугорок.

Клиника и диагностика: боль, кровотечение возни­кают в момент дефекации. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их ин­тенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера.

Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначи­тельное. Кровь при этом не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос. Иногда кровь в виде нескольких капель появляется в конце дефекации.

Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра области заднего про» хода, при котором трещина хорошо видна. Длительно существую­щая трещина приводит к замещению мышечных элементов сфинк­тера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход (пектеноз).

Дифференциальный диагноз проводят с раком прямой кишки, туберкулезной и сифилитической язвами.

Лечение: вначале консервативные мероприятия — слаби­тельные препараты, болеутоляющие, свечи, клизмы перед дефека­цией, тепловые и физиотерапевтические процедуры Выполняют спирт-новокаиновую блокаду (под основание трещины), насиль­ственное расширение сфинктера (с целью вызвать временный парез сфинктра и снять патологический спазм). При правильном и своев­ременном лечении трещины прямой кишки заживают у 70% боль­ных. При пектенозе, безуспешности консервативных методов лече­ния производят иссечение трещины с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака.